GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

Ponente: ° Rubio Fuentes Obed Jorge

INTRODUCIÓN

Antecedentes7,8

Descrita en 19577

Proteinuria asintomática o

Síndrome Nefrótico7

Con o sin insuficiencia

renal

Diagnóstico7

Sólo por histopatología (Sugerencia

clínica)

Primaria o secundaria

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders. 8 Kasper, D. L., & Harrison, T. R. (2005). Harrison's principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division.

FISIOPATOLOGÍA

Mecanismos y

Agentes7

•La mayoría desconocidos.•Modelos animales con daño inducido viral

•Daño a los podocitos, borramiento de los pedicelios (foot process effacement)

•Proliferación: mesangial, endotelial y epitelial

•Estrechamiento y colapso de los capilares glomerulares

•Cicatriz = esclerosis.

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

Propuestas de daño5,7,8

Viral Toxinas Cambios hemodinámicos intrarrenales7

Hiperperfunción

Presión capilar intraglomerular alta

8 Kasper, D. L., & Harrison, T. R. (2005). Harrison's principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division. 7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders. 5 Cecil, R. L., Goldman, L., & Ausiello, D. A. (2000s). Cecil medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier.

Glomerulos juxtamedulares profundos7

Nefronas superficiales7

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

SUBCONJUNTOS MORFOLÓGICOS

5 variantes celulares7

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

5 Cecil, R. L., Goldman, L., & Ausiello, D. A. (2000s). Cecil medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier.

6 Kumar, V., Abbas, A. K., Fausto, N., Robbins, S. L., & Cotran, R. S. (2005). Robbins and Cotran pathologic basis of disease. Philadelphia: Elsevier Saunders.

6 Kumar, V., Abbas, A. K., Fausto, N., Robbins, S. L., & Cotran, R. S. (2005). Robbins and Cotran pathologic basis of disease. Philadelphia: Elsevier Saunders.

Reducción de la masa renal6

Hipertensión Sistémica

Hiperplasia de células mesangiales, depósitos en MEC

Hipertensión Intraglomerular

Coagulación intraglomerular

Hipertrofia glomerular

Daño epitelial/endotelial

Glomeruloesclerosis Focal

Proteinuria

Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed.

Clasificación7

• Primaria (idiopatica) FSGS• FSGS con hialinosis• Progresión desde la enfermedad de cambios mínimos• Progresión desde la nefropatía por IgM• Progresión desde la glomerulonefritis mesangioproliferativa• Superpuesta sobre otra glomerulonefritis primaria

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

Secundaria a drogas• Heroína intravenosa• Analgésicos

Virus• Hepatitis B• VIH• Parvovirus

Factores hemodinámicos con reducción de la masa renal• Riñón solitario• Displasia renal• Agenesia renal• Oligomeganofrona• Hipoplasia segmental• Reflujo vesícouretral

Causas hemodinámicas sin reducción de la masa renal• Obesidad morbida• Drepanocitosis• Enfermedades cardiacas congénitas cianóticas

Cáncer• Linfomas• Otros canceres

Postinflamamtorio o glomerilonefritis postinfeccionsa• Nefroesclerosis hipertensiva• Síndrome de Alport• Saroidosis• Nefritis post radiación

Miscelaneos

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

Primary (idiopathic) FSGS FSGS not otherwise specified (NOS) Glomerular tip lesion variant of FSGS Collapsing variant of FSGS Perihilar variant of FSGS Cellular variant of FSGS

Secondary FSGS With HIV disease

With IV drug abuseWith other drugs (e.g., pamidronate, interferon)

With identified genetic abnormalities (e.g., in podocin, alpha-actinin-4, TRPC6)With glomerulomegaly

Morbid obesitySickle cell diseaseCyanotic congenital heart diseaseHypoxic pulmonary disease

With reduced nephron numbers Unilateral renal agenesisOligomeganephroniaReflux-interstitial nephritisPost-focal cortical necrosisPost nephrectomy

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

FRECUENCIA1, 7

Estados Unidos

• Edad: 18-45 años

Niños con NF

• FSGS se encuentra en el 10% de las biopsias

Adultos NS

• 20-30 % de las biopsias• 3-7 veces > en afroamericanos• Adictos a heroína intravenosa (30 veces >)• VIH + raza negra. 1

1 Freedman BI, Hicks PJ, Bostrom MA, et al. Polymorphisms in the non-muscle myosin heavy chain 9 gene (MYH9) are strongly associated with end-stage renal disease historically attributed to hypertension in African Americans. Kidney Int. Jan 28 2009;

CURSO CLÍNICO

Historia

•Reto diagnóstico sin biopsia•La remisión espontanea es infrecuente

2 Del Rio M, Kaskel F. Evaluation and management of steroid-unresponsive nephrotic syndrome. Curr Opin Pediatr. Apr 2008;20(2):151-6.

Edema de difícil manejo

Proteinuria resistente al manejo con corticosteroides2

Complicación de la hipertensión

Perdida progresiva de la función renal

2 Del Rio M, Kaskel F. Evaluation and management of steroid-unresponsive nephrotic syndrome. Curr Opin Pediatr. Apr 2008;20(2):151-6.

Proteinuria 6-8 añosEnfermedad renal en

estado terminal (ESRD)*

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders. 8 Kasper, D. L., & Harrison, T. R. (2005). Harrison's principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division.

1 año

HALLAZGOS FÍSICOS3

Edema generalizado

Proteinuria masiva

Hiperlipidemia

Hipoalbuminemia

3 Bruggeman LA, Dikman S, Meng C, et al. Nephropathy in human immunodeficiency virus-1 transgenic mice is due to renal transgene expression. J Clin Invest. Jul 1 1997;100(1):84-92.

Causas de Sx Nefrótico:•Enfermedad de cambios mínimos•Glomerulonefritis membranosa•Lupus sistémico•Esclerosis focal•Infección por VIH3

•Nefropatía por IgA•Diabetes Mellitus•Amiloidosis

HALLAZGOS FÍSICOS4

Derrame pleural

Ascitis

Edema→ ulceraciones e infecciones

Hipertensión severa

Paciente de raza negra4

4 Freedman BI, Hicks PJ, Bostrom MA, et al. Polymorphisms in the non-muscle myosin heavy chain 9 gene (MYH9) are strongly associated with end-stage renal disease historically attributed to hypertension in African Americans. Kidney Int. Jan 28 2009

WORKUP5, 7, 8

Exámenes de laboratorio

EGO

Proteinuria

Cilindros hialinos

Cilindros hemáticos

Casos avanzados

Creatinina sérica

FSGS idiopática:

Lupus

Complemento sérico C4/C3

Anticuerpos

antinucleares/

Títulos anti-DNA

Hepatitis B o C

Vasculitis

ANCA,

ASCA

FSGS secundaria

Anticuerpos HIV

CD4

Estudios de carga viral

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders. 8 Kasper, D. L., & Harrison, T. R. (2005). Harrison's principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division. 5 Cecil, R. L., Goldman, L., & Ausiello, D. A. (2000s). Cecil medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier.

ESTUDIOS DE IMAGEN7

Estudios de Imagen

Estados tempranos

Riñones normales o agrandados

Estado avanzado de daño renal

Riñones pequeños

En enfermedad asociada a VIH

Riñones grandes y ecogénicos.

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

PROCEDIMIENTOS

Biopsia renal7

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

ESTADIFICACIÓN7

Fibrosis intersticial• Pronóstico renal

pobre

Variante colapsada (collapsing)• Rápida perdida de la

función renal

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

TRATAMIENTO5, 7

Cuidados médicos

No específicos

Nutricionales

Terápia no inmuno-supresiva

Diuréticos

ECA

ARA

Otros antihipertensivos

Antilipemiantes

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders. 5 Cecil, R. L., Goldman, L., & Ausiello, D. A. (2000s). Cecil medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier.

Medicación inmunosupresora5,7

Prednisona Ciclofosfamida

5 Cecil, R. L., Goldman, L., & Ausiello, D. A. (2000s). Cecil medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier. 7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

SEGUIMIENTO7

Monitoreo del paciente

Toxicidad por prednisona

Complicaciones

Infecciones

Hipertensión

Hiperglucemia

Leucopenia

7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

PRONÓSTICO

BIBLIOGRAFÍA

• 1. Freedman BI, Hicks PJ, Bostrom MA, et al. Polymorphisms in the non-muscle myosin heavy chain 9 gene (MYH9) are strongly associated with end-stage renal disease historically attributed to hypertension in African Americans. Kidney Int. Jan 28 2009;

• 2Del Rio M, Kaskel F. Evaluation and management of steroid-unresponsive nephrotic syndrome. Curr Opin Pediatr. Apr 2008;20(2):151-6.

• 3 Bruggeman LA, Dikman S, Meng C, et al. Nephropathy in human immunodeficiency virus-1 transgenic mice is due to renal transgene expression. J Clin Invest. Jul 1 1997;100(1):84-92.

• 4 Freedman BI, Hicks PJ, Bostrom MA, et al. Polymorphisms in the non-muscle myosin heavy chain 9 gene (MYH9) are strongly associated with end-stage renal disease historically attributed to hypertension in African Americans. Kidney Int. Jan 28 2009

• 5 Cecil, R. L., Goldman, L., & Ausiello, D. A. (2000s). Cecil medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier. http://www.mdconsult.com/public/book/view?title=Goldman:+Cecil+Medicine.

• 6 Kumar, V., Abbas, A. K., Fausto, N., Robbins, S. L., & Cotran, R. S. (2005). Robbins and Cotran pathologic basis of disease. Philadelphia: Elsevier Saunders.

• 7 Brenner, B. M., & Rector, F. C. (2004). Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia, Pa: Saunders.

• 8 Kasper, D. L., & Harrison, T. R. (2005). Harrison's principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division.

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