Post on 01-May-2020
HIPEROXALURIA PRIMARIA TIPO -IY TRASPLANTE HEPATO-RENAL
SECUENCIAL EN ADULTOS
V JORNADAS DE TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO
Cristian Acosta Sörensen, MIR 3Servicio de Nefrología
Hospital Universitario de Canarias
Paciente mujer de 39 años
ANTECEDENTES PERSONALES (I)
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Natural de La Gomera.
Obesidad.
Hipertensión arterial.
Infecciones urinarias de repetición.
CASO CLÍNICO
Nefrolitiasis bilateral (desde los 14 años).Múltiples nefrolitotomías, litotricias y portadora de doble J.
No conocida previamente en Nefrología, con eGFR 70-80 ml/min yCr 0,8-0,9 mg/dl, sin proteinuria.
ANTECEDENTES PERSONALES (II)
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES (II)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Tío paterno: cólicos nefríticos.Tía materna: cólicos nefríticos.Sin antecedentes familiares de insuficiencia renal.
CASO CLÍNICO
Nefrolitiasis bilateral (desde los 14 años).Múltiples nefrolitotomías, litotricias y portadora de doble J.
No conocida previamente en Nefrología, con eGFR 70-80 ml/min yCr 0,8-0,9 mg/dl, sin proteinuria.
CASO CLÍNICO
Remitida desde consulta pre-anestesia (valoración previa a nuevanefrolitotomía) por creatinina sérica 27 mg/dl junto a clínica urémica.
ENFERMEDAD ACTUAL (Junio 2014)
CASO CLÍNICO
Remitida desde consulta pre-anestesia (valoración previa a nuevanefrolitotomía) por creatinina sérica 27 mg/dl junto a clínica urémica.
Pruebas complementarias:
- Analítica: Hb 7,5 g/dl, Cr 27 mg/dl, BUN 166 mg/dl, k 5,5mEq/L, Ca 7,1 mg/dl, P 6 mg/dl.
- SU: hematíes ++, leucocitos ++, nitritos -.
- Ecografía: riñones hiperecogénicos, desdiferenciados, con múltipleslitiasis bilaterales y leve dilatación calicial bilateral.
ENFERMEDAD ACTUAL (Junio 2014)
CASO CLÍNICO
Evolución clínica
No recuperación de función renalInicio de programa de HEMODIÁLISIS
CASO CLÍNICO
Evolución clínica
No recuperación de función renalInicio de programa de HEMODIÁLISIS
Revisando Historia Antigua
Múltiples cristales de oxalato cálcico (sedimento urinario).
Oxaluria > 60 mg/O24h (x2 determinaciones)
Hipocitraturia.
CASO CLÍNICO
Revisando Historia Antigua
Múltiples cristales de oxalato cálcico (sedimento urinario).
Oxaluria > 60 mg/O24h (x2 determinaciones)
Hipocitraturia.
Evolución clínica
No recuperación de función renalInicio de programa de HEMODIÁLISIS
¿HIPEROXALURIA PRIMARIA (HOP)?
Heterocigoto para la mutación Canaria I244T y
heterocigoto para una 2ª mutación, 33-34InsC
CASO CLÍNICO
Estudio genético
…en el gen AGTX.
HIPEROXALURIA PRIMARIA tipo I
HIPEROXALURIA PRIMARIA tipo I(HOP-I)
Desorden metabólico hereditario autosómico recesivo, del metabolismo
del glioxilato, que condiciona una producción excesiva de oxalato.
HIPEROXALURIA PRIMARIA (HOP)
Concepto
Desorden metabólico hereditario autosómico recesivo, del metabolismo
del glioxilato, que condiciona una producción excesiva de oxalato.
*** ESTADOS HIPEROXALÚRICOS
o Hiperoxaluria primaria (HOP)
o Hiperoxaluria secundaria (HOS)
HIPEROXALURIA PRIMARIA (HOP)
Concepto
HOP-I Alanin-glioxilato aminotransferasa (AGT)
80% de HOP
Lorenzo V et als. Nefrología 2014; 34 (3):398-412
Heterocigoto para la mutación canaria I244T yheterocigoto para una 2ª mutación, 33-34InsC
> 150 mutaciones
Tipos
HIPEROXALURIA PRIMARIA (HOP)
HOP-II Glioxilato reductasa/hidroxipiruvato reductasa
HOP-III 4-OH-2-oxoglutarato aldolasa
Li X et als. Biochim Biophys Acta 1862(2):233–239.
Tipos
HIPEROXALURIA PRIMARIA (HOP)
Principal causa, y más seria, de hiperoxaluria
Incidencia exacta desconocida
Prevalencia estimada 1-3 casos/millón habitantes
Tasa incidencia 1:100.000 nacidos vivos
Afecta en torno a 1% población pediátrica con ERC terminal
HIPEROXALURIA PRIMARIA tipo I
Epidemiología
Heterogeneidad:
Edad de presentación.
Manifestaciones clínicas.
Progresión a ERC.
Presentación clínica
HIPEROXALURIA PRIMARIA tipo I
*
Heterogeneidad:
Edad de presentación.
Manifestaciones clínicas.
Progresión a ERC.
HIPEROXALURIA PRIMARIA tipo I
AFECTACIÓN RENALLitiasis, Nefrocalcinosis, IRC
*
Presentación clínica
Heterogeneidad:
Edad de presentación.
Manifestaciones clínicas.
Progresión a ERC.
HIPEROXALURIA PRIMARIA tipo I
GFR < 30-40 ml/min
Oxalemia > 0,20-0,35 micromol/L
OXALOSIS
*
AFECTACIÓN RENALLitiasis, Nefrocalcinosis, IRC
Presentación clínica
Heterogeneidad:
Edad de presentación.
Manifestaciones clínicas.
Progresión a ERC.
HIPEROXALURIA PRIMARIA tipo I
GFR < 30-40 ml/min
Oxalemia > 0,20-0,35 micromol/L
OXALOSIS
AFECTACIÓN RENALLitiasis, Nefrocalcinosis, IRC
*
Presentación clínica
Sospecha clínica
Alteración metabólica
(oxaluria/oxalemia)
Alteración genética
•Historia familiar de nefrolitiasis
•Lactantes y niños con un primer episodio de urolitiasis
•Adultos con nefrolitiasis de repetición asociada a insuficiencia renal precoz
•Todo individuo con nefrocalcinosis y deterioro de la función renal
•Presencia de cristales de oxalato cálcico monohidrato en líquidos o tejidos biológicos.
Incluyendo biopsia postrasplante
•Familiares de pacientes con HOP o sospecha de enfermedad
Diagnóstico
HIPEROXALURIA PRIMARIA
Lorenzo V et als. Nefrología 2014; 34 (3):398-412
Sospecha clínica
Estudio metabólico (oxaluria/oxalemia)
Alteración genética
Diagnóstico
HIPEROXALURIA PRIMARIA
Lorenzo V et als. Nefrología 2014; 34 (3):398-412
Función renal normal ERCOxaluria > 60 mg/día Oxaluria > 45 mg/día
Oxalemia > 0,20 micromol/L
*Descartar causas secundarias de hiperoxaluria
Sospecha clínica
Estudio metabólico (oxaluria/oxalemia)
Estudio genético
Diagnóstico
HIPEROXALURIA PRIMARIA
Lorenzo V et als. Nefrología 2014; 34 (3):398-412
Sospecha clínica
Estudio metabólico (oxaluria/oxalemia)
Estudio genético
Diagnóstico
HIPEROXALURIA PRIMARIA
Lorenzo V et als. Nefrología 2014; 34 (3):398-412
Biopsia hepática
+/-
Sospecha clínica
Estudio metabólico (oxaluria/oxalemia)
Estudio genético
Diagnóstico
HIPEROXALURIA PRIMARIA
Lorenzo V et als. Nefrología 2014; 34 (3):398-412
Biopsia hepática
+/-
• Historia familiar de nefrolitiasis
• Adultos con nefrolitiasis de repetición
asociada a insuficiencia renal precoz
Heterocigoto para lamutación canaria I244T yheterocigoto para una 2ªmutación, 33-34InsC
Oxalurias > 60 mg/O24h
HIPEROXALURIA PRIMARIA tipo I
(HOP-I)
OBJETIVO
Tratamiento
HIPEROXALURIA PRIMARIA
Reducir la producción de oxalato y evitar su depósito
HIPEROXALURIA PRIMARIA
Evitar/enlentecer la aparición o progresión de ERC Evitar la afectación de otros órganos / tejidos
OBJETIVO
Tratamiento
Inhibidores de la cristalización (Citrato potásico, Magnesio, Fosfato, etc.)
Piridoxina
Asegurar diuresis > 3 litros/dTratamientomédico
TRATAMIENTO HOP-I
Inhibidores de la cristalización (Citrato potásico, Magnesio, Fosfato, etc.)
Piridoxina
Asegurar diuresis > 3 litros/dTratamientomédico
TRATAMIENTO HOP-I
Tratamiento quirúrgico de
litiasis
Nefrolitotomía percutánea, otros
TRATAMIENTO HOP-I
Diálisis
Trasplante
… PERO en caso de enfermedad renal crónica avanzada…
Inhibidores de la cristalización (Citrato potásico, Magnesio, Fosfato, etc.)
Piridoxina
Asegurar diuresis > 3 litros/dTratamientomédico
Tratamiento quirúrgico de
litiasis
Nefrolitotomía percutánea, otros
DIÁLISIS
Diálisis convencional (HD/DP) es INSUFICIENTE
Producción HEPÁTICA Oxalato: …………..3500-7500 micromol/día Eliminación DIALISIS:………………………..950-1440 micromol/día
TRATAMIENTO HOP-I
DIÁLISIS
Diálisis convencional (HD/DP) es INSUFICIENTE
Producción HEPÁTICA Oxalato: …………..3500-7500 micromol/día Eliminación DIALISIS:………………………..950-1440 micromol/día
Balance positivo diario
¡¡¡ OXALOSIS !!!
TRATAMIENTO HOP-I
DIÁLISIS
Diálisis convencional (HD/DP) es INSUFICIENTE
Producción HEPÁTICA Oxalato: …………..3500-7500 micromol/día Eliminación DIALISIS:………………………..950-1440 micromol/día
Balance positivo diario
HEMODIÁLISIS INTENSIVA: - 5 h, diaria, filtro alta permeabilidad, flujos... - Mantener hasta el trasplante- Algunos autores aconsejan incluso peri Trasplante.- Postrasplante sólo si FRR o riesgo de depósito oxalato.
¡¡¡ OXALOSIS !!!
TRATAMIENTO HOP-I
TRASPLANTE
Trasplante renal Trasplante hepático
Trasplante hepato-renal
¿Cuál es la mejor opción de trasplante y el mejor momento?
Estrategia a seguir: VARIABLE
TRATAMIENTO HOP-I
Cochat P et al. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 1729–1736
Estrategia de Trasplante en función de función renal
Bibliografía TRATAMIENTO HOP-I
2010
2014
Trasplante combinado hepato-renal MEJOR que renal aislado
Bibliografía TRATAMIENTO HOP-I
Abril 2015 Junio 2016Junio 2014
HD intensiva
MÁLAGA
IndicaciónTrasplante hepato-renal
SIMULTÁNEO
1 año …..
Indicación Trasplante hepato-renal
SECUENCIAL
Inestabilidad hemodinámica
CASO CLÍNICO
TRASPLANTE HEPATO-RENAL
Bibliografía TRATAMIENTO HOP-I
Cochat P et al. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 1729–1736
TRASPLANTE HEPATO-RENAL
Bibliografía TRATAMIENTO HOP-I
Cochat P et al. Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 1729–1736
TRASPLANTE HEPATO-RENAL SECUENCIAL
Bibliografía TRATAMIENTO HOP-I
Ventajas de SIMULTÁNEO versus SECUENCIAL
TRASPLANTE HEPATO-RENAL en HOP-1
SIMULTÁNEO
SECUENCIALMenor Tiempo en lista de espera
Menor Complejidad del acto quirúrgico
Menor riesgo de recidiva de HOP-I en injerto renal
Órganos del mismo donante (beneficio Inmunológico)
Bergstralh et al. Am Journal of Transplantation 2010; 10: 2493-2501
OXALEMIA y OXALURIA tras TX SIMULTÁNEO
OXALURIA
OXALEMIA
< 0,35 micromol/L
< 60 mg/d
Trasplante hepático
Trasplante renal
Oxa
lem
ia
Tiempo
Hemodiálisis intensiva
Menor riesgo de recidiva con Tx SECUENCIAL
TRASPLANTE HEPATO-RENAL en HOP-1
HIPÓTESIS
Junio 2016
Tx hepático HUNSC (Mayo/2017)
IS: prednisona + FK + MMFComplicación: estenosis colédoco
CASO CLÍNICO
X11 meses
HD intensiva
Junio 2016
Tx hepático HUNSC (Mayo/2017)
IS: prednisona + FK + MMFComplicación: estenosis colédoco
CASO CLÍNICO
X X
Oxalemia: 1,1 0,6 micromol/LHD convencional
Tx renal HUC (Noviembre/2017)
6 mesesX
11 meses
HD intensiva
Trasplante renal30/11/2017
Donante: estándar (56 años, exitus por hemorragiacerebral), biopsia renal del donante con score 2.
Riesgo inmunológico: bajo
Inducción: Basiliximab + esteroides + tacrolimus +micofenolato
CASO CLÍNICO
Función renal retrasada oligúrica (desde día 1º)
CASO CLÍNICO
Evolución POSTRASPLANTE RENAL inmediato
*
Niveles de Tacrolimus en rango inducción (8-12 ng/ml)
Inicio hemodiálisis intensiva
CASO CLÍNICO
Pruebas de imagen sin hallazgos patológicos
*Función renal retrasada oligúrica (desde día 1º)
Evolución POSTRASPLANTE RENAL inmediato
Biopsia renal día 6 i1, ahh1, NTA leve, vacuolización, ausencia de depósitos de oxalato cálcico
Niveles de Tacrolimus en rango inducción (8-12 ng/ml)
Inicio hemodiálisis intensiva
Función renal retrasada oligúrica (desde día 1º)
CASO CLÍNICO
Pruebas de imagen sin hallazgos patológicos
*
Evolución POSTRASPLANTE RENAL inmediato
Cr 2.8-3.0 mg/dl (GFR 20 ml/min) Oxaluria elevada (71,75 mg/O24h)+
i1, ahh1, NTA leve, vacuolización, ausencia de depósitos de oxalato cálcico
Función renal retrasada oligúrica (desde día 1º)
CASO CLÍNICO
*
Biopsia renal día 6
Niveles de Tacrolimus en rango inducción (8-12 ng/ml)
Inicio hemodiálisis intensiva
Pruebas de imagen sin hallazgos patológicos
Evolución POSTRASPLANTE RENAL inmediato
2ª Biopsia renal día 38
Oxaluria elevada (71,75 mg/O24h)+
i1, ahh1, NTA leve, vacuolización, ausencia de depósitos de oxalato cálcico
CASO CLÍNICO
*Cr 2.8-3.0 mg/dl (GFR 20 ml/min)
Función renal retrasada oligúrica (desde día 1º)
Biopsia renal día 6
Niveles de Tacrolimus en rango inducción (8-12 ng/ml)
Inicio hemodiálisis intensiva
Pruebas de imagen sin hallazgos patológicos
Evolución POSTRASPLANTE RENAL inmediato
Depósitos de oxalato cálcico
+
i1, ahh1, NTA leve, vacuolización, ausencia de depósitos de oxalato cálcico
CASO CLÍNICO
* 2ª Biopsia renal día 38
Función renal retrasada oligúrica (desde día 1º)
Biopsia renal día 6
Niveles de Tacrolimus en rango inducción (8-12 ng/ml)
Inicio hemodiálisis intensiva
Pruebas de imagen sin hallazgos patológicos
Cr 2.8-3.0 mg/dl (GFR 20 ml/min) Oxaluria elevada (71,75 mg/O24h)
Evolución POSTRASPLANTE RENAL inmediato
ESTRATEGIA
Mantener Hemodiálisis intensiva
Optimización del tratamiento médico:- Diuresis superior a 3 litros/d.
- Inhibidores cristalización.
- Piridoxina.
CASO CLÍNICO
Evolución POSTRASPLANTE RENAL inmediato
OBJETIVO
Normalizar OXALURIA
27/12/17 30/04/18 16/07/18 26/09/18 30/11/18 20/03/19 19/07/19 06/11/19
Oxaluria(mg/24h) 71,75 65,96 72,38 33,60 6,72 13,32 23,76 4,72
Clcr (ml/min) 26,81 29,19 28,67 28,00 36,70 51,82 45,88
Diuresis (ml) 3500 3400 3850 3500 3200 2730 3600 3650
Cr (mg/dl) 2,83 1,99 2,23 1,89 1,96 1,62 1,55
FIN HD!!!
CASO CLÍNICO
Evolución POSTRASPLANTE RENAL
X X
HD intensiva
11 meses
0102030405060708090
Oxaluria (mg/O24h)
CASO CLÍNICO
Evolución POSTRASPLANTE RENAL
< 60 mg/O24h
CASO CLÍNICO
24 meses Tx Renal30 meses Tx Hepático
42 años
CASO CLÍNICO
Clcr 45,88 ml/min
Cr 1,55 mg/dl
Oxaluria normalizada
24 meses Tx Renal30 meses Tx Hepático
42 años
CASO CLÍNICO
Clcr 45,88 ml/min
Cr 1,55 mg/dl
Oxaluria normalizada
24 meses Tx Renal30 meses Tx Hepático
42 años
La HOP-I es una enfermedad rara y potencialmente graveque requiere de una alta sospecha clínica para permitir undiagnóstico y manejo precoz.
Una vez alcanzado aclaramiento inferior a 15 ml/min esrecomendable hemodiálisis intensiva y trasplante hepato-renal.
A pesar del trasplante hepato-renal, la oxaluria puedepersistir elevada durante años, persistiendo elevado elriesgo de recidiva, por lo que es recomendable mantenermedidas dirigidas a la reducción de la misma.
CONCLUSIONES
El trasplante hepato-renal secuencial en la HOP-I pareceofrecer los mismos resultados que el simultáneo, con laposible ventaja de reducir el riesgo de recidiva en el injertorenal.
Dados los resultados publicados hasta la fecha, nuestraidiosincracia y nuestra reciente experiencia, el secuencialpodría ser la primera opción de trasplante en los pacientesadultos con HOP-I en diálisis en nuestra comunidad.
Sin embargo, son necesarios una mayor experiencia ynuevos estudios que confirmen estos resultados.
CONCLUSIONES
MUCHAS GRACIAS POR
SU ATENCIÓN