Post on 18-Jan-2016
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EpilepsiaEpilepsia• Convulsiones crónicas recurrentes Convulsiones crónicas recurrentes
debidas a una anormalidad cerebraldebidas a una anormalidad cerebral
ConvulsiónConvulsión• Alteración súbita involuntaria de la Alteración súbita involuntaria de la
percepción ó de la conducta debida a percepción ó de la conducta debida a una descarga anormal de neuronas de una descarga anormal de neuronas de la corteza cerebralla corteza cerebral
EPILEPSIA EPIDEMIOLOGIA
• TRASTORNO NEUROLOGICO MAS FRECUENTE
• DESPUES DE LAS CEFALEAS
• AFECTA AL 0.5 AL 1.5 DE LA POBLACION
• LA CURVA DE INCIDENCIA TIENE 2 PICOS
• PRIMERA DECADA DE VIDA
• SEPTIMA DECADA DE LA VIDA
• LA MORTALIDAD DE EPILEPSIA SE DEBE A LA CAUSA I NO A LA CRISIS MISMA
• TASA E SUICIDIOS LIGERAMENTE MAYOR
• OCASIONALMENTE MUERTE SUBITA POR
• PROBABLE SINDROME DE QT LARGO
DefinicionesDefiniciones
Parcial (focal, local)Parcial (focal, local)
Crisis cuya semiología inicial indica la activación Crisis cuya semiología inicial indica la activación inicialinicial de sólo una parte de de sólo una parte de unun hemisferio hemisferio cerebralcerebral
GeneralizadaGeneralizada
Se acepta que se inician difusamente en ambos Se acepta que se inician difusamente en ambos hemisferios cerebraleshemisferios cerebrales
Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones
• Con síntomas motoresCon síntomas motores• Con síntomas somatosensoriales ó Con síntomas somatosensoriales ó
sensoriales sensoriales • Con síntomas autonómicosCon síntomas autonómicos• Con síntomas psíquicosCon síntomas psíquicos
A. Parcial simple (sin alteración de la conciencia)
Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones
• Con síntomas motoresCon síntomas motores
A. Parcial simple (sin alteración de la conciencia)
– Motor focalMotor focal– Motor focal con marcha jacksonianaMotor focal con marcha jacksoniana– VersivoVersivo– PosturalPostural– Fonatorio (vocalización ó arresto del Fonatorio (vocalización ó arresto del
lenguaje)lenguaje)
Con síntomas motoresCon síntomas motores
pierna
tronco
brazo
manocara
1 1
2
3
Fp2-F4
F4-C4
C4-P4
P4-O2
pierna
tronco
brazo
mano
cara
1
2
3
Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones
• Con síntomas motoresCon síntomas motores• Con síntomas somatosensoriales ó Con síntomas somatosensoriales ó
sensorialessensoriales– SomatosensorialSomatosensorial– VisualVisual– AuditivoAuditivo– OlfatorioOlfatorio– GustatorioGustatorio– Vertiginoso Vertiginoso
A. Parcial simple (sin alteración de la conciencia)
Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones
• Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones
Con síntomas motores ó somatosensorialesCon síntomas motores ó somatosensoriales
Corteza motora suplementaria
pierna
mano
cara
Movimientos versivos
Cabeza y ojos miran hacia el lado opuesto de la lesión
Contractura tónica del brazo contralateral
Adormecimiento y hormigueo
Parcial motora o somatosensorial
Postural
brazo
Con síntomas sensoriales ó autonómicosCon síntomas sensoriales ó autonómicos
Olores usualmente desagradables
Crisis olfatorias (Gyrus uncinado)Alucinaciones visuales
no formadas
Alucinaciones visuales formadas
Temporal posterior, parietal, occipital, asociación visual,temporal límbica
Alucinaciones auditivasformadas: musica, voces
Ilusiones auditivas simples ó alucinaciones:timbres, bocinas, etc
Olfatorias, auditivas y acústicas
Crisis gustatorias
Sabores anormales o desagradables
Areas parietal e insular
Náuseas
Llenura gástrica
VisceralesViscerales
Areas insular, gyrus cinguli, frontal temporal
AutonómicasAutonómicas
Sudoración
Flushing
Con síntomas sensoriales ó autonómicosCon síntomas sensoriales ó autonómicos
Parcial sensorial y autonómicas
Piloerección
Midiriasis
Síntomas psíquicosSíntomas psíquicos
• Impresión de familiaridad: Impresión de familiaridad: dejá vudejá vu• “ “ de no familiaridad:de no familiaridad: jamais vu jamais vu• Pensamiento forzadoPensamiento forzado• Estados crepuscularesEstados crepusculares• DesperzonalizaciónDesperzonalización• Distorsión del sentido del tiempoDistorsión del sentido del tiempo• Síndromes afectivos: miedo, rabiaSíndromes afectivos: miedo, rabia• Ilusiones: macropsia, etc.Ilusiones: macropsia, etc.• Alucinaciones estructuradasAlucinaciones estructuradas
Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones
B. Parcial compleja (con alteración de la conciencia)
i.i. Comenzando como parcial simple y progresando Comenzando como parcial simple y progresando hacia la alteración de la concienciahacia la alteración de la conciencia
Con : síntomas motores
síntomas somatosensoriales ó sensoriales
síntomas autonómicos
síntomas psíquicos
Con automatismos
La mayoría de automatismoa se originan en el lóbulo frontal y temporal y participan estructuras límbicas y paralímbicas
Actividad repetitiva con aparente propósito
Consciencia alterada
Se puede continuar la actividad pre-ictal en forma inadecuada
Frotarse las manos ó aplaudir
AutomatismosAutomatismos
Pedaleo bizarro
Los mismos automatismos recurren en crisis posteriores
Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones
ii.ii. Con alteración de la conciencia desde el inicioCon alteración de la conciencia desde el inicioCon : síntomas motores
síntomas somatosensoriales ó sensoriales
síntomas autonómicos
síntomas psíquicos
Con automatismos
B. Parcial compleja (con alteración de la conciencia)
Clasificación de las Clasificación de las convulsionesconvulsiones
C. Crisis Parciales secundariamente generalizadas
i.i. Crisis parciales simples secundariamente Crisis parciales simples secundariamente generalizadasgeneralizadas
ii.ii. Crisis parciales complejas secundariamente Crisis parciales complejas secundariamente generalizadasgeneralizadas
iii.iii. Crisis parciales simples Crisis parciales simples → parciales complejas→ parciales complejas → generalizadas → generalizadas
Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones2.2. Generalizadas (convulsivas o no Generalizadas (convulsivas o no
convulsivas)convulsivas)• Ausencias
• Mioclónicas
• Clónicas
• Tónicas
• Tónico-clónicas
• Atónicas
3.3. Crisis epilépticas no clasificadasCrisis epilépticas no clasificadas
Crisis GeneralizadasCrisis Generalizadas
Corteza
Tálamo
Pérdida de atención
Mirada vacía
Parpadeo
Inicio súbito
F7-T3
Atento y alerta antes de la crisis
2-15 seg
EEG – Patrón típico de ausencia
EEG – Patrón atípico de ausencia
F3-C3
C4-P4
FP1-F3
F3-C3
F4-C4
C4-P4
Fin súbito
Ausencias
Crisis GeneralizadasCrisis Generalizadas
Tónico-clónicas generalizadas
Incontinencia
Fase tónica GritoCianosis
Fase tónico-clónica dura 1-2 min
Fase clónica
Fase post-ictal
Fase post-ictal puede durar min a horas
Inicio difuso en ambos hemisferios
Esquema dianósticoEsquema dianóstico
Eje 1 - Describir la conducta clínica de las crisis - Describir la conducta clínica de las crisis
Eje 2 - Tipo de crisis epiléptica - Tipo de crisis epiléptica
Eje 3 - Diagnóstico por síndromes - Diagnóstico por síndromes
Eje 4 - Especificar la etiología - Especificar la etiología
Eje 5- Grado de impedimento causado por la epilepsia
EPILEPSIA DIAGNOSTICO
• DIAGNOSTICO DE CRISIS:• EN BASE A LA AMAMNESIS• PERFIL DE CRISIS CONVULSIVA• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• DIAGNOSTICO ETIOLOGICO• LA EPILEPSIA ES UN SINTOMA• HISTORIA-EXAMEN FISICO• ELECTROENCEFALOGRAMA• ESTUDIO DE IMÁGENES:TAC-RMN-• SPECT-PET
EPILEPSIA -DIAGNOSTICO• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:• EN TODAS LAS EDADES:• EPILEPSIS VS SINCOPE• EPILEPSIA VS MIGRAÑA• EPILEPSIA VS MENIERE• EPILEPSIA VS CRISIS PSICOGENAS• EN EDAD INFANTIL:• EPILEPSIA VS ESPASMO DEL SOLLOZO• EPILEPSIA VR TRAS. DEL MOVIMIENTO• EPILEPSI VS TRASTORNOS DEL SUEÑO• EPILEPSIA VS MIGRAÑA ABDOMINAL• EN ADULTOS:• EPILEPSIA VS TIA• EPILEPSIA VR AMNESIA GLOBAL • TRANSITORIA•
Características de las Características de las crisis convulsivascrisis convulsivas
• Paroxísticas: Inicio abrupto• Impredecibles• Patrón estereotipadoPatrón estereotipado• Breves: 5 – 300 seg.• Su curso no se detiene por estimulación
simple ó por sujeción• Confusión, somnolencia ó cefalea post-
ictal
Características de las Características de las convulsionesconvulsiones
• Fenómenos pre-ictalesFenómenos pre-ictales– Pródromos
• Fenómenos ictalesFenómenos ictales
• Fenómenos post-ictalesFenómenos post-ictales– Parálisis de Todd– Confusión, cefalea, somnolencia …
EPILEPSIA -TRATAMIENTOTIPO DE CRISIS DROGA DE 1A
ELECCION
DROGA DE 2A
ELECCION
DROGA ALTERNATIVA
PARCIAL SIMPLE
COMPLEJA
CARBAMAZEPINA GABAPENTIN FENOBARBITAL
SECUNDARIA
GENERALIZACION
FENITOINA LAMOTRIGINA PRIMIDONA
TOPIRAMATO TIAGABINA
AC.VALPROICO
CRISIS GENERALIZADA
AC.VALRPOICO CARBAMAZEPINA FENOBARBITAL
TONICOCLONICA
.
FENITOINA PRIMIDONA
TOPIRAMATO
AUSENCIAS ETOSUCCIMIDA LAMOTRIGINA CLONAZEPAM
AC.VALRPOICO
EPILEPSIA TRATAMIENTO
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:• FENITOINA AUMENTA WARFARINA• BAJA TEOFILINA• CARBAMAZEPINA• ANTICONCEPTIVOS• AC.VALPROICO• LAMOTRIGINA• ISONIACIDA – DIFULFIRAN –CLORANFENICOL• AUMENTAN NIVELES E FENITOINA•
EPILEPSIA TRATAMIENTO
• CARBAMAZEPINA AUMENTA NIVELES DE• FENITOINA• BAJA NIVELES DE• ANTICONCEPTIVOS• TEOFILINA• AC.VALPROICO• ERITROMICINA-INH-VERAPAMIL AUMENTAN
CARBAMAZEPINA• FENITOINA-FENOBARBITAL BAJAN
CARBANMAZEPINA
EPILEPSIA TRATAMIENTO
• ACIDO VALPROICO AUMENA : FENOBARBITAL
• LAMOTRIGINA
• CARBAMAZEPINA-FB-FENITOINA
• BAJAN NIVELES E AC.VALPROICO
•
EPILEPSIA -ANCIANOS• -INCIDENCIA MAYOR QUE EN LA EDAD INFANTIL
• 25 % DE LOS NUEVOS CASOS SE DIAGNOSTICAN A LOS 60 AÑOS
• 70% DE LAS CRISIS SON DE INICIO FOCAL
• LA MAYORIA TIENE COMO CAUSA NEFERMEDAD
• CEREBROVASCULAR
• 30% DE LAS CRISIS SINTOMATICAS SE PRESENTAN COMO STATUS
EPILEPSIA -ANCIANOS
• ETIOLOGIA DE CRISIS SINTOMATICAS
• ENFERNMEDAD CEREBROVASCULAR
• TRAUMATISMO CRANEAL
• INFECCIONES DEL SNC
• PRIVACION DE SUSTANCIAS DEPRESORAS
• DEL SNC
• TOXICOS
• ALTERACIONES METABOLICAS
• ENCEFALOPATIA ANOXICA
• TUMORES
•
EPILEPSIA- ANCIANOS• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EDAD,POLIFARMACIA Y ENFERMEDADES AUMENTAN LA POSIBLIDAD DE DXS
• SINCOPE I SINCOPE CONVULVIVO• AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA• ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA• DISKINESIS PAROXISTICAS • MIGRAÑA• TRASTORNOS DEL SUEÑO
EPILEPSIA EN ANCIANOS
• ANCIANO CON UNA CRISIS UNICA TIENE MAS POSIBILIDADES E SUFRIR NUEVAS CRISIS
• PREDOMINIO DE CRISIS PARCIALES SIN O CON GENERALIZACION SECUNDARIA
• EL TRATAMIENTO DE ELECCION ES FARMACOLOGICO CON MEDICAMENTOS QUE DEBEN USARSE CON MAYOR CUIDADO Y CONTROL
• LA CIRUGIA ES CONSIDERADA EN FORMA EXCEPCIONAL PORQUE LAS LESIONES SUELEN SER NO RESECABLES O DE ALTO RIESGO
EPILEPSIA EN ANCIANOS
• ANTIEPILEPTICOS EN ANCIANOS
• AUMENTO DE UNION A PROTEINAS CON INCERMENTO DE LA FRACCION LIBRE
• REDUCCION DE LA MASA MUSCULAR CON MAYOR VOLUMAN DE DISTRIBUCION DE LOS FRAMACOS LIPOSOLUBLES
• MENOR TASA DE FIKTRACION GLOMERULAR
• DISMUNUCION DEL METABOLISMO HEPATICO
EPILEPSIA ANCIANOS
• EFECTOS SECUNDARIOS E LOS FARMACOS ANTIEPILEPTICOS SON ESPECIALMENTE PRECUENTES EN EL ANCIANO INCLUIDOAS LAS REACCIONES IDIOSINCRATICAS
• LA INTERACCION MEDICAMETOSA AUMENTA GRANDEMENTE EN EL ANCIANO POR USO DE POLIFARMACIA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES
EPILEPSIA TRATAMIENTO
EPILEPSIA ANCIANOS
• DROGA IDEAL
• : EFICACIA(AMPLIO ESPECTRO)
• BUENA TOLERANCIA
• SIN TOXICIDAD NEUROLOGICA
• BAJA UNION A PROTEINAS
• SIN INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
• DOSIS UNICA DIARIA
EPILEPSIA ANCIANOS
• NO HAY ENSAYOS RIGUROSOS DE FARMACOS EN
• ESTA EDAD
• LA MAYORIA DE CRISIS EN ESTA EDAD ES FOCALIZADA
• CARBAMAZEPINA Y FENITOINA EN ESTUDIOS COMPARATIVOS
• GABAPENTINA Y LAMOTRIGINA MAS TOLERADOS
• GABAPENTINA SIN EFECTOS TOXICOS NI INTERACCIONES
EPILEPSIA EN ANCIANOS
• GABAPENTINA Y LAMOTRIGINA PUEDEN SER USADAS COMO DROGAS DE INICIO
• BASADA EN EL PERFIL DE NEUROTOXOCIDAD
• TIAGABINE
• TOPIRAMATO
• ZONISAMIDA
Clasificación de las convulsionesClasificación de las convulsiones
1.1. Parciales (focales, locales)Parciales (focales, locales)
A. Parcial simple (sin alteración de la conciencia)
B. Parcial compleja (con alteración de la conciencia)
C. Parcial secundariamente generalizada
2.2. Generalizadas (convulsivas o no Generalizadas (convulsivas o no convulsivas)convulsivas)
ILAE 1989ILAE 1989