Hk ira
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Caso
EB, edad 90 6 días antes del ingreso: Se pauta
Paracetamol 500mg VO c/8h e Ibuprofeno 600mg VO c/8h por 5 días
AP/ medicamentos habituales
HTA DM II FA crónica Cardiopatía
isquémica
Omeprazol Paracetamol Acetilcisteína Caramelosa ocular Aldactone Detrusitol neo Bioplak Digoxina Nitroderm Sutril neo Ixia Metformina Mupirocina top-piel
Anamnesis
Paciente que comenzó con dolor de rodilla días atrás, por lo que le fue recetado ibuprofeno. A partir de ese momento, comenzó con molestias epigástricas, náuseas, vómitos y disminución de la ingesta y escasa diuresis. La remite su MAP por vómitos y bradicardia.
Examen físico
A su llegada a urgencias: LO, palidez cutánea, ictericia subconjuntival, mala perfusión periférica. SatO2 96% c/O2 2L/min FC43lpm irregular, de complejos anchos.
CV: ritmo irregular de 34cpm soplo sistólico tonos apagados TA 120/60 IY no RHY no edemas perimaleolares.
Torax: no estertores Abd: B/D, no doloroso Neurológico: sin alteraciones
Lab – 1ra analítica
Hemograma:› Hematíes 3.07 › Hb 9.3 › Hcto 29.4% › VCM 96 › HCM 30.4 › leucocitos 11.950
(neutrófilos 86.3%)› plaquetas 204000
Gasometría:› pH 7.32 › pCO2 26.2 › pO2 205.3 › HCO3- 12.6 › SatO2 99.4
Lab – 1ra analítica
Bioquímica:› glucosa 240 › urea 204 › creatinina 4.16 › bilirrubina total 0.19 › bilirrubina
conjugada 0.13 › sodio 130 › potasio 8.1
Digoxinemia 1.5
Análisis de orina Cilindros
hialinos 9.4
Pruebas complementarias
En monitor (no EKG): › ritmo irregular de complejos anchos de
38cpm.
Rx tórax:› cardiomegalia, aortomegalia, pulmones
patológicos.
Diagnóstico
IRA pre-renal +/- AINE Hiperpotasemia severa Los previos
Tratamiento
17:00h:Control de constantes, TA, SatO2 y diuresisSG5% + isoproterenol 1g 30ml/h (suspensión transitoria)Omeprazol 1gSeguril 1 ampGluconato cálcico 1 amp IVSG10% 500cc + 15U insulina rápida (suspender)Ventolín 1 ampolla 200cc en una horaS. bicarbonatado 1/6 500cc en 1h
Tratamiento
21:00h:Seguril 2 amp IV
22:00h:SF 500cc + insulina 50U 20mL/h 10mL/hGluconato de calcio 1amp IVVentolín 1amp 200cc en 30minSF 1000cc cada 8hMonitorización y control de constantesSBM 80cc 20minSeguril 5amp 250cc SF/20mL/h
Tratamiento
23:30h:Analítica control
00:40h:Disminuir perfusión de insulina a 10mL/hSeguril 10mL/h
Evolución
LO, bien perfundida. FC: 90lpm. Resto de exploración: anodina.
EKG: FA con RVM a 70cpm BRD escaso crecimiento de onda R en cara anterior T picudas.
Ingresa a Medicina Interna.
Tratamiento
15/02/2012:Dieta Turmix sosa diabéticaDiuresisGlucemias De-Co-CeCtes/turnosSF 2000cc/24hFurosemida 1amp/12h IVClexane 40mg/24 SCNitroderm 5 de 9 a 23hOmeprazol 1amp/24h IVParacetamol 1g/8h
Tratamiento
15/02/2012:Insulina Lantus 0-0-8Apidra según pauta A en De-Co-CeAdiro 100mg/24h VOResto igual
Tratamiento
16/02/2012:Primperán 1 amp si vómitosResto igual
Evolución
Situación de hiperpotasemia e IRA fueron favorecidas por uso de AINEs, ARAII y ahorradores de K+.
Paciente con buena evolución durante ingreso hospitalario con tratamiento de base con fluidoterapia e insulina. Analíticas mostraron paulatinamente corrección de potasio, creatinina y urea. No han habido complicaciones durante su ingreso y se marcha con cifras de urea 101 y creatinina 1.76 en vías de normalización.
Análisis de orina
14/02/12 14/02/12
Cilindros hialinos en orina
9.4 3.9
Concentración de creatinina
55
Urea micción aislada
595
Concentración sodio en orina
81
Concentración potasio en orina
29.9
GASOMETRÍA
14/02/12 14/02/12 14/02/12 15/02/12
Descripción Valores Valores Valores Valores
pH 7.302 7.366 7.341 7.452
pCO2 26.2 26 35.4 33.9
pO2 205.3 86.2 38.3 53.1
HCO3- 12.6 14.6 18.7 23.1
2/1
4/2
012
4.16 4.053.71
3.34
2.18 1.76
CREATININA
2/1
5/2
012
2/1
6/2
012
2/1
7/2
012
2/1
4/2
012
204213
203196
133101
UREA
2/1
5/2
012
2/1
6/2
012
2/1
7/2
012
2/1
4/2
012
130
131
134
140
137137
SODIO
2/1
5/2
012
2/1
6/2
012
2/1
7/2
012
2/1
4/2
012
8.17.1
5.45.3
4.6 4.2
POTASIO
2/1
5/2
012
2/1
6/2
012
2/1
7/2
012
Diagnóstico
IRA pre-renal +/- AINE Hiperpotasemia severa Los previos
Tratamiento recomendado
Realizar analítica de función renal en 5-7 días por AP
Evitar AINEs y diuréticos ahorradores de potasio
Si precisa analgesia para gonartrosis usará Paracetamol/Metamizol o Tramadol
Reintroducir ARAII con control de función renal.
IRA e Hiperpotasemia :
Fisiopatología y manejo
Insuficiencia Renal Aguda
Reducción rápida de TFG (h/d) Sg clínicos frecuentes: retención
productos nitrogenados, oliguria y anormalidades electrolíticas y ácido-básicas
Por lo general: asx. Dx bq con aumento de urea y creatinina.
CA
US
AS
IRA
Pre-renal
Post-renal
Renal
Insuficiencia Renal Aguda
Suele ser reversible Pre-renal: suele revertirse al restaurar
la presión de perfusión. Si persiste o es profunda: NTA.
La IRA pre-renal puede complicar cualquier trastorno que induzca hipovolemia, disminución del gasto cardiaco, vasodilatación generalizada o vasoconstricción intrarrenal selectivaa.
Hipovolemia Alteración H-D renal que causa disminución perfusión sanguínea
Aumento pérdida LEC
Gasto cardiaco
Aumento pérdida por TGI
Vasodilatación general
Aumento pérdida por riñones
Vasoconstricción renal
Secuestro extravascular
Deterioro respuestas autorreguladoras renales
Disminución ingesta
Sd hepato-renal
FAC
TO
RES
AINEsIECA
ARAII
Hipovolemia
Dilatación autorreguladora arterias aferentes
Mantiene FG
Gran hTA o hTA + persona en riesgo
IRA Pre-renal
Alteración de la dilatación autorreguladora arterias aferentes
Enfermedades que alteran su integridad (HTA, DM).
Medicamentos que interfieren en respuestas adaptativas a la hipoperfusión.
AINEsIECA
ARA II
AINEs
No disminuyen FG en sanos Pueden desencadenar IRA
pre-renal en pacientes con hipovolemia o en aquellos con alguna nefropatía crónica.
Hiperfiltración mediada
por prostaglandi
nas
IECA y ARA II
IECA con cuidado en estenosis de ambas arterias renales o en la del monorreno. Perfusión y FG: Angiotensina II.
Angiotensina II: incrementa la presión generalizada y constricción selectiva de arteriolas eferentes.
IECA y ARA II disminuyen
dichas respuestas
IR: ¿Aguda o Crónica?
- Aumento reciente U y Cr
IRA: ¿pre-renal, renal, post-renal?
- Causa del problema
¿Nefrotoxina exógena?Eliminarla o interrumpir su uso
¿IR Aguda o Crónica?-Anamnesis
Antecedentes personales: › Analítica previa› Administración de
medicación nefrotóxica› Traumatismo o convulsiones
(rabdomiolisis)› Qx o anestesias previas› Clínica de prostatismo› Depleción hidrosalina› Enfermedad sistémica
asociada a nefropatía (LES, vasculitis, amiloidosis, MM, etc)
IR Aguda ¿pre-renal, renal, post-renal? -Anamnesis
Volumen de diuresis (normalmente oliguria)
Síntomas de uremia grave: › Letargia› Astenia› Anorexia› Vómitos› Respiración acidótica› Convulsiones, etc.
IR Aguda ¿pre-renal, renal, post-renal? -Examen físico
Tacto rectal
Palpación abdominal: ¿Globo vesical?
Sondaje vesical: ¿Retención urinaria?
Signos en busca de enfermedad causante de nefropatía:› Reacción urticarial› Exantema en alas de mariposa› Petequias› Pulso paradójico› Cianosis› Inflamación articular…
Objetivos: •Valorar volumen exctracelular •Descartar obstrucción tracto urinario
IR Aguda ¿pre-renal, renal, post-renal?- Exámenes complementarios
Bioquímica sanguínea: Urea, creatinina glucosa, Na+, K+, Ca+2, Cl-, proteínas totales, creatincinasa (CK), aspartato amino transferasa(AST).
Hematimetría: › IRC: Anemia normocítica
normocrómica› IRA: Leucocitosis neutrofílica
con desviación izquierda
Si Cr <3: IRA >= 0.5Si Cr >=3: IRA >= 1
IR Aguda ¿pre-renal, renal, post-renal?- Exámenes complementarios
Orina completa con sedimento: Iones, urea, creatinina, osmolaridad, densidad y sedimento (antes de tratamiento)
Gasometría arterial: Acidosis metabólica
EKG: Posibles trastornos e-, generalmente debidos a hiperpotasemia
Rx simple de abdomen: ¿litiasis?, tamaño y silueta renales, tamaño próstata.
Rx tórax (2p): ICT, ¿sobrecarga de líquidos?
Eco abdominal: Dx diferencial IR
Arteriografía y técnicas isotópicas renales: ¿vasculopatía obstructiva?
Bioquímica sangúínea/orina
Ccr= (Vcr * V)/ Pcr
Ccr= [(140-a) * kg * 0.85]/ Pcr * 72
FeNa = (NaO x CrP/NaP x CrO) x 100
FeU= (UO x CrP/UP x CrO) x 100
FÓR
MU
LAS
Determinación analítica
Insuficiencia prerrenal
NTA
Densidad >1020 <1010
BUN*/Cr >15/1 <10/1
Osmolaridad
>500 <400
Na+ <20 >40
Cro/Crp >40 <20
FeNa <1% >1%
Sedimento de orina
Anodino, cilindros hialinos
Cilindros pardos, restos celulares hialinogranulosos
¿Criterios de Ingreso?
Todos los pacientes con IRA requieren ingreso hospitalario.
Medidas generales:› Dieta rica en HC con restricción proteica› Monitorización TA, FC› Vigilancia aparición sobrecarga voluméttrica› Canalización vía venosa periférica› Sondaje vesical con diuresis horaria› Corrección alteraciones e-: hiponatremia,
hipopotasemia, hiperpotasemia, hipocalccemia
› Corrección de la acidosis metabólica (<7.20)› Prevenir hemorragia digestiva
IR Aguda pre-renal- Tratamiento
Disminución de la volemia: reposición hidrosalina/ transfusión de hematíes
Tratamiento insuficiencia cardiaca: Disminuir retorno venoso y aumentar flujo sanguíneo anterógrado (nitroglicerina, furosemida, fármacos inotrópicos)
Sindrome hepatorrenal Sindrome nefrótico Diálisis
IR Aguda pre-renal- Tratamiento de causa desencadenante
HIPERPOTASEMIA
>5mEq/L (grave >=7) Alteración electrolítica más grave
(arritmias ventriculares fatales). Varios factores: IR y fármacos (IECA y
diuréticos ahorradores de potasio) Sx neuromusculares y cardiacos.
Pseudohiperpotasemia
Muestra hemolizadaLeucocitosisTrombocitosis intensa
Sobreaporte Excepcional si no existe IRSoluciones IVConcentrados de hematíes
Disminución de la eliminación renal
IRA o IRCAddison (y otros hipoaldosteronismos)ATR tipo IV (nefropatía DM)Fármacos (IECA, ahorradores K+ -espirinolactona, triamtireno, amiloride-, AINEs, trimetropim, peutamidina, ciclosporina, tacrolimus, heparina)Disfunción tubular distal (mieloma, amiloidosis, lupus)
Redistribución AcidosisLisis celulares (hemólisis, rabdomiollisis, traumatismos externos, lisis tumoral, quemaduras)Hiperglucemia graveFármacos (BB, intoxicación digitálica, succinillcolina –anestesia-, arginina –np-)
FAC
TO
RES
Sx neuromusculares
Cambios EKG
Astenia Ondas T altas y picudas en derivaciones precordiales
Parestesias Depresión del ST
ParesiaParálisis flácida
Ensanchamiento del QRSAlargamiento del PR
Íleo paralíticoParada respiratoria
Alargamiento del QTParada auricular
Disartria Bloqueo de la conducción AVTaquicardia ventricularFibrilación ventricularS
ÍNTO
MA
S
Valores Cambios EKG
K >= 6.5mEq/L
Ondas T altas y picudas en derivaciones precordiales
K 7-8mEq/L Prolongación espacio PR
K 7.5-8mEq/L Pérdida de onda P
K 7.5-8mEq/L Ensanchamiento QRS
K >8mEq/L QRS converge con onda TFibrilación ventricularParada cardiacaArritmias ventriculares (cualquier concentración)
SÍN
TO
MA
S
Tratamiento
Corrección toxicidad cardiaca1. Antagonizar toxicidad cardiaca de
potasio2. Promover entrada de potasio a la
célula3. Eliminarlo del organismo4. Tratar causa subyacente
TR
ATA
MIE
NTO
Mecanismo Agente Dosis
Antagonizar cardiotoxicidad
Gluconato de Ca+2 10%
•1amp IV diluida en 50cc, pasar en 5min. Repetir = dosis si persiste bradicardia•Luego se puede dejar en perfusión
Desplazar K+ a IC
•Salbutamol (Ventolín)•HCO3-Na+ (si acidosis metabólica)•Glucosa + insulina rápida
•1/2amp SC en c/deltoides
•Sol 1M, 40-130 (1ºh) o 1/6M 250cc en 30min
•500cc10% + 10UI insulina en perfusión
Eliminar K+ fuera del organismo
•Resincalcio/ sorbisterit
•Hemodiálisis
•2-3 cdas/ 6-8h y/o enema con 50-100g en 250 de agua
•3-4h