Dolor abdominal 2015

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  1. 1. DOLOR ABDOMINAL EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015
  2. 2. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Principal motivo de consulta en el servicio de emergencia Frecuencia del dolor abdominal como principal sntoma (anual) : 6,7 -10 % Pacientes que requieren admisin: 18,3% Pacientes que requieren ciruga: 9,3% Emergency Medicine-Adams 2012 Emergency medicine- Rosen 2014 Emerg Med Clin N Am 29 (2011):159
  3. 3. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Sntomas y presentaciones benignas pueden implicar condiciones que amenazan la vida. Contrariamente, pacientes con sntomas severos pueden ser portadores de cuadros relativamente benignos. Evaluacin puede ser trabajosa y difcil Tratar de llegar a un diagnstico Excluir causas que aumenten morbimortalidad
  4. 4. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA El dolor abdominal es un sntoma que puede originarse en muchos sistemas : pulmonar, cardaco, endcrino, etc. No todo dolor abdominal tiene causa intrabdominal!!!
  5. 5. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Causas extrabdominales de dolor abdominal: Sistmicas: Cetoacidosis diabtica Cetoacidosis alcohlica Uremia Porfiria LES Vasculitis Glaucoma Hipertiroidismo Enfermedad de clulas falciformes
  6. 6. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Causas extrabdominales de dolor abdominal: Txicas: Intoxicacin con metanol Intoxicacin con metales pesados Picadura de escorpin Picadura de araa Infecciosas: Faringitis estreptoccica Mononucleosis
  7. 7. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Causas extrabdominales de dolor abdominal: Torcica: IAM/angina inestable Neumonia TEP Hernia de disco dorsal Pericarditis/miocarditis Genitourinaria: Torsin testicular Pared abdominal: Espasmo muscular Hematoma muscular Herpes zoster
  8. 8. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Poblaciones especiales: Aosos Ms difcil la historia clnica, medicacin que enmascaran o confunden, examen fsico y laboratorio menos sensible , causas crticas, ms mortalidad, manifestacin atpica y menos exactitud diagnstica (diverticulitis, isquemia mesentrica, AAA roto)
  9. 9. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Poblaciones especiales: Inmunocomprometidos (HIV) Presentaciones atpicas al examen fsico y laboratorio. Condiciones inusuales: enteritis, colitis, colangiopatia, pancreatitis, perforacin y obstruccin intestinal.
  10. 10. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Poblaciones especiales: Inmunocomprometidos (DBT, enfermedad hepatica crnica, quimioterapia , drogas inmunosupresoras) Presentaciones atpicas al examen fsico y laboratorio.
  11. 11. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Poblaciones especiales: Mujer en edad frtil Embarazo (cambios funcionales y anatmicos!!) Enfermedades ginecolgicas Puerperio
  12. 12. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Categoras de dolor abdominal: Tipo Localizacin Estmulo provocador Visceral Pobre localizacin Distensin Frecuente en la lnea Inflamacin Isquemia Contraccin Estiramiento Parietal Bien localizado Irritante qumico Focal o infeccioso Referido Causa remota Inflamacin Trauma Isquemia
  13. 13. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Dolor visceral: Origen rganos involucrados Localizacin Intestino Estmago, 1-2 porcin del rea epigstrica anterior duodeno, hgado, vescula b., pncreas Intestino 3-4 porcin del duodeno, rea periumbilical medio yeyuno, leon, ciego, apex, colon ascendente, 1 2/3 del colon transverso Intestino ltimo tercio de colon trans- rea suprapbica Posterior verso, colon descendente, sigmoides, recto, rganos genitourinarios intraperitoneales
  14. 14. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Causas de dolor por sistema: Indiferenciado 25% Gastrointestinal no quirrgico 18,5% Ginecolgico 11,7% Urinario 11,5% Gastrointestinal(quirrgico) 7,6% Otros 6,4% Emergency Medicine Adams
  15. 15. ANATOMIA ABDOMINAL Entre diafragma y perin (estrecho superior de la pelvis) y pared abdominal anterior y dorso Regin intraperitoneal: abdominal propiamente dicha y toracoabdominal Regin extraperitoneal: preperitoneal , retroperitoneo y pelviana
  16. 16. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA El dolor puede originarse de estructuras retroperitoneales: Pancreas Aorta Riones y ureteres
  17. 17. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA El dolor referido: Hombros: ulcera duodenal perforada, ruptura esplnica Dorsolumbar derecho: clico biliar Lumbar: pancreatitis, clico renal Lumbosacro: rectal o uterino Epigstrico: IAM, pericarditis
  18. 18. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Es prudente no asignar los sntomas del paciente a un rgano especfico o a una zona localizada basado solamente en la referencia del los sntomas del paciente.
  19. 19. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Historia clnica: Inicio Localizacin Irradiacin Progresin Calidad Intensidad del dolor Factores que agravan o alivian el dolor
  20. 20. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Aspectos a tener en cuenta: Dolor antes de vmitos y nuseas: peor Dolor fuera de proporcin al examen fsico: isquemia mesenterica Dolor constante : peor
  21. 21. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Aspectos a tener en cuenta: Dolor sin episodios previos: peor Historia de: cncer, enfermedad diverticular, pancreatitis, insuficiencia renal, litiasis, biliar, enfermedad inflamatoria intestinal: sugiere enfermedad ms seria
  22. 22. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Aspectos a tener en cuenta: HIV: infeccin oculta o pancreatitis relacionado a medicacin Consumo de alcohol: pancreatitis, hepatitis, cirrosis Amenorrea o sospecha de embarazo: embarazo ectpico
  23. 23. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Aspectos a tener en cuenta: Toma AINE o corticoides: infeccin enmascarada Dolor que se inici centralmente y se irradi al cuadrante inferior derecho: alta sospecha de apendicitis Historia de FA, enfermedad vascular o cardaca, HTA: alta sospecha de isquemia mesentrica
  24. 24. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Aspectos a tener en cuenta: Dolor menor de 48 hs. : peor Ciruga abdominal previa: obstruccin intestinal por bridas Dolor epigstrico irradiado al dorso: pancreatitis, ulcera perforada Dolor en hombro: irritacin diafragmtica, lquido libre en cavidad, patologa esplnica
  25. 25. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Aspectos a tener en cuenta: Inicio de dolor con sncope: ruptura de AAA, diseccin de aorta, perforacin gstrica o duodenal, ruptura de embarazo ectpico Dolor difuso clico: obstruccin intestinal
  26. 26. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Historia clnica: Sntomas asociados: Fiebre, diarrea, constipacin, nausea, vmitos, disuria, urgencia y frecuencia miccional, sangrado vaginal, flujo, disnea, dolor torcico, hiporexia, prdida de peso. Sncope, hematemesis, melena, hematoquezia Episodios previos
  27. 27. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Examen fsico: Signos vitales: valorar estabilidad hemodinmica La fiebre puede o no estar presente Apariencia general Examen: cardaco, pulmonar, genitourinario, dorso, piel, vascular
  28. 28. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Examen fsico: Examen abdominal: Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin, masas, defensa, signos de peritonitis
  29. 29. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Examen fsico: Examen abdominal: Inspeccin: cicatrices, equimosis, herpes, distensin. Cicatrices quirurgicas
  30. 30. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Examen fsico: Examen abdominal: Palpacin: superficial y profunda. Localizacin del dolor, signos de peritonitis: Defensa refleja involuntaria localizada o generalizada (mxima: en tabla), Test de rebote o signo de Blumberg ( sensibilidad 80% especificidad 40-50%), Masas . Organomegalias. Pulsos.
  31. 31. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Examen fsico: Examen abdominal: Auscultacin: ausencia o presencia de ruidos, soplos. Percusin: matidez (ascitis, tero, masa, organomegalia), timpnico(obstruccin intestinal)
  32. 32. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Examen fsico: Tacto rectal de valor limitado: puede estar indicado en : evaluacin de la prstata (varn con sntomas urinarios), enfermedad rectal si hay dolor rectal o sangrado, hemorragia gastrointestinal oculta, bolo fecal o cuerpo extrao en paciente con constipacin Ingle Examen genital en hombre y mujer
  33. 33. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Alertas: Examen abdominal seriado Mujer y embarazo Ancianos e inmunocomprometidos: presentaciones atpicas Atencin con la topografa: orienta, no excluye! Siempre considerar causas cardacas en ancianos Si no se llega al diagnstico y se decide el alta de internacin dar pautas de alarma y no dar un diagnstico impreciso : ejemplo gastroenteritis
  34. 34. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Dolor brusco o rpido: Perforacin de lcera Ruptura de esfago Ruptura de embarazo ectpico Ruptura de aneurisma de aorta o diseccin de aorta Ruptura de absceso o hematoma Clico renal Pancreatitis aguda Obstruccin del intestino delgado Colecistitis aguda Infarto mesentrico Diverticulitis
  35. 35. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Dolor de instalacin gradual: Apendicitis aguda Hernia estrangulada Obstruccin baja del intestino delgado Enfermedad inflamatoria pelviana Retencin urinaria Linfadenitis mesentrica
  36. 36. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA No traumtico: - Inflamatorio: peritonitis apendicular, diverticular - Perforativo: lcera, diverticulitis perforada - Oclusivo: obstruccin intestinal, hernia atascada - Hemorrgico: ruptura esplnica, embarazo ectpico - Vascular: aneurisma de aorta, diseccin, trombosis, isquemia, torsin epiploica u ovrica
  37. 37. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Traumtico: - Trauma cerrado - Trauma penetrante (herida de arma blanca o de fuego)
  38. 38. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Dolor difuso: Aneurisma de aorta Diseccin de aorta Apendicitis (temprana) Obstruccin intestinal Gastroparesia diabtica Fiebre del Mediterraneo Gastroenteritis Isquemia mesentrica Desordenes metablicos: crisis addisoniana, cetoacidosis diabtica, cetoacidosis alcohlica, porfiria, uremia
  39. 39. DOLOR ABDOMINAL EN EMERGENCIA Dolor difuso: Abstinencia a narcticos Pancreatitis Perforacin intestinal Peritonitis de cualquier ca