Diarrea Crónica.

Malabsorción intestinal

Diarrea Crónica

Diarrea que se prolonga más de 2

semanas

Clasificación

Fisiopatología

Diarrea Crónica

Osmótica

Secretora

Alteración Motilidad

Inflamatoria

Clasificación

Fisiopatología

Diarrea Crónica

Osmótica

Secretora

Inflamatoria

Clasificación

Fisiopatología

Diarrea Crónica

Osmótica

Secretora

Inflamatoria

Diarrea Crónica

Clasificación

Fisiopatología

Diarrea Crónica

Osmótica

Secretora

Inflamatoria

↓↓↓: Sobrecrecimiento

Bacteriano

↑↑↑: Déficit absorción líquidos

Clasificación

Fisiopatología

Diarrea Crónica

Osmótica

Secretora

Inflamatoria

Etiología Infecciosa Inmunológicos

Productos patológicos Moco Sangre Proteínas

Clasificación

·Edad

Diarrea Crónica

MALABSORCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO

Diarrea Crónica

Fisiología HC Monosacáridos Glucosa Fructosa Galactosa

Oligosacáridos Maltosa Lactosa Sacarosa

Polisacáridos Almidón

Amilosa Amilopeptina

Glucógeno

Diarrea Crónica

Glucógeno

Diarrea Crónica

Glucógeno

Diarrea Crónica

Fisiología HC Digestión

Almidón Hidrólisis

Disacáridos Absorción

Monosacáridos

Diarrea Crónica

Monosacáridos

Diarrea Crónica

Monosacáridos

SGLT-1

Diarrea Crónica

Monosacáridos

Diarrea Crónica

Monosacáridos

Diarrea Crónica

Intolerancia a Hidratos de Carbono

Malabsorción/ Intolerancia a la lactosa Tipo adulto Secundaria Congénita

Malabsorción/

Intolerancia a la sacarosa

Malabsorción/ Intolerancia a la fructosa

Diarrea Crónica

Malabsorción/ Intolerancia a la lactosa Tipo adulto Secundaria Congénita

Malabsorción/

Intolerancia a la sacarosa

Malabsorción/ Intolerancia a la fructosa

Malabsorción: Defecto de digestión y absorción

Intolerancia: Signos y síntomas clínicos

Diarrea Crónica

Malabsorción de Hidratos de Carbono

Diarrea Crónica

Diarrea Osmótica Heces líquidas Ácidas (ph<5) Explosivas Urgencia defecatoria

Meteorismo Ruidos hidroaéreos Dolor abdominal

Diarrea Crónica

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

Déficit primario congénito de lactasa

Déficit primario adquirido de lactasa

Déficit secundario de lactasa

Diarrea Crónica

INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit primario congénito de lactasa

Muy infrecuente Mutación Gen LCT. Herencia autosómica recesiva

Diarrea Crónica

INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit primario adquirido de lactasa

Actividad lactasa máxima en recién nacido Descenso progresivo hasta el 10-30% en adolescentes/adultos Componente racial Australia, Sudeste asiático, Africa Tropical y Sudamerica Gradiente norte-sur europeo Genética: Polimorfismo C/T-13910 Gen LCT Incidencia malabsorción: 30%

Diarrea Crónica

CLÍNICA Depende de Nivel de lactasa Cantidad de lactosa ingerida Alimento ingerido

Diarrea Crónica

CLÍNICA Lactante: Diarrea aguda: Heces líquidas y de carácter ácido Irritación perianal Irritabilidad Distensión abdominal Deshidratación y acidosis metabólica. Niño y Adolescente: Dolor abdominal Meteorismo minutos/horas tras la ingesta Diarrea

Diarrea Crónica

DIAGNÓSTICO Historia clínica. Relación con la ingesta Ph heces <5 / Cuerpos reductores positivos Curva de Glucemia post sobrecarga Test de Hidrógeno espirado Polimorfismo C/T 13190 Biopsia intestinal: Actividad lactasa

Diarrea Crónica

DIAGNÓSTICO Historia clínica. Relación con la ingesta Ph heces <5 / Cuerpos reductores positivos Curva de Glucemia post sobrecarga Test de Hidrógeno espirado Polimorfismo C/T 13190 Biopsia intestinal: Actividad lactasa

Diarrea Crónica

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

Diarrea Crónica

INTOLERANCIA A LA LACTOSA Falsos negativos No productores

H2 Antibióticos

previos Volumen tidal

Falsos positivos Fumadores Chicle

EL test del hidrógeno espirado diagnostica malabsorción, no

intolerancia

Diarrea Crónica

Sobrecrecimiento bacteriano

Diarrea Aguda

Proliferación de bacterias colónicas en intestino delgado

Bacterides Coliformes

Diarrea Aguda

Proliferación de bacterias colónicas en intestino delgado

Bacterides Coliformes

Diarrea Aguda

CLINICA Síntomas inespecíficos

Dolor abdominal Flatulencia Dispepsia

Sde Malabsortivo

DIAGNÓSTICO Cultivo aspirado duodenal Test del hidrógeno

espirado Prueba terapéutica

Diarrea Aguda

TRATAMIENTO Soporte nutricional Antibioticos orales

Metronidazol Gentamicina A/C

Probióticos??

TRATAMIENTO RESTRICCIÓN del APORTE de LACTOSA según tolerancia. Vigilar aporte de Calcio.

INTOLERANCIA A LA LACTOSA Déficit secundario lactasa

DIARREA AGUDA INFECCIOSA POR ROTAVIRUS Giardiasis Enfermedad celiaca Alergia a proteínas de leche de vaca EII Fibrosis Quística ….

Otras intolerancias a Hidratos de Carbono Malabsorción Glucosa-Galactosa

Alteración SGLT1. Rara (300). Herencia ar (Gen SLC5A1) Diarrea osmótica precoz severa DD Déficit congénito de lactasa

Otras intolerancias a Hidratos de Carbono Malabsorción Sacarosa

Sacarosa: Azúcar de caña Enzima Sacarosa-Isomaltasa Formas presentación

Déficit primario: Groenlandia/Canada. Herencia AR Déficit secundario similar a Intolerancia lactosa

Clínica al introducir dextrinas (fruta) Diarrea Osmótica con distensión, flatulencia Niños mayores: Sde intestino irritable

Tratamiento: Retirada sacarosa y polímeros de glucosa. Estricto en lactante, mejora con la edad

Otras intolerancias a Hidratos de Carbono Malabsorción Fructosa/Sorbitol

Aumento de incidencia al utilizarse como edulcorantes Dosis dependiente Clínica similar a las previas Tratamiento dietético

Contenido en azúcar de las frutas guarda relación con el grado de madurez

Evitar zumo de frutas concentrados (manzana y pera)

Consumir frutas con relación equimolar Glucosa/fructosa

Diarrea Crónica

MALABSORCIÓN DE GRASAS

Diarrea Crónica

Fibrosis Quística

Diarrea Crónica

Fibrosis Quística

Diarrea Crónica

Har Incidencia 1/4500 RN Mutación Gen CTFR (Cystic Fibrosis

Transmembrane conductance Regulater) Cr.7

Fibrosis Quística

Diarrea Crónica

Har Incidencia 1/4500 RN Mutación Gen CTFR (Cystic Fibrosis

Transmembrane conductance Regulater) Cr.7

Más de 1500 mutaciones descritas La más frecuente p.F508del (50-75%) Polimorfismos y variantes de la normalidad Espectro Clínico muy variado Relación Genotipo-Fenotipo

Fibrosis Quística

Diarrea Crónica

graves

Diarrea Crónica

Fibrosis Quística

Diarrea Crónica

Fibrosis Quística

Diarrea Crónica

1ª causa de neumopatía crónica grave en los

niños (1ª causa de trasplante pulmonar) 1ª causa de insuficiencia pancreática exocrina

en los primeros años de vida

Fibrosis Quística Manifestaciones respiratorias

Diarrea Crónica

Infecciones bronquiales de repetición, inicialmente por gérmenes habituales (Haemophilus, neumococo, mayor frecuencia de estafilococo, Pseudomona spp, micobacterias no tuberculosas)

Enfermedad pulmonar avanzada se caracteriza por hiperinsuflación torácica, atelectasias, neumotórax, hemoptisis, aspergilosis broncopulmonar alérgica, Insuficiencia Respiratoria Crónica terminal

Poliposis nasal de gran tamaño

Fibrosis Quística Insuficiencia pancreática

exocrina

Diarrea Crónica

No secrección enzimas pancreáticas

Diarrea crónica con esteatorrea y creatorrea

Malnutrición Déficit vitaminas

liposolubles (A,D,E,K)

Diagnóstico: Cuantificación heces 24h Elastasa fecal

Fibrosis Quística

Ileo meconial

10-20% FQ Secrección intestinal espesa Complicaciones

Vólvulo-Malrotación-Microcolon

Perforación Peritonitis meconial Calcificaciones abdominales

Tratamiento Enema de Gastrografin® Quirúrgico

Fibrosis Quística

Sindrome de Obstrucción Intestinal Distal

“Equivalente a ileo meconial”

• Masa palpable Fosa Iliaca Derecha +/- dolor abdominal

• Diagnóstico Diferencial – Apendicitis – Invaginación – Estreñimiento

• Tratamiento – Hidratación iv – Lactulosa / PEG – Gastrografin®

Fibrosis Quística

Otras manifestaciones clínicas

Digestivas Pancreatitis recidivantes Vólvulo Prolapso rectal

Colestasis neonatal Enfermedad hepática Diabetes mellitus relacionado con la fibrosis quística Azoospermia como consecuencia de Agenesia

Bilateral Conductos Deferentes Fertilidad fémina reducida Deshidratación con alcalosis hipoclorémica

Criterios diagnósticos de FQ

Presencia de uno o más criterio clínicos

- Características fenotípicas; enfermedad respiratoria o digestiva compatible, o ausencia bilateral de conductos deferentes.

- Historia familiar de fibrosis quística (hermano o primo)

- Cribado neonatal positivo (elevación de la tripsina inmunorreactiva)

Una o más pruebas que evidencien disfunción de la proteína reguladora de la conductancia trans-membrana

- Concentraciones de cloro en sudor superior a 60 mmol/L en dos ocasiones - Detección de dos mutaciones de FQ

- Alteración de la diferencia de potenciales nasales

Cribado neonatal

Test del Sudor

Positivo > 60 mmol/L Dudoso 30-60 mmol/L Negativo <30 mmol/L

Aproximación de tratamiento Objetivo: mantener estable el paciente durante

periodos de tiempo prolongados Prevenir, tratar intensamente y retrasar la

evolución de la enfermedad pulmonar Mantener un adecuado nivel de nutrición que

permita un crecimiento normal Normalizar en lo posible la vida de los niños y de

sus familias

Tratamiento: tres pilares

Antibioticoterapia Fisioterapia Soporte nutricional

Equipo multidisciplinar que precisa de enfermera, fisioterapeuta, trabajador social, psicólogo, etc…

Médicos con diferentes especializaciones

Tratamiento antibiótico Basado en los cultivos bacteriológicos de

secreciones bronquiales o respiratorias (antibiograma)

Dosis altas de antibióticos Buscar la erradicación, especialmente en las

primeras fases Administración Oral En aerosol (Pseudomonas) Intravenosa

Tratamiento fisioterápico Tratamiento rehabilitador global: Respiratorio: drenaje de secreciones, tratamiento de

complicaciones como atelectasias, mantenimiento de la función pulmonar

Físico : mantener una buena tolerancia al ejercicio, preservar al fuerza muscular, mantener una postura corporal correcta

Psicológico: convivir con la enfermedad siendo protagonistas del tratamiento

Tratamiento nutricional

Tratamiento nutricional Suplementos de enzimas pancreáticos Aportes aumentados de calorías (130% Gasto

Energético) Aporte suplementarios de vitaminas,

especialmente las liposolubles Oligoelementos

Fibrosis Quística

Síndrome de Swachman-Diamond 2ª causa de IPE en el niño Har (1/105) Predominio Mujer 2:1

CLÍNICA IPE Hematológicas Anormalidades esqueléticas Otros:

hígado, riñones, dientes, SNC y sist. Inmune

Diarrea Crónica

6-12m Esteatorrea Malabsorción Vit Liposolubles Mejoría espontánea 4-5 años Retraso ponderoestatural

Diarrea Crónica

Neutropenia (100%) Anemia n-n con retis bajos (80%) Trombopenia Predisposición a Leucemias y SMD

Diarrea Crónica

hígado, riñones, SNC sist. Inmune

Osteoporosis Cambios metafisarios huesos largos Dentición retrasada, riesgo caries

Diarrea Crónica

Enteropatía pierde proteínas

La mayoría de proteínas séricas sufre una completa proteolisis en la luz intestinal por lo que se detecta escasa cantidad de proteínas en heces

Se sospecha de EPP en situaciones de

hipoalbuminemia en el que se descarta pérdida proteica extraintestinal Renal: Sde nefrótico Hepática Hipercatabolismo

Diarrea Crónica

DIAGNÓSTICO

Diarrea Crónica

Proteínas isotópicas Albúmina-Cr51

Albúmina-Tc99

Medición fecal de proteínas no absorbidas, secretadas ni digeridas por el tracto gastrointestinal: alfa-1-antitripsina fecal

Enteropatía pierde proteínas LINFANGIECTASIA INTESTINAL PRIMARIA

Diarrea Crónica

Prevalencia y Etiología desconocida Niños < 3 años

CLÍNICA Edema Malabsorción intestinal Retraso ponderoestatural

DIAGNÓSTICO LABORATORIO

Hipoproteinemia, Hipoalbuminemia

Hipogammaglobulinemia (IgM, IgG, IgA)

Linfocitopenia Déficit Vitaminas

Liposolubles (A,D,E,K) Hipocalcemia

DIAGNÓSTICO BIOPSIA INTESTINAL

Diarrea Crónica

TRATAMIENTO Dieta

Rica en proteínas Baja en grasas Alto contenido en MCT

Suplemento Vit Liposolubles

Diarrea Crónica

Enfermedad celiaca INTRODUCCIÓN

Diarrea Crónica

Proceso multisistémico de origen autoinmune

Predisposición genética

Intolerancia permanente al gluten

Trigo Avena Cebada Centeno Triticale

Enfermedad celiaca

Diarrea Crónica

Prevalencia 0.5 – 1% (Salamanca 1/200)

Enfermedad celiaca

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Diarrea Crónica

Enfermedad clásica

Formas

paucisintomáticas

Formas silentes

Formas latentes

EC potencial

Enfermedad celiaca

Diarrea Crónica

SILENTE 21%

CLÁSICA 62%

PAUCISINTOMÁTICA 17%

Enfermedad celiaca

Diarrea Crónica

8% 15%

0-3 años

SILENTEPAUCISINTOMATICACLÁSICA

7-14 años

Enfermedad celiaca

Diarrea Crónica

1990 - 1993 2000 - 2003 2004 - 2011

CLÁSICAS 19 (86,5 %) 28 ( 68 % ) 99 (61,5 % )

PAUCISINTOMÁTICAS 1 (4,5 %) 6 (14 %) 28 (17,4 %)

SILENTES 2 (9) % 7 (18 %) 34 (21,1%)

TOTAL 22 41 162

Casos Nuevos/año 5,5 10,2 20,1 (11-30)

Enfermedad celiaca

Diarrea Crónica

Enfermedad celiaca

Grupos de Riesgo

Diarrea Crónica

Familiares de primer grado Dermatitis herpetiforme Enfermedades autoinmunes

Diabetes mellitus Tiroiditis autoinmune Hepatopatía autoinmnune EII

Déficit selectivo de IgA Síndrome de Down Síndrome de Williams

Enfermedad celiaca

DIAGNÓSTICO

Diarrea Crónica

CLÍNICA

ANTICUERPOS

GENÉTICA

BIOPSIA INTESTINAL

Enfermedad celiaca

DIAGNÓSTICO

Diarrea Crónica

CLÍNICA

ANTICUERPOS

GENÉTICA

BIOPSIA INTESTINAL

Enfermedad celiaca

DIAGNÓSTICO

Diarrea Crónica

CLÍNICA

ANTICUERPOS

GENÉTICA

BIOPSIA INTESTINAL

Sensibilidad Especifidad

EMA IgA >90% 98,2%

AntiTG2 IgA >95% >90%

DGP IgA 80-95% 86-93%

DGP IgG 80-98% 86-96.9%

AGA IgA 60-96% 82-95%

Enfermedad celiaca

DIAGNÓSTICO

Diarrea Crónica

CLÍNICA

ANTICUERPOS

GENÉTICA

BIOPSIA INTESTINAL

Sensibilidad Especifidad

EMA IgA >90% 98,2%

AntiTG2 IgA >95% >90%

DGP IgA 80-95% 86-93%

DGP IgG 80-98% 86-96.9%

AGA IgA 60-96% 82-95%

Enfermedad celiaca

DIAGNÓSTICO

Diarrea Crónica

CLÍNICA

ANTICUERPOS

GENÉTICA

BIOPSIA INTESTINAL

HLA DQ2 95% HLA DQ8 5%

Enfermedad celiaca

DIAGNÓSTICO

Diarrea Crónica

CLÍNICA

ANTICUERPOS

GENÉTICA

BIOPSIA INTESTINAL

Enfermedad celiaca

Diarrea Crónica

Enfermedad celiaca

Enfermedad celiaca CRITERIOS ESPGHAN

1970: 3 biopsias.

1990: 1 biopsia, 2 en casos

seleccionados

2012: Nuevos criterios

Enfermedad celiaca

TRATAMIENTO

Diarrea Crónica

Dieta sin Gluten

Enfermedad celiaca

TRATAMIENTO

Diarrea Crónica

Dieta sin Gluten

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Trastorno gastrointestinal Inflamación Crónica Predisposición genética Origen autoinmune Etiología desconocida

Tipos Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa Colitis Indeterminada o EII no especificada

Enfermedad Crohn Colitis Ulcerosa Colitis Indeterminada

Afecta a cualquier parte del tubo

digestivo (desde boca a ano)

Afecta a colon desde el ano hacia

arriba Colon

Transmural Mucosa

Discontinua Continua No reúne

características definitorias

Particularidades EII niño respecto al adulto Epidemiológicas Fenotípicas Terapéuticas

CRECIMIENTO

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Epidemiología

Incidencia 2,8/105

55% 38%

CD CU CI

Incidencia 2,8/105

55% 38%

CD CU CI

56% 44%

Sexo Varon Mujer

Epidemiología

101214

EII CD CU CI

Edad Diagnóstico

26% 16% 57%

10% 26% 64%

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Terapia nutricional

Tratamiento de inducción de remisión en CD leve-moderada Efecto similar a corticoides (80%) sin efectos secundarios Efecto positivo sobre el estado nutricional Logra remisión clínica y curación mucosa Método de administración

Exclusiva 6-8 semanas Fórmula polimérica similar a elemental

Condicionantes favorables para éxito NEE Inicio precoz Localización ileal-primeros tramos de colon Mentalización

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Terapia nutricional Tratamiento de inducción de remisión en CD

leve-moderada Efecto similar a corticoides (80%) sin efectos

secundarios Efecto positivo sobre el estado nutricional Logra remisión clínica y curación mucosa Método de administración

Exclusiva 6-8 semanas Fórmula polimérica similar a elemental

Diarrea Crónica

TRASTORNOS FUNCIONALES

Trastornos funcionales

Criterios de Roma III

LACTANTE/PREESCOLAR

Regurgitación

Rumiación

Vómitos Cíclicos

Cólico del Lactante

Diarrea Funcional

Disquezia

Estreñimiento Funcional

NIÑO/ADOLESCENTE

VÓMITOS DOLOR ABDOMINAL ESTREÑIMIENTO

Rumiación Dispepsia funcional

Estreñimiento funcional

Vómitos Cíclicos

Dolor Abdominal funcional

Incontinencia fecal no retentiva

Aerofagia Síndrome de

Intestino Irritable

Migraña abdominal

Trastornos funcionales 36% nuevas consultas en consultas de digestivo

Diarrea Crónica

Diarrea Crónica Inespecífica o Diarrea Funcional

Diarrea Crónica

Aumento de motilidad intestinal. Capacidad absortiva

mantenida No esteatorrea. No pérdida proteica Almidón ↑/N

Clínica Edad 6m-3años. Remite a los 4-5 años Diarrea intermitente. Alternancia diarrea/estreñimiento 3-6 deposiciones/diarias diurnas Pueden empeorar en procesos infecciosos respiratorios Alimentos sin digerir Ausencia sintomatología asociada Desarrollo ponderoestatural normal

Diagnóstico: Exclusión Tratamiento

Explicar benigninidad y curso autolimitado del proceso Evitar dietas astringentes hipocalóricas Evitar zumos de frutas

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO

Dolor Abdominal Crónico Introducción

Dolor Abdominal Recurrente

Appley 1958 Al menos un episodio de dolor abdominal al mes durante 3

meses consecutivos lo suficientemente intenso como para interferir en los quehaceres diarios

15% escolares dolor abdominal a diario Motivo frecuente de consulta Elevado gasto sanitario

Dolor Abdominal Orgánico (5-30%) Dolor abdominal Somatomorfo Dolor abdominal Funcional

Dolor Abdominal Crónico Epidemiología

Mujer 1,3:1

Generalmente >5 años

Historia familliar Concordancia en gemelos AF alcoholismo, conducta antisocial, TDAH o trastorno

somatomorfo Familia “quejica”

Trastorno Funcional Migraña Depresión

Dolor Abdominal Crónico Historia Clínica

Características del dolor abdominal

Localización del dolor Irradiación Relación horaria Relación con la ingesta

Presencia síntomas asociados Diarrea Vómitos Fiebre Pérdida de peso

Ingesta de Fármacos / Herbolario AINEs Antiácidos Laxantes

Situación psicológica niño-familia Estrés Actitud frente al dolor Ganancia con respecto al dolor….

Periumbilical No irradiado

Difuso Respeta noche

Ausencia de síntomas

asociados

Dolor Abdominal Crónico Exploración Física

Actitud paciente durante la exploración Antropometría Peso Talla

Palpación abdominal Localización del dolor Identificación de masas o visceromegalias RHA Heces en FII Búsqueda de hernias (umbilical/inguinal)

Región perianal Visualización: fisuras, colgajos, irritación perianal… Tacto rectal

Dolor Abdominal Crónico

Diarrea Crónica

Dolor Abdominal Crónico Pruebas complementarias

Pruebas de primer nivel Hemograma Sistemático de Orina con Urocultivo Perfil Hepático Reactantes de fase aguda Descartar parásitos Ecografía abdominal?

Pruebas específicas orientadas por HªClínica

Serología Enfermedad Celiaca Hidrógeno espirado Urea-C13 Helicobacter pylori Ph-metría Esofágica Endosocopia + Biopsia intestinal ….

Dolor Abdominal Crónico Diagnóstico Diferencial

Gastrointestinal Hepato-biliares Respiratoria Genitourinaria

Esofagitis Diskinesia biliar Infección Obstrucción unión ureteropélvica

Gastritis Disfunción esfinter Oddi Inflamación Nefrolitiasis

Ulcera peptica Hepatitis Tumores Pielonefritis

Celiaca Colelitiasis Hematocolpos

Malrotación Colecistitis Endometriosis

Duplicación Quiste de Colédoco

Polipos Pancreatitis crónica Metabólica Musculo-esquelética

Hernias Pseudoquiste pancreático Porfiria Trauma

EII Diabetes Tumor

Estreñimiento Drepanocitosis Discitis

Parásitos

Cuerpo extraño

Intolerancia HC

Invaginación

Tumores

Dolor Abdominal Crónico Diagnóstico Diferencial

Gastrointestinal Hepato-biliares Respiratoria Genitourinaria

Esofagitis Diskinesia biliar Infección Obstrucción unión ureteropélvica

Gastritis Disfunción esfinter Oddi Inflamación Nefrolitiasis

Ulcera peptica Hepatitis Tumores Pielonefritis

Celiaca Colelitiasis Hematocolpos

Malrotación Colecistitis Endometriosis

Duplicación Quiste de Colédoco

Polipos Pancreatitis crónica Metabólica Musculo-esquelética

Hernias Pseudoquiste pancreático Porfiria Trauma

EII Diabetes Tumor

Estreñimiento Drepanocitosis Discitis

Parásitos

Cuerpo extraño

Intolerancia HC

Invaginación

Tumores

Trastornos funcionales con dolor abdominal

Dispepsia

Síndrome de intestino irritable

Migraña abdominal

Dolor abdominal funcional

Diagnóstico Diferencial Reflujo Gastroesofágico Infección por Helicobacter

Tratamiento Respuesta alta al placebo Retirada alimentos

Grasos Cafeína Picantes

Tratamiento Farmacológico IBP Procinéticos Antidepresivos Tricíclicos

Diagnóstico Diferencial EII

Tratamiento Alta tasa de respuesta a

placebo Cambios en la dieta

Limitar grasa Fibra No restringir lactosa

Fármacos Anticolinérgicos Inh. Recaptación serotonina

Apoya el diagnóstico Frecuencia anormal deposiciones Consistencia anormal Alteraciones defecación Sensación de plenitud o distensión

abdominal

Apoya el diagnóstico AF Migraña AP Mareos

Tratamiento Evitar desencadenantes Fármacos:

Propanolol, Ciproheptadina

Trastornos funcionales con dolor abdominal

Estrategias generales del tratamiento Establecer adecuada relación de confianza con el

niño y la familia Explicar la benignidad del proceso Comparar con otros procesos funcionales benignos Establecer objetivos de tratamiento reales

El dolor no va a desaparecer Tenemos que conseguir una funcionalidad aceptable

Intervenciones Dietéticas Farmacológicas Psicoterapeuticas (cognitivo-conductuales)

Diarrea Crónica

Estreñimiento

Diarrea Crónica

Importancia del estreñimiento Mayor dolencia gastrointestinal en el mundo 3% niños consultan AP 12% niños Gastroenterología 40-50% presentan síntomas en el primer año de

vida Criterios Roma III

Dos o más de los siguientes criterios en los últimos 1-2 meses: 1. Dos o menos defecaciones por semana 2. Al menos un episodio de incontinencia fecal a la semana

(después de la adquisición de control de esfínteres) 3. Posturas y actitudes retentivas para evitar la defecación 4. Dolor con la deposición o deposiciones duras 5. Masas fecales en el recto 6. Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC

Otros trastornos de la defecación

Estreñimiento

Disquezia del lactante

Al menos 10 minutos de esfuerzo y dolor previo a la defecación

Primeras semanas de vida Tranquilizar a los padres No usar laxantes NO USAR ESTIMULACIÓN RECTAL

Incontinencia Fecal No Retentiva Defecación en sitios inapropiados sin evidencia de retención

fecal Tratamiento Conductual / No Laxantes Salud Mental

Etiología

Estreñimiento

Funcional (95%)

Orgánico

Hipotiroidismo Hipercalcemia Celiaca Hirschsprung Metilfenidato APLV

Enfermedad de Hirschsprung

Estreñimiento

Ausencia de Células ganglionares en plexos mientéricos y submucosos de la pared intestinal

Clasificación Segmento corto: hasta sigma (80%)

Ultracorto Segmento largo

Colónico Intestinal

Epidemiología

Incidencia 1/5000RN Predominio varones AF 7%

Estreñimiento

Clínica Retraso en la evacuación de

meconio Obstrucción intestinal Estreñimiento pertinaz

Enterocolitis asociada a EH

Asociaciones

Cuadros sindrómicos (Down) Malformaciones aisladas

Estreñimiento

Diagnóstico

Enema Opaco

Estreñimiento

Diagnóstico

Manometría

Estreñimiento

Diagnóstico

Biopsia intestinal

Estreñimiento

ESTREÑIMIENTO ENF. HIRSCHSPRUNG

Expulsión de Meconio Primer día Retrasado

Inicio 12 meses Recién Nacido

Distensión Abdominal Rara Presente

Vómitos Presentes Ausentes

Estado Nutricional Normal Deficiente

Encopresis Intermitente/Constante Ausente

Hábito retentivo Presentes Ausentes

Tacto rectal Recto Lleno Ampolla rectal vacía

Pruebas Complementarias Enema Opaco

Manometría Biopsia rectal

Normales Alteradas

Estreñimiento

Tratamiento Quirúrgico

Extirpación segmento aganglióico Anastomosis t-t.

Previamente tratamiento evacuador

(nursing) Si no es efectivo, puede ser necesario

realizar colostomía de descarga

Pronóstico bueno (90%)

Etiología

Estreñimiento

Funcional (95%)

Orgánico

Hipotiroidismo Hipercalcemia Celiaca Hirschsprung Metilfenidato APLV

Estreñimiento

Retirada pañal

Cambios rutina

Estrés

No disponibilidad

Enfermedad Intercurrente

Estar demasiado ocupado

Predisposición genética

Defecaciones dolorosas

Estreñimiento

Defecaciones dolorosas

Retención Heces

Reabsorción Líquidos

Heces Duras

Fisuras

Historia Clínica

Cuando empezó Frecuencia y Consistencia

deposiciones Dolor o sangrado con la

deposición Dolor abdominal Retirada del pañal Comportamiento retentivo Encopresis Nauseas/Vómitos Pérdida de Peso Enfermedad Perianal

Encuesta Dietética Hábitos defecatorios

Casa/Colegio Tratamiento actual Tratamientos previos

Conductuales Dieta Medicación

Resultados Calidad Vida

Signos Alarma

Retraso de Crecimiento Retraso Evacuación de Meconio Incontinencia urinaria / Alteración vesical Sangrado (Excl. Fisuras Anal) Estreñimiento desde el nacimiento Estreñimiento Agudo Fiebre Vómitos y/o Diarrea

Pruebas Diagnósticas

Una historia concienzuda y una exploración física

adecuada es suficiente en la mayoría de los casos para el diagnóstico de estreñimiento

funcional.

Tratamiento: Objetivo

Deposición diaria

no dolorosa

DESIMPACTACIÓN MANTENIMIENTO

EDUCACIÓN MODIFICACIÓN CONDUCTA

Deposición diaria

no dolorosa

Estreñimiento funcional Encopresis

Vencer atribuciones negativas Evitar castigo No existe conducta desafiante

Tratamiento con laxantes

Larga duración Laxante/Dosis ideal Seguro “El intestino no se acostumbra”

Deposición diaria

no dolorosa

Sentarse en el WC después de las comidas al menos 1-2 veces/día

Postura cómoda (orinal,reductor,apoyapies)

Aproximadamente 10´ Refuerzos positivos No castigos Vigilar medidas en situaciones

especiales (viajes, vacaciones...) “Diario del estreñido”

Deposición diaria

no dolorosa

RECTAL Enemas fostato Suero Fisiológico Microenemas Glicerol Supositorios Glicerol

ORAL Polietilenglicol (PEG) Aceite mineral altas

dosis 15-30ml/kg

Deposición diaria

no dolorosa

ORAL Polietilenglicol (PEG) Lactulosa Sal de Magnesio Aceite mineral

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