Post on 09-Aug-2015
CÁNCER DE MAMA
CISNEROS GARCÍA KARINA BETSABÉDURAND BORJAS MIGUEL AUGUSTO
GUERRA VÁZQUEZ ROSA OLIVIA MALDONADO REYES FRANCISCO
JAVIER
CONTENIDO• Anatomía y fisiología de la glándula mamaria
• Lesiones premalignas
• Historia natural del cáncer de mama
• Epidemiología
•Síndromes relacionados con cáncer de mama
• Factores de riesgo
• Estadificación
• Anatomía Patológica
OBJETIVOS• Comprender la anatomía y fisiología de la glándula mamaria
•Conocer la epidemiología y los factores de riesgo
• Aprender la patogenia del cáncer de mama, así como su estadificación
GLÁNDULA MAMARIA
• Situadas en la cara anterior y superior del tórax
• Se extienden de la 3ra – 7ma costilla
• Formas variables, según el estado fisiológico
• Cubierta por piel fina y móvil
Puede observarse:
• Polimastia – mama supernumeraria
• Politelia – pezón supernumerario
trastorno hereditario 1%
Forma y tamaño
• Se ubica dentro de la aponeurosis superficial de la pared torácica anterior
• Rodeada por tejido conectivo subcutáneo extendiendose en forma de tabiques
Glándula en la Madurez
• Tiene una configuración cónica y saliente
• Variación en el tamaño (cualquier edad)
• Fuera del periodo de lactancia pesa 150 – 225 g
• Lactancia peso mayor de 500 g
Mujer multípara
• Más grande y más péndula
• Debido a la estimulación hormonal asociada con el embarazo y la lactancia
• La mitad superior de la mama y en particular el cuadrante superoexterno, contiene más tejido glandular que el resto de la glándula
Hombre
• Glándula rudimentaria
• Pequeño disco de tejido glandular
• Pezón y aréola igual al de la mujer
• Puede ser asiento de procesos patológicos, inflamatorios o tumorales
Aréola
• Zona circular de 15 – 25 mm diámetro
• Coloración:
* rosada – mujer joven
* marrón - embarazada
Aréola
• Tubérculos de Morgagni – 15 a 20
Presencia de glándulas sebáceas voluminosas, que se hipertrofian en el embarazo
Tubérculos de Montgomery
Papila mamaria
• Se encuentra en el centro de la aréola
• Cílindrica o cónica y saliente
• 10 – 12 mm
Histología de la aréola
• Tapizada por una capa de fibras musculares lisas
• Fibras circulares
• Fibras radiadasTelotismo
Histología de la aréola
• Las fibras musculares de la papila son atravesadas por los conductos lactíferos
• Se abren en su ápex
• Número de 15 a 20
Arterias
• Proceden de:
1 - arteria axilar y sus ramas
2 - arteria mamaria interna
3 - arterias intercostales
2
3
Arterias
• Ramas de la arteria axilar
Rama torácica de la toracoacromial
Arteria torácica superior
Arteria subescapular
Arteria mamaria externa
Arterias
• Arteria mamaria interna envía varias ramas a la glándula
Se originan en el 2°, 3° Y 4° espacio intercondral
Arteria principal medial es la más desarrollada
Arterias
• Recibe ramas de las arterias intercostales por medio de sus ramas perforantes
Ramos mamarios mediales
Venas
• Vénulas originadas de esta red capilar
Llegan a la superficie de la glándula y forman una red subcutánea
Siguen en la glándula un trayecto similar al de las arterias
Venas
• De esta red emergen venas que se dirigen:
- Vena axilar
- Vena mamaria interna
- Vena yugular externa
- Vena cefálica
- Venas superficiales del abdomen
Venas
• Venas profundas de la mama emergen por la cara posterior,
• Atraviesan los planos musculares de los pectorales
• Y llegan a las venas intercostales y al sistema ácigos
Linfáticos
Vasos linfáticos
• Origen: cutáneo y glandular
• Conductos que drenan la linfa de la piel convergen hacia la cara profunda de la piel de la aréola y forman el plexo subareolar
Linfáticos
Vasos eferentes• Vía principal
- Formada: 2 - 4 troncos superficiales
1 tronco profundo
- Llegan a un grupo de linfonodos situados contra la arteria mamaria externa
Linfáticos
• Vías accesorias
- Fosa axilar los troncos colectores están ampliamente anastomosados con los linfáticos axilares
Ganglios linfáticos de la axila
• Grupo de la vena axilar
• Grupo mamario externo
• Grupo escapular
• Grupo central
• Grupo subclavicular
• Grupo interpectoral o de Rotter
Linfáticos de la mama y tributarios axilares
Arteria axilar
Nervio mediano
Vena axilar
Ganglios torácicos laterales
Ganglios infraclaviculares
Ganglios linfáticos de la pared torácica
• Paraesternales o torácicos
• Intercostales
• Diafragmáticos
Ganglios linfáticos de la cavidad torácica
• Mediastínico anterior
• Mediastínico posterior
• Traqueobronquial
Nervios
• Plexo cervical superficial
• Ramos perforantes de 2° al 6° nervios intercostales
• Aportan a la glándula filetes sensitivos, vasomotores y secretorios
GLÁNDULA MAMARIA EN LA MUJER
• Desarrollo - pubertad
• Regulado por hormonas
• 20 años – desarrollo máximo
• 40 años – cambios atróficos
• Ciclo menstrual – cambios estructurales
Bajo influencia de las variaciones de los niveles de
hormonas ováricas
Glándula mamaria tiene tres componenetes:
• Lactogénesis: producción de leche en los acinos o alveolos glandulares
• Lactopoyesis: capacidad de mantener la producción de leche durante la lactancia
• Expulsión láctea: capacidad de succión del bebe, produce contracción de las células mioepiteliales que rodean al acino, lo que cual depende de la oxitocina
• Cambios hormonales que se producen en la menopausia se asocian con la regresión o involución del componente glandular de la mama, que es reemplazado por tejido adiposo y conectivo
SIN AUMENTO DE RIESGOSIN AUMENTO DE RIESGO
• “Igual riesgo que las mujeres que no han tenido una biopsia de mama”
• ADENOSIS• ECTASIA DUCTAL• FIBROADENOMA• FIBROSIS• MASTITIS • HIPERPLASIA LIGERA SIN ATIPIA• QUISTES• METAPLASIA APOCRINA SIMPLE
ADENOSIS ESCLEROSANTEADENOSIS ESCLEROSANTE
• Existe fibrosis intralobulillar notable y proliferación de conductillos pequeños y acinos.
• Se caracteriza por:
– Proliferación de las células de revestimiento epitelial y mioepitelial, glándulas agregadas
– Crecimiento excesivo de tejido fibroso, pudiendo comprimir completamente la luz de los acinos y conductos
ADENOSIS ESCLEROSANTEADENOSIS ESCLEROSANTE
• Existe fibrosis intralobulillar notable y proliferación de conductillos pequeños y acinos, pero sin atipia de éstos
• Se caracteriza por:
– Proliferación de las células de revestimiento epitelial y mioepitelial, glándulas agregadas.
– Crecimiento excesivo de tejido fibroso, pudiendo comprimir completamente la luz de los acinos y conductos
RIESGO LIGERAMENTE RIESGO LIGERAMENTE AUMENTADOAUMENTADO
“Para carcinoma infiltrante comparado con el de mujeres que no han tenido una biopsia de mama”
• FIBROADENOMA CON HECHOS COMPLEJOS• HIPERPLASIA MODERADA O INTENSIA SIN ATIPIA• ADENOSIS ESCLEROSANTE• PAPILOMA SOLITARIO SIN HIPERPLASIA ATIPICA
ASOCIADA
FIBROADENOMASFIBROADENOMAS
• Los fibroadenomas son los más frecuentes en <30 años de edad.
• Se manifiestan:– Lesiones redondas, ovaladas o segmentadas
con bordes bien delimitados.
• Pueden ser: solitarios o múltiples.
• En mujer mayor de edad se asocia con calcificaciones
FIBROADENOMASFIBROADENOMAS
• Los fibroadenomas son los más frecuentes en <30 años de edad.
• Se manifiestan:– Lesiones redondas, ovaladas o segmentadas
con bordes bien delimitados.
• Pueden ser: solitarios o múltiples.
• En mujer mayor de edad se asocia con calcificaciones
• Afecta a mujeres con un aumento estrogénico
• Características:
– De 1 a 10 cm. de diámetro
– Nódulo movible.
– Encapsulado
Riesgo Medianamente Riesgo Medianamente AumentadoAumentado
“Para carcinoma infiltrante comparado con el de las mujeres que no han tenido una
biopsia de mama”
• HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA
• HIPERPLASIA LOBULILLAR ATIPICA
HIPERPLASIA EPITELIALHIPERPLASIA EPITELIAL
• Lesión proliferante en conductos, conductos terminales y lobulillos
• Es proporcional al número de cambios celulares y a la gravedad de la atipia
• Por lo general dan cambios discretos, indetectables por medios clínicos
Marcado Aumento de Marcado Aumento de RiesgoRiesgo
“Para carcinoma infiltrante comparado con las mujeres que no han tenido una biopsia
de mama”
• CARCINOMA DUCTAL IN SITU
• CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
Oncogenes
Se han encontrado en muchos tumores de mama expresión de diversos oncogenes:
• C-erb-B2, neu ó Her2 - 16%, peor pronóstico
• C-myc - 4%
Patogenia del cáncer de mama
Célula mamaria normal
Carcinoma mamario
Proliferación tumoral
Diseminación metastásica
Inactivación de genes supresores
Activación de oncogenes
Factor de crecimiento y
hormonas
Inactivación Nm23
Genes supresores
• La proliferación celular normal
Acción estimulante del crecimiento; oncogenes
EquilibrioAcción inhibidora de los
genes supresores de tumores
Proliferación celular incontrolada
Inactivacaión
Permite a la célula adquirir un fenotipo neoplásico
• El gen p53 (localizado en el Cromosoma 17p) es el más frecuentemente mutado en
las neoplasias humanas y se encuentra inactivado en un número variable de
casos de cáncer de mama.
Factores de crecimiento y hormonas
• Factores de crecimiento
+
• Hormonas sexuales
Factores promotores del cáncer de mama
Estimulan la proliferación de la célula mamaria alterada
Factores de crecimiento y hormonas
• La proliferación del epitelio mamario esta influenciada por el control de las hormonas sexuales a través de receptores proteicos específicos
• Las células del carcinoma de mama proliferan mucho más que las células mamarias normales debido a una mayor concentración de estos receptores
• La célula mamaria tumoral se comporta clínicamente como hormonodependiente y se utilice como estrategia terapéutica eficaz
Evolución morfológicaHiperplasia epitelial sin atipia
Hiperplasia atípica
Displasia
Cáncer in situ
Cáncer invasor
1992La cardiopatía era la principal causa de muerte en Estados Unidos (EU).La 2da. Causa de muerte era cáncer.
1996 La incidencia de Ca de mama en EU fue de 185.700:
Hombres: 1.400 casos.
Mujeres: 184.300 casos.
1996 La mortalidad estimada por Ca de mama en EU fue de 44.560 muertes:
Hombres: 260
mujeres: 44.300
Actualmente:
1 de cada 8 mujeres de EU
Ca. de mama
Antes de los 85 años de edad
50% > 65 años
6.5%
Antes de los 40 años
1997
En México se notificó:
87 547 neoplasias malignas
65% femenino
10.3%
Ca de mama
Fue el más frecuente en mujeres de:
45 a 49 años.
>De 65 años.
D.F
Jalisco
Nuevo León
Términos utilizados:
Es la cantidad de casos que existen en una población en un momento dado.
Prevalencia:
Incidencia
Es la cantidad de casos nuevos en una población que aparecen en un periodo específico de tiempo.
INCIDENCIA
Existe un aumento constante en la incidencia de Ca. de mama a medida que la mujer envejece.
Frecuencia del Ca de mama por década de vida según la ACS:
<20 1 en 76 000
30 1 en 2 000
40 1 en 229
50 1 en 53
60 1 en 28
70 1 en 13
80 1 en 9
90 1 en 7
RIESGO DURANTE EL TRANSCURSO DE LA VIDA
Feuer y col. Publicaron una metodología para calcular estimaciones de riesgo de desarrollar Ca. de mama en la población general.
Mujer-hombre: 100/1
Green LeeGreen Lee
EUA, 2000
1500 casos de Ca de mama en hombres.
400 defunciones.
Pero en una serie particular:Pero en una serie particular:
9 casos de 2000 hombres examinados
Ósea 1 de cada 220 mujeres.
PATRONES GEOGRÁFICOS
La mortalidad por Ca. de mama ha sido Mayor el Noreste que el sur.
EU
Tasas de Mortalidad (TM)
Por edad (1983-1987)
Inglaterra y Gales : 29% Estados Unidos: 23%España: 15%Japón: 6%
Actualmente el INS de los EUA la frecuencia en diferentes países:
Incidencia de Ca de mama.
1.- Inglaterra.
2.- Dinamarca.
3.- Suecia.
4.- Irlanda.
5.- Luxemburgo.
6.- Israel.
7.- EUA.
8.- México.
Mortalidad de Ca de mama
2002 Se esperaba 340 000 muertes en todo el mundo.
Con 42 000 en EUA.15% de todos los cánceres.2° lugar después del Ca de pulmón
1999
En México se reportaron:3 425
muertes6.3% de todas las muertes por cáncer.
TM de 10.3 x 100 000
2002 La cifra esperada de mortalidad para México era de 5 000.
Edad reproductiva, la mortalidad fue:
2 439 casos,
10.2%,
TM 4.04 x 100 000
Actualmente las TM recientes parecen haberse nivelado o comenzado a declinar en muchos de ellos.
Según Hermon y Beral:
En países
Tasas altas
Tasa bajas
aumentado
Descendido
Frecuencia de cáncer en diferentes países
Europa occidental, EUA 1 de cada 6 a 8
Australia y Nueva Zelanda.
Israel 1 de cada 9.
Europa Occidental 1 de cada 15.
México y Latinoamérica 1 de cada 20.
Asiáticos 1 de cada 30.
*excepto Argentina y Uruguay
En EUA sobre todo en menores de 40 años se encontró una diferencia de frecuencia entre razas de mujeres:
11% en negras.
5% blancas
La ACS reconoce la frecuencia de Ca de mama :
posmenopáusicas
blancas
jóvenes Negras.
ETNICIDAD
Los diagnósticos de carcinoma in situ:
Tempranos
Diferenciados
Rc hormonales +
Mujeres blancas
Avanzados.
Indiferenciados.
Mujeres negras
La sobrevida global a 5 años:
85% en blancas.
65% en las negras
Panorama Nacional
En la República Mexicana las causas de mortalidad son:
1° enf. Cardiovasculares.
2° Neoplasias.
3° Accidentes. Y de las neoplasias:
1° Ca cervicouterino.
2° Ca de mama.
Clase media, medio alta y alta.
Clase medio baja y baja
El registro Nacional de tumores en México:
9 885 nuevos casos de Ca de mama.
2 439 defunciones.
# tasa de 16.1 y 7.9 x 1000, respectivamente.
1999
Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos revelan que el promedio de edad para Ca de mama es de 48.7 años.
En conclusión acerca de epidemiología:El Ca de mama es una neoplasia en mujeres de elevado nivel socioeconómico, paralelamente a lo que sucede en países con más alto nivel de desarrollo; al igual que se encuentra con más frecuencias en medios urbanos que en espacios rurales.
Los cuales van a estar influenciados por los diferentes factores de Riesgo:
Factores Hormonales……………………………….
Historia Familiar.
Enfermedades mamaria benignas previas.
Estilo de vida.
Medio ambiente.
Misceláneas.
Menarca temprana.
Menopausia tardía.
Menstruaciones.
Historia reproductiva.
Edad al primer embarazo a termino.
Lactación.
Anticonceptivos orales.
Abortos.
Terapia Hormonal de reemplazo.
Senectud
a- Síndrome de Li-Fraumeni
• Se hereda de forma autosómica dominante con alta penetrancia.
• La alteación genética por mutación en el gen p53, localizado en el cromosoma 17p13.1
• Incluye la asociación de:– tumores de mama,– sarcomas de partes blandas, – tumores cerebrales, – leucemia y– carcinomas suprarrenales.
– El 77% de los casos se diagnostican entre los 22 y 45 años y el 25% tienen tumores bilaterales.
b- Enfermedad de Cowden • Llamado síndrome de múltiples
hamartomas.
• Incluye:– lesiones mucocutáneas,– tumores benignos de tiroides,– pólipos de cólon, – leiomiomas uterinos y– cáncer de mama.
b- Enfermedad de Cowden– El cáncer de mama afecta al 90% de las
mujeres con una edad media al diagnóstico de 40 años.
– Con frecuencia es de presentación bilateral.
– Tiene herencia autosómica dominante con baja expresión
– Hasta el momento no se ha hallado el gen responsable de este síndrome hereditario.
c- Síndrome mama-ovario o síndrome de Lynch
• La asociación entre el cáncer de mama y ovario fue descrita por Lynch.
• El riesgo acumulado de cáncer de mama o de ovario en hijas de madres afectas con este síndrome es del 46%, con una herencia autosómica dominante de alta penetrancia.
• En estas familias suele coexistir la asociación de cáncer de ovario con cáncer de mama de diagnóstico a una edad joven.
d- Cáncer de mama hereditario sin asociación a otras neoplasias
• Existen algunas familias con patrón hereditario para el cáncer de mama de inicio tardío, en postmenopaúsicas.
• Se trata de familias en las que la media se encuentra por debajo de los 45 años (heterogeneidad en la distribución por edades).
e- Cáncer de mama y asociación a otras neoplasias con agregación familiar
• Las neoplasias del tracto gastrointestinal son los tumores que con más frecuencia se presentan entre las familias con cáncer de mama.
• No se ha confirmado un patrón hereditario claro, pudiendo deberse la asociación a la alta incidencia de estos tumores entre la población general.
Síndrome de Muir
• H.A.D. Se caracteriza por la presencia de:
– pólipos y adenocarcinomas gastrointestinales,
– la frecuente asociación a tumores cutáneos y
– el incremento del riesgo de cáncer de mama en postmenopáusicas.
Pueden agruparse:
• Genéticos y familiares.
• Hormonales.
• Dietéticas.
• Enf. Benigna de la mama.
• Ambientales
Historia familiar* IMPORTANTE:
Familiar de 1er. Grado:• Estado menstrual (premenopáusica).
• CA. Mama (bilateral).
• Otros CA (ovario).
* Mas de tres es sospechoso.
BRCA-1
• 50% (45 años)
• 85% (toda la vida)
• 65% (2º ca mama primario – 70 años).
• Varones CA. Próstata.
• Judíos Ashkenazi (185delAG).
Menopausia.
• Tardía (+54 vs 45* años ) duplica.
* Menor riesgo (natural o no)
¿ PROFILAXIS OVARIECTOMIA?
Exogenas.
• No pruebas convincentes (anticonceptivos).
• Estrógenos posmenopáusicos (10-20 años admón..)
• Exposición intrauterina (> riesgo)
• Obesidad (2-3)
• Consumo de grasas*.
• Consumo de alcohol (24gr -1.4-).
* Mujeres japonesas que emigran a EAU.
Radiación ionizante*:
• Aumento mínimo después 40 años.
• Mayor riesgo edad temprana.
• * Latencia de 10 a 15 años
“Alrededor del 50% de las mujeres que desarrollan Ca de mama no tienen factores de riesgo
identificables, aparte del hecho de SER MUJER y de ENVEJECER*”
*Vicent T. De Vita, Jr. Samuel H., A. Rosemberg “Cáncer principios y practica de la oncológica” Vol. 2, 5ta Edición, ED. Panamericana, 2000, Capitulo 36, Pág. 1557
Tipos histológicos de cáncer de mama• Ductales - Intraductal - Medular 5-7% - Papilar 1% - Tubular 1% - Infiltrante 70-80% - Mucinoso 3% • Lobulillares 5-10%
• Especiales - Enfermedad de Paget 1-4% - Carcinoma inflamatorio 1%
• Mixtos
Objetivo
Determinar:
• Extensión anatómica de la enf*.
• Su tendencia a la progresión*.
* Instituir terapia adecuada.
ESTADIFICACIÒN
Evolución:
• Steinthal.
• Lee.
• Stubendoart.
• Manchester.
• Portmann.
• Haagensen.
• Stout.
• Denoix.
ESTADIFICACIÒN