DRA. KARINA FUENTESJUNIO 2010

Es una descompensación metabólica aguda de la diabetes, puede ocurrir en tipo 1 y 2

Se caracteriza por: hiperglucemia ≥ 200 mg/dl con glucosuria, cuerpos cetonicos en sangre y orina y acidosis con PH ≤ 7.30 ó HCO3 ≤15 meq

Clasificación:

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Bajo nivel socio económico Alteraciones psiquiátricas Mal control metabólico Adolescencia Antecedentes de cetoacidosis Edad menor a 4 años Área de poca incidencia de diabetes

CAUSAS MAS FRECUENTESCAUSAS MAS FRECUENTES

DEBUT DE DIABETES OMISION DE LA DOSIS DE INSULINA INFECCIONES TRAUMATISMOS GASTROENTERITIS OTRAS: estrés, IAM, pancreatitis, etc

FISIOPATOLOGIFISIOPATOLOGIAA

¿QUE HACER?

Para realizar un diagnóstico precoz:

Glucosa en sangre capilar, glucosa en orina y cetonas

Urgente para la evaluación y el tratamiento:

Glucosa en sangre Gases venosos Electrolitos, urea, creatinina Leucocitos

Resultados de laboratorio

Glucosa en sangre

> 250mg/dL

Cetonas Orina: nivel moderado a alto (++/+++/++++)

Osmolalidad Alta: alto nivel de glucosa en sangre y de urea/creatinina, deshidratación

Electrolitos Bajo/normal Na+ y Cl-

Bajo/normal/alto K+

Bajo HCO3

Anión gap >10 leve

>12 de moderado a grave

Gases en sangre

pH <7,30, HCO3 <15 (leve)

pH <7,00, HCO3 <10 (grave)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

LINEAMIENTOS GENERALES:

1)Reposición de la volemia

2)Bajar lentamente la glucemia, por vía endovenosa

3)Bajar la glucemia no mas 50 mg/dl/hora

4)Evitar la lipólisis y la cetogenesis

5)No reponer bicarbonato

REHIDRATACIÓN Corregir el estado de deshidratación con solución salina

El índice de rehidratación dependerá del estatus clínico, la edad y la función renal

Solución salina normal (0,9%) para la reanimación y la rehidratación iniciales

Solución de glucosa/salina cuando la glucosa está en torno a los 252mg/dL

Rehidratar constantemente durante 48 horas

POTASIO Iniciar pos expansión de volumen, verificando la diuresis

INSULINA Infusión: 0,1 unidades/Kg./hora tras la reanimación, solución salina estable y glucemia en descenso

El ritmo debería aumentarse en un 10-20% si la glucosa no desciende 45-50mg/dL durante la primera hora

MONITORIZACIÓN Glucemia, tensión arterial, salida de orina y estado neurológico cada hora

Gases en sangre y electrolitos cada 2 horas inicialmente

Acidosis paradojal Hipopotasemia (entra a la célula) Hipernatremia (se pasa como

bicarbonato de sodio) Aumento de la osmolaridad Mayor riesgo de edema cerebral

BICARBONATO, NO, PORQUE PUEDE PRODUCIR …

¿COMO HACEMOS CON LA INSULINA?

¿Bolo endovenoso inicial? Cuestionado

Goteo ev: 0,1 U/ kg/ hora Controles de glucemia horario Mantener la infusión ev hasta

48hs pos cetosis, para evita nueva glucotoxicidad

COMPLICACIONES

Hipoglucemia

Hipocalemia

Si la acidosis no mejora: posibilidad de deshidratación continua o infección agregada

Neumonía aspirativa

Cefalea +/- nivel de consciencia en descenso: posible edema cerebral y tratamiento urgente con Manitol

ALIMENTACION VIA ORAL

Iniciarla lo antes posible Comenzar con líquidos, sin grasa Luego elegir hidratos de absorción

rápida (dieta anticetogenica): yogur, compota de frutas, jugos de fruta

Cuando la tolerancia sea buena, retirar aporte ev

TRANSICION A INSULINA SC

Cuando tolera ingesta, rotar a insulina sc

Diabético conocido, tener en cuenta la dosis habitual

Debut de diabetes: 0,8-1 U / kg / día Para retirar la infusión ev de

insulina, esperar por lo menos 2 hs pos dosis sc

1 dosis de glargina BT ò 2 dosis de detemir (50%) y ultrarrápida pre

comida (50%)

“UN NIÑO, NO ES UN ADULTO EN MINIATURA”

No se presenta con todos los síntomas cardinales.

Diagnostico no sospechado, con mayor duración de los síntomas.

15-70 % de los nuevos casos de DBT 1.

La prevalencia decrece con la edad: 36% en menores de 5 años y 16% en mayores de 14 años.

El grado de deshidratación se expresa en función al peso corporal.

Un 10% de deshidratación implica una perdida del 10% de peso corporal.

Mas predisposición a edema cerebral, siendo ésta la mayor causa de muerte.

En niños la causa mas frecuente es retraso en el diagnostico y en adolescentes la omisión de aplicación de insulina.

¿Qué es el estado hiperosmolar no

cetósico?

Hiperglucemia

Con o sin cetosis presente

Principalmente en personas mayores con o sin antecedentes de diabetes tipo 2

Siempre va asociado a una deshidratación grave

Se desarrolla en semanas

AGENTES TERAPEUTICOS: corticoides, diuréticos, beta-bloqueantes, inmunosupresores.

PROCEDIMIENTOS: hemodiálisis, diálisis peritoneal, alimentación parenteral, cirugías.

DESENCADENANTES:DESENCADENANTES:

ENFERMEDADES CRONICAS: enfermedad renal, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, alcoholismo, enfermedades psiquiatricas.

PATOLOGÍAS AGUDAS: infecciones, hemorragia digestiva, IAM, pancreatitis.

DESENCADENANTES:DESENCADENANTES:

Incidencia y características

0,5% de los ingresos hospitalarios en diabetes

Índice de mortalidad ~15% Puede producirse en la diabetes tipo

1 y en jóvenes

Signos y síntomas Inicialmente poliuria y

polidipsia

Alteración del estado de conciencia

Deshidratación profunda

LABORATORIO Hiperglucemia

Hiperosmolaridad plasmatica

Glucosuria elevada

Ausencia o leve acidosis

Leucocitosis

Aumento de urea y creatinina

Alteraciones electrolíticas

La mortalidad oscila entre el 15 y 20%, relacionada sobretodo a las patologías asociadas, y se producen en las primeras 24-72 hs de ingresado el paciente.

Resultados Bioquímicos

Glucosa en sangre > 600mg/dl

Cetonas Orina: negativo / bajas

Osmolalidad >320mOsm/Kg. - (alto nivel de Na, glucemia, urea)

Electrolitos Alto nivel de Na, glucemia, creatinina, urea

Anion gap <12

Gases en sangre pH >7,30

HCO3 normal o elevado

Tratamiento

REHIDRATACIÓN ¡Atención!

Solución salina normal 1 l / hora inicialmente

POTASIO Sólo si los valores de hipocalemia, urea y creatinina son adecuadas / administrar antes de la insulina

INSULINA Podría ser necesaria en forma de infusión lenta 0,1 unidades/Kg./hora que se aumentará con cuidado si la glucemia es baja y va cayendo

MONITORIZACIÓN Glucemia, tensión arterial, función neurológica cada hora hasta estabilizarse electrolitos cada 2 horasMonitorización cardiaca o de la PVC

Complicaciones

Complicación Prevención

Hipoglucemia Prevenir añadiendo una infusión de glucosa cuando la glucosa < 250 mg/dL

Hipocalemia Reemplazo y monitorización precoz del potasio

Sobrecarga de fluidos Estrecha monitorización clínica y de la PVC según sea necesario

Vómitos/aspiración Sonda nasogástrica y posible vigilancia intensiva

Edema cerebral Evitar las caídas abruptas de glucosa en sangre (debería estar en < 70mg/dL por hora); tratamiento con Manitol si hay signos precoces de edema cerebral

DIFERENCIAS ENTRE CETOACIDOSIS (DKA) Y

ESTADO HIPEROLMOLAR (HHS)