FÁRMACOS ANTIARRÍTMI

COS Katia Gabriela Sánchez Franco

Principales causas de morbimortalidad Asociadas a otras patologías Su repercusión es variable

Tratamiento antiarrítmicos tiene dos objetivosAliviar los síntomas del paciente o sus complicaciones: suprimiendo o reduciendo la

frecuencia de la arritmia

Prolongar la supervivencia y

reducir el riesgo de muerte súbita

SISTEMA DE CONDUCCIÓN.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN

•Impulso cardíaco

Nace en el Nodo SA •va a las

aurículas

Atraviesa el Nodo

AV •A través del sis.

His-purkinje

•Invade ambos ventrículos

= contracción

ELECTROFISIOLOGÍA CARDÍACAPotencial de reposo estable de -80mV.

Fase 0Fase 1Fase 2Fase 3Fase 4

Fase 0: Despolarización

Rápida; apertura de canales rápidos de

Na+, la diferencia de potencial entre el interior y exterior disminuya (-80 a

+35mV).

Fase 1: Repolarización Transitoria; Sale K+ por canales voltaje dependiente (Kto); Entra Cl- . La célula empieza a perder

cargas (+) y a ganar cargas (-) Diferencia de potencial dentro y fuera de la célula se

anula (0mV).

Fase 2: 0mV durante 0.2-0.3seg Meseta; entrada de Ca2+ por canales lentos voltaje

dependientes. +35mV.

Fase 3: Repolarización; sale

K+ por canales de K+ tardíos. La célula

continua perdiendo cargas lo que la hace

más negativa.

Fase 4: De reposo; restablecimiento

potencial de reposo, por la salida de K+ y

por la bomba de sodio-potasio.

AUTOMATISMOGenerar de forma

espontanea células de los nódulos SA yAV y del

His-Purkinje

Los potenciales de acción presentan una

fase 4 de lenta despolarización

diastólica que desplaza el nivel de potencial de

membrana hacia el nivel de potencial

umbral Es consecuencia de la activación de 2CE de

Na+, una reducción de las corrientes de salida

de K y el intercambiador Na+Ca+

Esta entrada de cargas positivas hacia el

citoplasma despolariza el potencial de

membrana y lo desplaza hasta el potencial

umbral.

ALTERACIONES DEL AUTOMATISMO

Normal: SA patológicas marcapasos subsidiariosAV • Grupo I: suprimen

automatismo His-Purkinje (Na+ dependientes)

• Grupo IV: suprime automatismo nódulos SA (Ca+)

Anormal: célula cardiaca

despolarizada por enzima de -55mV,

favorece la entrada de potenciales de

acción que se conducen lentamente

(II o IV)Desencadenada: aparición de

despolarizaciones durante las fases 2 y

3 (tempranos) taquicardias polimórficas

ventriculares (II, IV o I)

Fase 4(tardías): aumento de la

concentración de Ca+ intracelular (I y IV)

ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN Zona de bloqueo

unidireccional propagación del

impulso solo en un sentido

La velocidad de conducción del impulso a

través de una vía alternativa sea lo

suficientemente lenta como para permitir que

cuando el impulso alcanza de nuevo el punto donde quedó

bloqueado

Este haya recuperado su excitabilidad, pueda ser reexcitado y el impulso continúe recirculando

Es decir, que la duración del período refractario en

la zona de bloqueo unidireccional debe ser más corto que el tiempo que el impulso tarda en recorrer el circuito de

reentrada.

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS GRUPO IoSe unen a la subunidad α,del poro iónico del canal de Na bloqueando el paso de NaoDisminuyen la excitabilidad y la velocidad de conducción IA e IVoPueden crear áreas de bloqueo unidireccional circuitos de reentrada oSe subdividen en tres grupos

IA: prolongan su

reactivación 1-4 s

IB: prolongan la

reactivación 0.5s

(extrasístoles precoces)

1C: prolongan la

reactivación >6seg

QUINIDINABloquea el estado abierto

del canal de Na+ deprimiendo la velocidad de conducción IA, IV y por

vías accesorias

Bloquear los canales de calcio deprimen la

velocidad de conducción AV y deprimen la

contractilidad y volumen minuto

Bloquea los receptores α- adrenérgicos

vasodilatación e hipotensión arterial, la vasodilatación activa el tono simpático lo que

puede contrarrestar sus acciones sobre SA, AV y contractilidad cardiaca

FARMACOCINÉTICAoSe absorbe bien por VO: 500 mg/12hoCmax: 1-2ho85% unión a proteínas oNo atraviesa BHE oSemivida variable de 3-14ho90% se hidroxila en el hígado( 2-hidroxiquinidina y dihidroxiquinidina)) o10% sin biotransformar por vía renaloDisminuye en pacientes con insuficiencia hepática, cardiaca o renal y en ancianos

REACCIONES ADVERSASoDiarrea oAC: Sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria. (piridostigmina 90-180mg/8h)oNeurológicas: cefaleas, vértigo y tinnitusoCutánea: urticaria prurito y rash exantemáticooCV: hipotensión a(i.v y disfunción ventricular), bradicardia, bloqueo AV e IV, insuficiencia cardiaca oEfectos pro arrítmicos: px. Hipokalemicos.oReacciones de hipersensibilidadoCinconismo: cefaleas, acufenos, dificultad de la audición, vértigo, visión borrosa, alteración en percepción de colores, confusión, alucinaciones psicosis

CONTRAINDICACIONESoHipotensionoBradicardia oBloqueo AV o IVoChoqueoInsuficiencia renal o cardiaca

APLICACIONES TERAPÉUTICAS Se reservan para pacientes en los que otros antiarrítmicos han fracasado, no se toleran o están contraindicados.

Taquicardias supraventriculares(paroxísticas, fluter y fibrilación

articular)

Prevenir recidivas de la fibrilación ventricular

Taquicardias por reentrada intranodal.

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS DEL GRUPO IB LIDOCAÍNA

En pacientes en ritmo sinusal no altera la

velocidad de conducción, los periodos refractarios

auricular o ventriculares o los intervalos PR y QRS

En el ventrículo isquémico deprime aun la

excitabilidad y velocidad de conducción pudiendo convertir las áreas de

bloqueo unidireccional en bidireccional y suprimir arritmias por reentrada

Bloquea la entrada de Na+ durante la fase 2,

acortando la duración del potencial de acción

ventricular

A [] terapéuticas no modifica la frecuencia

sinusal, conducción AV, PA, contractilidad o volumen

minuto cardiaco, suprime el automatismo del sistema His-Purkinje y la actividad

por pospotenciales tempranos y tardíos

FARMACOCINÉTICAoIntenso efecto de primer paso hepático IVoCmax : 5 mino60-80% unión a α1-glucoproteina acida oDistribuye ampliamente y se biotransformar en el hígado CYP1A2 y CYP3A4 metabolitos activos monoetilglicilxilidina(propiedades convulsivantes y antiarrítmicos) y glicinexilidida.oEliminación renaloEn px. Con IM aumenta su unión a proteínas utilizar dosis muy altas.oSV: caída rápida 8min y posterior mas lenta 90-120 minoSu eficacia depende del mantenimiento de niveles plasmáticos en el compartimento central se alcanza 8-10h (24-36h px con insuficiencia hepática)oBolo inicial 50-100mg ritmo de 20-50µg/kg/min infusión de 1-4 mg/min durante 24-48hoAclaramiento depende del flujo sanguíneo hepático.

REACCIONES ADVERSASoNeurológicas: mareos, temblor, diplopía, visión borrosa, confusión, vértigo, parestesias, nistagmo, desorientación, somnolencia, disartria y a dosis altas convulsionesoDigestivas: estreñimiento nauseaoCardiovasculares: bradicardia. Bloqueo intracardiaco, hipotensión y ensanchamiento del QRSoEs el que menos deprime la contractilidad cardíaca

INTERACCIONESoβ-bloqueantes Reducen el flujo sanguíneo hepático y aumentan las Cp de lidocaínaoInductores enzimáticos Disminuyen las Cp de lidocaína

CONTRAINDICACIONESoPacientes con historia de alergia a anestésicos localesoEpilepsiaoHepatopatías gravesoHipotensionoBradicardia o bloqueo AV en pacientes sin marcapaso producir paro cardiaco

APLICACIONES TERAPÉUTICAS

taquiarritmias ventriculares

asociadas a infarto de miocardio, cirugía

cardiaca o producidas por fármacos.

No se recomienda en fase prehospitalaria

de infarto de miocardio para prevenir la f.

ventricular ya que aumenta la

mortalidad total de asistolia

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS DEL GRUPO ICFlecainida y

propafenona: presentan una

elevada afinidad por el estado activo del canal de Na+ y

prolongan su reactivación

Son los fármacos que mas deprimen

la entrada de Na+ y los que mayor incidencia de

efectos arritmogenicos

producen

Bloquean corrientes de salida de K+

A dosis altas inhibe los canales de

calcio y bloquea los receptores β1 adrenérgicos

ACCIONES FARMACOLÓGICAS

Son los antiarrítmicos que mas deprimen la

velocidad de conducción IA e IV

Facilitan la aparición de

bloqueos intracardiacos y

bloqueos por reentrada

Prolongan el periodo refractario

ventricular al retrasar la

reactivación del canal de Na+

Prolongan la duración del

potencial de acción y periodos refractarios

auriculares fibrilación auricular

a ritmo sinusal.

Deprimen la velocidad de conducción y prolongan el

periodo refractario del nódulo AV

Suprimen el automatismo His-

Purkinje, anormal y pospotenciales

tardíos.

FARMACOCINÉTICAoBuena absorción VO oBD: 5-30% (efecto de primer paso hepático) oAcción aparece a 30 minoCmax 2-4h y se prolonga por 8hoIV su efecto es inmediato se prolonga a 2hoSe une a la α1-glucoproteina acida 95%oBiotransforma por el CYP2D6 la 5 hidroxipropafenona es mas potente oMetabolizadores rápidos (90%) 5-8h y en lentos de 15-17hoSe elimina conjugado por vía renal

REACCIONES ADVERSASoDigestivas: estreñimiento, nauseas, vómitos, anorexia, molestias abdominales, disgeusia, ictericia colestásicaoNeurológicas: mareos, fatiga, parestesias, cefaleas, alteraciones del gusto, visión borrosa.oLas mas gravesoCardiovasculares: depresión de la contractilidad, hipotensión, bradicardia, bloqueos AV e IV y taquiarritmias ventriculares

CONTRAINDICACIONESoPacientes con hipotensión arterialoInfarto de miocardio oInsuficiencia cardiacaoEnfermedad del senooBradicardia o bloqueos AV o IV oPor su acción B bloqueante pacientes metabolizadores lentos asmáticos

INTERACCIONES

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS DEL GRUPO II: BLOQUEANTES β-ADRENÉRGICOS. ESMOLOL

Producen un bloqueo competitivo y reversible de las acciones que las catecolaminas ejercen.

Disminuyen la frecuencia del nódulo

SA

La reducción de la frecuencia sinusal es mínima en reposo, pero aumenta al incrementar el tono simpático-• Existiendo una correlación

entre su acción bradicardizante y la reducción de muerte súbita cardiaca

Suprimen el automatismo anormal y

los pospotenciales tempranos y tardíos

AV: disminuyen la velocidad de

conducción y prolongan el periodo refractario

oMiocardio isquémico

La administración de un bloqueante β-adrenérgico en las primeras 24 h pos

infarto de miocardio reduce el área de infarto y la

incidencia de fibrilación ventricular y muerte

súbita cardíaca.

Suprimen el automatismo

anormal y pospotenciales

tempranos

Ventrículo infartado distribución irregular de la

inervación cardiacaProlongan de forma

homogénea la duración del

potencial de acción y los periodos refractarios

ventriculares, y suprimen la reentrada.

Aumentan el umbral de fibrilación ventricular

Propiedades anti isquémicas (↓O2)

Suprimen la hipopotasemia

CONTRAINDICACIONESoPacientes con insuficiencia cardiaca inestableoBloqueo AVoBradicardia(<50latidos/min)oHipotension (PA sistólica <90mmHg)oAsma oSíndrome de Wolff-Parkinson-WhiteoPrecaución: vasculopatías periféricas, EPOC y diabetes.

DOSIFICACIÓN 500 (µg/kg/min, seguido de 50, 100,150 o 200 (ug/kg/min durante 4 min (máximo 1 g)

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS DEL GRUPO IIIProlongan la

duración de los potenciales de

acción y los periodos refractarios

cardiacos a [] que no modifican la

velocidad de conducción

Suprime las arritmias por

reentrada

Disminuyen la frecuencia de taquiarritmias

AMIODARONA Derivado yodado benzofuránico

Bloquea las corrientes de

salida de sodio, de calcio y de

potasio

Propiedades vasodilatadoras y

antianginosas

Dosis altas bloquea de forma no competitiva los

receptores α-βadrenérgicos

Presenta propiedades

I,II,III,IV

PROPIEDADES FARMACOLÓGICASoIV prolonga el periodo refractario y deprime la conducción AVoCrónicos disminuye frecuencia sinusal y prolonga la duración del potencial de acción oAcción βadrenérgicosoDisminuye la frecuencia sinusal y conducción nódulo AVoReduce el automatismo His-Purkinje, anormal y postpotenciales tempranosoAcción α-adrenérgicosoVasodilatación sistémica y coronariaoReduce las demandas de O2 (taquiarritmias px con HA o Cardiopatía isquémica

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Bloquear los canales de

calcio reduce la contractilidad

cardiaca

VO apenas modifica el volumen minuto.

Bloquea canales Na+

disminuye la velocidad de

conducción IA e IV

FARMACOCINÉTICAoVO se absorbe de forma lenta e irregularoCmax : 3-7h (5-10min IV)o99% unión a PP oSe acumula en tejido graso, pulmón, corazón y m. esquelético [] x10-50oVida media: 28-110 díasoSe biotransformar a nivel hepático por CYP3A4 met act como N-desetilamiodarona vía biliar

oDosis: 5 mg/kg (1,5 g/día). oMantenimiento; 600-1.200 mg/día

REACCIONES ADVERSASoDigestivas: estreñimiento, nauseas y vómitos oNeurológicos: neuropatía, cefalea, mareos, vértigo, temblor, parestesias, debilidad insomnio y pesadillas.oCutáneas: foto sensibilidad, eritemas, pigmentación gris-azulada de la piel) oOftalmológicas: micro depósitos corneales de lipofuscina, disminución de la agudeza visual, visión coloreada, fotofobia.o3-5% hipotiroidismo (inhibe tiroxina triyodotironina)o5-20% (400mg/día) aparecen neumonitis y fibrosis pulmonar intersticial asociada a disnea de esfuerzo, astenia y febrícula.

REACCIONES ADVERSASoTromboflebitis IVoA dosis altas:oAtaxia y cuadros extrapiramidalesoHepatotóxicos(aumento de transaminasas, hepatitis)oCardiovasculares(hipotensión arterial, bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca, bloqueos intracardiacos y taquicardias ventriculares

oDeben realizarse examen periódicos de la función pulmonar, tiroidea, hepática, oftalmológica y controla niveles plasmáticos de K y frecuencia sinusal.

CONTRAINDICACIONESoPacientes con alergias al yodooHipo o hipertiroidismooEnfermedades pulmonares crónicasoHepatopatías gravesoBradicardia marcadaoBloqueos sinoauriculares o AVoHipotension arterialoLactancia y primer trimestre disfunción tiroidea neonatal, RCI, parto prematuro, anomalías neurológicas y bradicardia fetal

APLICACIONES TERAPÉUTICAS

Profilaxis y tratamiento de la

mayoría de las arritmias

supraventriculares y ventriculares.

Suprime extrasístoles

ventriculares y controla

taquicardia ventricular resistente a lidocaína o

procainamida.

Disminuye la frecuencia de descargas en

pacientes portadores de un

desfribilador automático implantable.

Revierte el fluter y fibrilación

auriculares a ritmo sinusal

Fármaco mas efectivo para prevenir las

recurrencias de la fibrilación

Tratamiento de taquiarritmias

supraventriculares (paroxísticas, flúter

y fibrilación auricular)

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS DEL GRUPO IVVERAPAMILO

oLos bloqueantes de la entrada de calcio por los canales L, son responsables de:

Acoplamiento excitación-contracción

La frecuencia de disparo del nódulo SA

El periodo refractario y la velocidad de

conducción por el nódulo AV

El automatismo anormal y

pospotenciales

MECANISMO DE ACCIÓN

Los canales de Ca+ de tipo L presentan tres

estados: reposo, activo e inactivo

El verapamilo presenta una alta afinidad por el

estado inactivo y prolonga la reactivación

del canal de Ca+

Por lo que el bloqueo es mayor a FC rápidas solo

actúa en px con taquicardia

supraventricular

SA y AV disminuyen la frecuencia sinusal,

prolongan el periodo refractario y disminuyen la

conducción a través del nódulo AV (prolongan PR),

suprimen automatismo anormal y actividad por

postpotenciales tempranos

Acción antianginosa suprime arritmias

ventriculares en px con cardiopatía isquémica

Deprimen la contractilidad y el volumen minuto

cardiaco

REACCIONES ADVERSASoEstreñimiento 30%oBradicardia (nodo sinusal) oAsociación a B bloqueantes paro de nodo sinusal

CONTRAINDICACIONES oTrastornos de conducción auriculoventricular oTaquicardia ventricularoInsuficiencia cardiaca

OTROS FÁRMACOSDIGOXINA

A dosis terapéuticas, modifica las propiedades

eléctricas cardiacas

Acción directa al aumentar el tono vagal y/o inhibir el

tono simpático

Aumento del tono vagal predomina en la aurícula y nodo

AV, como sensibilización de

los baroreceptores.

Disminución del tono simpático es consecuencia de

una acción directa y sensibilización de

los baroreceptores

Dosis toxicas facilita la aparición de arritmias cardiacas. • Bloqueantes b

adrenérgicos

PROPIEDADES ELECTROFISIOLÓGICASAcorta la duración de los potenciales

de acción y periodos

refractarios

Aumento de las corrientes de salida de K+

activadas por Ach

Acorta los potenciales de

acción (QT) y los periodos

refractarios ventriculares

No modifica la velocidad de

conducción IA o IV

Prolonga el periodo refractario disminuye la velocidad de conducción a

través del nódulo AV( prolonga PR)

FARMACOCINÉTICAoLa digoxina se absorbe bien por vía oral (biodisponibilidad 70-80%)oSus efectos aparecen al cabo de 30-90 min.oAlcanzan su máximo al cabo de 1,5-5 hoVía IV efecto en 5-10min.oAtraviesa barrera hematoencefálica y la placentaoEs metabolizada poco en el hígado (10-20%).oSe elimina por vía renal, el 75-80%. (varía con la edad).oLa semivida es de 35-45 h.

REACCIONES ADVERSAS oMANIFESTACIONES CARDIACAS:oArritmias cardiacasoEn el nodo sinoauricular puede producir bradicardia o paro cardíaco por bloqueo sinoauricular completo. oA nivel supraventricular, provoca extrasístoles y taquicardias paroxísticas.oA nivel ventricular aparecen extrasístoles mono o plurifocales, bigeminismo, taquicardia e incluso fibrilación ventricular. oEn nodo AV grados de bloqueos de conducción

oGastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal (Vasoconstricción arterial mesentérica)oNeurológicas (cefaleas, fatiga, neuralgias y parestesias) y psiquiátricas (delirio, desorientación, confusión, psicosis y alucinaciones). La desorientación y la confusión mental son más frecuentes en ancianos y pueden preceder a la aparición de arritmias cardíacas.

DOSIFICACIÓN o0,350-0,5 mg/día en enfermos con fibrilación auricular.

oEn ancianos recibir dosis menores de digoxina, vigilando la digoxinemia con el fin de evitar la aparición de reacciones adversas neurológicas