ESCRITO DE QUEJA AL DIPUTADO DEL COMN

1.- Datos personales (1). APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL

C.I.F./N.I.F.

DIRECCIN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.)

N

ESC

PISO

PUERTA

CDIGO POSTAL

POBLACIN

MUNICIPIO

EDAD

SEXO SITUACIN LABORAL ESTADO CIVIL

TELEFONO FIJO

MOVIL

EMAIL

2.- Administraciones a las que se ha dirigido previamente (2).

3.- EXPONE (Puede continuar lo expuesto en el anexo de la siguiente pgina) (3).

SOLICITA, la intervencin del Diputado del Comn, para la solucin del asunto expuesto en esta queja.

Se le informa de que los datos incluidos en el presente formulario, formarn parte de un fichero informatizado, responsabilidad del Diputado del Comn. La finalidad ser la tramitacin del procedimiento asociado a su queja. Podr hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin u oposicin de los que sea titular, mediante notificacin al Diputado del Comn, a travs de alguna de sus sedes indicadas en el reverso del presente formulario, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgnica 15/99, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. Doy mi consentimiento para que mi Queja sea trasladada a otro Defensor del Pueblo o a otro organismo pblico, en el caso de que el Diputado del Comn considere que el competente para tramitar la Queja sea uno de estos organismos (marque s o no): S No

En _________________________, a ____ de ______________ de _______

Fdo(4).

C/. ODALY, 28 - 38700 SANTA CRUZ DE LA PALMA - TELF 922 416 040 FAX 922 415 228

www.diputadodelcomun.org - diputadodelcomun@diputadodelcomun.org Pg. 1 de 2

1. Rellene el cuadro de datos personales con letra legible, preferentemente con MAYSCULAS. Si acta en representacin de otra persona, hgalo constar en el cuadro nmero 3.

2. Indique las administraciones pblicas (Consejeras del Gobierno de Canarias, Ayuntamientos, Cabildos insulares, Administracin del Estado, empresas pblicas, etctera) a las que se haya dirigido previamente, con relacin al asunto que plantea en su queja.

3. Exponga su queja, con la extensin que sea necesaria. Si requiere ms espacio, solicite papel ANEXO en nuestras oficinas, o descrguelo de la pgina web del Diputado del Comn, o aada su propio papel. 4. No olvide firmar el escrito. En el caso REALIZARLO CON SU FIRMA DIGITAL, realcelo el ltimo lugar, una vez cumplimentado todo el formularios, el proceso le obligara a guardar el documento para salvaguardarlo a cambios.

ANEXO I .. / CONTINUACIN DEL PUNTO TRES PGINA 1 / .

C/. ODALY, 28 - 38700 SANTA CRUZ DE LA PALMA - TELF 922 416 040 FAX 922 415 228

www.diputadodelcomun.org - diputadodelcomun@diputadodelcomun.org Pg. 2 de 2

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL: CIFNIF: DIRECCIN CALLE PLAZA AVENIDA ETC: N: ESC: PISO: PUERTA: CDIGO POSTAL: POBLACIN: MUNICIPIO: EDAD: SEXO: SITUACIN LABORAL: ESTADO CIVIL: TELEFONO FIJO: MOVIL: EMAIL: SOLICITA la intervencin del Diputado del Comn para la solucin del asunto expuesto en esta queja: CONTINUACIN DEL PUNTO TRES PGINA 1: Administracin: Da: Mes: Ao: Si Traslado: SNo Autorizo: Ciudad: