RECOMENDACIONES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DEL SNDROMEDOLOROSO ABDOMINAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Recomendaciones especficas para el manejo del Sndrome Doloroso Abdominal en los Servicios de Urgencias ISBN Comisin Nacional de Arbitraje Mdico CONAMED Mitla 250 esquina Eugenia Col. Vrtiz-Narvarte, C. P. 03020, MXICO, D. F. Lada sin costo: 01 800 711 06 58 En el Distrito Federal: 5420 7000 recomendaciones@conamed.gob.mx

RECOMENDACIONES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DEL SNDROMEDOLOROSO ABDOMINAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

COMISIN NACIONAL DE ARBITRAJE MDICO SUBCOMISIN MDICA DIRECCIN GENERAL DE DIFUSIN E INVESTIGACIN DIRECCIN DE INVESTIGACIN

GRUPO COORDINADOR PARA LA EMISIN DE RECOMENDACIONES COMISIN NACIONAL DE ARBITRAJE MDICO COMIT TCNICO PARA LA EMISIN DE RECOMENDACIONES

Dr. Carlos Tena Tamayo Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Gabriel R. Manuell Lee Subcomisionado Mdico

Dr. Jorge M. Snchez Gonzlez Director General de Difusin e Investigacin

GRUPO DE TRABAJO CONAMED

Dra. Mara Elena Rivera Hernndez Subcordinadora Mdica en la Direccin de Conciliacin (Coordinadora) Dr. Luis Hernndez Gamboa Director de Investigacin Dr. Fernando Rosales Delgado Director rbitro Mdico en la Direccin General de Arbitraje Dra. Mahuina Campos Castolo Subdirectora de Investigacin L.E.O. Rebeca Victoria Ochoa Jefa de Departamento de Investigacin

GRUPO DE VALIDACIN EXTERNA

Dr. Hctor Hugo Rivera Reyes Consultor Tcnico del Servicio de Terapia Intensiva del Hospital General de Mxico Coordinador del Grupo de Validacin Externa

Dr. Fernando Bernal Sahagn Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dr. Jos Antonio Carrasco Rojas Vicepresidente de la Academia Mexicana de Ciruga y Expresidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General Dr. Uriah Guevara Lpez Segundo Vocal de la Academia Mexicana de Ciruga Dr. Horacio Olgun Jurez Jefe de la Divisin de Ciruga del Centro Mdico Nacional 20 de noviembre, ISSSTE Dr. Lorenzo de la Garza Villaseor Presidente del Consejo Mexicano de Ciruga General, AC. Dr. Juan Francisco Snchez vila Departamento de Gastroenterologa del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y de la Nutricin Salvador Zubirn Dr. Mucio Moreno Portillo Jefe del Servicio de Invasin Mnima del Hospital Gea Gonzlez Dr. Luis Esteban Gonzlez Monroy Servicio de Invasin Mnima del Hospital Gea Gonzlez Dra. Anglica Hernndez Guerrero Presidenta de la Asociacin Mexicana de Endoscopa Gastrointestinal Dr. Jess Vega Malagn Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General Dr. Roberto Blanco Benavides Jefe de Gastrociruga del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS

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I.

INTRODUCCIN Y ANTECEDENTES

El dolor continua siendo el sntoma ms prevalente de enfermedad y representa un indicio de lo desconocido, una amenaza al bienestar y a un estado de salud total, que ha sido definido como una desagradable experiencia sensorial y emocional, asociada o no a dao real o potencial de los tejidos, descrito en trminos de dicho dao. El dolor agudo se relaciona con respuestas autonmicas producidas por dao a estructuras somticas o viscerales y el dolor crnico es concomitante a procesos o patologas duraderas, intermitentes o repetitivas, expresado en un trmino mayor de tres meses. (1-2) El dolor abdominal es un desafo para los clnicos porque se requiere tomar una decisin diagnstica y teraputica en tiempo. Exige gran capacidad y experiencia en el juicio clnico debido a que los cuadros ms catastrficos pueden evolucionar con sntomas y signos muy sutiles que obligan al mdico de urgencias actuar con la mayor eficiencia posible. Para poder desarrollar el equilibrio adecuado ante estos escenarios, se requiere una formacin humanista que sobrepase la competencia tcnica e incorpore el enfoque biotico.(3) Para el mdico de urgencias las cuestiones ticas no deben constituir simples problemas filosficos abstractos, sino una parte integral de su quehacer cotidiano: ...una decisin correcta y buena para ste paciente aqu y ahora.(4) En el ANEXO 1 se describe el perfil ideal del mdico de urgencias. Destaca la necesidad de que un mdico experimentado sea quien atienda a los pacientes en el consultorio filtro (triage).

RELEVANCIA EN LA PRCTICA DIARIA El dolor abdominal es una queja comn que comprende aproximadamente el 30% del total de las consultas de urgencias en Mxico, y constituye entre 13% y 40% de todas las emergencias posiblemente quirrgicas cuando se trata de dolor abdominal agudo no especfico.(5) Presenta muchas situaciones difciles para el clnico, cuyo objetivo ser el diagnstico temprano y preciso de manera que pueda establecer rpidamente el tratamiento. Representan desafos diagnsticos los siguientes grupos: nios (ver Recomendaciones especficas para la prctica mdica en Urgencias Peditricas, disponible en http://www.conamed.gob.mx/recomendaciones2.htm), las mujeres en edad reproductiva -que representan 2 de cada 3 consultas en los servicios de Urgencias- y los ancianos. Si bien hay principios clnicos y diagnsticos generales que aplican para la evaluacin de todos los pacientes, estos grupos merecen atencin especial porque los diagnsticos diferenciales son muy amplios.(6-7)

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De los pacientes revisados en urgencias solo 10% aproximadamente requiere ciruga de urgencia. De todos los pacientes con dolor abdominal indiferenciado que no ameritan intervencin, muchas son mujeres jvenes con sntomas epigstricos que no han desarrollado ningn problema significativo. En ciertas situaciones puede ser un sntoma de procesos patolgicos severos que ponen en peligro la vida, pero en otros casos puede ser un sntoma de condiciones ms benignas. El conocimiento de la anatoma abdominal, fisiologa y fisiopatologa es vital para ir formulando diagnsticos diferenciales del dolor abdominal.(8-10) La determinacin de la causa del dolor abdominal agudo resulta una de las exigencias ms desafiantes para el mdico. Es por eso que el anlisis cuidadoso del problema en este tipo de pacientes y la capacidad para obtener detalles importantes de ste, con frecuencia no es suficiente para establecer un diagnstico confiable, pero sin duda, ayuda significativamente.

DIAGNSTICO El interrogatorio y la exploracin fsica son herramientas insustituibles y de valor incalculable que se mantienen vigentes. Cuando se tiene el diagnstico correcto el enfoque teraputico ser claro, sto evitara exponer al paciente a un perodo de observacin prolongado y retraso en el diagnstico y tratamiento. Todo paciente con un dolor abdominal de inicio reciente requiere una evaluacin rpida y a conciencia con el objetivo de lograr un diagnstico lo ms exacto posible. TABLA I

Tabla I: Pasos a seguir en el exmen fsico de un paciente con abdomen agudo 1. Inspeccin 2. Auscultacin abdominal* 3. Palpacin - digitopresin - rebote profundo 4. Percusin 5. Auscultacin torcica 5. Signos especiales 6. Examen plvico y rectal

* El orden propedutico clsico se modifica para auscultar los ruidos peristlticos sin la estimulacin que podra generarse al realizar previamente la palpacin y la percusin del abdomen.

Para lograrlo es necesario realizar una historia clnica completa, o una nota de ingreso con un interrogatorio y una exploracin fsica meticulosa y detallada, las pruebas complementarias, as como tener en cuenta diagnsticos diferenciales. La importancia de una valoracin apropiada en el servicio de urgencias se refleja en el resultado de algunos estudios, los cuales muestran una mortalidad del 8% de los pacientes que fueron diagnosticados correctamente en dicho servicio. Comparado con el 19% para los pacientes diagnosticados despus de ser hospitalizados. En la FIGURA 1 se sealan los diagnsticos por regiones anatmicas.

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Figura 1: Diagnstico del dolor abdominal por regiones

Indiscutiblemente el sntoma ms importante que se presenta en cualquier paciente con una emergencia quirrgica abdominal es el dolor. El dolor es una experiencia subjetiva que el mdico debe ser capaz de comprender e interpretar. Tal parece que al mdico se le ha olvidado la clnica al realizar el anlisis semiolgico durante la ENTREVISTA CLNICA. La clnica no ha podido ser sustituida por ningn otro procedimiento auxiliar de diagnstico, los cuales deben considerarse como complementarios. Se sugiere que el sntoma dolor abdominal se integre dentro del SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL, lo que trae consigo la posibilidad de un anlisis ms congruente con la realidad clnica. Por Sndrome se entiende. Conjunto de sntomas y signos que se presentan juntos, tienen fisiopatologa comn y diferentes causas. TABLA I

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Tabla 1: Patrones diagnsticos del comienzo del dolor Aspectos Comienzo Sbito En segundos a minutos Exactos; en minutos Gradual En minutos a horas, das Cercanos, en una hora Lentro Insidiosos (das a semanas) Vagos; horas a das

Recuerdos del paciente sobre el comienzo Mxima intensidad

Desde un comienzo

Despus de un corto lapso; minutos a horas Actividad durante el comienzo

Despus de un intervalo prolongado; horas a das Ha habido un lapso de tiempo

La descripcin tpica Un suceso preciso del paciente relaciona el comienzo con...

Para el anlisis del Sndrome Doloroso Abdominal se deben tomar en cuenta nueve factores, que son (VER ANEXO 2): 1) Forma de inicio. 2) Tiempo de evolucin o duracin. 3) Progresin o evolucin del dolor. 4) Sitio de localizacin del dolor. 5) Intensidad del dolor. 6) Carcter del dolor. 7) Irradiacin o migracin del dolor. 8) Causas que lo producen o exacerban y causas que lo calman. 9) Fenmenos que lo acompaan. Otro punto relevante es la edad del paciente. Dado que la prevalencia de ciertas entidades patolgicas es ms comn a edades especficas de la vida se debe tener en cuenta este factor. Si bien abundan las excepciones, la edad del paciente es otra pieza del rompecabezas que puede ayudar a detectar la causa del dolor abdominal. No debemos olvidar que por la edad los padecimientos que producen dolor abdominal y que requieren manejo quirrgico de urgencia varan con la misma.(11) El dolor abdominal en nios es analizado en las Recomendaciones especficas para mejorar la atencin de las Urgencias Peditricas. (www.conamed.gob.mx) Los signos y sntomas en los ancianos son menos especficos que en los adultos jvenes. Los ancianos son ms propensos a presentar complicaciones con condiciones quirrgicas abdominales, como ejemplo, la trombosis mesentrica es difcil de diagnosticar tempranamente. Los ancianos alcohlicos y pacientes inmunodeprimidos requieren vigilancia estrecha. Los ancianos que presentan dolor abdominal son los que permanecen ms tiempo en el servicio

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de urgencias no slo por la presentacin clnica ms atpica, sino por el riesgo de ser una verdadera urgencia ms que en el resto de la poblacin. Otros autores detectaron que la sensibilidad abdominal puede estar disminuida por cambios en el sistema nervioso que afectan la percepcin del dolor siendo ms difcil de localizar. Los pacientes mayores de 80 aos con dolor abdominal tienen una mortalidad 70 veces ms que en el adulto joven. Se estima que los mdicos diagnostican con precisin el dolor abdominal slo del 40 a 65% de las personas mayores de 65 aos.(12-15) Durante la EXPLORACIN FSICA, es obviamente indispensable anotar los signos vitales, y completar el estudio clnico como se detalla a continuacin. INSPECCIN.- Actitud del paciente que pude ser libremente escogida o forzada por el dolor como la posicin fetal en decbito lateral (peritonitis); inquietud del paciente con incapacidad para permanecer quieto (clico ureteral o biliar). Otro dato importante es la facies del paciente: febril, peritoneal, de angustia. Tipo de respiracin: polipnica, acidtica. En el abdomen tipo de respiracin: traco-abdominal, abdominal: peristaltismo visible, aumento de volumen del abdomen. Hernias inguinal, crural, umbilical. Cicatrices antiguas en pared abdominal. Equimosis periumbilical o en flancos y regin lumbar izquierda (pancreatitis aguda necrohemorrgica). PALPACIN.- Superficial: buscar reflejos msculo-cutneos, hiperestesia, hiperbaralgesia, aumento del tono muscular, defensa muscular (vientre en madera), presencia de plastrones, distinguir dolor de pared abdominal o superficial del dolor visceral o profundo mediante la maniobra de Smith-Bates; dolor a la descompresin (reaccin peritoneal), puntos dolorosos (lumbares, puntos frnicos). Palpar orificios herniarios. Palpar vescula biliar y otras vsceras abdominales. Puntos dolorosos renales, crepitacin gaseosa en flancos y regin lumbar (absceso perirrenal en diabtico). TACTO VAGINAL O RECTAL.- Es importante considerar esta exploracin ante un cuadro que se sospecha irritacin peritoneal, sobre todo en patologa de hemiabdomen inferior. Se podr puncionar el fondo de saco de Douglas en caso de demostrar lquido libre al tacto vaginal. PERCUSIN.- Timpanismo en el rea heptica, para lo cual es recomendable realizar la percusin del hgado estando el paciente en decbito lateral izquierdo, no tiene validez diagnstica si la percusin se realiza con el paciente en decbito dorsal, porque puede tratarse del colon que se interpone entre la pared abdominal y el hgado. Matidez cambiante de los flancos que indica lquido libre en la cavidad abdominal. Puopercusin lumbar (patologa renal o absceso apendicular retrocecal y retroperitoneal). AUSCULTACIN.- Aumento en la frecuencia e intensidad de los ruidos intestinales que coincide con la aparicin del dolor tipo clico que refiere el paciente; ausencia de ruidos intestinales, silencio abdominal; soplos arteriales; frotes peritoneales. Es importante confrontar los hallazgos con la hiptesis diagnstica realizada durante el interrogatorio. En caso negativo volver estudiar al paciente y en caso afirmativo continuar con los exmenes de laboratorio y gabinete pertinentes. La TABLA II es una gua para caracterizar el dolor abdominal. En cada rgano se indican los sitios de dolor primario o secundario originados en l. En la ltima columna aparece la localizacin del dolor referido.(16)

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Tabla II: Dolor Abdominal Especfico de cada rgano16rgano Esfago Dolor visceral Retroesternal al nivel de la lesin Dolor somtico Mismo Dolor referido En la espalda: arriba de la escotadura esternal en trastornos esofgicos bajos Hacia la espalda Hacia la espalda Raro Raro Raro

Estmago Duodeno Intestino Delgado Apndice cecal Colon proximal

Parte media del epigastrio Parte media del epigastrio Periumbilical Periumbilical Periumbilical +; flanco derecho para colon ascendente Hipogastrio + flanco izquierdo para colon descendente Centro de la pelvis CSD* CSI Parte media del epigastrio

Mismo + CSI* Mismo Sobre el sitio de la lesin CID* Sobre el sitio de la lesin Sobre el sitio de la lesin Mismo Mismo Mismo CSD

Parte distal de colon Recto Hgado Bazo Vescula biliar

Raro Regin sacra media Raro Raro Regin interescapular, ngulo inferior de escpula derecha, hombro izquierdo Hacia la espalda Ingle; cara interna Regin sacra media Ingle Extremo distal de la pelvis Raro Ingle; escroto, labios vulvares Regin umbilical Raro Hombro, brazos, cuello, mandbula, epigastrio

Pncreas tero, trompas + ovarios Cuello uterino Vejiga urinaria Prstata + uretra Riones Pelvicilla renal + urter Testculo Aorta torcica + abdominal Corazn

Parte media del epigastrio + CSI Hipogastrio + ingle Centro de la pelvis Hipogastrio Centro de la pelvis Regin costovertebral Regin costovertebral En el testculo afectado Ninguno Regin retroesternal

Mismo Sobre el sitio de la lesin Mismo Regin suprapbica Mismo Sobre el sitio de la lesin Sobre el sitio de la lesin Sobre el testculo afectado Espalda, lnea media Mismo

*CSI cuadrante superior izquierdo CSD cuadrante superior derecho

CID cuadrante inferior derecho CII cuadrante inferior izquierdo

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Los cuadros atpicos son a menudo los responsables de los errores diagnsticos. Los puntos generales para recordar son: (11, 17-18) - La patologa extrabdominal puede tener manifestaciones intrabdominales. - Si no hay respuesta al tratamiento, el diagnstico puede ser errneo. - Los analgsicos pueden disminuir todos los tipos de dolor. - En nios y mujeres hay que descartar un mayor nmero de diagnsticos diferenciales. - Los ancianos y los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar pocas manifestaciones a pesar de tener padecimientos serios, - Los pacientes psiquitricos se enferman con la misma frecuencia que todos los dems.(19) El dolor abdominal puede originarse en otros aparatos y sistemas distintos del digestivo, como son el aparato cardiovascular, pulmonar, genitourinario y neuro-msculo-esqueltico, que deben ser includos dentro del diagnstico diferencial. A menudo, medidas diagnsticas sencillas (ejemplos: ECG, tele de trax, EGO) descartarn o confirmaran su origen en otros aparatos o sistemas. TABLA III Tabla III: Causas no digestivas de dolor abdominalSistema cardio-pulmonar Angina de pecho Diseccin artica Rotura de aorta Empiema Prolapso de vlvula mitral Infarto miocrdico Miocarditis Sistema endocrino-metablico Porfiria intermitente aguda Crisis de la enfermedad de Addison Cetoacidosis diabtica Uremia Aparato genito-urinario Embarazo ectpico roto y no roto Endometriosis Dolor intermenstrual Enfermedad plvica inflamatoria Rotura de quiste ovrico Torsin o degeneracin de fibroma uterino Sistema neuro-msculo-esqueltico Epilepsia con manifestaciones abdominales Hernia de la pared abdominal Espondilitis anquilosante Disco intervertebral herniado Sndrome de Tietze (costocondritis) Hematoma intramuscular Diversas Edema angio-neurtico Fiebre mediterrnea Picaduras y veneno de insectos Lupus eritematoso generalizado Pericarditis Pleuritis Neumona Neumotrax Embolia pulmonar Infarto pulmonar Cardiopata reumtica (aguda)

Hipercalcemia Estado de hiperosmolaridad Hiperlipidemias de tipo I, IV, V

Pielonefritis Epididimitis Vesicultis seminal Torsin testicular Absceso perirrenal Endometritis

Osteomielitis raqudea Tumores de mdula espinal Espondilolistsis Tabes dorsal Herpes zoster Osteoartritis

Periarteritis nodosa Crisis de anemia falciforme Infarto esplnico Intoxicacin con plomo

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Despus de hacer esta valoracin mediante el interrogatorio intencionado, as como la exploracin fsica es posible integrar los siguientes cuadros, que pueden considerarse como Sndromes Abdominales (VER ANEXO 3): 1. Inflamacin o irritacin peritoneal. 2. Dolor de vscera hueca o maciza. 3. Dolor de la pared abdominal. 4. Dolor referido a abdomen por problemas torcicos, lumbares o ginecolgicos. 5. Dolor por crisis metablicas 6. Causas Neurgenas. Existen otros sndromes abdominales en relacin a las diferentes reas topogrficas del abdomen como son: Epigastrio, hipocondrios derecho e izquierdo, mesogastrio, flancos derecho e izquierdo. hipogastrio y fosas iliacas derecha e izquierda. FIGURA 3 Figura 3: Irradiacin del dolor de algunas patologas

PANCREATITIS

ULCER DUODENAL PERFORADA

ULCER DUODENAL PENETRANTE

COLECISTITIS HEMICINTURON PANCREATITIS

PANCREATITIS COLICO RENAL LESIONES RECTALES

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Despus de haber evaluado clnicamente al paciente con dolor abdominal, el mdico de primer contacto, puede catalogar apropiadamente si la urgencia es verdadera o relativa. Hay algunos datos en el interrogatorio, exploracin fsica y exmenes de laboratorio y gabinete que representan focos rojos y que deben alertar al mdico sobre causas potencialmente serias de dolor abdominal. La cronicidad de los sntomas es un factor importante en esta decisin. Los pacientes con sntomas crnicos usualmente pueden tener seguimiento como externos. Por otra parte, los pacientes con dolor de reciente inicio, tienen de manera significativa un proceso patolgico, el cual puede causar mayor dao en pocas horas o das. Dependiendo del diagnstico diferencial, el mdico debe considerar apresurar su evaluacin. Una vez que se analizan los datos obtenidos por interrogatorio y exploracin fsica se integra una hiptesis diagnstica la cual hay que confortarla para afirmarla o negarla con el auxilio de los exmenes de laboratorio clnico y de gabinete. Entre los cuales se mencionan: Citologa hemtica con cuenta leucocitaria para valorar leucocitosis con neutrofilia. Amilasa y lipasa en sangre y en orina de 2 horas. Electrolitos sricos. Qumica sangunea descartar hiperglicemia, elevacin de urea y creatinina, hiperlipidemia. Examen general de orina. Estudio coprolgico y de amiba en fresco. Pruebas de funcin heptica. Pruebas de coagulacin. En el caso de mujeres en edad reproductiva, es necesario incluir la prueba de embarazo. En cuanto a los estudios de gabinete son de gran utilidad las radiografas simples de abdomen en posicin de pie y en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, para valorar aire libre en cavidad peritoneal; asas de intestino delgado dilatadas y con niveles hidroareos, dilatacin de colon en porcin sigmoidea (grano de caf) o de ciego y transverso (vlvulo hemicolon derecho, vlvulo gstrico); imagen de vidrio despulido en toda la cavidad peritoneal sin visualizar gas en asas de intestino grueso (peritonitis). Otro estudio que es muy til es el ultrasonido con el cual se puede identificar la presencia de lquido libre en cavidad peritoneal y guiar la puncin del abdomen, as mismo se pueden identificar plastrones de peritoneo y abscesos.(20) En la TABLA IV se resumen los estudios ms relevantes y sus indicaciones. Tabla IV: Estudios diagnsticos oportunos en abdomen agudoEstudio Sangre Inmediata Hematocrito, leucocitos, urea, creatinina, pruebas cruzadas*, gases arteriales* Mismo da Pruebas de coagulacin, amilasa, lipasa, pruebas de funcin heptica Siguiente da* Pruebas especificas

Orina Evacuaciones Radiografa y USG

Examen general de orina con Amilasa y lipasa en orina de 2 sonda, cultivo*, prueba de horas embarazo Sangre oculta Trax y abdomen Grasa, cultivo, USG o TC, angiografa.

Pruebas especificas

Coprolgico, amiba en fresco

Radiografas seriadas de abdomen. La SEGD no tiene lugar como En casos muy especficos, usar estudio de emergencia y los medios de contraste estudios con bario estn hidrosolubles. contraindicados. Endoscopia alta, rectosigmoidoscopa CPRE, colonoscopa, laparoscopia diagnstica

Endoscopia

Otros(*) Cuando este indicado

Lavado peritoneal diagnsticoDOLOROSO

Paracentesis, culdocentesis

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ULTRASONOGRAFA VS TOMOGRAFA. En diversos estudios efectuados se mencionan las ventajas que tiene el ultrasonido (US) sobre la tomografa para evaluar pacientes con abdomen agudo. No requiere de radiacin ionizante, lo cual es importante en pacientes jvenes y mujeres embarazadas.(21) La dinmica, y la calidad en tiempo real del US es nica. Se pueden observar los movimientos fetales, la perstalsis y ausencia de la misma (como en un leo paraltico). Se puede visualizar directamente el flujo sanguneo, las pulsaciones y casi es posible apreciar los efectos de la respiracin, la maniobra de Valsalva, gravedad y compresin. El US ms moderno es especialmente til para determinar que rganos o tejidos son blandos o rgidos. Permite la correlacin precisa del rea de mxima sensibilidad o masa palpable con los hallazgos ultrasonogrficos. El US es mvil y flexible. Puede efectuarse en la sala de urgencias, en la unidad de cuidados intensivos, en el quirfano. En caso de lquido intraperitoneal, la puncin guiada por ultrasonido es una va rpida y segura para determinar si el lquido es sangre, pus, bilis, contenido gstrico y si estn libres en la cavidad. El examen por US permite una forma natural y directa de comunicacin con el paciente.(22-24) En cuanto a la tomografa en la evaluacin del dolor abdominal agudo contina extendindose. Cuando la causa de los sntomas del paciente es inicialmente dudoso porque los hallazgos clnicos pueden no ser especficos, la utilidad de la tomografa es importante para evaluar e identificar en el abdomen o pelvis otros procesos inflamatorios que clnicamente no es posible definir.(23-25) Es extremadamente rpida y su tiempo de realizacin es a menudo menos que el US. No se desequilibra por gas o hueso y la obesidad es una ventaja. No depende de un operador y puede ser revisada por otros a distancia. El exceso de confianza en los hallazgos de laboratorio, radiografas y otros estudios por imagen pueden guiar a los mdicos a un mal diagnstico en presencia o ausencia de enfermedad. La cuenta de leucocitos y las radiografas carecen de sensibilidad, los padecimientos graves pueden estar presentes cuando los exmenes son normales o no especficos. La cuenta leucocitaria tambin carece de especificidad, la leucocitosis no indica ninguna enfermedad que el paciente pueda tener. La utilidad de las radiografas simples en el diagnstico de una vscera perforada y obstruccin intestinal es evidente en casos donde los hallazgos patognomnicos estn presentes. El valor predictivo positivo o negativo de las radiografas simples para otras enfermedades es cuestionable.(19) Existen estudios que muestran que marcadores muy sensibles y especficos de irritacin peritoneal en el caso de dolor abdominal (apendicitis, especficamente) son leucocitosis y protena C reactiva positiva.(26-27) LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA. La laparoscopia diagnstica es de gran utilidad porque puede determinar la causa del dolor en el grupo de pacientes en quienes no ha sido posible aclarar la causa del dolor, luego de practicar los estudios descritos anteriormente. Tiene la gran ventaja de que en muchas ocasiones puede ser teraputica. Se ha mencionado incluso que un paciente con dolor abdominal agudo que en 24 horas no tiene un diagnstico definido, debe ser sometido a una laparoscopa diagnstica.(28) Tiene una utilidad especialmente valiosa en el diagnstico del dolor abdominal relacionado a traumatismo abdominal.(29) Sus indicaciones y contraindicaciones se describen en la TABLA V.

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Tabla V: Laparoscopa en traumatismo abdominal Indicaciones Traumatismo contuso del abdomen Duda diagnstica Lesin penetrante sin manifestacio nes clnicas Traumatismo craneoenceflico (inestable) Politraumatismo inestable (alcohol o drogas) Contraindicaciones Evidencia de lesin penetrante Necesidad inminente de laparotoma Ciruga abdominal mltiple previa* Obesidad mrbida* Cirrosis heptica* Embarazo* Edad peditrica* Coagulopata preexistente*

* Contraindicaciones Relativas. El uso de la laparoscopa diagnstico-teraputica en nuestro pas crece paulatinamente, especialmente en el medio privado, por sus buenos resultados y por su idoneidad para los pacientes. Sin embargo, a pesar de su viabilidad, su uso cotidiano para el diagnstico en un servicio de urgencias es difcil, por diversas razones: carencia del equipo quirrgico y tecnolgico que se requiere, infraestructura hospitalaria (hospitales pblicos) en la que no se cuenta con un rea en el servicio de urgencias donde pudiera llevarse a cabo este procedimiento, lo cual ocasiona que exista poca experiencia, generndose as un crculo vicioso de no-realizacin/inexperiencia/mayor frecuencia de errores/desconfianza en el procedimiento/no-realizacin.(30) Una situacin frecuente es que exista toda la infraestructura en el hospital en cuanto a instalaciones, equipo y personal capacitado, pero la disponibilidad del equipo sea limitada a algunos turnos; ste es un problema organizacional que debe ser tomado en cuenta por las autoridades mdicas y administrativas de la institucin. DATOS DE ALARMA. La habilidad para detectar signos de alarma e impedir desastres en un paciente que se presenta con dolor abdominal a menudo recae en el mdico de primer contacto antes de ser valorado por el cirujano u otros especialistas que se requieran en el caso. Ciertos hallazgos al interrogatorio y la exploracin fsica, significan focos rojos de procesos abdominales que se estn desarrollando y que pueden tener consecuencias graves. Los focos rojos incluyen fiebre, vmito, constipacin, sncope y sangrado gastrointestinal. A la exploracin fsica, debe considerarse cualquier anormalidad en los signos vitales, cambios en el estado mental, defensa muscular involuntaria, hipersensibilidad abdominal, signo de rebote, ausencia de ruidos intestinales y dolor muy intenso en el examen fsico.(31) TABLA VI

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Tabla VI: Indicaciones para ciruga de urgencia en pacientes con abdomen agudoHallazgos fsicos

Resistencia o rigidez involuntaria, especialmente si se ha generalizado Incremento en la sensibilidad Distensin progresiva Presentar masa abdominal o rectal con fiebre alta o hipotensin Sangrado rectal con choque o acidosis Hallazgos abdominales dudosos solo con septicemia (fiebre alta, leucocitosis marcada, cambios mentales o hiperglucemia en un paciente diabtico) Sangrado (acidosis o choque inexplicables, descenso del hematocrito) Sospecha de isquemia (acidosis, fiebre, taquicardia) Deterioro durante el tratamiento conservador Neumoperitoneo Distensin abdominal progresiva Extravasacin del medio de contraste Lesin ocupativa con fiebre Trombosis mesentrica en la angiografa

Hallazgos radiolgicos

Hallazgos endoscpicos Hallazgos en la paracentesis

Perforacin o lesin con sangrado incoercible Sangre Bilis Pus Orina Contenido intestinal

Lavado peritoneal diagnstico (LPD)

Est indicado casi especficamente en traumatismos de abdomen Ventajas: alta sensibilidad, bajo costo, puede realizarla cualquier mdico entrenado Desventajas: baja especificidad, invasividad y sobreindicacin de laparotoma. La tasa de falsos negativos del LPD es 5% aprox. De ellos, las lesiones que pasan inadvertidas con mayor frecuencia son: perforacin de vscera hueca, lesin retroperitoneal e inadecuada posicin del catter. La tasa de falsos positivos del LPD es alrededor del 30%. Los falsos positivos llevan de un 15 a 25% de laparotomas negativas. La nica contraindicacin absoluta al mtodo, es la indicacin formal de laparotoma.

F) TRATAMIENTO El tratamiento debe resolver la causa. En una revisin de la literatura se menciona que aun existe controversia en la administracin temprana de analgsicos narcticos para pacientes con dolor abdominal, por el temor a que esto pueda alterar los signos fsicos y as dificultar un manejo apropiado. En muchos textos quirrgicos se apoya la aplicacin de analgsicos para aliviar tempranamente el dolor en estos pacientes. La consecuencia real no es acerca del enmascaramiento del diagnstico en pacientes con dolor abdominal. El resultado es el enmascaramiento del diagnstico en pacientes con abdomen quirrgico. Mientras que otros conservan la enseanza estndar de que es inapropiado administrar analgsicos en forma temprana en pacientes con dolor abdominal. En opinin de estos autores cuando existe una

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posibilidad de urgencia quirrgica no se debe aplicar analgsicos hasta que el cirujano ha tenido oportunidad de valorar al paciente. As mismo durante las 24 horas de los 365 das del ao, los trmites administrativos utilizados para la admisin de pacientes al servicio de urgencias debern ser simples y giles. Adems de establecer una coordinacin efectiva con los servicios paramdicos, auxiliares de diagnstico y tratamiento, as como administrativos del hospital, con el fin de garantizar la atencin oportuna, segura y libre de riesgos para el paciente. (32-35) Al paciente que se le realiza el diagnstico de ABDOMEN AGUDO, siempre se le debe aadir la posible causa del mismo, en decir: Abdomen Agudo Secundario a: pancreatitis aguda, perforacin de vscera hueca, apendicitis, absceso apendicular, trombosis mesentrica, etc. El gran auge de la ciruga por laparoscopia (videociruga, ciruga de invasin mnima) ha trado una gran habilidad y experiencia a muchos grupos quirrgicos tanto institucionales como privados, con la posibilidad de utilizar la laparoscopa como va de acceso para la ejecucin de otras tcnicas quirrgicas, que permite acceder no slo a resolver la patologa de diversos padecimientos sino reparar incluso la alteracin anatmica (ejem. Hernias inguinales). Su utilidad se manifiesta adems de la cavidad abdominal y torcica en otras especialidades como gastroenterologa, ginecologa, urologa, ortopedia, pediatra.(36) La laparoscopa temprana es de gran utilidad en el manejo del abdomen agudo no especfico, con las siguientes ventajas: En los ancianos favorece el diagnstico oportuno y reduce costos, pudiendo evaluar a los pacientes que teniendo sntomas no requieren ciruga formal, reduciendo tambin los reinternamientos por la misma sintomatologa. Cuando se realiza con tcnicas adecuadas y cirujanos expertos, la morbilidad y mortalidad se pueden reducir al mnimo. El procedimiento tiene un alto grado de sensibilidad y especificidad en comparacin con el mtodo de observacin tradicional. Favorece el diagnstico diferencial en mujeres jvenes por distintos procesos inflamatorios intraperitoneales (quiste de ovario, torsiones de ovario, colecciones purulentas por enfermedad inflamatoria plvica, divertculos, endometriosis, adherencias, apendicitis). En el caso de patologa ginecolgica, siempre es conveniente la intervencin conjunta de cirujano y gineclogo. Se ha observado que en apendicetomas laparoscpicas donde la apariencia externa sugiere normalidad, despus de la apendicetoma el dolor desaparece y los hallazgos histolgicos incluyen inflamacin aguda, parsitos (enterobius u oxiuros vermiculares), obliteracin fibrosa de la luz con signos de inflamacin crnica. El 10% de los pacientes mayores de 50 aos se encontr con enfermedades malignas gastrointestinales.(37)

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II.

ANLISIS DE LAS INCONFORMIDADES DE LA CONAMED

A partir de las quejas recibidas en la CONAMED y registradas en la base de datos del Sistema de Atencin de Quejas Mdicas (SAQMED), se seleccionaron los expedientes que comprendan inconformidades en la atencin proporcionada en los servicios de urgencias adultos cuyo motivo de ingreso fue dolor abdominal agudo, durante el periodo 2001 a 2004. Se analizaron un total de 136 quejas; 58.8% de las quejas correspondieron al sexo femenino (Grfica 1), el promedio de edad fue de 41.4 aos (D.E. 15.5), por grupos de edad, el grupo que tuvo mayor frecuencia de quejas fue el de 26 a 30 aos con 15.4% de quejas. Por entidad federativa el 49.3% de las quejas correspondieron al Distrito Federal, en segundo lugar el Estado de Mxico con 18.4% y en tercero Aguascalientes con 6.6%. En relacin al tipo de institucin que prest la atencin mdica, la mayor proporcin de las quejas correspondi a Instituciones de Seguridad Social con 115 quejas, en segundo lugar las instituciones privadas con 18 quejas y en tercer lugar las instituciones pblicas con 3 quejas. El nmero de veces que los pacientes asistieron a la institucin fue el siguiente: el 75.5% acudi una sola vez, el 16.22% acudi en 2 ocasiones, 5.2% en tres y el 2.9% 4 ocasiones o ms. La clasificacin de las urgencias fue la siguiente: 27.2% fue urgencia mdica, 64.7% urgencia quirrgica; de estas urgencias que representa 88 pacientes, se intervinieron al 29.4% y el 35.2% restante tuvieron que ser intervenidos en medio particular al ser egresados del servicio institucional. En el 8.0% de los casos se desconoce el tipo de urgencia. En relacin a la valoracin de los paciente en el 49.2% recibieron valoracin por el especialista, en el resto de los pacientes no se solicit valoracin o el paciente fue egresado antes de poder ser evaluado. Un aspecto de suma importancia en la atencin de los pacientes en los servicios de urgencias es el establecer un diagnstico y tratamiento oportuno, en el anlisis de las quejas pudimos encontrar que en el 52.2% de los casos existi diferimiento en el diagnstico debido a que no se contaban con resultados de laboratorio porque stos no se haban solicitado o fueron extraviados. Algunos de los motivos de diferimientos estn relacionados con: sala no disponible, deficiencia de personal (cirujano, enfermera, anestesilogo, camillero), da festivo, falta de insumos o cambio de turno. Pudimos detectar algunos aspectos relacionados con el diagnstico realizado al paciente: En 93.3% se registr el diagnstico, en 86.7% hubo una concordancia del diagnstico de ingreso con el de egreso. En relacin a la congruencia clnico-diagnstica est se present en 44.8% de los casos y en 55.1% no hubo correlacin de los datos clnicos con el diagnstico emitido, lo cual demuestra la pobre minuciosidad de la informacin obtenida mediante la anamnesis, y el examen fsico, poniendo de manifiesto que el uso de la clnica, est cada vez ms en desuso.

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As mismo solo en 44.1% de los casos hubo una congruencia clnica con los exmenes de laboratorio y gabinete. Y en 39.7% hubo congruencia diagnstico-teraputica, el tratamiento fue acorde con el diagnstico emitido, no as en 60.2% de los casos restantes. Algunos de los errores que se pudieron identificar en este anlisis estn relacionados en un 45.5% con error diagnstico, 25% de los casos con complicaciones y secuelas en el 4.4% de los casos. Los egresos de los pacientes se comportaron de las siguiente manera: 72.7% alta por mejora, 11.0% alta prematura, 8.8% alta voluntaria, 5.8% defuncin y 1.4% fueron trasladados al tercer nivel de atencin. La modalidad de conclusin de las 136 quejas fue la siguiente: 70 (51.4%) de las quejas se conciliaron, 39 con reembolso de gastos, 20 con atencin mdica especializada, 14 con propuestas de arreglo en amigable composicin por no haberse detectado mala prctica, y en un caso orientacin al usuario. De las no conciliadas 66 (48.5%), 49 dejan derechos a salvo, en 18 hubo falta de voluntad conciliatoria, 5 se sometieron al Arbitraje, en 4 quejas hubo falta de inters procesal y 2 usuarios desistieron de la accin. Por ltimo con relacin a las pretensiones de los pacientes 78.6% solicitaron reembolso de gastos, siendo concedido en 38.8%, indemnizacin en 15.2% de los casos y sancin al personal en 5.8%.

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III. HECHOS RELEVANTES

1. Las inconformidades por sector se distribuyeron en: seguridad social 84.6%, medicina privada 13.2% y otros 2.2% 2. Los casos ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino (58.8%) que en hombres (41.2%) 3. La conformacin de las notas de urgencias est indicada en la NOM 168 Del Expediente Clnico. En los casos se encontr que 50% no fueron elaboradas, 25% fueron deficientes y slo 25% fue acorde con lo indicado en la NOM. 4. El 74.3% de las notas mdicas no tena un orden secuencial. 5. En la evaluacin de la pulcritud y legibilidad de las notas, se encontr que 68.4% eran deficientes y 24.3%; las notas eran claras y entendibles en 7.3%. 6. Tiempo de espera para recibir atencin: desde 30 minutos hasta 6 horas. 7. Se trat de urgencias mdicas en 21.3% de los casos y quirrgicas en 77.9%. En un caso (0.8%) no se pudo determinar el tipo de urgencia. 8. De los casos quirrgicos, 84% se atendieron en instituciones pblicas. De ellos, a 45% se les realiz la ciruga en la misma institucin y el restante 55% fue intervenido en medio particular. 9. En 50.7% de los 136 casos analizados no se solicit la valoracin o el paciente fue egresado antes de haber sido evaluado. 10. En 58% de los casos hubo retraso en el diagnstico y en el tratamiento. 11. En 6.6% de los expedientes no se registr el diagnstico de ingreso, y en 13.2% se omiti el diagnstico de egreso. 12. La mayora de los pacientes (71.3%) egresaron por mejora, egreso voluntario 8.8%, defuncin 5.9%, traslado a tercer nivel 1.5%, se fugaron 1.5%. Once por ciento egresaron con alta prematura. 13. En 55.1% de los casos no se encontr congruencia clnico-diagnstica. Hubo congruencia clnica con los exmenes de laboratorio y gabinete en 47.8%. 14. Un 62.5% de los usuarios consideraron que la informacin que se les proporcion fue deficiente, 27.2% de mala a psima y 10.3% la consideraron completa. 15. El 67.6% de los usuarios seal la atencin recibida como mala, 28.7% como regular y slo 3.7% consider que recibi buena atencin. 16. Los casos se resolvieron por conciliacin en 51.5%. ESTE DOCUMENTO BUSCA ORIENTAR LAS MEJORES PRCTICAS Y NO PRETENDE SER UN TRATADO EXHAUSTIVO SOBRE EN CASO DE DUDAS, LE ACONSEJAMOS REVISAR LAS REFERENCIAS ANEXAS Y LA BIBLIOGRAFA INTERNACIONAL.

EL TEMA.

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IV. DISCUSIN

No es nuevo que la atencin otorgada en los servicios de urgencias continua siendo deficiente. En los resultados obtenidos en esta pequea muestra confirma lo que ya se conoce de mucho tiempo atrs. Aunque los servicios de salud que se ofrecen en la actualidad por el Estado y los particulares han mejorado sustancialmente y se prestan con ciertos mrgenes de calidad, an tenemos diversas limitaciones y deficiencias en la atencin. Parecera improbable o inconcebible evaluar la atencin en un servicio de urgencias, primero por sus caractersticas tan peculiares y segundo por la gran afluencia de pacientes atendidos en dicho servicio. Los resultados en conjunto aqu vertidos podran ser indicativos de buena o mala atencin, no obstante a veces no permiten conocer en que consisten las deficiencias o ventajas. Se podran enumerar mltiples condiciones o factores que influyen en la atencin tanto en el mbito institucional y privado como en los diferentes niveles de atencin. Aun as los resultados obtenidos de sta revisin, comparativamente son similares a otros, si no en servicios de urgencias, s en la calidad de los servicios de salud, resultando de regular a mala. Se detect adems que el problema de calidad en el servicio de urgencias no se limita a los aspectos tcnicos de la atencin, sino tambin afectan aspectos como el trato que reciben los usuarios, negativa de atencin, trato grosero y prepotente por parte de personal administrativo (asistentes) que aunque en esta muestra solo se detect en un caso se debe tomar en cuenta. De los 136 expedientes revisados, se detect que la percepcin de la atencin fue regular en 39 (28.67%) y mala en 92 (67.64%). Aunque la muestra de los servicios privados es pequea consideran que tambin existe desatencin. Si bien algunos resultados son por lo general fciles de medir sin lugar a error (por ejemplo la muerte), la medicin de otros que no fueron definidos con tanta precisin, incluyendo la satisfaccin de los pacientes, es decir el cumplimiento de sus expectativas es una medida valiosa que aporta criterios claros sobre la calidad de los servicios, en este caso del servicio de urgencias. Tambin es cierto que existen usuarios o sus familias carentes de la cultura mdica necesaria, lo que genera apreciaciones subjetivas o infundadas hacia los servicios. Diversos factores influyen para que la percepcin de la atencin por parte de los pacientes sea negativa; no es poco frecuente que el personal no involucrado directamente con la atencin mdica se comporte en forma prepotente, grosera y en ocasiones sarcstica y se tome atribuciones de negar o de decidir quienes recibirn o no la atencin. No se han dado aun las acciones estratgicas o medidas correctivas y la capacitacin especial de trato al paciente.

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Uno de los principales motivos de las quejas hacia un prestador o servicio es la ruptura en la relacin mdico-paciente por la falta de comunicacin e informacin, dando como resultado irregularidades en la evolucin del paciente y en la calidad de la atencin mdica, algunas veces derivando en la medicina defensiva determinada por la ausencia de notas mdicas o desviaciones en la informacin en ellas contenida, ausencia de glosa de resultados de laboratorio y de interpretacin de los mismos.

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V. CONCLUSIONES

- En el proceso de la atencin mdica de urgencias participa un equipo multidisciplinario no obstante, es el mdico, quien suele ser sealado, por ser quien cuenta con la preparacin, los conocimientos y la decisin; es considerado el responsable de la atencin. - La calidad y oportunidad de la atencin en un servicio de urgencias depende principalmente del mdico. Pero no por ello es menos importante el resto del equipo. - En los servicios de urgencias es imperativo contar con un filtro (mdico calificado y entrenado) para determinar en el paciente la urgencia real y la urgencia relativa. - No es posible que la decisin de admitir a un paciente en el servicio de urgencias sea el personal administrativo o asistentes, con el sustento administrativo de es derechohabiente, estn vigentes sus derechos, es la unidad que le corresponde, cuentan con algn otro servicio mdico? - Se debe implantar un protocolo mnimo de urgencia que sea efectivo y eficaz para la atencin del paciente de urgencias. - Los estudios solicitados deben ser acordes a la sospecha diagnstica y no como primera instancia; deben servir para confirmar o descartar diagnsticos. - Es imperativo buscar acciones para la falta de personal (ausentismo, vacaciones, plantillas incompletas, permisos) y de materiales e insumos as como de un adecuado mantenimiento de las instalaciones y de la limpieza. - Es imperativo que los Comits de vigilancia auditen en forma peridica para detectar las desviaciones en el servicio de urgencias. - Implementar acciones para la referencia o traslado oportunos del paciente . - Un manejo apropiado en el servicio de urgencias del paciente con dolor abdominal agudo es esencial para un buen resultado y para limitar la posibilidad de incurrir en responsabilidad. - Una revaloracin y exploracin fsica documentada del dolor es una gua para descartarlo. - Un mdico prudente, precavido, reflexivo, que acte basado en la tica mdica, que tenga una adecuada relacin mdico-paciente y actualizado tendr xito en la evaluacin de muchos pacientes con dolor abdominal. - El conocimiento de la epidemiologa, presentacin clnica y limitaciones de los estudios de laboratorio e imagenologa que deben ser actualizados continuamente es lo indicado para garantizar los cuidados idneos y efectivos para el paciente. - En estos das de control mdico, clnico y econmico, es importante proporcionar atencin de calidad sin un gasto innecesario del paciente.

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- El nuevo elemento incluido en este abordaje es el gran nfasis de las medidas en el paciente, tales como las expectativas, los sntomas, la funcin, satisfaccin y calidad de vida. - Los resultados a corto y largo plazo de nuestro trabajo representan la calidad de nuestro producto y el trmino que lo resume es la satisfaccin, tranquilidad y evita una demanda.

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VI. RECOMENDACIONES ESPECFICAS PARA EL MANEJO DEL SNDROME DOLOROSO ABDOMINALEN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

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UBICAR EN LOS FILTROS O TRIAGE DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS, A LOS MDICOS CON MAYOR EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE URGENCIAS MDICAS Y DOLOR ABDOMINAL. Identificar las urgencias. Evitar que los pacientes que se ingresan al servicio de urgencias carezcan de diagnstico inicial o de egreso. MEJORAR LOS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS INTERNOS PARA PROPORCIONAR UNA ATENCIN MS OPORTUNA Y EFICAZ A LOS PACIENTES. Analizar y superar los factores humanos y administrativos que influyen negativamente sobre el tiempo de espera de los pacientes que acuden a Urgencias. Desarrollar manuales de procedimientos y/o Guas Tcnicas para los padecimientos ms frecuentes, de acuerdo a la capacidad resolutiva de cada unidad mdica. Elaborar y supervisar la integracin de los expedientes clnicos de acuerdo a los lineamientos de la NOM 168 Del Expediente Clnico. Disear e implementar el uso de bitcoras de vigilancia para asegurar la continuidad en el manejo de los pacientes en los cambios de turno. Conocer y aplicar los tiempos marcados por OMS en relacin con los recursos instalados. Capacitar a todos los profesionales de la salud involucrados en los servicios de urgencias, en la aplicacin de los manuales de procedimientos. Mejorar los canales de comunicacin entre mdicos y pacientes, mdicos y familiares, as como entre mdicos y todo el equipo de salud. APLICAR LA METODOLOGA CLNICA PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO INICIAL, EL CUAL DEBER SER SUPERVISADO POR MDICOS CALIFICADOS.

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3.

Realizar oportunamente las solicitudes de diagnstico o tratamiento para evitar el retraso en el diagnstico o tratamiento del paciente. Solicitar las interconsultas necesarias sin dilacin, sustentadas en hechos reales con bases clnicas y resultados de laboratorio y gabinete; en especial en pacientes que potencialmente ameriten manejo quirrgico. Incorporar un enfoque tico-mdico en la atencin en los servicios de urgencias. Tomar en cuenta la variabilidad biolgica de los laboratorios, as como los errores preanalticos potenciales. Reconocer las limitaciones en conocimientos, habilidades y capacidad resolutiva de la unidad. 4. LAS RESPONSABILIDADES DEL MDICO DE URGENCIAS SON: Mantener una intercomunicacin ptima con los servicios de laboratorio, gabinete y especialidades quirrgicas. Informar de manera clara y oportuna tanto al paciente como a sus familiares, la posibilidad diagnstica y el manejo a seguir.

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Elaborar las notas mdicas y solicitud de interconsulta de acuerdo a la NOM-168SSA1-1998, Del Expediente Clnico. Aplicar los criterios clnicos para detectar abdomen agudo de resolucin probablemente quirrgica, de manera rpida y objetiva. 5. EL CIRUJANO ASIGNADO AL SERVICIO DE URGENCIAS DEBER: Atender la interconsulta en el menor tiempo posible. Decidir ingreso a hospitalizacin en caso de duda diagnstica y estancia prolongada en el servicio de urgencias. Elaborar las notas de interconsulta de acuerdo a la NOM-168. Pase oportuno a quirfano al tener establecido el diagnstico de abdomen agudo de resolucin quirrgica. Obtener el consentimiento vlidamente informado. Informar al paciente y familiares el diagnstico presuntivo y el procedimiento quirrgico probable, mencionando las posibles complicaciones que se pudieran presentar durante la ciruga. Al trmino de la ciruga informar a los familiares sobre los resultados, hallazgos, procedimiento realizado y pronstico esperado. REALIZAR EL ESTUDIO COMPLETO DEL SNDROME DOLOROSO ABDOMINAL. Interrogatorio completo de las caractersticas del dolor y antecedentes patolgicos del paciente. Exploracin fsica completa, valorando las condiciones de estabilidad hemodinmica del paciente. Exmenes bsicos de laboratorio: BH con diferencial, QS, EGO, TP, TTP, y protena C reactiva. Estudios radiolgicos mnimos en pacientes con dolor abdominal: placas simples de abdomen en posicin de pie y decbito, Rx de trax PA. Descartar etiologas extra-abdominales. Realizar exmenes especficos de laboratorio y gabinete (US, TAC, amilasa, lipasa, PFH, gasometra, etc.), de acuerdo a la impresin diagnstica inicial. La laparoscopa temprana puede ser una herramienta tanto diagnstica como resolutiva. SUPERVISARESTRECHAMENTE A TODOS LOS MDICOS EN FORMACIN QUE ATIENDAN PACIENTES EN LOS

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7.

SERVICIOS DE URGENCIAS.

Garantizar que los mdicos en formacin tengan actividades clnicas supervisadas. Revisar las notas clnicas elaboradas por los mdicos en formacin que estn bajo su supervisin. 8. REVALORAR NTEGRAMENTE AL PACIENTE ANTES DE SU EGRESO. Analizar la evolucin clnica del paciente desde su ingreso hasta el momento y condiciones de su egreso. Elaborar la nota de egreso de acuerdo con las especificaciones de la NOM 168. Explicar al paciente cul fue el diagnstico que se estableci durante su estancia y aclarar todas sus dudas. Asegurarse que el paciente comprendi los datos de alarma en cuya presencia es indispensable que regrese a revaloracin, mediante la tcnica de parafraseo (que el paciente explique en sus propias palabras qu fue lo que entendi).

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BIBLIOGRAFA

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19 Bakheit AMO. Recognition of acute illness in people with chronic neurological disability. PMJ 2006; 82:267-269. 20 Way LW, Doherty GM. Diagnstico y tratamiento quirrgicos. 8 edicin. Mc Graw HillInteramericana, Mxico: 2003. 21 Jeffrey Jr RB. In patients with right lower quadrant pain, is sonography or CT the preferred imaging technique for initial evaluation? AJR Am J Roentgenol 1995;164:1547-8. 22 Bennett GL, Balthazar EJ. Ultrasound and CT evaluation of emergent gallbladder pathology. Radiol Clin North Am 2003; 41(6):1203-16. 23 Puylaert J. Ultrasonography of of the acute abdomen: gastrointestinal conditions. Radiol Clin N Am 2003; 41:1227-1242. 24 Esses D, Birnbaum A, Bijur P. Ability of CT alter decision making in elderly patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med 2004; 22:4. 25 American College of Emergency Physicians. Clinical policy critical issues for the initial evaluation and management of patients presenting with a chief complaint of non traumatic acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2000; 36:406-15. 26 Williams R, Mackway-Jones K. White cell count and diagnosing appendicitis in adults. Emerg Med J 2002;19(5):429-30. 27 Khan MN, Davie E, Irshad K. The role of white cell count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad 2004;16(3):17-9. 28 Bar RJ, Zaavincy H. Laparoscopa diagnstica en el sndrome doloroso abdominal no definido. Rev Hosp Central 2004; 1(1):20-23. 29 Riemann JF. Diagnostic laparoscopy. Endoscopy 2003 Jan;35(1):43-7. 30 Berenguer A. Manual de Ciruga Laparoscpica. Astra-Zneca, Espaa: 2005. Pp:1-27. 31 Way LW, Doherty GM. Current Surgical Diagnostic and Treatment. 11 ed. McGraw-Hill/ Appleton & Lange, San Francisco USA: 2002. Pp:503-16. 32 Monahan DL. Abdominal pain. J Am Colleg Surg;2003; 196:6. 33 Cydulka RK. Critically reappraising the literature-driven practice of analgesia, administration for acute abdominal pain in the emergency room prior to surgical evaluation. Ann Emerg Med 2004; 43:1. 34 Abboud PA, Colwell CB. Critically reappraising the literature-driven practice of analgesia administration for acute abdominal pain in the emergency room prior to surgical evaluation. Am J Surg 2004; 188(1):102-3; author reply 103-4. 35 Nissman SA, Kaplan LJ, Mann BD. Critically reappraising the literature driven practice of analgesia administration for acute abdominal pain in the emergency room prior to surgical evaluation. Am J Surg 2003;185:291-6. 36 Zucker KA. Ciruga laparoscpica. 2 Edicin, Editorial Medica Panamericana; Mxico:2003. 37 Decadt B, Sussman L, Lewis MPN, Secker A, Cohen L, Rogers C, Patel A, Rhodes M. Randomized clinical trial of early laparoscopy in the management of acute non-specific abdominal pain. Br J Surg 1999 Nov;86(11):1383-6.

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ANEXOS

Anexo 1: Perfil ideal del mdico de urgencias Que tenga conocimientos actualizados en la atencin de problemas de urgencias. Abierto a la crtica constructiva. Reconocer el valor de la persona humana. Saber trabajar en equipo. Ser diplomtico. Saber manejar las relaciones humanas. Excelente dirigente y buen administrador. Con personalidad equilibrada. Capaz de aceptar riesgos. Ser humano (Humanismo). Comprometido con su paciente. Respetar los Valores de sus pacientes. Respetar los Derechos Humanos de sus pacientes. Poseer suficiente informacin Biotica. Normar su conducta en la tica Mdica. Proporcionar atencin tutorial a sus residentes y alumnos de pregrado.

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ANEXO 2: FACTORES DE ANLISIS DEL SNDROME DOLOROSO ABDOMINAL Para el anlisis del Sndrome Doloroso Abdominal se deben tomar en cuenta nueve factores, que son: 1) INICIO, comienzo o debut. La hora de inicio del dolor agudo deben ser anotados y considerados en relacin con el momento del examen. El lapso transcurrido entre el comienzo del dolor y el examen es importante para la evaluacin de los sntomas y el desarrollo de la enfermedad. 2) TIEMPO DE EVOLUCIN O DURACIN. Los dolores efmeros que vienen y van tienden a tener pocas consecuencias, mientras que el dolor que ocurre durante el curso de varias horas o das tiende a ser ms patolgico y a estar relacionado con una enfermedad verdadera. El dolor agudo es de inicio sbito y de duracin limitada; generalmente tiene una causa temporal o causal relacionada con una lesin o enfermedad. El dolor que dura semanas o meses en especial cuando se asocia a prdida de peso o lasitud habitualmente se relaciona con una neoplasia maligna subyacente. El dolor crnico que dura meses o aos, y persiste ms all del tiempo en que tarda en sanar cualquier lesin, sin sntomas asociados, usualmente no tiene una causa clara identificable, lleva a escepticismo por parte del examinador pero en ocasiones tiene bases anatmicas. 3) PROGRESIN O EVOLUCIN DEL DOLOR. Ha disminudo o aumentado? Ha habido lapsos durante los cuales el paciente estuviera totalmente libre de dolor? Ha cambiado el carcter del dolor? No es correcto suponer que la disminucin de los sntomas severos indica que la enfermedad est remitiendo. 4) SITIO DE LOCALIZACIN DEL DOLOR. Ciertas vsceras proporcionan una localizacin razonablemente buena del dolor mientras que otras brindan poca informacin. Existen tres reas principales en el abdomen en las que se produce dolor de origen visceral, el epigastrio, la regin situada alrededor del ombligo (mesogastrio) y la regin suprapbica y pelviana. Si el dolor est LOCALIZADO o limitado a una regin especfica, los datos de la exploracin fsica (hiperestesia e hiperalgesia cutnea) se encuentran circunscritos al sitio de lesin, confinado a su lugar de orgen sin irradiaciones, por lo que las consideraciones anatmicas constituyen el punto de comienzo lgico. El dolor REFERIDO, proviene de estructuras somticas o viscerales profundas y se encuentra en una regin distante al sitio de produccin (Ejemplos: dolor referido al hombro por un absceso subfrnico, dolor referido a porcin infraclavicular por algn proceso inflamatorio de la vesicula biliar). La IRRADIACIN del dolor suele ser resultado de la irritacin de un nervio segmentario y su proyeccin se percibe a lo largo de un trayecto nervioso o segmento (dermatoma, esclerotoma), como en la neuralgia post-herptica, radiculopata compresiva lumbar, etc. El dolor simptico-reflejo, no se confina a una distribucin segmentaria, a un trayecto nervioso perifrico o a un patrn que sea reconocible, generalmente a la exploracin fsica de tipo se encuentran cambios trficos o vasomotores (Ejemplos: Sndrome doloroso regional complejo). Otro mecanismo que explica la irradiacin del dolor tiene que ver con el origen embriolgico del rgano. Otras veces la irradiacin del dolor ocurre a la proximidad anatmica de otros rganos. En algunos casos el mecanismo de irradiacin del dolor no queda claro. En el DOLOR PSICGENO, su localizacin y distribucin son causados por un desorden

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psicolgico o psiquitrico primario, generalmente no sigue un patrn neuroanatmico, se diagnostica NICAMENTE por exclusin. 5) INTENSIDAD DEL DOLOR. Dado que el dolor es una experiencia subjetiva, la intensidad no puede medirse y depende en parte, de la percepcin y la respuesta del individuo. Para su alivio eficaz se requiere tomar en cuenta su etiologa, fisiopatologa, mecanismos neurobioqumicos, temporalidad (agudo o crnico), causalidad, localizacin y distribucin, caractersticas, tipo de dolor, severidad o intensidad, duracin y periodicidad, as como los sntomas o circunstancias coincidentes, impacto sobre aparatos y sistemas y consecuencias psicoafectivas y socioeconmicas. La conducta del paciente y las indicaciones visuales durante el dolor en general aclaran su intensidad mejor que la descripcin verbal del paciente. Como mnimo debe registrarse si el paciente percibe el dolor como leve moderado o severo. La progresin del dolor leve a moderado o severo es un punto diferencial importante. Puede haber variacin individual. Para hacer una evaluacin ms objetiva es recomendable utilizar una escala analgica unidimensional, como la escala visual anloga (EVA) o la verbal anloga (EVERA) en condiciones especiales (pacientes analfabetas o con dficit cognitivo). La ms empleada es la EVA, debido a que permite asignar un valor numrico al dolor respecto una lnea horizontal de 10 cm. de largo del dolor del 0 al 10, en la cual 0 corresponde a ausencia de dolor y el 10 el grado mximo del mismo. Existen variaciones a esta escala bsica, como se muestra en la FIGURA 1. Con las letras A, B y C se observa la utilizacin de una escala aplicable para menores de edad o pacientes que no saben leer. Para evaluar el componente sensorial, la esfera psicoafectiva y la social al mismo tiempo, se emplean escalas multidimensionales del tipo del cuestionario de la Universidad McGill, instrumento que evala dos reas fundamentales: a) la descripcin de la experiencia dolorosa mediante adjetivos y b) su ubicacin en tres dimensiones neuropsicolgicas: sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognoscitiva-evaluativa. FIGURA 1: Escalas para evaluar la intensidad y severidad del dolor.

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FIGURA 2: Escala para evaluar la intensidad y severidad del dolor en pacientes analfabetas o menores de edad

ESTIMACION DEL DOLOR. En el humano la forma de experimentar dolor depender de aspectos biolgicos y neurofuncionales y de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas, status sociocultural y emocional en el momento del estmulo nocivo. Debido a su naturaleza multidimensional, para clasificarlo hay que considerar sus componentes, evaluando su intensidad, duracin, calidad, impacto y significado personal, adems de sus cualidades: duracin, topografa, caractersticas neurofisiolgicas, factibilidad de tratamiento, etc. Para su alivio eficaz se requiere tomar en cuenta su etiologa, fisiopatologa, mecanismos neurobioqumicos, temporalidad (agudo o crnico), causalidad, localizacin y distribucin, caractersticas, tipo de dolor, severidad o intensidad, duracin y periodicidad, as como los sntomas o circunstancias coincidentes, impacto sobre aparatos y sistemas y consecuencias psicoafectivas y socioeconmicas. 6. CARCTER DEL DOLOR. Ardoroso, terebrante, lancinante, clico, pesantez, quemante, opresivo, etc. Proporciona el mejor indicio para comprender los aspectos fisiopatolgicos del abdomen agudo. Se emplean muchos adjetivos como ayuda en la descripcin y documentacin del dolor (urente, tipo calambre, como pualada, retortijn, punzante, sordo u terebrante, etc.) trminos que se emplean para describir la calidad del dolor. En una forma ms simple, aunque no prctica, el dolor se caracteriza ms fcilmente como constante o intermitente (de tipo clico) y en segundo lugar como superficial o profundo. El carcter del dolor est relacionado directamente con su causalidad. Existen tres tipos bsicos de dolor referido al abdomen: 1) Visceral o primario, 2) Somtico o secundario y 3) Referido. Puede clasificarse tambin como nociceptivo (somtico o visceral) o no-nociceptivo (neuroptico perifrico o central). El DOLOR VISCERAL se origina en el propio rgano, y es producido por aumento de tensin dentro del rgano o por distensin de su pared; se caracteriza por ser difuso, sordo, mal definido, y presentarse al principio de la enfermedad. El DOLOR SOMTICO resulta de un trastorno local primario que irrita las estructuras somticas vecinas, como son msculos, ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguneos relacionados con el rgano afectado; es ms agudo y localizado que el dolor visceral y se presenta ms tarde en el curso del padecimiento; su carcter ms exacto puede permitir identificar el rgano afectado primariamente. El DOLOR

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REFERIDO se percibe en un sitio lejano al rgano afectado y suele presentarse cuando el dolor visceral es intenso; se produce porque el estimulo doloroso sigue el mismo dermatoma que la raz espinal del rgano enfermo. El DOLOR NOCICEPTIVO SOMTICO es constante, se asocia a lesin de los tejidos, generalmente se acompaa de inflamacin y es un dolor localizado; se describe frecuentemente como: punzante o pulstil (Ejemplo: esguince del tobillo). El DOLOR SOMTICO VISCERAL es intermitente, se asocia a las vsceras, frecuentemente se acompaa de nausea, es un dolor referido y difuso; se describe frecuentemente como clico (Ejemplos: litiasis renal). El dolor neuroptico puede ser constante, intermitente o paroxstico, esta asociado a lesin o disfuncin del tejido nervioso, frecuentemente se acompaa de disestesias y parestesias, puede ser referido, irradiado o simptico-reflejo y frecuentemente descrito como quemante, ardoroso (urente), toque elctrico (paroxsmo), calambre, etc. (Ejemplo: neuralgia del trigmino). 7) IRRADIACIN O MIGRACIN DEL DOLOR. Al epigastrio, los hipocondrios derecho o izquierdo, en hemicinturn derecho o izquierdo, al hombro derecho o izquierdo, a la regin lumbar derecha o izquierda, al dorso, a la regin precordial. La migracin implica que la localizacin original del malestar percibido se moviliza a un sitio diferente durante el curso temprano a medio de la enfermedad. La migracin del dolor puede confundirse con la irradiacin del dolor lo cual tambin es comn en las enfermedades abdominales. La diferencia estriba en que con la migracin el malestar comienza en un sitio que aparentemente remite y luego se produce un nuevo dolor ms intenso en una localizacin contigua. La irradiacin implica que el malestar inicial moderadamente severo es continuo y se asocia con dolor de igual o menor intensidad en una localizacin secundaria, posiblemente no contigua. 8) CAUSAS QUE LO PRODUCEN O EXACERBAN. Ingestin de alimentos colecistoquinticos (clico biliar, pancreatitis), alcohol (pancreatitis aguda), AINES, esteroides (sangrado de tubo digestivo, perforacin de lcera gastro-duodenal), cambios de posicin del paciente, actividad fsica, ingesta de medicamentos, enfermedades coexistentes, etc.) CAUSAS QUE LO CALMAN. El vmito, canalizacin de gases o materia fecal, el reposo, la posicin en algn decbito lateral, dorsal o ventral, en posicin fetal o mahometana. 9) FENOMENOS QUE LO ACOMPAAN. Fiebre, ictericia, coluria, acolia, pleiocromia, prurito, nauseas, vmito, diarrea, ausencia de canalizacin de gases y/o materia fecal por va anal, hematemesis, melena, enterorragia, deshidratacin, trastornos en la respiracin (aliento cetnico, urmico, alcohlico), hipotensin arterial, estado de choque, entre otros. Al final del interrogatorio es adecuado establecer una hiptesis diagnstica, la que se confrontar con la exploracin fsica.

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ANEXO 3: CUADROS NOSOLGICOS RELACIONADOS AL SNDROME DOLOROSO ABDOMINALInflamacin o irritacin peritoneal Se caracteriza por datos al interrogatorio: Dolor en alguna zona del abdomen, nauseas, vmitos, fiebre o sndrome febril, dificultad para canalizar gases y materia fecal por el ano. A la exploracin fsica: Hiperestesia, hiperbaralgesia, defensa muscular, presencia de plastrn doloroso en alguna zona del abdomen, dolor a la descompresin, dolor profundo (maniobra de Smith-Bates), ausencia de peristaltismo intestinal. Timpanismo en el rea heptica, liquido libre en cavidad peritoneal (puncin diagnstica en flancos o en Douglas). Caracterizado por dolor clico intermitente, con peristaltismo visible y audible el cual termina en algn sitio del abdomen y que puede corresponder a una suboclusin intestinal o a una claudicacin intermitente arterial del intestino (sndrome de Ortner). Aumento de volumen del abdomen con ausencia de canalizacin de gases por va rectal, acompaado de vmitos porrceos y datos de deshidratacin, e incluso estado de choque hipovolmico o sptico. El dolor de vscera maciza se caracteriza por ser de tipo pesantez o distensin en el rea de la vscera afectada (hgado, bazo) se debe a la distensin de la cpsula correspondiente; esta molestia puede irradiarse al hombro correspondiente a travs del nervio frnico, punto que se puede buscar intencionadamente a nivel del espacio entre las insercin esternal y clavicular del msculo esternocleidomastoideo. Se establece la distincin mediante la maniobra de Smith-Bates, pidindole al paciente que contraiga los msculos de la pared del abdomen ya sea elevando ambos miembros inferiores sin doblar las rodillas o bien pidindole que eleve el trax para ver su abdomen, mientras el clnico palpa los msculos abdominales, en este momento el dolor aumenta considerablemente y al relajar la pared abdominal el dolor disminuye considerablemente o desaparece. Es necesario explorar la columna dorsolumbar para identificar desviaciones tipo escoliosis o xifosis, as como dolor en los puntos de emergencia de colaterales de los nervios dorso lumbares; es frecuente identificar acortamiento de alguna extremidad inferior que al corregir esta desviacin se puede curar el dolor de esta naturaleza. Por otro lado el paciente adems del dolor abdominal no presenta otros sntomas que sugieran compromiso en el transito intestinal o patologa de vscera hueca o maciza. Dolor referido a abdomen por problemas en el trax, como ocurre en los problemas coronarios agudos, problemas a nivel de la columna dorsolumbar, o problemas ginecolgicos. En muchas ocasiones se ha confundido con cuadros agudos peritoneales secundarios a apendicitis aguda o complicada con absceso; muchos pacientes han sido llevados a ciruga de urgencia sin encontrar patologa alguna: Hiperlipidemia, Porfiria intermitente aguda, Saturnismo, Uremia, Diabetes mellitus con hiperglicemia hiperosmolar, cetoacidosis, picadura de insectos como la araa viuda negra que da contractura muscular acentuada de toda la pared abdominal includa la musculatura dorso lumbar. Secundario a herpes zoster en este caso se pude identificar hiperestesia marcada y lesiones eritematosas y vesiculosas en la metamera correspondiente el nervio afectado, crisis tabtica, dolor tipo causlgico.

Dolor de vscera hueca o maciza

Dolor de la pared abdominal

Dolor referido de orgen torcico

Dolor por crisis metablicas

Causas Neurgenas

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ABDOMINAL