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Hospital Luis Calvo MackennaFacultad de Medicina Universidad de Chile

Infecciones respiratorias altas

El ABC para su manejo en el consultorio

María Elena Santolaya de P

Jefe Unidad Infectología, Hosp Luis Calvo Mackenna

Profesor Titular Pediatría, Fac Medicina, U de Chile

¿De qué vamos a hablar?

• Resfrío común

• Faringo-amigdalitis viral/bacteriana

• OMA

• Sinusitis aguda

Resfrío común

Rhinovirus Coronavirus Parainfluenza VRSAdenovirus

• Etiología • Sintomatología:

FiebreTosSecreción nasal inicialmente serosa clara, luego AMARILLA/VERDE Y ESPESA

Resfrío común

• Aislamiento de bacterias potencialmente patógenas S.pneumoniae, Haemophilus sp de FN: colonización � no son agentes de rinitis.

• Niños: 3 a 8 resfríos por año. • 50% recibe tratamiento antibiótico.

• Ensayos controlados: ATB no cambia cursoNo evita complicaciones

Cochrane 2009

Resfrío común

Mensaje

• Dedique tiempo a los pacientes• Aproveche de educar

• Rinitis purulente NO significa infección bacteriana

• Resfrío común: 7 días s/ tratamientoUna semana c/tratamiento

Faringoamigdalitis

Caso clínico

• Adolescente 18 años• Mayo 2010• Fiebre (39,5ºC ax) de inicio brusco• CEG, mialgias, odinofagia intensa, ausencia otros síntomas respiratorios

• Médico…• “Faringoamigdalitis…probablemente viral”• Claritromicina…1 vez por día

48-72 hrs después

• Paciente febril

• Odinofagia

• Mialgias

¿qué hacemos?

Clínica Epidemiología

Decisiones

Dg diferencial

Decisión

• Suspender tratamiento antibiótico

• Detección de ag Str pyog• H1N1

• Reposo, agua y paciencia

Agentes más comunes

• Virus respiratorios 50-80%

• S. pyogenes 15-30% niños

5-25% adulto

• Streptococcus C y G < 5% - 20%

• Virus Epstein-Barr 1-10%

• C. pneumoniae• M. pneumoniae < 5%• N. gonorrhoeae• C. diphteriae• A. haemolyticum

CID 2002; Nippon …2003; BMJ 2000; BMC 2006

Faringitis bacteriana

• Cuadro clínico • Debe confirmarse microbiológicamente

(Sochinf, SLIPE, AAP, IDSA)

• Confirmación: uso antibióticos

• Resistencia SBHGA a penicilinas: CERO

• Resistencia SBHGA a macrólidos: 2 – 30%

Pediatrics 1998; 101: 171-174

JAMA 2004;291:1587-2007

Faringitis bacteriana

• No hay riesgo en esperar 48 – 72 hs el cultivo faríngeo para empezar el tratamiento.

• La prevención de la fiebre reumática se logra igual con tto iniciados 5 a 9 días dp del inicio de los síntomas

PNC 10d vs Cefalosporina acortado

Ped Infect Dis J 2005;24:909-17

Cefalosporina acortado vs 10 d

Macrólido vs Penicilina 10 d

Faringoamigdalitis

Diagnósticomicrobiológico

Cefalosporina1° gen. Amoxicilina MacrólidosPenicilina

oralPenicilina benzatina

Microbiología:St. pyogenes

Siempre S a PNC

30-40 mg/K/día, c/12 h

x 7 ds

50 mg/Kg/díac/12-24 hx 7 ds

Corolario

• Sólo la FA estreptocócica requiere tratamiento antimicrobiano.

• Usando solo la clínica se va a equivocar al menos una de cada dos veces.

• Recomendar uso de test diagnóstico rápido y/o cultivo en TODO paciente con FA

• Mejor tratamiento: ß lactámico

Otitis media aguda

Caso clínico, junio /2010

• Lactante, masc, 10 m• Asiste a sala cuna• Coriza y tos x 3 días• 24 h irritabilidad, fiebre • BEG, febril, eutrófico, ex segm normal

• Otoscopía...• Dg: OMA• Tto: AMX, 80 mg/Kg/día, c/12 h• Control…..no se cita

• ¿por qué fracasó el tratamiento antibiótico?

• Diferencia enfrentamiento FA-OMA

4 3 2 2 1 10

Agente etiológico

Etiología de OMA en 170 niños

S pneumoniae

H influenzae

NegativoS pyogenes

S coagulasa neg

ContaminadoS aureus

M catarrhalis

S viridans

Rosenblüt A. Ped Infect Dis J 2001;20:501-7

Diagnóstico de virus respiratorios en 170 niños con

Aislamiento o IFI (+)Virus Oído medio Nasofaringe

VRS 5 11

adenovirus 1 4

parainfluenza 0 2

influenza 0 5

IFI o cultivo viral (+) nasofarínge en 22/170 (13%)

Cultivo viral (+) fluido oído medio en 6/170 (4%)

Diagnóstico ORL en 529 niños derivados como OMA

Diagnóstico n %

OMA 230 44Oído sano 178 34Mucositis timpánica 77 14Otitis media crónica 27 5Otitis externa 17 3

Total 529 100

Error diagnóstico 56%

Tratamiento dolor OMA. Primeras 24 horas, más importante que

antimicrobianos.

Pediatrics 2004; 113:1451-65

Observación/tratamiento

Siegel R. Pediatrics 2003; 112:527-31Pediatrics 2004; 113:1451-65

¿Observación vs antimicrobianos?Persistencia bacterias FOM

Howie V. Clin Pediatr 1972; 11:205-14

84%S. pneumoniaeS. pneumoniae

H. influenzaeH. influenzae

Rosenblut A y cols. Annals of otol, rhinol, laryngol 2006.

Tratamiento OMA ¿qué aspectos considerar?

• S. pneumoniae: microorganismo más frecuente (40%). Resistencia a PNC 15%

• Bacterias β lactamasa (+): H influenzae y M. catarrhalis, porcentaje bajo (10-15%)

• De los agentes de OMA, S. pneumoniae: < % de resolución espontánea

• S pyogenes : siempre sensible a PNC

Algunas reflexiones…

• R S pneumoniae a PNC ha ido en aumento

• Abandono progresivo AMX como tto de primera línea en OMA

• Resistencia a AMX se asume a través de la resistencia a PNC

• Los pacientes se mejoran con AMX, 80 mg/Kg/día

Determinación de β lactamasa de 156 cepas de H influenzae aisladas de OM

β Lactamasa n %

Negativa 140 90

Positiva 16 10

Mejoría OMA en Santiago, ChileAMX, 80 mg/Kg/día“se mejoran 91/100”

Etiología Frecuencia Mejoría MejoríaUtilidad Respuesta

local % espontánea espont local AMXAMX si/no

S pneumoniae 40 16 8 32 26/6

H influenzae 29 48 14 15 13/2

S pyogenes 7 50 3 4 4/0

M catarrhalis 4 75 3 1 0/1

No demostrada 20 50 10 10 10/0

Total 100 38 62 53/9

Duración tratamiento

• 10 días vs 1 a 7 días• Limitaciones: Tamaño muestral, escasa población < 2 años, OMAR, definición OMA, criterio mejoría, dosis inadecuadas

• < 2 años y enfermedad severa: 10 días

• > 2 años, enfermedad leve-moderada, s/OMA último mes, mb timpánica intacta: 5-7 días

Cochrane Database of Sistematic Reviews 2004. Siegel R. Ped Rev 2004; 25:187-93

Microbiología:

S. pneumoniaeH influenzaeM catarrhalisS pyogenes

Amoxicilina80 mg/kg/día c/12 hr.

Amx – ác.clavulánicoCefalosporina 2° gen.

Ceftriaxona

Enseñanza

• Trate de hacer un diagnóstico certero

• Trate sólo infecciones bacterianas

• Conozca la epidemiología en su lugar de trabajo

• Conozca la R actualizada

• Incorpore conceptos de costo-efectividad

Sinusitis aguda

• Diagnóstico es Clínico.

• Radiografía CPN: no específica, sobrediagnóstico

Niveles hidroaéreos

• TAC de CPN: mejor valor predictor

Sólo para sinusitis complicada.

• Hemograma, VHS, proteína C reactiva y cultivo nasal no son aporte significativo.

Bacteriología sinusitisPatógeno Aguda

Streptococcus pneumoniae +++

Haemophilus influenzae ++

Moraxella catarrhalis ++

S.aureus +

Principles and Practice of Ped Infect Dis 2008. 3rd Ed.

Pediatrics 2009;

124;9-15

Hospital Luis Calvo MackennaFacultad de Medicina Universidad de Chile Pediatrics 2009;124;9-15

SinusitisDg clínico

Cefalosporina2° gen. MacrólidosAmoxicilina

Amoxicilina+

Ác clavulánico

Microbiología:

S. pneumoniaeH influenzaeM catarrhalisS pyogenesAnaerobios ¿St aureus ?

TAC CPN (Sinusitis complicada)

80-100 mg/K/díac/12 hX 10 ds

1er concepto: “El ser humano está lleno de bacterias”

2ºconcepto: “El ambiente contiene bacterias”

3º. “Cuando causen daño: entonces las atacamos, no antes”

Tratamiento antimicrobiano

• Aquel que está basado en la microbiología de las infecciones en el lugar donde Ud trabaja

• Ajustado a la realidad

• Proporcionado a la situación

Equilibrio

Mejorar al paciente

Cuidar la ecología

Prescripción adecuada

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