DEFINICIÓN

Fascitis Necrotizante

Infección rápidamente progresiva, que afecta la piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial y ocasionalmente, la profunda, produciendo necrosis hística y severa toxicidad sistémica.

Kosloske AM, Harlan SH. Surgical infections.

• Gangrena estreptocócica • Celulitis sinergística • Celulitis anaerobia no costridial • Celulitis necrotizante • Gangrena de Fournier • Erisipela Necrotizante

Fascitis Necrotizante

Giuliano A, Lewis . F. Bacteriology of necrotizing fascitis.

Fascitis Necrotizante

Iribarren O. Necrotizing soft tissue infection.

FACTORES PREDISPONENTES

  ENDÓGENOS

  Inmunosupresión

  Edades limítrofes

  Diabéticos

  Cirrosis hepática

  Neoplasias

  Nefropatías

  Alteraciones endócrinas

  Desnutrición

  EXÓGENOS

  Traumatismos

  Técnicas invasivas

  Cirugías

  Ambientes hostiles

Fascitis Necrotizante

Iribarren O. Necrotizing soft tissue infection. Langtry JAA. Necrosis cutánea con fiebre y afectación general. Piel

ANATOMÍA PATOLÓGICA

  Necrosis severa

  Destrucción tisular

  FASE INICIAL

  No compromete piel suprayacente ni músculos subyacentes

Fase Inicial de la Fascitis Necrotizante

Fascitis Necrotizante

CUADRÓ CLÍNICO   Localización más frecuente

  Abdomen, periné y extremidades

  Aparición esporádica

  Asociación a procedimientos y condiciones traumáticas

  Cirugía mayor, quemaduras, Sx. Compartimental, politraumatizados

Fascitis Necrotizante

CUADRÓ CLÍNICO   Signos locales

  Dolor

  Edema intenso y extenso de la piel

  Eritema

  Signos evidentes de necrosis

  Ampollas y bulas

  Tejido celular subcutáneo pálido o verdoso

Fascitis Necrotizante

CUADRÓ CLÍNICO   Signos sistémicos

  Piel y mucosas hipoperfundidas

  Alteraciones del estado mental

  Fiabre: 38º C

  Hipotensión

  Taquicardia

  Choque distributivo

  FOM

  Abcesos metastácicos

Fascitis Necrotizante

LABORATORIO Y GABINETE   Anemia

  Leucocitosis (15 x 105)

  Hipoalbuminemia (< 3 g/dL)

  Hipocalcemia

  Aumento CPK

  Radiografía, TAC, USG, RMN

  Presencia de gas y/o abundante en tejidos blandos

Fascitis Necrotizante

Fascitis Necrotizante

Corral Pazos de Provens. Infecciones de la piel y tejidos blandos.

PRONÓSTICO Mortalidad

14-80%

1.  Edad

2.  Estado inmunológico

3.  Enfermedades crónicas

4.  Virulencia de la cepa

5.  Diagnóstico precoz

6.  Tratamiento eficaz

Fascitis Necrotizante

TRATAMIENTO   Establecer extensión del compromiso tisular

  Considerar factores agravantes

  Terapia antimicrobiana

  Intubación, oxigenación y ventilación mecánica

  Dialisis IRA

  pH ≤ 7.1

  Creatinina sérica

  Hipercaliemia

  Hipovolemia

  Sedación y Analgesia

Fascitis Necrotizante

ANTIMICROBIANO DOSIS

Cefuroxima Metronidazol Penicilina G

2-4.5 g/24h 2 g/24 h 9- 12 000 000 U / 24 h

Gentamicina Penicilina G

5 mg/kg/ 24 h 9- 12 000 000 U / 24 h

Imipenem Vancomicina

500 mg / 8 h 40-60 mg/kg/ 2-4 VD

Vancomicina Gentamicina Clindamicina

Fascitis Necrotizante

TRATAMIENTO

Fascitis Necrotizante

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

  NECRECTOMÍA Y DEBRIDACIÓN

  3-5 cm de margen de seguridad

  8-12 horas

Celulitis   Infección localizada que afecta a la dermis,

hipodermis y planos faciales sin afectar a la fascia profunda.

  Heridas

  Pacientes con enfermedades debilitantes

Celulitis

Epidemiologia   Prevalencia de 1 a 9% en Asilos.

  32 a 48 /1000 visitas al médico

  3% consultas de emergencia

Celulitis

Factores predisponentes   Diabetes

  Inmunosupresión

  Obesidad

  Malnutrición

  Mordidas

Celulitis

Etiología

  S.aureus

  S.pyogenes

  Estreptococos del B:

ancianos, diabéticos,

enfermedad vascular periférica

  Haemophilus influenza:

celulitis periorbitaria niños

Celulitis

Etiología   Pseudomonas aeruginosa: tras heridas punzantes

  Erysipelothrix rhusiopatiae: carniceros y manipuladores de pescado

Celulitis

Etiología   Secundaria a mordeduras:

  Pasteurella multocida :gato y perro

  Staphylococcus intermedius

  Capnocytophaga canimorsus perro

Celulitis

Cuadro clínico   Dolor

  Tumefacción

  Eritema

  Calor localizado

Celulitis

Pruebas diagnosticas   Gram, cultivo y antibiograma de la secreción del

borde activo de la infección.

  Biopsia.

  Aspiración con aguja fina.

  Gérmenes atípicos

  Pacientes inmunocomprometido o tratamiento

Celulitis

Estrategias diagnósticas microbiológicas y serológicas disponibles en casos de celulitis o erisipela

Métodos microbiológicos • Cultivo del contenido de lesiones bulosas (< 5% de los casos). • Cultivo de aspirado de infiltración de solución salina al 9 ‰ estéril en la lesión. • Hemocultivos (< 5% positividad, excepto en cuadros invasores por S. pyogenes). • Inmunofluorescencia directa o aglutinación con partículas de látex para diferentes antígenos estreptocóccicos en muestras de biopsia cutánea (en casos de investigación).

Métodos serológicos • Títulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) al inicio o durante el seguimiento (40% positividad, asociados a S. pyogenes o estreptococos del grupo C o G). • Detección de anticuerpos anti-hialuronidasa o anti DNAasa B (S. pyogenes, estreptococos grupo C o G). • Detección de anticuerpos anti-α lisina o anti-nucleasa de S. aureus.

Celulitis

Diagnostico diferencial   Erisipela

  Dermatitis

  Edema

  Eritema nodoso

Celulitis

Erisipela   Variedad superficial de celulitis

  Cara

  Extremidades

 

  Color rojo intenso y bordes delimitados .

  S.pyogenes

Celulitis

Criterios diagnósticos de Erisipela y Celulitis

Erisipela • Inflamación cutánea bien demarcada y solevantada. • Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38° C) o calofríos. • Lesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%). • Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc). • Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar títulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento serológico (~ 40%).

Celulitis • Inflamación cutánea de límites imprecisos y no solevantada. • Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones. • Factores de riesgo presentes similares a los de erisipela, a los que se agrega safenectomía reciente

Celulitis

Tratamiento

Celulitis

Bases terapéuticas del manejo de pacientes con celulitis o erisipela

Considerar hospitalización si el paciente presenta un cuadro severo o hay limitaciones para un adecuado manejo ambulatorio.

Tratamiento con antimicrobianos de elección. Erisipela: penicilina G sódica parenteral o amoxicilina (clindamicina, eritromicina o cefalosporinas en casos de alergia a β-lactámicos). Celulitis: β-lactámico estable a β-lactamasas de S. aureus (cloxacilina o amoxicilina-ácido clavulánico) o cefalosporinas antiestafilocóccicas (cefazolina). En caso de alergia a β-lactámicos, utilizar cefazolina o clindamicina.

Manejo de los factores de riesgo. Antifúngicos tópicos para manejo del intertrigo (clotrimazol, miconazol, ciclopirox u otro con cobertura sobre Candida albicans y en crema). Control obesidad, manejo insuficiencia venosa y/o edema.

Celulitis

Bibliografía   http://ylang-ylang.uninorte.edu.co:8080/perseo/images/

Guias/Medicina_Interna/CELULITIS.pdf

  http://www.esevictoria.gov.co/sitio2/Guias_Protocolos/PROCEDIMIENTOS%20QUIRURGICOS/CIRUGIA%20PLASTICA/CELULITIS.pdf

  http://www.almageriatria.info/pdf_files/col_09/grupos_3/Celulitis%20y%20Erisipela%20Cartajena%20FINAL.pdf

  http://www.esevictoria.gov.co/sitio2/Guias_Protocolos/HOSPITALIZACION/MEDICINA%20INTERNA/GUIA%20DE%20MANEJO%20ERISIPELA%20Y%20CELULITIS.pdf