Caso

EB, edad 90 6 días antes del ingreso: Se pauta

Paracetamol 500mg VO c/8h e Ibuprofeno 600mg VO c/8h por 5 días

AP/ medicamentos habituales

HTA DM II FA crónica Cardiopatía

isquémica

Omeprazol Paracetamol Acetilcisteína Caramelosa ocular Aldactone Detrusitol neo Bioplak Digoxina Nitroderm Sutril neo Ixia Metformina Mupirocina top-piel

Anamnesis

Paciente que comenzó con dolor de rodilla días atrás, por lo que le fue recetado ibuprofeno. A partir de ese momento, comenzó con molestias epigástricas, náuseas, vómitos y disminución de la ingesta y escasa diuresis. La remite su MAP por vómitos y bradicardia.

Examen físico

A su llegada a urgencias: LO, palidez cutánea, ictericia subconjuntival, mala perfusión periférica. SatO2 96% c/O2 2L/min FC43lpm irregular, de complejos anchos.

CV: ritmo irregular de 34cpm soplo sistólico tonos apagados TA 120/60 IY no RHY no edemas perimaleolares.

Torax: no estertores Abd: B/D, no doloroso Neurológico: sin alteraciones

Lab – 1ra analítica

Hemograma:› Hematíes 3.07 › Hb 9.3 › Hcto 29.4% › VCM 96 › HCM 30.4 › leucocitos 11.950

(neutrófilos 86.3%)› plaquetas 204000

Gasometría:› pH 7.32 › pCO2 26.2 › pO2 205.3 › HCO3- 12.6 › SatO2 99.4

Lab – 1ra analítica

Bioquímica:› glucosa 240 › urea 204 › creatinina 4.16 › bilirrubina total 0.19 › bilirrubina

conjugada 0.13 › sodio 130 › potasio 8.1

Digoxinemia 1.5

Análisis de orina Cilindros

hialinos 9.4

Pruebas complementarias

En monitor (no EKG): › ritmo irregular de complejos anchos de

38cpm.

Rx tórax:› cardiomegalia, aortomegalia, pulmones

patológicos.

Diagnóstico

IRA pre-renal +/- AINE Hiperpotasemia severa Los previos

Tratamiento

17:00h:Control de constantes, TA, SatO2 y diuresisSG5% + isoproterenol 1g 30ml/h (suspensión transitoria)Omeprazol 1gSeguril 1 ampGluconato cálcico 1 amp IVSG10% 500cc + 15U insulina rápida (suspender)Ventolín 1 ampolla 200cc en una horaS. bicarbonatado 1/6 500cc en 1h

Tratamiento

21:00h:Seguril 2 amp IV

22:00h:SF 500cc + insulina 50U 20mL/h 10mL/hGluconato de calcio 1amp IVVentolín 1amp 200cc en 30minSF 1000cc cada 8hMonitorización y control de constantesSBM 80cc 20minSeguril 5amp 250cc SF/20mL/h

Tratamiento

23:30h:Analítica control

00:40h:Disminuir perfusión de insulina a 10mL/hSeguril 10mL/h

Evolución

LO, bien perfundida. FC: 90lpm. Resto de exploración: anodina.

EKG: FA con RVM a 70cpm BRD escaso crecimiento de onda R en cara anterior T picudas.

Ingresa a Medicina Interna.

Tratamiento

15/02/2012:Dieta Turmix sosa diabéticaDiuresisGlucemias De-Co-CeCtes/turnosSF 2000cc/24hFurosemida 1amp/12h IVClexane 40mg/24 SCNitroderm 5 de 9 a 23hOmeprazol 1amp/24h IVParacetamol 1g/8h

Tratamiento

15/02/2012:Insulina Lantus 0-0-8Apidra según pauta A en De-Co-CeAdiro 100mg/24h VOResto igual

Tratamiento

16/02/2012:Primperán 1 amp si vómitosResto igual

Evolución

Situación de hiperpotasemia e IRA fueron favorecidas por uso de AINEs, ARAII y ahorradores de K+.

Paciente con buena evolución durante ingreso hospitalario con tratamiento de base con fluidoterapia e insulina. Analíticas mostraron paulatinamente corrección de potasio, creatinina y urea. No han habido complicaciones durante su ingreso y se marcha con cifras de urea 101 y creatinina 1.76 en vías de normalización.

Análisis de orina

14/02/12 14/02/12

Cilindros hialinos en orina

9.4 3.9

Concentración de creatinina

55

Urea micción aislada

595

Concentración sodio en orina

81

Concentración potasio en orina

29.9

GASOMETRÍA

14/02/12 14/02/12 14/02/12 15/02/12

Descripción Valores Valores Valores Valores

pH 7.302 7.366 7.341 7.452

pCO2 26.2 26 35.4 33.9

pO2 205.3 86.2 38.3 53.1

HCO3- 12.6 14.6 18.7 23.1

2/1

4/2

012

4.16 4.053.71

3.34

2.18 1.76

CREATININA

2/1

5/2

012

2/1

6/2

012

2/1

7/2

012

2/1

4/2

012

204213

203196

133101

UREA

2/1

5/2

012

2/1

6/2

012

2/1

7/2

012

2/1

4/2

012

130

131

134

140

137137

SODIO

2/1

5/2

012

2/1

6/2

012

2/1

7/2

012

2/1

4/2

012

8.17.1

5.45.3

4.6 4.2

POTASIO

2/1

5/2

012

2/1

6/2

012

2/1

7/2

012

Diagnóstico

IRA pre-renal +/- AINE Hiperpotasemia severa Los previos

Tratamiento recomendado

Realizar analítica de función renal en 5-7 días por AP

Evitar AINEs y diuréticos ahorradores de potasio

Si precisa analgesia para gonartrosis usará Paracetamol/Metamizol o Tramadol

Reintroducir ARAII con control de función renal.

IRA e Hiperpotasemia :

Fisiopatología y manejo

Insuficiencia Renal Aguda

Reducción rápida de TFG (h/d) Sg clínicos frecuentes: retención

productos nitrogenados, oliguria y anormalidades electrolíticas y ácido-básicas

Por lo general: asx. Dx bq con aumento de urea y creatinina.

CA

US

AS

IRA

Pre-renal

Post-renal

Renal

Insuficiencia Renal Aguda

Suele ser reversible Pre-renal: suele revertirse al restaurar

la presión de perfusión. Si persiste o es profunda: NTA.

La IRA pre-renal puede complicar cualquier trastorno que induzca hipovolemia, disminución del gasto cardiaco, vasodilatación generalizada o vasoconstricción intrarrenal selectivaa.

Hipovolemia Alteración H-D renal que causa disminución perfusión sanguínea

Aumento pérdida LEC

Gasto cardiaco

Aumento pérdida por TGI

Vasodilatación general

Aumento pérdida por riñones

Vasoconstricción renal

Secuestro extravascular

Deterioro respuestas autorreguladoras renales

Disminución ingesta

Sd hepato-renal

FAC

TO

RES

AINEsIECA

ARAII

Hipovolemia

Dilatación autorreguladora arterias aferentes

Mantiene FG

Gran hTA o hTA + persona en riesgo

IRA Pre-renal

Alteración de la dilatación autorreguladora arterias aferentes

Enfermedades que alteran su integridad (HTA, DM).

Medicamentos que interfieren en respuestas adaptativas a la hipoperfusión.

AINEsIECA

ARA II

AINEs

No disminuyen FG en sanos Pueden desencadenar IRA

pre-renal en pacientes con hipovolemia o en aquellos con alguna nefropatía crónica.

Hiperfiltración mediada

por prostaglandi

nas

IECA y ARA II

IECA con cuidado en estenosis de ambas arterias renales o en la del monorreno. Perfusión y FG: Angiotensina II.

Angiotensina II: incrementa la presión generalizada y constricción selectiva de arteriolas eferentes.

IECA y ARA II disminuyen

dichas respuestas

IR: ¿Aguda o Crónica?

- Aumento reciente U y Cr

IRA: ¿pre-renal, renal, post-renal?

- Causa del problema

¿Nefrotoxina exógena?Eliminarla o interrumpir su uso

¿IR Aguda o Crónica?-Anamnesis

Antecedentes personales: › Analítica previa› Administración de

medicación nefrotóxica› Traumatismo o convulsiones

(rabdomiolisis)› Qx o anestesias previas› Clínica de prostatismo› Depleción hidrosalina› Enfermedad sistémica

asociada a nefropatía (LES, vasculitis, amiloidosis, MM, etc)

IR Aguda ¿pre-renal, renal, post-renal? -Anamnesis

Volumen de diuresis (normalmente oliguria)

Síntomas de uremia grave: › Letargia› Astenia› Anorexia› Vómitos› Respiración acidótica› Convulsiones, etc.

IR Aguda ¿pre-renal, renal, post-renal? -Examen físico

Tacto rectal

Palpación abdominal: ¿Globo vesical?

Sondaje vesical: ¿Retención urinaria?

Signos en busca de enfermedad causante de nefropatía:› Reacción urticarial› Exantema en alas de mariposa› Petequias› Pulso paradójico› Cianosis› Inflamación articular…

Objetivos: •Valorar volumen exctracelular •Descartar obstrucción tracto urinario

IR Aguda ¿pre-renal, renal, post-renal?- Exámenes complementarios

Bioquímica sanguínea: Urea, creatinina glucosa, Na+, K+, Ca+2, Cl-, proteínas totales, creatincinasa (CK), aspartato amino transferasa(AST).

Hematimetría: › IRC: Anemia normocítica

normocrómica› IRA: Leucocitosis neutrofílica

con desviación izquierda

Si Cr <3: IRA >= 0.5Si Cr >=3: IRA >= 1

IR Aguda ¿pre-renal, renal, post-renal?- Exámenes complementarios

Orina completa con sedimento: Iones, urea, creatinina, osmolaridad, densidad y sedimento (antes de tratamiento)

Gasometría arterial: Acidosis metabólica

EKG: Posibles trastornos e-, generalmente debidos a hiperpotasemia

Rx simple de abdomen: ¿litiasis?, tamaño y silueta renales, tamaño próstata.

Rx tórax (2p): ICT, ¿sobrecarga de líquidos?

Eco abdominal: Dx diferencial IR

Arteriografía y técnicas isotópicas renales: ¿vasculopatía obstructiva?

Bioquímica sangúínea/orina

Ccr= (Vcr * V)/ Pcr

Ccr= [(140-a) * kg * 0.85]/ Pcr * 72

FeNa = (NaO x CrP/NaP x CrO) x 100

FeU= (UO x CrP/UP x CrO) x 100

FÓR

MU

LAS

Determinación analítica

Insuficiencia prerrenal

NTA

Densidad >1020 <1010

BUN*/Cr >15/1 <10/1

Osmolaridad

>500 <400

Na+ <20 >40

Cro/Crp >40 <20

FeNa <1% >1%

Sedimento de orina

Anodino, cilindros hialinos

Cilindros pardos, restos celulares hialinogranulosos

¿Criterios de Ingreso?

Todos los pacientes con IRA requieren ingreso hospitalario.

Medidas generales:› Dieta rica en HC con restricción proteica› Monitorización TA, FC› Vigilancia aparición sobrecarga voluméttrica› Canalización vía venosa periférica› Sondaje vesical con diuresis horaria› Corrección alteraciones e-: hiponatremia,

hipopotasemia, hiperpotasemia, hipocalccemia

› Corrección de la acidosis metabólica (<7.20)› Prevenir hemorragia digestiva

IR Aguda pre-renal- Tratamiento

Disminución de la volemia: reposición hidrosalina/ transfusión de hematíes

Tratamiento insuficiencia cardiaca: Disminuir retorno venoso y aumentar flujo sanguíneo anterógrado (nitroglicerina, furosemida, fármacos inotrópicos)

Sindrome hepatorrenal Sindrome nefrótico Diálisis

IR Aguda pre-renal- Tratamiento de causa desencadenante

HIPERPOTASEMIA

>5mEq/L (grave >=7) Alteración electrolítica más grave

(arritmias ventriculares fatales). Varios factores: IR y fármacos (IECA y

diuréticos ahorradores de potasio) Sx neuromusculares y cardiacos.

Pseudohiperpotasemia

Muestra hemolizadaLeucocitosisTrombocitosis intensa

Sobreaporte Excepcional si no existe IRSoluciones IVConcentrados de hematíes

Disminución de la eliminación renal

IRA o IRCAddison (y otros hipoaldosteronismos)ATR tipo IV (nefropatía DM)Fármacos (IECA, ahorradores K+ -espirinolactona, triamtireno, amiloride-, AINEs, trimetropim, peutamidina, ciclosporina, tacrolimus, heparina)Disfunción tubular distal (mieloma, amiloidosis, lupus)

Redistribución AcidosisLisis celulares (hemólisis, rabdomiollisis, traumatismos externos, lisis tumoral, quemaduras)Hiperglucemia graveFármacos (BB, intoxicación digitálica, succinillcolina –anestesia-, arginina –np-)

FAC

TO

RES

Sx neuromusculares

Cambios EKG

Astenia Ondas T altas y picudas en derivaciones precordiales

Parestesias Depresión del ST

ParesiaParálisis flácida

Ensanchamiento del QRSAlargamiento del PR

Íleo paralíticoParada respiratoria

Alargamiento del QTParada auricular

Disartria Bloqueo de la conducción AVTaquicardia ventricularFibrilación ventricularS

ÍNTO

MA

S

Valores Cambios EKG

K >= 6.5mEq/L

Ondas T altas y picudas en derivaciones precordiales

K 7-8mEq/L Prolongación espacio PR

K 7.5-8mEq/L Pérdida de onda P

K 7.5-8mEq/L Ensanchamiento QRS

K >8mEq/L QRS converge con onda TFibrilación ventricularParada cardiacaArritmias ventriculares (cualquier concentración)

SÍN

TO

MA

S

Tratamiento

Corrección toxicidad cardiaca1. Antagonizar toxicidad cardiaca de

potasio2. Promover entrada de potasio a la

célula3. Eliminarlo del organismo4. Tratar causa subyacente

TR

ATA

MIE

NTO

Mecanismo Agente Dosis

Antagonizar cardiotoxicidad

Gluconato de Ca+2 10%

•1amp IV diluida en 50cc, pasar en 5min. Repetir = dosis si persiste bradicardia•Luego se puede dejar en perfusión

Desplazar K+ a IC

•Salbutamol (Ventolín)•HCO3-Na+ (si acidosis metabólica)•Glucosa + insulina rápida

•1/2amp SC en c/deltoides

•Sol 1M, 40-130 (1ºh) o 1/6M 250cc en 30min

•500cc10% + 10UI insulina en perfusión

Eliminar K+ fuera del organismo

•Resincalcio/ sorbisterit

•Hemodiálisis

•2-3 cdas/ 6-8h y/o enema con 50-100g en 250 de agua

•3-4h