HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SEVERA

Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.

Medicina Interna

HGIAS

Hemorragia Digestiva Alta Severa

La hemorragia digestiva "alta" (HDA) severa constituye una situación de particular gravedad que se presenta en la Guardia Médica y moviliza fuertemente los recursos del área de Emergencia y de Cuidados Intensivos.

Su causa más frecuente (cerca del 50% de los casos)  es la úlcera péptica

CAUSAS DE HDA SEVERA:

- úlcera péptica- várices esofágicas o gástricas- lesiones de Mallory- Weiss- angiomas- tumores- malformación de Dieulafoy- esofagitis- erosiones gastroduodenales

La endoscopía es el procedimiento de elección en este cuadro debido a su precisión diagnóstica, su baja tasa de complicación y a la posibilidad de realizar terapéuticas hemostáticas. Su utilización permite diagnosticar la causa de sangrado en más del 90% de los pacientes. Si bien la mayor parte de los mismos evolucionan favorablemente, aproximadamente un 25% de los casos pueden continuar con el sangrado ó presentar episodios recurrentes que requieren terapéuticas adicionales (endoscópicas ó quirúrgicas).

Asimismo, la endoscopía es importante por identificar en las lesiones ulcerosas diferentes estigmas de elevado valor pronóstico en cuanto a la predicción de resangrado.

EVALUACION DE PRONÓSTICO CLÍNICO Y CRITERIOS DE INTERNACIÓNIndependientemente de la terapéutica endoscópica utilizada, la evolución de una paciente con HDA severa es determinada por la situación clínica y la estabilidad hemodinámica (Tabla ). El análisis del estado clínico general y de los parámetros hemodinámicos es utilizado para determinar si los pacientes deben ser internados ó pueden ser tratados ambulatoriamente

Se recomienda un enfoque interdisciplinario para el cuidado, diagnóstico y tratamiento del paciente con HDA severa.

El equipo debe incluir un médico de atención primaria, un gastroenterólogo-endoscopista, un cirujano general y un adecuado apoyo de enfermería.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MALA EVOLUCION EN HDA NO VARICEAL SEVERA

" Edad (mayor de 60 años);" Patología médica o quirúrgica severa;" Hipotensión persistente o shock;" Hematoquezia severa;" Hematemesis o sangre "fresca" en sonda nasogástrica (SNG);" Transfusión de 6 o más unidades de GR;" Hemorragia de inicio intrahospitalario;" Coagulopatía o alteración severa de la función plaquetaria;" Resangrado de la misma lesión durante la hospitalización.

OPORTUNIDAD DE LA ENDOSCOPÍA EN PACIENTES CON HDA SEVERA  Existen numerosas consideraciones en la indicación del momento correcto para efectuar una endoscopía de emergencia:

 Resucitación rápida y adecuada para revertir shock, hipotensión ortostática ó hipovolemia severa;

Iniciación de tratamiento médico para situaciones clínicas graves tales como coagulopatías, arritmias o hipoxia;

Disponibilidad de monitoreo permanente, asistentes de endoscopia calificados, endoscopios y accesorios; y

Consideraciones sobre actividad del sangrado digestivo (taquicardia, sangre fresca por SNG ó hematoquezia).

Los factores mencionados pueden dificultar el diagnóstico y los procedimientos terapéuticos, particularmente si no se puede realizar una adecuada sedación consciente. De este modo, situaciones como se evidencian en pacientes con HDA menos severa (menor pérdida de volumen, sin hipotensión ortostática y anemia moderada) y sin enfermedades concomitantes significativas (cirrosis, coagulopatías ó enfermedades cardíacas, hepáticas o pulmonares), pueden determinar que el estudio endoscópico pueda programarse con mayor tranquilidad.

RECOMENDACIONES GENERALES EN ENDOSCOPÍA DE HDA SEVERA " Proteger la vía aérea; " Continuar la resucitación y monitoreo; " Corregir coagulopatías; " Utilizar videoendoscopio de 2 canales ("lavado" y

aspiración); " Disponer de inyectores, dispositivos de

termocoagulación, "clips" ú otros elementos de utilidad terapéutica.

Como guías para la terapéutica endoscópica se utilizan los estigmas de úlceras hemorrágicas. Los siguientes estigmas deben ser tratados endoscópicamente: sangrado arterial activo, vaso visible no sangrante coágulo adherente no sangrante.

Diferentes estudios randomizados han demostrado una mejor evolución de aquellos pacientes que reciben terapéuticas endoscópicas (termocoagulación mono ó bipolar, inyección de esclerosantes ó la combinación de ambos procedimientos)  frente a quienes son tratados médicamente

HGIAS

Los pacientes con úlceras duodenales no sangrantes con vaso visible ó que presentan sangrado activo presentan una elevada tasa de resangrado (43% y 55% de los casos, respectivamente) y una importante morbi-mortalidad. En caso de no recibir un adecuado tratamiento endoscópico, cerca del 30% de estos pacientes llegan a requerir cirugía.

Rollhauser C, Fleischer DE. Ulcers and nonvariceal bleeding. Endoscopy 1999;31(1): 17-25.

Los siguientes estigmas no deben ser tratados endoscópicamente: "manchas" planas, escaras (negras o grises) y úlceras de "base limpia".

Esta recomendación se apoya en que diferentes estudios randomizados no han demostrado una mejoría significativa sobre la terapéutica médica

Dado que la mayor parte de los pacientes con úlceras hemorrágicas  comienzan a sangrar antes de ser hospitalizados, la endoscopía identifica generalmente la presencia de estigmas menores. Por el contrario, aquellos pacientes cuya hemorragia se inicia luego de haber permanecido internados por cirugías ó por otras patologías no GI, presentan con mayor frecuencia estigmas más severos en úlceras hemorrágicas y requieren terapéutica endoscópica.

HGIAS

La administración aguda de IBP en dosis altas ha demostrado proveer beneficios terapéuticos adicionales en pacientes en quienes se realizó hemostasia endoscópica por úlceras sangrantes; asimismo la relación costo/beneficio parece ser positiva. Las dosis utilizadas son de 80 mg en bolo seguido por 8 mg/hora durante los primeros 3 días de tratamiento. 

Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, Khan BA, Shah AA, Gulzar GM, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997;336(15): 1054-8.

Además de orientar sobre el sitio de sangrado, la colocación de una SNG y el "lavado" de la cavidad gástrica a través de la misma permite realizar una endoscopia más segura (menor riesgo de broncoaspiración) y con mayores posibilidades de visualizar correctamente la mucosa digestiva "alta".

Diferentes estudios indican que hematoquezia puede ser observada en aproximadamente el 5% de pacientes que sufren úlceras gastroduodenales sangrantes.

Debe destacarse que este síntoma es indicativo de una significativa severidad clínica desde que su presencia sugiere la pérdida digestiva de al menos 1 litro de sangre en el tubo digestivo "alto".

La colocación de una SNG permite determinar si el origen de la hematoquezia es una HDAA. Al analizar una serie consecutiva de 100 pacientes con hematoquezia severa, se encontró que 11% de los casos tenían como causa una lesión del "tracto digestivo superior".

Presentación del Caso ClínicoUna mujer de 58 años concurre al servicio de Guardia por presentar una significativa hematoquezia durante las últimas 24 horas. No refiere hematemesis ni dolor abdominal.

Manifiesta sentir mareos, sudoración y palpitaciones. Al examen físico se presenta hipotensa (80/50) y taquicárdica (130 pulsaciones por minuto) con descenso de la presión arterial e incremento de la frecuencia cardíaca frente al ortostatismo; el examen del abdomen es normal.

La paciente había recibido diclofenac por vía oral durante los últimos 10 días debido a una lumbalgia que sufre periódicamente y que le ocasiona limitaciones en sus actividades. Refiere como antecedente de enfermedad actual el haber presentado una úlcera duodenal a los 39 años, cuyo diagnóstico fue realizado por una seriada gastroduodenal.  

Hemorragia Digestiva Alta: Episodio

leve o severo CASO CLINICOPaciente de 48 años, sexo femenino, que concurre a la Guardia Médica por presentar melena de 36 hs de evolución, sin referencias de inestabilidad hemodinámica (mareos, sudoración ó palpitaciones). No presentó náuseas, vómitos ó hematemesis. Durante las últimas 2 semanas refiere una  molestia epigástrica, diurna, post-prandial no acompañada de pirosis ni otro síntoma de acidez. Como antecedentes de la enfermedad actuales, la paciente había presentado, a los 25 años, un cuadro doloroso epigástrico que determinó la realización de una seriada esófago-gastro-duodenal cuyos resultados habrían sido compatibles con "gastritis"; en esa oportunidad, recibió medicación antiácida durante varias semanas experimentando alivio sintomático.  

Como antecedentes personales refiere fumar aproximadamente 15 cigarrillos por día, beber vino en forma moderada (25 cc por día) y recibir ácido acetil salicílico (AAS) en dosis de antiagregación plaquetaria (100 mg por día) luego de presentar un episodio de arritmia cardíaca, dos años antes de la consulta actual. Asimismo, recibe diariamente calcio y alendronato por vía oral desde que se le efectuó el diagnóstico de osteoporosis. Entre sus antecedentes familiares, refiere que su padre presenta una enfermedad úlcero-péptica desde su juventud.

Uno de los factores de riesgo más significativos para el desarrollo de lesiones mucosas gastroduodenales es el consumo de antiinflamatorios no esteroideos, entre los que se cuentan la aspirina. Ha quedado demostrado que la administración de AAS, aún en bajas dosis (antitrombóticas) determina un incremento significativo del riesgo de sangrado digestivo gastroduodenal.

1-Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1999;340:1888-99. 2-Cryer B, Luk G, Feldman M. Effects of very low doses of aspirin (ASA) on gatric, duodenal & rectal prostaglandin (PGs) & mucosal injury (abstr). Gastroenterology 1995;108:A77 y 3- The SALT Collaborative Group. Swedish aspirin low-dose trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. Lancet 1991;338:1345-9.

La evaluación de un paciente con HAD debe focalizarse inicialmente en el estado hemodinámico y, en particular, en documentar la presencia de cambios ortostáticos del pulso y de la presión arterial;

debe destacarse que la hipotensión postural implica una depleción de volumen significativa (al menos, 15%) y constituye un dato predictivo de mal pronóstico.

La endoscopia debería ser considerada como el estudio de elección en un paciente con HDA por su elevada sensibilidad diagnóstica de la causa de la misma así como la posibilidad de efectuar tratamientos hemostáticos

Los pacientes con úlceras de "base limpia" como causa de HDA presentan una tasa de resangrado muy baja (0%- 2%) y no requieren una intervención terapéutica para limitar el cuadro ó evitar la recurrencia del episodio. Si no existieran otras causas para permanecer hospitalizados, los pacientes con lesiones como la mencionada pueden ser "dados de alta" durante el primer día de hospitalización luego de estabilizar la situación clínica del paciente e instituir una terapéutica para la  úlcera.

En esta situación, se puede otorgar el "alta médica", sugerir discontinuar temporariamente AAS, realizar una dieta apropiada y tratamiento médico (inhibidores de la bomba de protones, como Lansoprazol 30 mg/día). Frente a variables clínicas y endoscópicas como las que presenta este caso, varios estudios como el llevado a cabo por Rockall y col. a partir de los datos Naciones de HDA aguda en Gran Bretaña, predicen un bajo riesgo de resangrado por lo cual el paciente puede manejarse ambulatoriamente. 

Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal hemorrhage. Lancet 1996;347: 1138-40.

De esta manera, los costos del manejo de HDA pueden reducirse significativamente.

Lee JG, Turnispeed S, Romano PS, Vigil H, Azari R, Melnikoff N, et al. endoscopy-based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999;50(6):755-61.

Hemorragia digestiva alta agudaLa hemorragia digestiva alta aguda (HDAA) es una de las situaciones de emergencia más frecuente de la práctica clínica y gastroenterológica. Esta patología determina aproximadamente 350.000 internaciones anuales en los Estados Unidos y conlleva una mortalidad cercana al 10%. Su prevalencia es elevada en individuos de edad avanzada y el compromiso clínico presenta un espectro que va desde cuadros leves hasta situaciones de tal severidad que ponen en riesgo la vida del paciente.

Las medidas "clásicas" en HDAA han incluido la internación de todos los pacientes, aún de aquellos no complicados quienes llegan a permanecer hospitalizados durante varios días. Recientes investigaciones han aportado evidencias para una correcta selección de aquellos individuos que pueden ser tratados ambulatoriamente. guías para una realimentación precoz y en caso de requerirse internación, medidas que favorezcan una estadía hospitalaria más corta. En este sentido, se detallan a continuación algunos de los factores que se relacionan con mayor posibilidad de resangrado y peor pronóstico.

ROL DE LA ENDOSCOPIA  La realización de un estudio endoscópico "alto" precoz es parte esencial para una guía práctica del manejo de pacientes con HDA,  particularmente si se tiene el objetivo de reducir costos. La endoscopia es de una elevada utilidad diagnóstica (identificación de sitio, causa y tipo de sangrado) y terapéutica (utilización de técnicas hemostáticas). La implementación del tratamiento endoscópico ha permitido una significativa reducción de las recurrencias, del requerimiento de transfusiones sanguíneas ó de cirugías y de la mortalidad.

¿CUÁNDO SE PUEDE REINICIAR LA ALIMENTACIÓN? A partir de los resultados de diferentes estudios se ha propuesto

que los pacientes con úlceras de base limpia o con lesiones de Mallory- Weiss no sangrantes pueden ser realimentados inmediatamente luego de ser estabilizados clínicamente.  

Por el contrario, debe considerarse que aquellos pacientes con lesiones ulcerosas endoscópicas asociadas a un alto riesgo de resangrado requieren generalmente la realización de una nueva endoscopia. En estos casos la presencia de alimentos en la cavidad gástrica

puede dificultar el procedimiento. Por lo tanto, es razonable demorar la realimentación con sólidos

por 1 ó 2 días en estos pacientes, particularmente aquellos que son sometidos a terapéuticas hemostáticas.

HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Y EVALUACIÓN DEL RIESGO DE RESANGRADO Los hallazgos endoscópicos permiten evaluar el riesgo de

resangrado en pacientes que ingresan por úlceras sangrantes.

Diferentes estudios sustentan la recomendación de otorgar el alta a aquellos pacientes con úlceras de base limpia inmediatamente luego de la endoscopia.

En el caso individuos con lesiones de "alto riesgo", particularmente si son tratados endoscópicamente, se sugiere que deben permanecer internados durante 3 ó 4 días.

GUÍAS PRÁCTICAS PARA EL ALTA HOSPITALARIA PRECOZ Numerosas publicaciones han presentado guías

prácticas para determinar el riesgo de un alta precoz de pacientes con HDAA, basadas en aspectos clínicos, endoscópicos y de laboratorio.

Estas guías se han basado en la evaluación de los factores de riesgo de manera cualitativa ó cuantitativa (índice numérico de riesgo).

Hay y col. desarrollaron un sistema basado en indicadores numéricos de riesgo  mediante el análisis de cuatro variables: hemodinámicas; lapso transcurrido entre inicio de los síntomas e internación; enfermedades asociadas y hallazgos endoscópicos.

Su utilización en el hospital universitario Cedars-Sinai de Los Angeles permitió reducir significativamente los días de internación (4.6 días vs. 2.9 días; p<0.001); asimismo, la endoscopia precoz demostró ser la variable independiente más importante en predecir el acortamiento de los días de internación para pacientes de bajo riesgo.

La endoscopía urgente es esencial en estos casos ya que es indispensable para decidir la externación de pacientes sin evidencias endoscópicas de riesgo. Aquellos individuos que no son hospitalizados (aproximadamente 25% de los pacientes que se presentan con HDAA), se les recomienda que sigan una dieta usual para estas situaciones, se les administra tratamiento específico y se coordina su seguimiento.

CONCLUSIÓN Diferentes estudios han colaborado en la confección de guías

prácticas que determinan una clara reducción en los costos del manejo de HDAA.

Así se admite que numerosos pacientes pueden reiniciar una dieta ordinaria inmediatamente luego de la endoscopia.

Si bien se han postulado numerosos sistemas de "indicadores" de riesgo que permiten acortar los días de internación ó identificar pacientes que pueden ser tratados ambulatoriamente, los mismos no han demostrado ser mejores que las opiniones de los profesionales basadas en factores clínicos, endoscópicos y de laboratorio.

La endoscopia precoz es el procedimiento de mayor importancia que permiten alcanzar estos objetivos y proveer un óptimo cuidado médico.

Hemorragia Digestiva Alta: AINESPresentación del Caso Paciente de sexo masculino, 68 años, que presenta melena

de 48 horas de evolución. No refiere dolor abdominal, vómitos ni ardor epigástrico ó

retroesternal. El paciente ha sido sometido recientemente a una cirugía

traumatológica (reemplazo de rodilla) debido a patología degenerativa (artrosis) luego de lo cual recibió naproxeno (500 mg, 2 veces por día) durante las últimas 4 semanas.

Esta medicación antiinflamatoria le produjo un efectivo alivio sintomático

Como otros antecedentes refiere haber presentado un infarto agudo de miocardio hace 18 meses, a partir de lo cual recibe 100 mg de aspirina (AAS) por día, warfarina sódica y atorvastatin por dislipidemia que no responde a medidas dietarias.

No fuma pero bebe aproximadamente 500 cc de vino por día.

Al examen físico presenta una presión arterial de 150/85 y frecuencia cardíaca de 72 por minuto.

El examen abdominal no demuestra alteraciones significativas

El antecedente de administración de anticoagulantes determina efectivamente un incremento del riesgo de sangrado digestivo gastrointestinal (opción a).Asimismo, el alcohol se asocia con un riesgo 2 veces mayor de presentación de sangrado digestivo al compararse con una población control (opción b).Por último, Se ha demostrado que la administración concomitante de AAS y AINEs se asocia con un riesgo entre 2 y 3 veces mayor de presentar sangrado digestivo respecto a una población control (opción c).

Peura y col. AJG 1997;92: 924.

Luego de recibir un examen de laboratorio en el cual se evidencia un leve descenso del nivel de GR (Hto. actual: 34%; Hto. realizado 1 mes atrás: 39%) se efectúa una videogastroduodenoscopia durante el día de la consulta en la cual se evidencia una úlcera localizada en la incisura angular gástrica, de un diámetro aproximado de 0.8 cms. y base "limpia". Se tomaron biopsias de la lesión ulcerosa así como de mucosa antral con el objetivo de identificar Helicobacter pylori (H. pylori). Se decidió continuar el tratamiento por consultorios externos.

A pesar de la sugerencia del Servicio de Gastroenterología de discontinuar la administración de naproxeno, ó al menos, sustituirlo por acetaminofeno (paracetamol), la recomendación del Servicio de Traumatología fue la de continuar con la administración de naproxeno.

Tres estudios randomizados controlados demostraron la mayor efectividad de IBP (Lanzoprazol 15 ó 30 mg por día u Omeprazol, 20 mg por día) frente a ranitidina. Asimismo, el omeprazol ha demostrado ser más beneficioso que misoprostol en estas circunstancias.Cabe destacar que la administración de IBP debe prolongarse durante al menos 8 semanas en situaciones de pacientes con úlceras gástricas ó duodenales que deben continuar recibiendo AINEs. 

El paciente evolucionó favorablemente; la melena desapareció, su hematocrito fue normal en una determinación efectuada 4 semanas luego del episodio. Las biopsias de los bordes de la úlcera gástrica no demostraron evidencias de malignidad y no se constató la presencia de H. pylori. Sin embargo, las recomendaciones del Servicio de Cardiología y de Traumatología fueron las de continuar con la administración de AAS y AINEs, respectivamente

La tasa de sangrados GI en pacientes que deben recibir AAS durante períodos prolongados es semejante en quienes reciben dosis bajas ó convencionales (Derry y col.). Como se expresó anteriormente, nuestro paciente debe continuar con la toma de dosis bajas de AAS como profilaxis de eventos cardiovasculares y de AINEs por su patología traumatológica. Asimismo presenta un riesgo elevado de recurrencia ulcerosa.

Este esquema profiláctico se basa en los resultados de Graham y col.

Estos investigadores han presentado un estudio realizado en 351 pacientes que recibían crónicamente AINEs y en quienes la administración concomitante de lanzoprazol (15 mg ó 30 mg) fue tan efectiva como misoprostol (200 mcg qid) en prevenir recurrencias ulcerosas.

Hemorragia digestiva alta aguda Relación con administración crónica de AINEs. La utilización de drogas antiinflamatorias no esteroides

(AINEs) es una de las causas más significativas de lesiones gastroduodenales.

Así se ha evidenciado endoscópicamente que cerca de la mitad de los pacientes que reciben crónicamente AINEs presentan erosiones gástricas, y entre un 15% y un 30% de los mismos  presentan úlceras gastroduodenales.

Sin embargo, la incidencia de eventos clínicos gastrointestinales (GI) causados por la administración de estas drogas es mucho menor.

Así se ha evidenciado la ocurrencia de eventos clínicos GI "altos" en aproximadamente 5% de los pacientes que reciben AINEs, en tanto se han observado complicaciones severas (perforación, obstrucción, sangrado significativo) en cerca del 1,5% de estos pacientes.

Se ha demostrado que existen algunos factores que incrementan el riesgo de presentar complicaciones GI asociadas con la administración de AINEs. Algunas de estas circunstancias son presentadas en la siguiente tabla (Tabla1):

Tabla1: Factores de riesgo relacionados con AINEs Edad avanzada Terapéutica anticoagulante Administración

concomitante de costicorteroides

Dosis elevadas de AINEs Severidad de la patología

reumatológica (AR) Cardiopatía u otras

enfermedades concomitantes

Duración de la administración de AINEs.

Debe destacarse que el consumo de ácido acetil salicílico (AAS), aún en las dosis utilizadas para la profilaxis de eventos cardiovasculares, aumenta de manera significativa el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA). De esta manera, el uso concomitante de AINEs es un factor agravante adicional para el desarrollo de sangrado digestivo en pacientes que consumen AAS a bajas dosis.

Con el objetivo de disminuir el riesgo de eventos GI asociados con la administración de AINEs, se han elaborado algunas estrategias que se presentan en la siguiente tabla (Tabla 2):

Tabla2: Estrategias para reducir el riesgo de eventos clínicos GI

Utilizar, de ser posible, analgésicos como acetaminofeno (paracetamol)

Emplear las dosis de AINEs más bajas y efectivas

Al utilizar AINEs tradicionales, considerar aquellas drogas con menor riesgo potencial;

Utilizar inhibidores específicos de COX-2 en pacientes con alto riesgo clínico;

Utilizar coterapia GI (inhibidores de la bomba de protones -IBP- ó misoprostol) en:

pacientes que reciben AINEs tradicionales o AAS a baja dosis,

 pacientes que reciben inhibidores de COX-2 con complicación GI anterior.

Los bloqueantes de los receptores H-2, administrados en dosis convencionales, no han demostrado ser efectivos en reducir el riesgo de úlceras gástricas y, por lo tanto, no deberían ser utilizados en la profilaxis de las mismas. Diferentes estudios endoscópicos han evidenciado que los IBP (Lanzoprazol, Omeprazol) administrados una vez por día ó misoprostol 200 ug, 4 veces por día determinan una significativa disminución de la aparición de úlceras gástricas y duodenales.

El uso de los inhibidores específicos de COX-2 ha determinado una disminución significativa de la ocurrencia de úlceras gastroduodenales endoscópicas frente a aquellas relacionadas con la administración crónica de AINEs tradicionales. Diferentes estudios prospectivos han indicado asimismo que estos nuevos fármacos reducen de manera significativa los eventos clínicos GI, incluyendo HDA, comparados con los AINEs "clásicos". Sin embargo, su uso se ve limitado por el elevado costo de los mismos, aunque se considera que la relación costo-efectividad de los inhibidores de COX-2 se halla incrementada en pacientes de "alto riesgo". Debe destacarse que estos individuos presentan tasas elevadas de internaciones por eventos GI severos y utilizan frecuentemente  costosas co-terapias profilácticas (IBP, misoprostol, etc).

Ojo por problemas cardiovasculaares

Los pacientes con bajo riesgo de eventos clínicos GI podrían recibir AINEs tradicionales en tanto aquellos con situaciones clínicas de "alto riesgo"  se podrían beneficiar con la administración de inhibidores específicos de COX-2. Estos últimos, deberían recibir co-terapia en el caso de requerir AAS para la prevención de eventos cardiovasculares. Generalmente, se utilizan IBP (Lanzoprazol, Omeprazol) dado que el misoprostol requiere varias tomas diarias, origina diferentes efectos adversos GI y no se halla disponible en nuestro medio como monodroga

Por último, se presenta un algoritmo sugerido para el manejo del riesgo GI asociado con la administración de AINEs: Si el paciente presenta alguna indicación para recibir una droga

antiinflamatoria, debemos preguntarnos si necesitará del efecto analgésico ó del antiinflamatorio.

Si este último no es requerido, se puede utilizar acetaminofeno (paracetamol).

Si se necesita el efecto antiinflamatorio, habrá que preguntarse si existen factores de riesgo.

Si no los hay, se pueden utilizar AINEs. Si, por el contrario, estos factores están presentes, debe

averiguarse si el paciente se hallaba bajo tratamiento con IBPs por alguna otra patología del tracto GI "alto".

Si el paciente no estuviese recibiendo IBPs, debe evaluarse su administración, de acuerdo a la sintomatología del paciente.