Post on 04-Jul-2015
Dolor abdominal crónico y recurrente
www.arnau.scs.es
Dra. Neus PocielloJunio 2011
Índice
� Epidemiología� Definición y clasificación� Fisiopatología� Clínica. Signos de organicidad� Diagnóstico
●
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
● Desde ABS● Criterios de derivación● Estudios en CCEE de gastroenterología
� Dolor abdominal crónico no orgánico� Algoritmo� HP
Epidemiología
� 2-4% de las consultas de pediatría
� 13-17% escolares tienen dolor semanalmente
� Motivo más frecuenté de derivación a la CCEE de gastroenterología pediátrica
� Menos del 10% causa orgánica
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Definición y clasificación
� DAC: dolor abdominal crónico: >1 mes� DAR: dolor abdominal recurrente:
● >3 meses● Al menos 3 episodios que interfieran su actividad● <4 años: Es un diagnóstico
• DAC orgánico
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• DAC orgánico• DAC por somatización• DAC
● >4 años: Es un síntoma• Funcional: Criterios de ROMA III• DAC Orgánico• DAC por somatización
Dispepsia funcional
Síndrome intestino irritable
Migraña abdominal
Dolor abdominal funcional
Fisiopatología dolor funcional
� Reactividad intestinal ANORMAL a ● Estímulos fisiológicos
• Alimentos• Distensión• Hormonal
● Estímulos nociceptivos● Estímulos psicológicos/estresantes
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● Estímulos psicológicos/estresantes
Hiperalgesia visceralDisminución del umbral algésico
Procesos inflamatorios (infecciones-alergias)
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Dolor abdominal crónico ORGÁNICO
� Más frecuente en <7 años y más si <3-4 años� 5-10%� Valorar síntomas o signos de ALARMA para
realizar estudios complementarios� Importante anamnesis
● Historia psicosocial
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● Historia psicosocial● Trastornos orgánicos digestivos de los padres● Trastornos psiquiátricos familiares● Factores estresantes ● Síntomas emocionales-conductuales● Funcionamiento familiar
SIGNOS DE ALARMA
� Historia clínica● Localización lejos de zona peri umbilical● Irradiación del dolor a miembros y espalda● Dolor persistente en cuadrantes superiores o
FID● Cambios en el ritmo o características heces● Sangre en heces● Estado nauseoso y vómitos
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● Estado nauseoso y vómitos● Disfagia● Artritis● Diarrea nocturna● Dolor nocturno que despierta● Fiebre● Pérdida de peso o estancamiento talla● Sd miccional● AF de EII, celiaquía, ulcus
� Examen físico● Evidencia de pérdida de
peso● Dolor a la palpación en
cuadrantes superiores o FID
● Distensión o efecto masa● HMG/EMG● Dolor en ángulo costo
SIGNOS DE ALARMA
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● Dolor en ángulo costo vertebral o en columna
● Anomalías peri anales
� Estudios complementarios● Alteración de estudios
realizados en ABS
Principales enfermedades orgánicas relacionadas
� Intolerancia a carbohidratos: lactosa, fructosa, sorbitol� Estreñimiento funcional� Helicobacter pylori� Celiaquía� Parásitos (Giardia, criptosporidium)� Infección de orina� EII� Enfermedad por RGE, gastritis, esofagitis,
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� Enfermedad por RGE, gastritis, esofagitis, � Anomalías anatómicas: mal rotación, membrana, duplicación
intestinal, invaginación recurrente� Anomalías genitourinarias: hidronefrosis, quiste ovario, embarazo,
nefrolitiasis� Enfermedad hepatobiliar / pancreática: hepatitis, colecistitis, quiste
colédoco, pancreatitis� Fiebre mediterránea familiar� Metabólicos: diabetes, amoninoacidopatías, intoxicación por PB.
Estudios complementarios
� Analítica de sangre
● Hemograma● Coagulación● Urea/creatinina● Glucemia● Proteínas/albumina
� Ecografía abdominal
� Sedimento de orina
� HP en heces● Si dolor epigástrico
� Si cumplen criterios de DAC y hay signos de alarma
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● Proteínas/albumina● AST/ALT● Colesterol● Ionograma● Ferritina● IgA/IgE● Anticuerpos ATG● TSH● PCR/VSG
● Si dolor epigástrico● Si AF neo gástrica/Ulcus● Si ferropenia
� Si diarrea asociada● Parásitos● Coprocultivo● Digestión heces
Criterios de derivación
� Signos de alarma� Sospecha organicidad que requiera estudio o
control por digestivo� Refuerzo al pediatra de ABS
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Exploraciones de segundo nivel
� H2 a disacáridos� Ph metría� Endoscopia� Enema opaco� Tránsito intestinal
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� Estudio metabólico� RM/TC� etc
Dolor abdominal crónico por Somatización
� Valoración por psicologia (CSMIJ/Tello)� Diagnóstico de exclusión� Factores
● Favorecedores• Individuales
– Dificultad expresión del lenguaje– Temperamento: perfeccionista, responsables, TOC– Amplificación somatosensorial
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– Amplificación somatosensorial– Separación materna
• Familiares– Vínculo– Afectividad materna: rigidas, sobreprotectoras, perfeccionistas– Dificultad para resolución conflictos
● Precipintantes: Acontecimientos vitales estresantes• Duelo, nacimiento hermano, fracaso escolar, acoso.
● Mantenedores: ganancia de beneficio
Dolor abdominal crónico funcional. Criterios RomaIII
� Dispepsia funcional● Al menos 1/semana + dos meses antes de consulta● Debe cumplir
• Dolor persistente o recurrente en abdomen superior• Sin evidencia de que mejore con la defecación• Sin evidencia de enfermedad orgánica
� Síndrome del Intestino Irritable
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� Síndrome del Intestino Irritable● Al menos 1/semana + dos meses antes de consulta● Molestia o dolor abdominal asociado a mejora con la
defecación, cambio de la frecuencia de las deposiciones o de su consistencia
● Ausencia enfermedad orgánica
Dolor abdominal crónico funcional. Criterios RomaIII
� Migraña abdominal● Deben cumplirse 2 o más veces en los 12 meses
antes de consulta y cumplir todos los criterios• Intensos episodios paroxísticos de dolor abdominal de 1
hora o más• Intervalos libres de semanas a meses• El dolor interfiere en la actividad• Se asocia a 2 o más
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• Se asocia a 2 o más– Anorexia– Nauseas– Vómitos– Cefalea– Fotofobia– Palidez
• Ausencia de enfermedad orgánica
� Dolor abdominal funcional● Al menos 1/semana + dos meses antes de consulta● Dolor abdominal continuo o episódico● Criterios insuficientes para encuadrarlo en los
anteriores● Ausencia de enfermedad orgánica
Dolor abdominal crónico funcional. Criterios RomaIII
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● Ausencia de enfermedad orgánica● Síndrome de dolor abdominal funcional
• Al menos 1/semana + dos meses antes de consulta• En el 25% de los casos
– Interfiere en la actividad diaria– Síntomas somáticos adicionales
» Cefalea» Dolor extremidades» Dificultad para dormir
Tratamiento
� DAC orgánico: Causa� Trastorno somatoformo: Psicologia� Dispepsia funcional
● Placebo● Retirar AINES / alimentos que precipitan● En ocasiones: procinético/ antidepresivo tricíclico.
Poca evidencia
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Poca evidencia
� Intestino Irritable● Dieta baja en grasa● Si estreñimiento: aumentar la fibra● Placebo (?)● Anticolinérgico si mucha diarrea● Antidepresivos IRS
Tratamiento
� Migraña abdominal● Evitar desencadenantes alimentarios, luminosos,
emocionales● Fármacos: Propanolol, ciproheptadina, sumatriptan,
pizotifeno
� Dolor abdominal funcional
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● Confianza con pediatra● Modificación dieta: poca eficacia● Factores psicosociales● Citalopram
Resumen
� Modelo bio-psico-social� Empatía� Paciencia� Hablar de ausencia de signos de alarma
DAR Signos alarma
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DAR Signos alarma
Orgánico Funcional/somatitzación
Analítica
Eco
Estudio heces
HP
Perfeccionista/responsable
Hiperalgesia a estímulos
Tratamiento HP
� HP + en heces o breath test c13 +● Sintomatología +++● Ferropenia● Antecedentes familiares de Ca. Gástrico / Ulcus gástrico
� 10-14 días de tratamiento● Alta tasa de resistencia a claritromicina● Pautas
• AMB– Amoxicilina 50 mg/Kg/d cada 8-12 horas– Metronidazol 20 mg/Kg/d cada 8-12 horas
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– Metronidazol 20 mg/Kg/d cada 8-12 horas– Bismuto (gastrodenol)
» <30 kg 1 comp cada 12 horas» >30 Kg 2 comp cada 12 horas
• OCA– Omeprazol 20 mg/d– Amoxicilina 50 mg/Kg/d cada 8-12 horas– Claritromicina 20 mg/Kg/d
● Control: a las 8 semanas de finalizado el tratamiento● Si no erradicación: estudio familiares y segunda tanda● Si no erradicación: gastroscopia para antibiograma
Dudas/preguntas?????
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