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FORAMEN OVAL PERMEABLE

Dr. Juan Álvarez Sevillano Dr. Alejandro Cherro

Dr. Pedro Lylyk Clínica La Sagrada Familia

CABA

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DATOS CLINICOS

30 años. Sexo femenino. Ex-Tabaquista. Dislipémica. Enfermedad Celiaca. Sin antecedentes cardiovasculares Embarazo reciente (parto natural 50 días previos).

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ENFERMEDAD ACTUAL

Paresia braquiocrural derecha mas afasia de expresión de 1 hora de evolución.

Ante sospecha diagnostica de ACV isquémico, se realiza TAC y angioTAC de cerebro que evidencia trombo a nivel de arteria cerebral media izquierda (segmento M1). - NHISS al ingreso 11 puntos. - Trombolisis con rTPA EV.

Se deriva a nuestro centro con tres horas y media de evolución. Ingresa lucida, estable hemodinamicamente, con persistencia del foco motor.

Se decide realizar angiografía digital cerebral y eventual trombectomía mecánica.

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Oclusión completa segmento M1, sin opacificación de segmentos medios ni distales.

Se realiza trombectomia mecánica con stent autoexpandible Solitaire (3 x 20 mm).

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EVOLUCION NHISS post-procedimiento: 3. - Afasia leve: aisladas parafasias fonémicas. - Paresia leve braquial derecha. - Paresia leve crural derecha. Restitución completa a las 48-72 horas.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

- Xper-CT de Cerebro: sin alteraciones patológicas a nivel del parénquima cerebral. Sistema ventricular de características normales.

- RMN de encéfalo: lesión hiperintensa lenticular y putaminal izquierda, que restringe en secuencia de difusión y cae en ADW, compatible con evento neurovascular subagudo.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

- Doppler Venoso de miembros inferiores, vena cava e Iliacas: sin evidencia de imágenes compatibles con trombosis. - Ecocardiograma Doppler:

- Diámetros VI conservados (DDVI 44/DSVI 25mm). - AI diámetro normal (área 16mm2). - FSVI conservada sin trastornos motilidad (FEy 60%). - VD de dimensión y función sistólica conservada. - Aparatos valvulares estructuralmente normales. Flujos transvalvulares normales, sin insuficiencias valvulares significativas.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

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PRUEBAS DE COAGULACION

Tiempo de protrombina 96%

KPTT 45 segundos.

Fibrinogeno 353 mg/dl (200-400)

Homocisteina 12.8 uml/l (3.7-13.9)

Proteína C 115% (70-130)

Proteína S 75% (70-148)

Factor V de Leiden por PCR: normal

Genotipo Factor II Protrombina G20210A

normal

Anticuerpos antifosfolipídicos - Anticardiolipina IgG - Anticardiolipina IgM - Anticoagulante lúpico

3.8UGPL/ml (menor 10) 2,8 UMPL/ml (menor a 7) compatible con presencia de inhibidor lúpico.

Anticuerpos: Anti SCL 70 (negativo), anti Transglutaminasa IgA (normal), AntiEndomisio IgG (negativo), Anti RO/SSA (negativo), Anti LA/SSB (negativo), Anti RNP (negativo), Anti DNA nativo (negativo), Antinucleares (negativo), FAN (negativo); ANCA (negativo).

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

-Ecocardiograma Transesofágico: - Aorta torácica sin placas ateroscleróticas. - AI de dimensiones normales (18cm2). - Orejuela sin trombos con función contráctil conservada. - No se observaron trombos ni vegetaciones. - Aneurisma del septum interauricular. - En condiciones basales, se observa pasaje de flujo con mapeo Doppler color a través de foramen oval permeable. - Se realiza inyección de solución salina agitada por vena antecubital observándose escaso pasaje hacia cavidades izquierdas en los primeros latidos compatible con FOP. 9

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DIAGNOSTICOS 1. Stroke criptogénico. 2. FOP. 3. No evidencias de TVP. 4. Sospecha de SAF - TVP y embolia paradójica? - Trombosis cerebral?

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¿CONDUCTA TERAPEUTICA?

1- Aspirina 325 mg/día. 2- Anticoagulación oral con antagonistas Vitamina K. 3- Cierre endovascular de FOP

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EVOLUCION

¿FOP incidental o FOP patogénico?

-Edad < 55 años. -Estado de hipercoagulabilidad (sospecha SAF). -Tipo de evento neurológico (ACV de características embolicas). -FOP + ASIA.

Kent DM et al. Is patent foramen ovale a modifiable risk factor for stroke recurrence? Stroke 2010.

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EVOLUCION Se decidió en conjunto con Servicios de Cardiología, Neurología y Hemodinamia; y con el consentimiento del paciente acerca de riesgos y beneficios de los distintos tratamientos, realizar cierre endovascular de FOP.

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CIERRE FOP

- Introductor femoral derecho 8F.

-Se cruza a través de FOP hacia AI y se avanza set de liberación 8F sobre cuerda Amplatz posicionada en vena pulmonar superior derecha.

- Se libera dispositivo de cierre AMPLATZER PFO Occluder de 18mm

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EVOLUCION - Alta sanatorial 24 horas posteriores al cierre del FOP (7 días de su ingreso).

- Tratamiento:

-Aspirina 100 mg/día

-Clopidogrel 75 mg/día.

- Rosuvastatina 10 mg/día.

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EVOLUCION POST ALTA (2 meses)

Neurología: Asintomática. Sme Horner Izquierdo. Cardiología: Asintomática. Ritmo sinusal. Ecocardiograma transtorácico control, sin flujo residual en doppler color. Hematología: Anticoagulante lúpico positivo. Se solicita segundo análisis al tercer mes. Continua doble antiagregación.

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MUCHAS GRACIAS

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Se excluyo AIT y ACV lacunar

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