Hernia Inguinal

Números

Incidencia 15:1000.

700,000 herniplastías inguinales se realizan por año en U.S.A.

Causas

1. La tos, prostatismo, estreñimiento y trabajo.2. La obesidad.3. El embarazo.4. El envejecimiento.

Hoy, la esperanza de vida es 74 años y la incidencia de hernias directas es 40%.

En comparación, habían 5% al empezar siglo XX, cuando la esperanza de vida era 47 años.

Mejoras

Han ocurrido mejoras en centros que se especializan en la cirugía de la hernia: Algunas instituciones dedicadas a exclusividad

informan fracasos de menos del 1%.

La tasa de fracaso para cirujanos generales que realizan hernioplastias son más altas: 10% para las hernias primarias. 5% a 35% para las hernias recurrentes.

Exito

1. La durabilidad de la reparación.

2. Menos complicaciones.3. Menos costos.4. Más temprana reintegración

a las actividades normales.

Causas del éxito

Depende de que el cirujano:1. Comprenda la anatomía.

2. Fisiología del área quirúrgica.

3. Técnicas y materiales actualmente disponibles.

Vesalius (Flandes) Fallopius (Italia) y Poupart (Francia)

Describieron el ligamento inguinal.

Heister Primero en describir las hernias directas. (1724)

Pott (Inglaterra) La anatomía de hernias congénitas; los métodos de encarcelamiento

Camper (Holanda) Describió la fasciala hipodérmica superficial

Scarpa (Italia) Describió la fascia hipodérmico profund; la importancia anatómica y quirúrgica de hernias con deslizamiento (1814)

Sir Ashley Cooper (Inglaterra)

Describió la anatomía y el tratamiento quirúrgico de las hernias crurales y umbilicales; la anatomía de la ingle incluso el ligamento superior púbico (Cooper); la fascia cremasteriana y la fascia transversalis Hunter Da énfasis al papel del proceso vaginal

Morton Describió el tendón conjunto.

Cloquet El cierre postnatal del proceso vaginal; hizo observaciones del tracto del iliopubic

Hesselbach (Alemania) Definió el tracto iliopubic; describió la importancia del triángulo medio de la ingle (incluido el canal femoral); describió la "corona mortis" (círculo formado por la vasos epigástricos y arteria obturatriz). De Gimbernat Describe el ligamento medial del canal femoral (ligamento lacunar), y la división de éste en el tratamiento de hernias femorales estranguladas.

Richter (Alemania) Describe la obstrucción parcial y encarcelamiento de una pared del intestino en un defecto herniario.

Los anatomistas

Evolución quirúrgica

Hammurabi (1700A.C.)

Redujo la hernia y aplicó de vendas para prevenir la protrusión

Hipócrates (400 A.C.)

Describió la hernia como" una lágrima en el abdomen."

Galeno (200 A.C.) Describió la anatomía de la pared abdominal

Heliodorus (200 A.C.)

Describió su método original para la reparación de la hernia.

Celsus (100 DC) Introdujo la translumination; describió señales clínicas que diferencian una hernia de un hydrocele

Paulus Aegina Clasificó la hernia en el enterocele (las vísceras abdominales descienden en el escroto), y bubonocele (inflamación de otros tejidos en la ingle y no desciende en el escroto)

Maupassius (1559) Primero en relevar como se producia una hernia estrangulada

Caspar Stromayr (16 siglo)

Escribió “Practaica Coposa”; definió las hernias directas e indirectas; enfatizó importancia de disección alta del saco indirecto; propuso el levantamiento del testículo y el cordón espermático para la hernia indirecta

De Gimbernat Informó de la presencia de los diverticulum de Meckel en el saco de la hernia

DeGarengeot Describió el apéndice en el saco de la hernia

El orificio miopectineo

Es el lugar de paso para los grandes vasos a la extremidad

inferior, y del testículo para alcanzar el escroto.

Los triángulos de la ingle

Inervación

Síntomas

Los pacientes informan de una tumoración que aparece cuando se levanta y desaparece cuando está echado (Fenómeno herniario).

Hernia con deslizamiento

Pielografía excretoria en un paciente con hernia inguino escrotal

Hernia de Richter

Hernia Crural

Las variantes de las hernias crurales.

Hernia Inguinal Pediátrica

Los varios grados de cierre del proceso vaginal.

Clasificación clásica

Directas, indirectas, mixtas y crurales.

Clasificación

Cohersible Incohersible

Reductible No Reductible

No Com plicada

Incarcerada Estrangulada

Com plicada

HERNIA INGUINAL

Con DeslizamientoCon Deslizamiento

Evolución de la reparación

Evolución de la reparaciónMarcy (1871) Publica sobre la herniorrafia antiséptica (" Un nuevo uso de la ligadura de Catgut")

Czerny (1876) El describió la ligadura y sección del saco peritoneal indirecto a través del anillo externo

Kocher Torció e hizo una sutura transfixiante del saco peritoneal a través del anillo externo

MacEwen (1886)

Invaginó el saco y colocó un tapón para bloquear el anillo interno.

Lucas-Championniere

Abrió lal aponeurosis del oblicuo mayor para exponer el canal del inguinal.

Bassini: Padre de la reparación moderna

En 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernia reparadas durante un período del 3 años.

Antes de su trabajo, las proporciones de fracasos eran entre 30% y 40% en el primer año postoperatorio y casi 100% después de 4 años.

Bassini: Padre de la reparación moderna

1. Abrió la aponeurosis del oblicuo mayor a través del anillo externo.

2. Resecó la fascia cremasteriana para exponer el cordón espermático.

3. Cortó la pared posterior del canal para exponer el espacio preperitoneal e hizo una disección alta y ligadura del saco peritoneal.

Bassini: Padre de la reparación moderna

4. Reconstruyó la pared posterior del canal en 3 capas:

Aproximó el músculo oblicuo menor, transverso y fascia transversalis al ligamento inguinal con

suturas interrumpidas.

5. Repuso el cordón y reconstruyó la pared cerrando la aponeurosis oblicuo mayor encima de él, restaurando con eso el “efecto canal” y reformando el anillo inguinal externo.

Bassini clásico

Bassini modificado

La pared posterior no se abre. Las suturas se ponen entre el arco del transverso y el

ligamento inguinal, lo que crea tensión en los tejidos aproximados.

McVay y Anson

Ellos reconocieron que el ligamento de Cooper es la estructura ideal por reconstruir la pared posterior de una hernia del inguinal, desde que comparte el mismo plano y derivan del mismo origen.Muchos cirujanos encontraron que a veces era difícil de aproximar el transverso al ligamento de Cooper y producían tensión de la línea de sutura lo que requería una o más incisiones relajantes.

McVay y Anson

Los pacientes se quejaban de dolor postoperatorio considerable y prolongado, y las proporciones de fracaso se volvieron inaceptables.

Este procedimiento, sin embargo, ha tenido el valor de mostrar a los cirujanos la fuerza del ligamento de Cooper y mostrar su utilidad en la hernia grande y difícil de repara, incluso las hernias insicionales. Es una estructura fiable a la que el material protésico puede fijarse.

McVay y Anson

McVay y Anson

La incisión relajante requerida para reducir la tensión en la línea de la sutura.

Reparación de Shouldice

Ha sido considerada como estándar de oro en las últimas 4 décadas.

Su técnica hace revivir la técnica de original de Bassini.

Aplica el principio de imbricar la pared posterior con sutura del monofilamento continua.

Reparación de Shouldice

En la cínica de Shouldice, se usa el alambre de acero quirúrgico para todas las capas de la reparación, incluso las ligaduras usadas en la capa hipodérmica.

Reparación de Shouldice

La anestesia local se usa rutinariamente y normalmente se reparan separadamente las hernias bilaterales, con intervalo de 2 días.

Los pacientes van caminando a y de la sala de operaciones, empiezan la terapia del ejercicio en el día de cirugía, y reasumen sus actividades usuales dentro de un tiempo razonable después del tratamiento.

Reparación de Shouldice

Cambio en la técnica

La aceptación del concepto “libre de tensión.”

El uso rutinario de malla protésica.

El uso del espacio preperitoneal para la hernioplastía.

El uso de la cirugía videoendoscópica.

Reparación preperitoneal

Un tapón es más efectivo, dentro que fuera, de un barril.

Técnicas preperitoneales

Annandale (1876 Propuso el abordaje Propuso el abordaje preperitonealpreperitoneal

Cheatle (1920) Incisión en la línea media, Incisión en la línea media, luego luego Pfannenstiel. Pfannenstiel.

Henry y McEvedy Para tratar la hernia Para tratar la hernia femoral.femoral.

Nyhus, Condon, y Harkins Para Para defectos defectos directos e directos e indirectosindirectos

StoppaNNo o se se requiere requiere el el cierre del cierre del defecto de la pared defecto de la pared abdominalabdominal

Reparación preperitoneal

Stoppa, la malla se sostiene en el lugar por la presión intra-abdominal, una aplicación del principio de Pascal.

Reparación preperitoneal

Reparación preperitoneal

Reparación unilateral: Nyhus

Anestesia

Anestesia local: Se infiltra el campo quirúrgico, no los

nervios específicos.

Anestesia

Reparación libre de tensión

Usher (1958) describió una reparación de la hernia usando malla de Marlex, sin usar tensión, abrió la pared posterior y suturó un trozo de malla de polipropileno a la cara posterior de la margen del defecto (qué él describió como la fascia transversalis y el tendón conjunto) y al borde inclinado del ligamento inguinal. Él creó las colas de la malla que abrazan el cordón espermático y los afianzó al ligamento inguinal.

Reparación libre de tensión

Reparación de Usher

Reparación libre de tensión: Lichtenstein

Reparación libre de tensión: Lichtenstein

La aponeurosis oblicuo externo se abre en la dirección de

sus fibras y la hoja inferior se libera del cordón espermático

Reparación libre de tensión: Lichtenstein

Reparación libre de tensión: Lichtenstein

Se hace una abertura en la malla que crea dos colas, la más ancha (2/3) arriba, y la delgada (1/3) abajo.

Reparación libre de tensión: Lichtenstein

Con el cordón retraído hacia abajo, el borde superior de la malla se sutura a la aponeurosis del oblicuo menor utilizando unas suturas absorbibles interrumpidas evitando la lesión del nervio iliohipogástrico.

Reparación libre de tensión: Lichtenstein

Usando un punto de monofilamento no absorbible se suturan los bordes más bajos de las dos colas simplemente al margen inclinado del ligamento inguinal, lateral al nudo de la sutura corrida. Esto crea un nuevo anillo interior hecho de malla. Las colas se dejan aproximadamente 3-4cm más allá del anillo interno.

Reparación libre de tensión: Plug de Gilbert.

Tapón paraguas construido que se usó inicialmente en el anillo interno para el tratamiento de hernias

inguinales indirectas.

Reparación libre de tensión

Perfix Plug. Tapón de polypropylene con pétalos múltiples, se unen con puntos a la abertura del anillo para acomodar el cordón espermático

Reparación libre de tensión: Plug de Gilbert.

Reparación libre de tensión: Plug de Gilbert.

Reparación libre de tensión: Plugstein.

Opcionalmente una malla

Reparación libre de tensión

Parche de Kugel. Ovalado de polypropylene. La medida es más grande para sostener el injerto de forma plana.

Reparación libre de tensión

Reparación libre de tensión

Reparación libre de tensión

PROLENE Hernia System (PH) l. Un dispositivo con un disco redondo para la reparación preperitoneal que cumple un efecto tapón, y un componente oval que sirve de refuerzo.

Reparación libre de tensión

PROLENE Hernia System

Anatomía videoendoscópica

Anatomía videoendoscópica

TEP

TAPP

Tratamiento ???

Clasificación de la hernia: Nyhus

Tipo 1: hernia indirecta con un anillo interior normal. Tipo 2: hernia indirecta con un anillo interior agrandado. Tipo 3:

3a: hernia del inguinal directa; 3b: hernia mixta. 3c: hernia femoral.

Tipo 4: hernia recurrente. 4a:Directa. 4b: Indirecta. 4c: Crural. 4d: Combinaciones.

Técnicas quirúrgicas sugeridas

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3 3a 3b 3c

Tipo 4

• Plug• Plugstein

• Lichtenstein• Plug, Nyhus Stoppa• Técnicas mixtas• Nyhus, Stoppa o

Laparoscópica

“Yo conozco más de cien cirujanos a quienes

permitiría alegremente que operaran mi

vesícula biliar, pero sólo uno, o quizá dos, a

quienes dejaría exponer mi canal inguinal.”

Henage Ogilvie.