EVALUACIÓN DEL EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR PACIENTE CON DOLOR

TORACICO AGUDOTORACICO AGUDO

Dr. Javier Benjamín Dr. Javier Benjamín Zatarain Guerrero Zatarain Guerrero

Internista - IntensivistaInternista - Intensivista

Dolor Torácico agudoDolor Torácico agudo

Egreso mal evaluado: 25% Egreso mal evaluado: 25% mortalidad (2 veces mayor)mortalidad (2 veces mayor)

Internamiento a pacientes de bajo Internamiento a pacientes de bajo riesgo: 2000-5000 dólares, estudios riesgo: 2000-5000 dólares, estudios innecesariosinnecesarios

N Engl J Med 2000; 342: 1187N Engl J Med 2000; 342: 1187

Dolor Torácico AgudoDolor Torácico AgudoEvaluación ClínicaEvaluación Clínica

Características del dolorCaracterísticas del dolor Tiempo de apariciónTiempo de aparición DuraciónDuración Signos vitales y estado Signos vitales y estado

cardiovascularcardiovascular

N Engl J Med 2000; 342: 1187N Engl J Med 2000; 342: 1187

Dolor Torácico AgudoDolor Torácico Agudo

Identificar Condiciones que amenazan la Identificar Condiciones que amenazan la vida:vida:

1.SICA1.SICA 2.Disección aórtica2.Disección aórtica

3.TEP3.TEP

N Engl J Med 2000; 342: 1187N Engl J Med 2000; 342: 1187

↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia

Pleurítico, súbitoEmbolismo pulmonar

Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen

Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular

DISECCION AORTICA

Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico

Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante

PERICARDITIS

ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+)

Mayor intensidad, >30 minutos

IAM

ST ↓ / ↑, onda T (-)Subesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo

ANGINA

S/S, GABINETECARACTERISTICASETIOLOGIA

The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004

Algoritmo para Dolor Torácico Algoritmo para Dolor Torácico IsquémicoIsquémico

Dolor torácico sugerente De Isquemia

Valoración Inmediata (<10 minutos)

• Medir Signos vitales• Medir saturación de oxigeno• Obtener una vía IV• Obtener ECG de 12 derivaciones• Obtener marcadores cardiacos séricos

iniciales• Evaluar alteraciones electrolíticas• Realizar RX de Tórax)

Tratamiento general Inmediato

• Oxigeno a 4 L/min• Aspirina 160 a 325 mg• Nitroglicerina SL o spray• Morfina IV

Valorar el EKG inicial

Dolor torácico sugerente De Isquemia

Circulation 2000; 349: 1893-906

SCA. DefiniciónDolor torácico

Síndrome coronario agudo

ST

CK-MB

Infarto agudo Angina inestable

ST

Tropo(+) Tropo(-)

Ingreso

1º diagn.

ECG

Bioquímica

Diagnóstico

Dolor Torácico AgudoDolor Torácico AgudoEKGEKG

EKG: 5 minutos posteriores al ingresoEKG: 5 minutos posteriores al ingreso Posibilidad de IAM:Posibilidad de IAM: 1.80%: supradesnivel ST 1mm1.80%: supradesnivel ST 1mm 2.20%: infradesnivel ST o inversión de 2.20%: infradesnivel ST o inversión de

la onda Tla onda T 3.EKG normal + Historia de Cardiopatía 3.EKG normal + Historia de Cardiopatía

isquémica: 4%isquémica: 4% 4.EKG normal sin historia de 4.EKG normal sin historia de

cardiopatía: 2%cardiopatía: 2%N Engl J Med 2000; 342: 1187N Engl J Med 2000; 342: 1187

Análisis del EKGAnálisis del EKG

Variaciones del EKG en Angina Variaciones del EKG en Angina e Infartoe Infarto

Basal

Isquemia—Ondas T altas o invertidas (angina),El Segmento ST puede estar deprimido.

Lesión— Segmento ST elevado

Infarto (Agudo)—Ondas Q anormales,El Segmento ST puede estar elevado y la onda Tpuede estar invertida

Infarto (Tiempo indeterminado)—Onda Q anormal,El segmento ST y la onda T regresan a lo normal

Reconocimiento de IAMReconocimiento de IAM

Elevación del Elevación del ST ST >>1 mm1 mm

2 o más 2 o más derivaciones derivaciones contiguascontiguas

Punto J

PR basal

Marcadores Macromoleculares de Marcadores Macromoleculares de daño miocárdicodaño miocárdico

CKMB:CKMB: -4 hrs. post inicio de IAM-4 hrs. post inicio de IAM

-Determinaciones seriadas en un periodo de 12 a 24 horas -Determinaciones seriadas en un periodo de 12 a 24 horas permiten la detección de todos los IAMpermiten la detección de todos los IAM

-Inespecífica-Inespecífica

-No es útil para establecer pronóstico en SICASEST.-No es útil para establecer pronóstico en SICASEST.

N Engl J Med 2000; 342: 1187N Engl J Med 2000; 342: 1187

Marcadores Macromoleculares de Marcadores Macromoleculares de daño miocárdicodaño miocárdico

Troponina T, I:Troponina T, I: -> específicos-> específicos -Permanecen elevadas por varios -Permanecen elevadas por varios

díasdías -No útiles para detectar episodios -No útiles para detectar episodios

repetidos de daño miocárdicorepetidos de daño miocárdico

N Engl J Med 2000; 342: 1187

¿Tiene Síndrome ¿Tiene Síndrome Coronario Agudo?Coronario Agudo?

Valoración inicial de los Valoración inicial de los Hallazgos EKGHallazgos EKG

• Elevación del ST o BR reciente:

Sospecha alta de lesión• ST-elevación: IAM

• Depresión del ST o inversión dinámica de la T:

Sospecha alta de isquemia• Angina alto riesgo/

IAM no Q

• ECG no diagnóstico:Sin cambios en el ST-T

• Angina inestable de riesgoBajo-intermedio

Circulation 2000; 349: 1893-906

Tratamiento General InmediatoTratamiento General Inmediato

MMorfina IV.orfina IV.

OOxígeno.xígeno.

NNitroglicerina.itroglicerina.

AAspirina.spirina.

Circulation 2000; 349: 1893-906

EMBOLISMO PULMONAREMBOLISMO PULMONAR

↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia

Pleurítico, súbitoEmbolismo pulmonar

Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen

Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular

DISECCION AORTICA

Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico

Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante

PERICARDITIS

ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+)

Mayor intensidad, >30 minutos

IAM

ST ↓ / ↑, onda T (-)Subesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo

ANGINA

S/S, GABINETECARACTERISTICASETIOLOGIA

The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004

Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar

Embolismo pulmonar Mayor:Embolismo pulmonar Mayor: Término utilizado para cualquier Término utilizado para cualquier

combinación de tamaño del émbolo y combinación de tamaño del émbolo y la función cardiovascular que resulte la función cardiovascular que resulte en un evento hemodinamicamente en un evento hemodinamicamente significativo.significativo.

Chest / 121 / 3 / Marzo,2002Chest / 121 / 3 / Marzo,2002

Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar TrombolisisTrombolisis

Pacientes con TEP e inestabilidad Pacientes con TEP e inestabilidad hemodinámicahemodinámica

Estreptocinasa 250000 UI en bolo + Estreptocinasa 250000 UI en bolo + 100000 UI/hr por 24-72hrs100000 UI/hr por 24-72hrs

rt-PA: 0.6mg/kg/15min o 100 mg en 2 hrsrt-PA: 0.6mg/kg/15min o 100 mg en 2 hrs Superiores a la heparina en la resolución Superiores a la heparina en la resolución

del émbolodel émbolo

Critical Care Medicine, Principles of Diagnosis and Management in the Adult,J. Critical Care Medicine, Principles of Diagnosis and Management in the Adult,J. Pariillo, P. Dellinger, 2001Pariillo, P. Dellinger, 2001

.ES TR A TEG IA S D E PR EV EN C IÓ N

Lancet 2004; 363: 1295–305

.ES TR A TEG IA S D E PR EV EN C IÓ N

Lancet 2004; 363: 1295–305

.ES TR A TEG IA S D E PR EV EN C IÓ N

Lancet 2004; 363: 1295–305

.ES TR A TEG IA S D E PR EV EN C IÓ N

Lancet 2004; 363: 1295–305

.ES TR A TEG IA S D E PR EV EN C IÓ N

Lancet 2004; 363: 1295–305

.PR O N Ó S TIC O

C H E S T 2 0 0 2 ; 1 2 1 : 8 7 7 –9 0 5

↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia

Pleurítico, súbitoEmbolismo pulmonar

Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen

Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular

DISECCION AORTICA

Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico

Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante

PERICARDITIS

ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+)

Mayor intensidad, >30 minutos

IAM

ST ↓ / ↑, onda T (-)Subesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo

ANGINA

S/S, GABINETECARACTERISTICASETIOLOGIA

The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004