INFECCIONES EN TRASPLANTADOSDr. José Pinto Llerena

MR2MI

ABRIL 2014

PRINCIPIOS GENERALES 1954 Primer trasplante. Renal

Los trasplantados renales tienen el número más bajo de infecciones y mortalidad por las mismas.

Los receptores de Corazón-Pulmón tienen más de 3 veces el número de infecciones que los renales y el mayor número de muertes asociadas (45 %)

Trasplantados hepáticos tienen 5x más tasa de bacteriemia

Las infecciones fúngicas son más frecuentes en receptores hepáticos, corazón-pulmón, intermedia en corazón y casi ausente en renales.

Dummer S., Singh N. Infections in Solid Organ Transplant Recipients. Chapter 312. Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th edition. P. 3840.

Trasplante de Órgano Sólido

Sobrevida postrasplante de órgano sólido

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Muerte relacionada a Trasplante cardíaco

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Tiempo de Infección luego de Trasplante

TIEMPO DE APARICIÓN

HALLAZGOS GENERALES

INMEDIATAS (primer mes)

Riesgo más alto en los primeros meses

Primer mes = cualquier procedimiento quirúrgico (respiratoria, urinaria, herida qx, CVC)

TEMPRANAS (Después de 1 mes )

> oportunistas típicas asociado a inmunosupresión(neumonía x Pneumocystis, infecciones fúngicas, nocardiosis, CMV)

Trasplante hepático y pulmonar: infecciones fúngicas desde 1 mes (alta susceptibilidad)

TARDÍAS (> 6 meses)

Infecciones comunes encontradas en cualquier poblaciónNeumonía de la comunidad, diverticulitis, colecistitis, reactivación o cronicidad de infecciones virales como Herpes y VZV, Hepatitis C.

> 1 año Linfomas o SD linfoproliferativos por EBV. Infecciones por disfunción crónica del injerto. Riesgo de oportunistas baja pero JAMÁS DESAPARECE.

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TRASPLANTADOS RENALES Sitio más frecuente de infección: TRACTO URINARIO ( + de la mitad ptes)

Infecciones de tracto superior e inferior luego de los 6 meses se asociaron a peor función del riñón trasplantado

Pielonefritis del riñón trasplantado En los 3 primeros meses se asoció a reducción de la sobrevida del trasplante. Antibioticoterapia > 4 semanas o profilaxis antibiótica secundaria para el mismo

organismo

Mycoplasma hominis causa ruptura de la anastomosis ureterovesical

Menos frecuentes TBC urinaria e Histoplasmosis

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TRASPLANTADOS RENALES Neumonía 25 a 30 %. Causa más común de muerte por infección.

Bacteriana > viral > otros oportunistas (P. jirovecii, CMV, hongos, nocardia)

Infecciones de sitio quirúrgico. Infrecuente. Factores de riesgo: IMC > 30 kg/m2, escape de orina en anastomosis,

reoperación, micofenolato y DM-2.

SOBREVIDA A 3 AÑOS es 92 % sin infección

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TRASPLANTE CARDÍACO Infecciones Bacteriana > tracto urinario > herpesvirus > fúngicas invasivas

Mediastinitis e infecciones de sitio quirúrgico Staphylococcus aureus y S. epidermidis Incidencia 2.5-2.9 %. Fiebre de bajo grado, leucocitosis. Eritema, dolor y drenaje

esternal M. hominis, Legionella pneumophila, Aspergillus y Nocardia. Factores de Riesgo: repetir operaciones por hemorragia, terapia antirechazo y

DM-2.

Dispositivos de asistencia mecánica al ventrículo izquierdo Sitio de inserción vs infección profunda.

Infecciones del donante: toxoplasmosis, nocardiosis y Chagas Manifestaciones y Prevención

Endocarditis de válvula tricúspide. Bacteriano vs Aspergillus o Legionella (> 1 a)

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TRASPLANTE PULMÓN-CORAZÓN Alta tasa

de infecciones bacterianas pulmonares

Mediastinitis

Infecciones fúngicas invasivas

Neumonía por CMV

Aspergillosis pulmonar

invasiva

Factores de riesgo

Bronquiolitis

ObliteranteProfilaxis antibiótic

aInfecciones Virales

ETAPA TARDÍA

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TRASPLANTE HEPÁTICO

Altas tasas de infección

Bacterianas 59-68%

SITIOS DE INFECCIÓN(abdomen)

Infección fúngica (alta

tasa y mortalidad)

Candida sp vs Aspergillus

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TRASPLANTE HEPÁTICO

• Resangrado, desnutrición, desorden metabólico, dificultades de la cirugía

Infecciones intrabdominales: factores de riesgo

Absceso hepático

Colangitis

Peritonitis

Absceso abdominal

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TRASPLANTE DE PÁNCREAS Infecciones de sitio operatorio

CMV

Infecciones secundarias a sitio de drenaje de secreción exocrina Infecciones de tracto urinario Candida sp Drenaje entérico (reducción de tasa de infección)

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TRASPLANTE DE INTESTINO DELGADO Tasa de supervivencia 73 % y 81 % al año

Más de 90 % se infecta

> tasa de bacteriemia e infecciones abdominales piógenas

CMV

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SITIO DE INFECCIÓNSITIO DE

INFECCIÓNGENERALIDADES

Piel y sitio operatorio

Alto► hígado y páncreas BACTERIAS: S. Aureus > S. epidermidis > Candida > M. hominis VIRALES: HSV > VZV > VPH HONGOS: dermatofitos, Alternaria, Exophiala MNT: Mycobacterium chelonae

Tracto Urinario

Alto ► páncreas y renal Bacterianas: bacilos entéricos gram negativos

Bacteriemia o Origen ►pulmonar > urinario > abdomen, tejidos blandos > CVCo Mortalidad 23 % ►Trasplante cardiacoo Trasplante Hepático: 36 % mortalidad. Abdomen > Tracto urinario > sitio

operatorio > CVC > pulmonaro Gram negativos (bacilos entéricos), estafilococos meticilino resistente

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SITIO DE INFECCIÓN GENERALIDADES

ABDOMINAL Y GASTROINTESTINAL Alto en páncreas e intestinalSalmonella en países subdesarrolladosClostidium difficile causa frecuente de diarrea en trasplantadosHEPATITISHBV HCV

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Trasplante de Células Hematopoyéticas

Factores de riesgo Historia de exposición pretrasplante

Tipo de trasplante Autólogo o alogénico

El día postrasplante

Regimen de condicionamiento 4-10 días previos

MORTALIDAD Efectos tóxicos de régimen de condicionamiento Infecciones tempranas

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SÍNDROMES CLÍNICOS SÍNDROME CLÍNICO CARACTERÍSTICAS

Cistitis Hemorrágica Complicación común 1 semana después ►no infecciosoCiclofosfamida o busulfanMedidas profilácticas: mesna, forzar diuresis, irrigación vesicalTardío > 1 semana ► GVHD e InfecciónVIRALES

Enfermedad Veno Oclusiva Toxicidad hepática Antes del día 20 a 30Hepatomegalia dolorosa, Ganancia de peso 5%, hiperbilirrubinemia Mortalidad 5 a 10 %

Enfermedad Injerto contra Huésped (GVHD)

40 -80 % Postrasplante alogénicoHepatitis, nausea, vómitos y diarrea> Riesgo de Bacterias encapsuladas

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SÍNDROME CLÍNICO CARACTERÍSTICAS

Hepatitis Fiebre + dolor abdominal ► FulminanteVZV,adenovirusHBVHCV

Síndromes neumónicos Neumonía infecciosa vs No infecciosa(efusión pleural, hemorragia alveolar, neumonitis, fibrosis, etc.)

Diarrea No infecciosaSolo 20 % es infecciosa (Clostridium difficile, E. coli, Salmonella, etc,)Tiflitis o enterocolitis neutropenica

RASH Generalmente no infecciosoVZV, relacionado a CVC, infecciones micóticas.

Osteomielitis Poco común. MNT, hongos, bacterias. S. aureus.

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PERIODOS DE RIESGO

PRE Sensibilizaci

ón

POST Sensibilizaci

ónTemprano

POST Sensibilizaci

ónTARDÍO

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INFECCIONES BACTERIANAS Bacterias encapsuladas

Streptococcus grupo viridans

Micobacterias

Bacterias intracelulares

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VIRALES

HSV VZV Adenovirus

Epstein Barr HHV-6 Parvoviru

s

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VIRALES

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FÚNGICAS Candida spp y Aspergillus spp

Trasplante alogénico 10x más riesgo

Prevención: fluconazol 400 mg VO c/día o Amphotericina B (0.1 a 0.3 mg/Kg diario)

PATÓGENO CARACTERÍSTICAS

P. jirovecii Neumonía, disnea, tos, fiebre e infiltrados bilaterales. Incidencia 7%Mortalidad 5 %. Profilaxis TMP-SMX 1 tab cada día. Tx: 15-20 mg/Kg/día C/6-8h 21 días.

Candida spp

FR: neutropenia, lesión de mucosas, antibioticoterapia de amplio espectro. Corticoides. Candidiasis Invasiva < 5 %Profilaxis desde condicionamiento hasta 75 días postrasplante ►mejoró sobrevida.De C. albicans y C. tropicalis ahora C. Krusei* C. glabrata y C. parasilopsis

Aspergillus Incidencia 4 a 15 %. Distribución bimodal 2 a 3 semanas/3 a 4 meses.FR: construcciones, GVHD, corticoides, linfopenia, CMV, IVR y MMAspergilosis invasiva sobrevida al año 7 a 30 %.Galactomannan para Aspergillus. No + en Hemocultivos excepto FusariumTratamiento: equinocandinas + azoles 4-6 semanas.

Otras Micosis

Malassezia furfur ►tinea versicolor y fungemia x CVC. Trichosporonosis. Rhodotorula, Criptococosis. Alternaria, Penicillium, Neosartorya,Microascus y Phialophora

PARÁSITOS Toxoplasmosis, Chagas, malaria, estrongiloidiasis, schistosomiasis,

clonorchis, giardiasis, criptosporidiasis, microsporidiosis, amebiasis y tricomoniasis

TOXOPLASMOSIS Toxoplasma gondii 2 a 7 % son seropositivos previo a trasplante. Primoinfección o reactivación Fiebre, encefalitis, lesiones focales cerebrales, neumonitis, miocarditis Seropositivos reciben TMP-SMX en áreas de alta prevalencia. Si no es en estas

áreas no está justificada la profilaxis.

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VACUNACIÓN

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MUCHAS GRACIAS