Diagnóstico diferencial de las adenopatías benignas en la infancia

Interna Carolina A. Leal WernerUnidad 2° Infancia

2012

Caso clínico “Paciente de 4 años, previamente sano que hace

más o menos 2 semanas acude a paseo en sector rural durante 8 días en los cuales sufre mordedura de araña en mano derecha por lo que acude a posta rural donde se le indica Clorfenamina + Flucloxacilina (no recuerda dosis), posteriormente es mordido en forma superficial por perro en rodilla derecha y además recibe arañazo de gato en labio superior.”

Caso clínico “Paciente de 4 años, previamente sano que hace

más o menos 2 semanas acude a paseo en sector rural durante 8 días en los cuales sufre mordedura de araña en mano derecha por lo que acude a posta rural donde se le indica Clorfenamina + Flucloxacilina (no recuerda dosis), posteriormente es mordido en forma superficial por perro en rodilla derecha y además recibe arañazo de gato en labio superior.”

Caso clínico “Paciente de 4 años, previamente sano que hace

más o menos 2 semanas acude a paseo en sector rural durante 8 días en los cuales sufre mordedura de araña en mano derecha por lo que acude a posta rural donde se le indica Clorfenamina + Flucloxacilina (no recuerda dosis), posteriormente es mordido en forma superficial por perro en rodilla derecha y además recibe arañazo de gato en labio superior.”

Caso clínico “Paciente de 4 años, previamente sano que hace

más o menos 2 semanas acude a paseo en sector rural durante 8 días en los cuales sufre mordedura de araña en mano derecha por lo que acude a posta rural donde se le indica Clorfenamina + Flucloxacilina (no recuerda dosis), posteriormente es mordido en forma superficial por perro en rodilla derecha y además recibe arañazo de gato en labio superior.”

“Luego de ocurrido esto a los 4 días comienza con fiebre de predominio nocturno hasta 39.5°C axilar, asociado a aumento de volumen cervical derecho por lo cual acude a SUI el 8 de diciembre y se maneja con Paracetamol pero el cuadro persiste por lo que consulta nuevamente en SUI por lo que se decide hospitalizar”

“Luego de ocurrido esto a los 4 días comienza con fiebre de predominio nocturno hasta 39.5°C axilar, asociado a aumento de volumen cervical derecho por lo cual acude a SUI el 8 de diciembre y se maneja con Paracetamol pero el cuadro persiste por lo que consulta nuevamente en SUI por lo que se decide hospitalizar”

Diagnósticos de ingreso1) Pre-escolar eutrófico2) Poliadenopatía en estudio

Introducción Un gran número de enfermedades no neoplásicas

produce linfoadenopatías Difícil evaluar cuándo reviste carácter benigno vs

maligno Dg diferencial basado en tamaño Considerar otros factores Causas más frecuentes Localización Número

Temario1) Síndrome mononucléosico en pediatría- Mononucleosis infecciosa (E.B.V.)- Síndrome mononucleósico2) Enfermedad por arañazo de gato(Bartonella

Henselae)3) Toxoplasmosis (Toxoplasma gondii )4) Primoinfección por VIH (VIH)5) TBC extrapulmonar (Bacilo de Koch)6) Autoinmunitarias (depósito de anticuerpos)7) Medicamentosas

Síndrome mononucleósico en pediatría

Infección viral común Alrededor del 90% de las personas menores de

35 años presentan anticuerpos contra los virus causantes

Frecuentemente ocurre en la infancia manifestándose como un resfrío o gripe (amigdalitis o faringitis estreptocócica)

En adolescentes y adultos el cuadro puede revestir mayor gravedad

http://www.webmd.com/a-to-z-guides/understanding-mononucleosis-basics

Etiología 1964: Epstein-Barr virus “The kissing disease" “Fiebre de los enamorados”

Síndrome mononucleósico:- CMV- Virus de la Hepatitis A- VHH 6- Virus rubéola- VIH- Toxoplasma gondii

FICA C., ALBERTO. Síndrome de mononucleosis infecciosa en pacientes adolescentes y adultos. Rev. chil. infectol. [online]. 2003, vol.20, n.4

[citado 2012-12-16], pp. 235-242

Patogenia El virus se replica en las células epiteliales

faríngeas, infecta los linfocitos B y se inicia la respuesta inmunológica (inversión CD4/CD8)

Humoral: ACs frente cápside y Ags. del núcleo viral, frente

a plaquetas, ampicilina, etc. Celular:

Los linfocitos T citotóxicos y NK inhiben esa proliferación de los B (son los que explican la linfocitosis), pero si hay déficit (VIH, trasplantes) se pueden producir linfomas de células B

Prof. Juan Jiménez Alonso, Patología MédicaFacultad de Medicina de Granada

Curso académico 2007-2008

Formas de presentación Período de incubación: 30 a 50 días Inicio: fiebre, cefalea, CEG, anorexia, letargia,

odinofagia (de leve a severa), amigdalitis Inflamación de linfonodos (cervicales) Rush característico Esplenomegalia (50% de los casos) Hepatomegalia: Ictericia Falla hepática (raro)

http://www.pediatrachile.com

Niños: asintomáticos-faringoamigdalitis leves Mayores: FOD - inespecíficos Clínica: adolescentes y adultos jóvenes (75%) Fiebre: alta, 2 semanas...más prolongada Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias) - odinofagia (puede ser severa) Adenopatías (90%) Hepatomegalia (15%) Esplenomegalia (50%) Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina) Infrecuentes: neumonía, neutropenia o plaquetopenia y rotura

del bazo

Color Atlas & Synopsis of Pediatric DermatologyKay Shou-Mei Kane, Jen Bissonette Ryder, Richard Allen

Johnson, Howard P. Baden, Alexander StratigosCopyright 2002 by The McGraw-Hill Companies. All rights

reserved.

Excepcionalmente… Ruptura del bazo Shock Trombocitopenia Meningitis/Encefalitis Síndrome de Guillan Barre Orquitis Miocarditis Síndrome linfoproliferativo Síndrome de Fatiga Crónica

Diagnóstico Los exámenes que se realizan son basados en la

presencia de defensas contra el virus o anticuerpos que pueden identificar hasta el 90% de los casos de los niños mayores.

Son negativos frecuentemente en niños bajo los 4 años.

Hemograma con linfocitosis durante la segunda semana de la enfermedad, los que tienen una forma especial.

Linfocitos atípicos

http://www.med.univ-angers.fr/discipline/lab_hema/PATHOL2007/LEUCO/26MNI.htmhttp://www.leucemie-espoir.org/spip/article36.html

Diagnóstico Anticuerpos contra la cubierta del virus

(inmunoglobulina G o M) elevados precozmente después de la infección.

La inmunoglobulina G se mantiene elevada por largo tiempo en la convalecencia por lo que no sirve para diagnosticar la enfermedad aguda.

La IgM es mas específica ya que se eleva mas tardía y transitoriamente.

Se puede aislar el virus de EB en las secreciones bucofaríngeas pero con técnicas difíciles y no disponibles habitualmente.

Por otra parte el cultivo del virus no indica infección en ese momento.

Evolución de la enfermedad 2 a 3 semanas Fatiga puede durar meses In the past, research suggested that the virus

causing mono might be linked to a persistent, debilitating illness known as chronic fatigue syndrome, which can last for years. Most recent research has shown no such link, however, and the cause of chronic fatigue syndrome remains unknown.

http://www.webmd.com/a-to-z-guides/understanding-mononucleosis-basics

http://www.webmd.com/chronic-fatigue-syndrome/default.htm

Tratamiento Sintomático Reposo Dieta liviana Paracetamol e Ibuprofeno La actividad física debe ser limitada por un período

aproximado de un mes Obstrucción de vía aérea: corticoides vo o ev Inmunoglobulina endovenosa en caso de alteraciones

hematológicas importantes

Ecotomografía pcte. B.O.L. 13-12-12 Hallazgos:

Hígado es de forma y tamaño normal ecoestructura homogénea, sin imágenes focales.Vía biliar fina. Vesícula biliar distendida, de paredes finas y sin cálculos.Páncreas de aspecto ecográfico normal.Bazo aumentado de tamaño, de ecoestructura homogénea, sin definir imágenes focales. Mide aprox. 11,4cm de eje longitudinal. Pequeño bazo accesorio adyacente al polo inferior de aprox. 20 mm.Ambos riñones se encuentran bien situados en el decúbito, son de tamaño asimétrico. El riñón derecho mide aprox. 9,1cm y el riñón izquierdo 10 cm de eje longitudinal. Parénquimas de espesor normal con adecuada diferenciación córtico-medular, observando una banda que divide completamente el seno renal izquierdo. No hay hidronefrosis, masas ni litiasis.Aorta de trayecto y calibre conservado No observo ascitis ni adenopatías retrotperitoneales.

Ecotomografía pcte. B.O.L. 13-12-12 Impresión Ecotomográfica:

Esplenomegalia.Doble sistema renal izquierdo.Según evolución clínica se sugiere controlar.

Enfermedad por arañazo de gato

Enfermedad por arañazo de gato Bartonella Henselae Adenopatía localizada, dolorosa Sitio de inoculación más adenopatía regional En un 30% de los casos fistuliza sin dejar cicatriz 1°Axilar2°cervical3°Inguinal Síndrome óculo-glandular de Parinaud

Enfermedad por arañazo de gato El diagnóstico se hace por serología; un título de

IgG superior a 1:64 o IgM positivo se consideran significativos, asociado a

clínica compatible.• El examen por PCR es más específico, pero

raramente necesario. Tratamiento con macrólidos (azitromicina 500 mg.

Diarios durante 5 días)

Toxoplasmosis

Etiopatogenia Toxoplasma gondii parásito intracelular

obligado 2 ciclos: - Intermediario- Definitivo

Epidemiología Enfermedad más frecuente en zonas húmedas y

frías Seroprevalencia aumenta con la edad

Clínica

Característico: adenopatías cervicales Ganglios de tamaño mediano, indoloros CEG y odinofagia: infrecuentes Manifestaciones severas en inmunodeprimidos

Diagnóstico Con test de ELISA IgG e IgM En caso de resultado negativo y fuerte sospecha

clínica, los títulos deben repetirse en 3 semanas.

Curso y complicaciones Adenopatías pueden persistir por meses Complicación más frecuente: corioretinitis Complicaciones infrecuentes: neumonia,

miocarditis, encefalopatia Pirimetamina y sulfadiazina

Primoinfección por VIH

Primoinfección por VIH En más de la mitad de los pacientes con

primoinfección Fiebre, dolor faringeo, hipertrofia

faringoamigdaliana, poliadenopatías, ulceraciones orales dolorosas, conjuntivitis y rush cutáneo

Linfocitosis reactiva en menores rangos Dg con test de Elisa.

Adenitis tuberculosa

Adenitis tuberculosa Una de las formas extrapulmonares más

frecuentes de la enfermedad Ha ido en aumento Compromiso localizado: región cervical y

supraclavicular Ganglios en rosario; fluctúan y fistulizan Punción y cultivo de Koch

Adenopatías en enfermedades autoimmunes

Adenopatías en enfermedades autoimmunes LES, AR, Sd. De Sjögren Ganglios indoloros No adheridos a piel ni planos profundos Localizados en territorio cervical o generalizados Muy importante: dg.dif. Con LINFOMAS Biopsia e inmunohistoquímica

Adenopatías de causa medicamentosa

Adenopatías de causa medicamentosa Depósitos endoteliales de complejos inmunes

droga-anticuerpo Se acompaña de fiebre, rush urticarial,

poliartralgias y adenopatías 3 a 8 días después de la ingestión del

medicamento

Adenopatías de causa medicamentosa

Penicilina, sulfas y aspirina Drogas anticonvulsivantes hiperplasias

ganglionares Fenitoína, carbamazepina Evolución hacia un linfoma

Resultados para serología del 13-12-2012 de B.O.L.

Resultados para serología del 13-12-2012 de B.O.L.

Resultados para serología del 13-12-2012 de B.O.L.

Diagnóstico de egreso Pre-escolar eutrófico Mononucleosis infecciosa

http://www.firebox.com/product/1052/Giant-Microbes

Gracias por su atención ^^

Bibliografía FICA C., ALBERTO. Síndrome de mononucleosis infecciosa en pacientes

adolescentes y adultos. Rev. chil. infectol. [online]. 2003, vol.20, n.4 [citado 2012-12-16], pp. 235-242

http://contacto.med.puc.cl/pediatria/PDF_PED/mononucleosis_MINI.pdf Information and Resources: Understanding Mononucleosis -- the Basics http://

www.webmd.com/a-to-z-guides/understanding-mononucleosis-basics http://www.pediatrachile.com La enfermedad del beso: Mononucleosis

Infecciosa (2012) García, H: Temas de Hematología “Adenopatías Benignas: Diagnóstico

diferencial” Universidad de Chile 2008 http://www.otorrino-infantil.com/page1/page14/index.html

Interna Carolina A. Leal WernerUnidad 2° Infancia

2012

Síndrome mononucleósico en pediatría