Libro Laboratorio Clinico y La Funcion Hormonal

EL LABORATORIO CLÍNICOY LA FUNCIÓN HORMONAL

Coordinadores:Cristina Fernández Castro.

Laura Rodelgo Jiménez.Miguel Ángel Ruiz Ginés.Guadalupe Ruiz Martín.

Servicio de Análisis Clínicos y Bioquímica.Hospital Virgen de la Salud, Toledo.

ISBN: 978-84-615-0330-8 Depósito Legal: M-19584-2011 Título: El Laboratorio Clínico y la Función Hormonal. Editor: LABCAM (Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos). Distribuye: LABCAM. Copyright 2011 Los editores se reservan todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin autorización por escrito de los editores.

n Prólogo.Como presidenta de LABCAM, me produce una enorme satisfacción prologar este magnífico trabajo realizado por todos mis compañeros, residentes y adjuntos del Complejo Hospitalario de Toledo.

Quiero destacar el mérito que tiene haber podido compatibilizar la elaboración de este gran manual sobre Hormonología con los difíciles retos profesionales que les ha tocado vivir durante el último año en el hospital, con el cambio de SIL y la Certificación ISO 9001:2008, lo que sin duda refleja la gran capacidad de trabajo de todos los autores, a la vez que su compromiso con la profesión y el SESCAM.

Quiero avisar a los lectores de que se encuentran ante un manual de Hormonología riguroso, actualizado y enormemente útil. Que profundiza en todos y cada uno de los ejes hormonales y presenta todas las herramientas necesarias para explorarlos así como los avances tecnológicos más innovadores.

No olvida los capítulos básicos de laboratorio de estrategias de control de calidad y por supuesto las condiciones preanalíticas imprescindibles para llevar a cabo una certera exploración hormonal.

También quiero reconocer el esfuerzo y la generosidad del patrocinador, ABBOTT, que ha facilitado la publicación de la obra. Su política de acercamiento y colaboración científico-tecnológica con los Laboratorios Clínicos de Castilla La Mancha considero que es un acierto, acorde al nivel que corresponde a su prestigio.

Para finalizar, y volviendo al principio, quiero manifestar que es para mí un inmenso honor prologar esta magna obra realizada por todos mis compañeros, pero más privilegio todavía supone tenerlos como amigos.

De todo corazón, enhorabuena… y gracias.

Guadalupe Ruiz MartínPresidenta de LABCAM Toledo, abril de 2011

n El Laboratorio Clínico y la Función Hormonal.

Coordinadores:

Cristina Fernández Castro.

Laura Rodelgo Jiménez.

Miguel Ángel Ruiz Ginés.

Guadalupe Ruiz Martín.

Índice de temas:

1. El laboratorio clínico y la función hormonal. Preanalítica, analítica, postanalítica y calidad ......................................................................................................................... 13

2. Hormonas hipofisarias y su control por el hipotálamo .............................................. 55

3. El laboratorio clínico en el estudio de la función tiroidea ......................................... 85

4. Hormonas de la corteza suprarrenal: Glucocorticoides. ........................................... 107

5. Hormonas de la corteza suprarrenal. Mineralocorticoides. Renina-Angiotensina-Aldosterona ............................................................................................................... 131

6. Hormonas de la médula suprarrenal ......................................................................... 165

7. Paratirina. Fisiopatología y ensayos para su determinación .................................... 187

8. Fisiopatología de la función gonadal en el varón .................................................... 207

9. Hormonas ováricas y Síndrome del Ovario Poliquístico ........................................ 229

10. Cambios hormonales en el embarazo y la lactancia ................................................ 251

11. Páncreas endocrino .................................................................................................. 277

12. Hormonas gastrointestinales .................................................................................... 307

13. Hormona del crecimiento ........................................................................................ 321

14. Hormonas neurohipofisarias. Fisiopatología y ensayos para su determinación ...... 345

15. Melatonina y leptina. ................................................................................................ 371

EL LABORATORIO CLÍNICO Y LA FUNCIÓN HORMONAL

Índice de autores:

1. El laboratorio clínico y la función hormonal. Preanalítica, analítica, postanalítica y calidad.Pineda Tenor, Daniel. Residente Análisis Clínicos.Ruiz Martín, Guadalupe. FEA Análisis Clínicos.

2. Hormonas hipofisarias y su control por el hipotálamo. Lamuño Sánchez, David. Residente Bioquímica Clínica.Arévalo Pérez, Mª Luisa. FEA Análisis Clínicos.

3. El laboratorio clínico en el estudio de la función tiroidea.Ougnou, Maryam. Residente Análisis Clínicos.Fernández Castro, Cristina. FEA Bioquímica Clínica.

4. Hormonas de la corteza suprarrenal: Glucocorticoides.Rodelgo Jiménez, Laura. FEA Análisis Clínicos.Santillana Floriano, Esperanza. FEA Análisis Clínicos.Armas Rubio, Carmen. Técnico superior de laboratorio clínico.

5. Hormonas de la corteza suprarrenal. Mineralocorticoides. Renina-Angiotensina-Aldosterona.López Díaz, Mª Carola. Residente Bioquímica Clínica.Ruiz Ginés, Miguel Ángel. FEA Análisis Clínicos.

6. Hormonas de la médula suprarrenal. Martínez Laborde, Carlos. Residente Análisis Clínicos.Agudo Macazaga, Mercedes. FEA Análisis Clínicos.

7. Paratirina. Fisiopatología y ensayos para su determinación.Ramos Corral, Raquel. FEA Análisis Clínicos.Tapia-Ruano Díaz-Quetcuti, Concepción. FEA Análisis Clínicos.

8. Fisiopatología de la función gonadal en el varón. Fernández Andreu, Mª José. FEA Bioquímica Clínica.

9. Hormonas ováricas y Síndrome del Ovario Poliquístico.García Claver, Ainoha. FEA Análisis Clínicos.Cabezas Martínez, Ángeles. FEA Bioquímica Clínica.

10. Factores hormonales en el embarazo y la lactancia.Cuesta Rodríguez, María Jesús. FEA Bioquímica Clínica.Asensio Nieto, Remedios. FEA Análisis Clínicos.

Liberal Vinagre, María Luisa.

11. Páncreas endocrino. Laserna Mendieta, Emilio José. Residente Análisis Clínicos. Rocha Bogas, Mª Jesús. FEA Análisis Clínicos.

12. Páncreas exocrino y hormonas digestivas.Timón Zapata, Jesús. Residente Análisis Clínicos.Menchén Herreros, Antonio. FEA Análisis Clínicos.

13. Hormona del crecimiento.Contreras Navarro, Laura. Residente Análisis Clínicos.Carretero Gómez, Julián. FEA Bioquímica Clínica.

14. Hormonas neurohipofisarias. Fisiopatología y ensayos para su determinación.Oliván Esteban, Raquel. Residente de Análisis Clínicos.Palma Fernández, Rocío. Residente de Análisis Clínicos.Asensio Díaz, María Ángeles. Residente de Bioquímica Clínica.

15. Melatonina y leptina.Sicilia Bravo, Isabel. Residente Bioquímica Clínica.Recio Montealegre, Juan Antonio. FEA Análisis Clínicos.

Agradecimientos:

Este trabajo no hubiera sido posible sin la desinteresada colaboración de muchas personas que han brindado su ayuda, sus conocimientos y su apoyo. Por ello, queremos expresar nuestra inmensa gratitud a todos aquellos que han hecho posible este proyecto, especialmente, a Abbott Diagnostics por su patrocinio, al Dr. Daniel Pineda Tenor por su buen hacer en la realización de la portada del libro, así como nuestro más sincero y profundo agradecimiento a la Dra. Guadalupe Ruiz Martín, por su iniciativa y profesionalidad, sin cuya ayuda y paciencia este proyecto no hubiera visto la luz.

Coordinadores y autores.

n EL LABORATORIO CLÍNICO Y LA FUNCIÓN HORMONAL. PREANALÍTICA, ANALÍTICA, POSTANALÍTICA Y CALIDADDaniel Pineda Tenor y Guadalupe Ruiz Martín

El laboratorio de análisis clínicos juega un papel esencial en el diagnóstico y seguimiento de aquellas patologías de carácter endocrinológico que tienen su origen en la alteración de los niveles hormonales del paciente. Es responsabilidad del laboratorio el garantizar la validez y la calidad de los resultados emitidos, minimizando en la medida de lo posible la variabilidad y los errores derivados del análisis. Para ello es fundamental el control y la elección de protocolos de actuación y técnicas metodológicas adecuadas en las distintas etapas del proceso analítico, como son la fase pre analítica, la fase analítica y la fase post analítica.

1.- Fase preanalítica

La fase preanalítica incluye todos aquellos procesos que tienen lugar desde el momento en el que el clínico realiza una petición hasta que la muestra convenientemente preparada es analizada por el laboratorio.

La cumplimentación de peticiones, preparación del paciente, elección y extracción del espécimen, transporte e identificación de las muestras así como su almacenaje y preparación final para el análisis son, entre otros aspectos fundamentales, en esta fase (1). Clásicamente, la fase analítica ha sido la más controlada por parte del laboratorio clínico. Sin embargo, debido a la mejora de las técnicas instrumentales, la fase preanalítica ha mostrado ser la principal fuente de errores, por lo que los procesos de mejora continua de la calidad se centran fundamentalmente en la utilización de acciones preventivas y correctivas en esta fase evitando, en la medida de lo posible, aquellos factores que puedan modificar las concentraciones de las hormonas a medir y evitando de esta forma los errores en la interpretación de los resultados (2-4).

Las fuentes de variabilidad a las que se hallan sujetas las determinaciones hormonales en la fase preanalítica tienen distintos orígenes (5-6):

§§ Variabilidad biológica.

§§ Variabilidad debida a factores fisiológicos del paciente.

§§ Variabilidad debida a la extracción de la muestra.

§§ Variabilidad debida a características de la muestra.

1.1.- Variabilidad biológica

Se define como variabilidad biológica a la fluctuación de una determinada magnitud alrededor de su punto de equilibrio homeostático.

La variabilidad biológica posee dos niveles bien diferenciados (7):

Variabilidad biológica intraindividual: Es la fluctuación experimentada por los valores de un determinado analito en un mismo individuo. La variación puede dividirse en función de la escala temporal en intradía e interdía, participando en ambos casos dos componentes (8):

§§ Componente Sistemático (Previsible): Debido fundamentalmente a los ritmos circadianos o a la edad del individuo, incluyendo las modificaciones que comporta el crecimiento o el envejecimiento.

§§ Componente Aleatorio (Imprevisible): Causado por las variaciones metabólicas relacionadas con la homeostasis. La variación es inversamente proporcional al control o la regulación metabólica del analítico, incluyéndose en el componente aleatorio las variaciones inducidas por la dieta, el clima, cambios posturales, estados emocionales, etc.

Variabilidad biológica interindividual: Es el fenómeno por el que los valores medios de las magnitudes de los individuos de una población pueden ser diferentes entre sí. Los factores que con más frecuencia causan este tipo de variación en las magnitudes de laboratorio son la edad, la raza, el sexo, el ciclo menstrual, la gestación, la lactancia, la menopausia, la alimentación, el ejercicio físico, la masa muscular, la obesidad, la localización geográfica, etc.

El conocimiento de la variación biológica en el laboratorio clínico resulta imprescindible para la interpretación correcta de los resultados de las pruebas de laboratorio. Como norma general, cuando la variación biológica intraindividual es mayor que la interindividual, los valores de referencia poblacionales son de utilidad, mientras que en el caso contrario son de uso limitado y pueden llevar a errores de interpretación (8). En la Tabla 1 se muestran los valores de variabilidad biológica intra e interindividual disponibles para determinadas hormonas propuesta por la comisión de calidad de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica (9).

Analito EspécimenVariabilidad Biológica

Intraindividual Interindividual

11-Desoxicortisol Suero 21.3 31.5

17-Hydroxiprogesterona Suero 19.6 52.4

Aldosterona Suero 29.4 40.1

Aldosterona Orina 32.6 39.0

Androstenodiona Suero 11.1 51.1

Cortisol Suero 20.9 45.6

DHEAS Suero 4.2 29.3

Epinefrina Plasma 48.3 -

Estradiol Suero 18.1 19.7

Estradiol Orina 30.4 -

Estradiol libre Suero 22.8 -

Estradiol libre Orina 38.6 -

Testosterona Suero 9.3 23.7

Testosterona Orina 25 -

Testosterona Saliva 17.3 28.8

Testosterona libre Suero 9.3 -

Testosterona libre Orina 51.7 51.7

TSH Suero 19.3 19.7

T4 Suero 4.9 10.9

T4 libre Suero 7.6 12.2

T3 libre Suero 7.9 -

Insulina Suero 21.1 58.3

Norepinefrina Plasma 19.5 -

Prolactina (hombres) Suero 6.9 61.2

Catecolaminas totales Orina 24.0 32.0

Tabla 1: Valores de variabilidad biológica intra e interindividual propuestos por la comisión de calidad de la SEQC.

El laboratorio clínico y la función hormonal. Preanalítica, analítica, postanalítica y calidad

1.2. Variabilidad debida a factores fisiológicos del paciente

La concentración en los fluidos biológicos de las hormonas no es estática, debido precisamente al funcionamiento pulsátil, rítmico y de rápida respuesta ante estímulos endógenos y exógenos que caracteriza al sistema endocrino.

A continuación se describen algunos de los factores de mayor incidencia en la modulación de la concentración de hormonas circulantes en el individuo (10):

§§ Edad y Sexo. La edad posee un efecto notable en las concentraciones hormonales del paciente, habiendo sido considerado cuatro grupos diferentes, como son recién nacidos, niños, adultos sexualmente maduros y ancianos. De la misma forma, existen en ciertas ocasiones diferencias importantes entre hombres y mujeres, debido a la diferente masa muscular y características sexuales. Se han realizado numerosos estudios en los que se postulan diferentes valores de referencia en función de la edad y el sexo, incluyendo entre otros a las hormonas tiroideas, gonadotropinas, prolactina, ACTH, andrógenos, estrógenos e insulina (1,10-18).

§§ Ciclos biológicos. El conocimiento exacto del momento de la extracción es especialmente importante en las determinaciones hormonales, ya que en muchos casos están sujetas a variaciones circadianas, tal y como sucede con las determinaciones de hormonas tiroideas, prolactina, hormona del crecimiento, ACTH, andrógenos, cortisol, PTH e insulina. Las diferencias en las concentraciones de hormonas a lo largo del ciclo menstrual son ampliamente conocidas en el caso de la LH, FSH, estrógenos y prolactina (1,10-20).

§§ Embarazo. Los cambios metabólicos producidos en este periodo y el efecto de dilución ocasionado por el incremento del volumen plasmático, hace que se alteren las concentraciones de ciertas hormonas, como pueden ser las hormonas tiroideas y la insulina. Por otra parte, tienen lugar variaciones en la secreción de un gran número de hormonas implicadas de forma directa en el desarrollo del embarazo, parto y lactancia, como son la LH, FSH, estrógenos, prolactina y oxitocina (1,5,10,15-18).

§§ Ejercicio físico. La realización de un ejercicio físico moderado induce un aumento de la glucosa plasmática, que se traduce en elevaciones de insulina y cortisol. El entrenamiento prolongado puede por su parte modificar la secreción de hormonas sexuales (1,5,10,16).

§§ Lugar de residencia y estación. Algunos parámetros varían en función de la localización geográfica y periodo estacional en el que se encuentre el paciente. Así por ejemplo, localizaciones con suelos de cultivo pobres en yodo generan alteraciones en las hormonas

tiroideas, mientras que durante la estación veraniega, con mayor horas e incidencia solar directa, se traducen en un aumento de los niveles de vitamina D (1,5,10,18).

§§ Estrés. Las situaciones de estrés físico y mental influyen en la concentración de multitud de constituyentes plasmáticos. La ansiedad eleva los niveles de aldosterona, angiotensina, catecolaminas, cortisol, prolactina, renina, ACTH, TSH y vasopresina (1,5,10,15-18).

§§ Fiebre. Los estados febriles inducen diferentes respuestas hormonales. La hiperglucemia que tiene lugar durante estos episodios estimula la secreción de insulina, glucagón y hormona del crecimiento. La retención de sodio y cloro tiene como consecuencia un aumento de aldosterona y vasopresina. Los niveles de tiroxina por el contrario muestran una disminución en su concentración (1,5,10,18).

§§ Ingestión de alimentos. Las principales modificaciones en los niveles hormonales tras la ingestión de alimentos son consecuencia del aumento de glucosa, hierro, lípidos y proteínas. El aumento de proteínas induce elevaciones en la hormona del crecimiento, hormonas gastrointestinales, glucagón e insulina, incrementándose además los niveles de esta última en presencia de hidratos de carbono. La ingesta de sal, eleva los niveles de aldosterona en plasma, mientras que en estados de malnutrición se observan reducciones en las concentraciones de hormonas tiroideas, así como una elevación del cortisol (1,5,10,12,18).

§§ Consumo de café y tabaco. La cafeína y la nicotina estimulan a la medula y a la corteza adrenal, originando incrementos en la excreción de catecolaminas y sus metabolitos, así como elevaciones de cortisol. Además, ambos factores actúan como potenciadores de la secreción gastrointestinal (1,5,10,12,16).

§§ Consumo de alcohol. La inhibición de la gluconeogénesis induce hipoglucemia y acidosis. En concentraciones tóxicas, induce un incremento en la concentración de cortisol y de catecolaminas, elevándose además los niveles de LH en la mujer y produciéndose por el contrario, una reducción de testosterona en hombres (1,5,10,12,16).

§§ Administración y consumo de drogas. Las modificaciones que las drogas producen en las determinaciones hormonales es muy amplia y heterogénea, quedando la descripción sistemática de las mismas fuera de los objetivos de este trabajo. A modo de ejemplo, los anticonceptivos orales alteran los niveles de hormonas sexuales en la mujer, las drogas diuréticas modifican las concentraciones de las hormonas del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la morfina eleva la secreción de gastrina, TSH y prolactina, disminuyendo por el contrario la de insulina, norepinefrina, polipéptidos pancreáticos y neurotensina (1,5,10,12).

1.3.- Variabilidad debida a la extracción de la muestra

Es responsabilidad del laboratorio clínico el establecer una serie de normas y protocolos de extracción con el objetivo de minimizar todos aquellos factores ajenos al estado de salud del paciente.

En el momento de la extracción cada muestra debe ser correctamente identificada y obtenida teniendo en cuenta los siguientes aspectos (20-23):

•§ Tiempo de aplicación del torniquete. Debe ser el menor posible, ya que la dilatación venosa y la trasudación de agua plasmática a través de las paredes capilares por debajo del punto de aplicación inducen una hemoconcentración que se traduce en la alteración de la concentración de determinados parámetros (21,22).

•§ Ayuno. Como norma general se recomienda un ayuno de 8 a 12 horas previo a la extracción, existiendo situaciones en las que se hace necesaria la aplicación de una dieta especial los días previos. Este es el caso por ejemplo de la aldosterona, que requiere un aporte suficiente de sal, o de las catecolaminas, en cuyo caso no deben ingerirse caramelos, dulces, chocolate, helados, mermelada, piña, plátanos, café, té y queso durante al menos los 5 días anteriores a la extracción (1,10,16).

•§ Pacientes con sueros terapéuticos. Se recomienda que la extracción se realice en el brazo contrario al de la vía intravenosa. En los casos en el que la muestra se obtenga a través de un catéter se recomienda que se deseche previamente la cantidad de sangre equivalente a dos veces el volumen de éste (1,5,10).

•§ Efecto postural. Las muestras deben obtenerse con el sujeto sentado, evitando en la medida de lo posible el decúbito, y tras un periodo de relajación del paciente en esta posición. El paso del paciente del decúbito supino a una posición de bipedestación tiene como consecuencia un efecto ortostático que altera las concentraciones de sustancias no filtrables tales como proteínas y elementos celulares, existiendo además modificaciones en hormonas cuya regulación se afecta por cambios posturales, como son las catecolaminas, angiotensina, renina, aldosterona y vasopresina, cuyos niveles pueden aumentar varias veces en bipedestación (1,5,10,16).

•§ Anticoagulantes y conservantes. En aquellos casos en los que la muestra requerida sea plasma, debe utilizarse el anticoagulante adecuado, siendo los más frecuentes en el caso de las hormonas el ácido etilén-diamino-tetraacético (EDTA) en forma de sal tripotásica y la heparina de litio. Las muestras de orina de 24 horas suelen requerir la presencia de sustancias conservantes, que dependerán en cada caso de las características bioquímicas del analito a determinar y del pH necesario para su estabilidad (1,10,12,21).

1.4.- Variabilidad debida a características de la muestra

La condición previa del paciente y determinadas incorrecciones en la realización de la extracción, pueden dotar a la muestra de una serie de características que interfieren en el posterior procesamiento analítico.

Las principales fuentes de interferencia debido a las características de la muestra se describen a continuación (1,12,24):

•§ Hemólisis. La salida de los componentes de las células sanguíneas al plasma en condiciones no patológicas (hemólisis intravascular) da lugar a incrementos en la concentración de determinados componentes que originalmente se localizan en el interior del hematíe. Así por ejemplo, los sueros hemolizados muestran niveles elevados de angiotensinasas, que originan la infravaloración de la concentración de angiotensina en plasma. Además, la tonalidad roja adquirida por el suero como resultado de la liberación de hemoglobina interfiere en aquellas determinaciones que emplean técnicas colorimétricas, como sucede por ejemplo con las gonadotropinas (1,10-14,24,25).

•§ Lipemia. La presencia de turbidez en suero o plasma por incremento de la concentración de lipoproteínas puede ser debida a patologías tales como las dislipemias. Sin embargo, el no guardar el ayuno recomendado tras la ingestión de una comida rica en grasas puede causar el mismo efecto, afectando de forma importante a las mediciones fotométricas (1,10-14,24).

•§ Ictericia. La elevada concentración de bilirrubina en suero o plasma altera el color de la muestra, lo que interfiere de manera significativa en las determinaciones colorimétricas (1,10-14,24).

•§ Fibrina. Esta proteína fibrilar implicada en los procesos de coagulación puede afectar el proceso analítico mediante la obturación de las sondas y conductos de los autoanalizadores. Para evitar este efecto, se recomienda una espera de 20 a 30 minutos desde la extracción antes de centrifugarla (1,10-14,24).

1.5.- Errores en la fase preanalítica.

La automatización, así como los importantes avances en la tecnología del laboratorio, han contribuido de forma decisiva a una disminución de la incidencia de errores en los resultados analíticos. Sin embargo, como hemos descrito previamente, existen circunstancias preanalíticas inductoras de variabilidad, y que por tanto influyen en la validez de los resultados (Tabla 2). A todo lo dicho deben añadirse los errores propios de la identificación incorrecta de las muestras, el

transporte en condiciones inadecuadas, las demoras excesivas entre la llegada y el procesamiento de las muestras, las alteraciones en el registro de datos y la deficiente distribución y alicuotado de los especímenes. Estudios recientes han demostrado que la principal fuente de error en el laboratorio la constituye la fase preanalítica (61.9%), seguido por la fase postanalítica (23.1%) y finalmente por los procedimientos analíticos (15%). El establecimiento de protocolos de actuación en la fase preanalítica, así como la definición de sistema de detección de errores y criterios de rechazo constituyen las principales herramientas para asegurar la calidad en esta fase (1,22,24).

Hormona Espécimen Consideraciones Preanalíticas

Función Tiroidea

§§ TSH denohipófisis)

§§ T4 (Tiroides)§§ T3 (Tiroides)

§§ Suero§§ Plasma

(EDTA o Heparina)

§§ Su secreción es pulsátil, de entre 6 y 12 horas, con picos máximos al tiempo de iniciarse el sueño y mayor amplitud de ciclos durante la noche.

§§ Elevación durante la primera mitad del embarazo, en situaciones de estrés y en recién nacidos. Disminución en episodios febriles.

§§ El tratamiento con dopamina y glucocorticoides disminuye la secreción de TSH. Los antagonistas adrenérgicos provocan descensos de T3. El yodo y el litio poseen un efecto antitiroideo. La amiodarona induce descensos de T3 e incrementos de TSH y T4.

§§ Estable durante una semana de 4 a 8 oC, durante meses a -4 oC y durante años a -10 oC.

Función Adenohipofisaria

§§ Prolactina §§ Suero §§ La extracción debe realizarse de 3 a 4 horas tras el despertar, ya que la concentración de prolactina se eleva durante el sueño.

§§ Diferentes valores de referencia en función de la edad y el sexo.

§§ Diferentes valores de referencia en mujeres dependiendo de las fases del ciclo menstrual, embarazo, lactancia y menopausia.

§§ Elevación en tratamiento con bloqueantes dopaminérgicos, antidepresivos tricíclicos y estrógenos.

§§ Las muestras pueden ser almacenadas a 4 oC durante 24 horas o congeladas para periodos superiores.

§§ GH §§ Suero§§ Plasma

(EDTA o Heparina)

§§ Secreción pulsátil, afectada por variables fisiológicas como el estrés y el sueño, por lo que se recomienda efectuar pruebas dinámicas para su evaluación.

§§ Elevación tras la administración de arginina, insulina, glucagón, L-Dopa, Clonidina, Diazepam y Pentagastrina.

§§ Es estable durante 8 horas tras la extracción. El almacenaje se realiza de 2 a 8 oC, pudiendo ser congelado a -20 oC para su preservación durante largos periodos.

§§ ACTH §§ Plasma (EDTA)

§§ Los ritmos circadianos, la dieta y el estrés afectan su tasa de liberación. La extracción debe realizarse después de 8-12 horas de ayuno nocturno, en un lugar tranquilo y tras 15 minutos de reposo.

§§ Disminución de su concentración en tratamiento con corticoides

§§ La ACTH es rápidamente adsorbida por las superficies de cristal, y sometido a degradación por las proteasas del plasma. La extracción debe ser realizada en tubo de plástico, inmediatamente transferido a hielo y centrifugada a 4ºC en la mayor brevedad posible, seguido de alicuotado y almacenado a -20 oC, siendo la estabilidad de la muestra en este caso de 30 días.

§§ Gonadotropinas §§ LH §§ FSH

§§ Suero §§ Diferentes valores de referencia en función de la edad y el sexo.

§§ Presenta ritmo circadiano. Se hace recomendable el análisis en un pool de muestras seriadas.

§§ Interferencia por sueros hemolizados, lipémicos e ictéricos. §§ Es estable durante 8 días a temperatura ambiente, durante 2

semanas a 4 oC y durante largos periodos a -20 oC.

§§ TSH Ver función tiroidea

Función Neurohipofisaria

§§ Oxitocina §§ Vasopresina

§§ Plasma (EDTA)

§§ Orina

§§ Los niveles de oxitocina se incrementan con el estrés y la fiebre, así como durante la contracción uterina en el parto y en el periodo de lactancia.

§§ La concentración de vasopresina es dependiente del estado de hidratación, presión arterial y osmolalidad del paciente, incrementándose durante los episodios febriles y en situaciones de estrés.

§§ El plasma de ser transportado en hielo y centrifugado a 4 oC en un periodo inferior a 30 minutos desde su extracción. El plasma ha de ser almacenado a -20 oC hasta su análisis.

§§ La orina puede ser recogida en forma de micción espontánea o en 24 horas, siendo necesario en este último caso utilizar como conservante 10 mL de ácido clorhídrico 6 mol/L.

Función Corticosuprarrenal

§§ Aldosterona §§ Suero§§ Plasma

(EDTA o Heparina)

§§ Orina

§§ Los cambios posturales, el estrés y el ejercicio afectan su valoración. Se requiere un periodo de reposo de 30 minutos previos a la extracción.

§§ La ingesta de sal modifica su concentración. Se requiere un aporte suficiente de Na y K los 3 días previos a su determinación. Es útil la valoración de Na en orina de 24 horas como indicador de aporte suficiente (excreción superior a 80-100 mmol).

§§ Los fármacos hipotensores, tales como diuréticos, inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina y antagonistas de la aldosterona modifican la concentración de aldosterona y renina, por lo que deben ser suprimidos entre 2 y 6 semanas previas a la extracción. El tratamiento con esteroides y antiinflamatorios debe ser suprimido durante las 4 semanas previas a la extracción.

§§ Se recomienda mantener el suero o plasma a una temperatura de 4 oC hasta su almacenamiento, que se realizará a -20 oC. La estabilidad de las muestras congeladas es de 2 años.

§§ La orina de 24 horas debe ser mantenida en frio, utilizándose el ácido bórico como conservante. El almacenaje de la muestra se realiza a - 20 oC, acidificando el pH entre 2 y 4 con ácido acético.

§§ Cortisol §§ Suero§§ Plasma

(Heparina)§§ Orina 24 horas§§ Saliva

§§ Requiere la misma actuación preanalítica y farmacológica sobre el paciente que la ACTH.

§§ Las muestras en suero y plasma pueden almacenarse durante 1 día a una temperatura entre 2 y 8 oC, siendo necesaria su congelación para periodos superiores.

§§ Las muestras de orina de 24 horas deben permanecer refrigeradas durante la recogida. El conservante de elección es el ácido bórico, pudiendo ser suprimido a condición de la congelación inmediata del espécimen tras la recolección.

§§ Las muestras en saliva son estables durante 1 semana a 4 oC, y hasta 4 meses en condiciones de congelación a -20 oC.

§§ Andrógenos§§ Testosterona§§ DHEA§§ DHEAS

(Heparina para Testosterona, EDTA para DHEA y DHEAS)

§§ Sujetos a variaciones diurnas, con un pico de concentración entre las 04:00 y las 08:00, siendo recomendable su extracción durante la mañana.

§§ Los tratamientos con barbitúricos, fenitoína y estrógenos disminuyen las concentraciones de testosterona, mientras que la dexametasona, digoxina, etanol y andrógenos entre otros elevan los niveles de esta hormona.

§§ Las muestras son estables durante 1 semana (hombres) o 3 días (mujeres) a 4 oC. Pueden ser almacenadas durante más de 1 año a -20 oC.

§§ Estrógenos§§ Estradiol§§ Estrona

(EDTA o Heparina)

§§ Las muestras son estables durante 1 día a 4 oC y durante más de 1 año congeladas a -20 oC.

Función Renal

§§ Renina§§ Angiotensina

§§ Plasma (EDTA)

§§ Orina

§§ Requiere la misma actuación preanalítica y farmacológica sobre el paciente que la Aldosterona.

§§ La interferencia por hemólisis altera los resultados, debido a la presencia de angiotensinasas en el interior de los hematíes.

§§ La muestra ha de ser mantenida a 4 oC, centrifugada en un plazo inferior a 1 hora y congelada con la mayor brevedad a - 20 oC.

Función Medula Suprarrenal

§§ Catecolaminas§§ Adrenalina§§ Noradrenalina§§ Dopamina

§§ Plasma (EDTA o Heparina)

§§ Orina de 24 horas

§§ La dieta, el tabaco, la postura corporal y el estrés alteran las concentraciones de catecolaminas. Se recomienda que el paciente no coma, beba, fume o tome café durante las 4 horas previas a la extracción, así como un reposo mínimo de 30 minutos.

§§ Los tratamientos con antidepresivos tricíclicos, L-Dopa y sus derivados, y antihipertensivos interfieren con el resultado. Se recomienda interrumpir el tratamiento de 3 a 7 días previos a la extracción.

§§ Las muestras en plasma han de permanecer en hielo hasta el momento de su centrifugación, que debe ser realizada a 4ºC. Se requiere la separación del plasma para su almacenaje a -80 ºC.

§§ El conservante de elección en las muestras en orina de 24 horas es el ácido clorhídrico. Tras la recogida deben ser alicuotadas y congeladas a -80 ºC con la mayor brevedad posible.

Función Regulación Mineral

§§ PTH §§ Suero§§ Plasma

(EDTA)

§§ Presenta un ritmo circadiano, con tasas máximas nocturnas. Se recomienda realizar la extracción por la mañana tras 8-12 horas de ayuno.

§§ Diferentes niveles hormonales tras la realización de ejercicio, y disminución de su concentración con la edad.

§§ Las muestras a 4 ºC son estables durante pocas horas, por lo que se recomienda la separación y congelación a -20 ºC del suero o plasma con la mayor brevedad posible.

§§ Vitamina D §§ Suero §§ Las muestras son relativamente estables a temperatura ambiente y 4ºC, pero se recomienda congelación para su almacenaje durante periodos prolongados.

Función Gastrointestinal y del Páncreas Exocrino

§§ Gastrina§§ VIP§§ Polipéptidos

pancreáticos§§ Somatostatina§§ Neurotensina§§ Cromograninas

§§ Plasma (Heparina)

§§ Elevaciones debidas a la ingestión de cafeína y ejercicio físico.

§§ Las muestras pierden el 50% de su inmunorreactividad en 48 horas de 2 a 8 ºC debido a la acción de proteasas. Se recomienda la adición de un inhibidor de estas enzimas. Para su correcta conservación las muestras han de ser congeladas a - 20 ºC dentro de los 15 minutos posteriores a la extracción.

Función Páncreas Endocrino

§§ Insulina §§ Suero§§ Plasma

(EDTA o Heparina)

§§ Diferentes concentraciones en función del sexo y la edad. §§ Presenta ritmo circadiano, con concentraciones hormonales

máximas durante la mañana. El estrés, estado nutricional, tabaco, embarazo, fiebre, ingesta de alcohol y ejercicio físico alteran sus niveles. Se recomienda realizar la extracción por la mañana tras 8-12 horas de ayuno y un reposo previo a la extracción de 2 horas.

§§ Las determinaciones se ven afectadas por la hemólisis y la lipemia.

§§ La muestra es estable durante 3 días a una temperatura de 2 a 8 ºC tras la extracción y durante 3 meses a - 20 ºC.

§§ Glucagón §§ Plasma (EDTA o Heparina)

§§ Su concentración se incrementa en pacientes febriles§§ La administración de ácido acetilsalicílico, calcitonina,

hidroclorotiazida o nifedipino aumenta su concentración, mientras que el atenolol, metoprolol o verapamil la disminuyen.

§§ La muestra es estable durante 3 días a una temperatura de 2 a 8 ºC tras la extracción y durante 3 meses a - 20 ºC.

§§ Las muestras a 4 ºC son estables durante pocas horas, por lo que se recomienda la separación y congelación a -20 ºC del suero o plasma con la mayor brevedad posible.

Tabla 2:- Condiciones preanalíticas de las principales hormonas.

2.- Fase analítica

La fase analítica incluye al conjunto de operaciones relacionadas de forma directa con la realización de las mediciones de los analitos.

En el caso del laboratorio de endocrinología, el inmunoanálisis es el método más empleado para la cuantificación de la mayor parte de las hormonas, por lo que será tratado con especial atención en este texto (15). Cabe destacar sin embargo la existencia de métodos más complejos y laboriosos, que requieren una infraestructura apropiada y un personal experimentado, que suelen estar reservados para los laboratorios de referencia. Tal es el caso de la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), empleado en el análisis de catecolaminas y sus metabolitos, o de la cromatografía de gases conectada a espectrometría de masas, considerado como el método de referencia en la determinación de hormonas esteroideas (10).

2.1.- Introducción al inmunoanálisis

El principio de los inmunoanálisis se basa en la reacción de unión que tiene lugar entre la sustancia a determinar, que actúa como antígeno, y un anticuerpo específico contra dicha sustancia.

El antígeno es una sustancia capaz de estimular al sistema inmunitario de un animal y originar una respuesta dirigida de forma específica contra él. Como norma general, cualquier molécula ajena a un organismo se comporta frente a éste como un antígeno. Estas moléculas poseen dos características principales. Así, por una parte, la inmunogenicidad es la capacidad que presenta el antígeno para generar la respuesta inmune por parte del organismo, mientras que la antigenicidad es la propiedad del antígeno que hace que éste sea reconocido por un determinado anticuerpo. Las moléculas de reducido tamaño, denominadas haptenos, suelen ser antigénicas, pero no inmunógenas, por lo que requieren de su asociación a proteínas transportadoras de alto peso molecular para inducir una respuesta inmune adecuada. La región del antígeno reconocida por un anticuerpo recibe el nombre de epítopo o determinante antigénico. Un antígeno puede presentar un número variable de epítopos de estructura única o repetitiva. La complejidad estructural de las proteínas favorece que éstas presenten por lo general un número elevado de epítopos distintos, mientras que los ácidos nucleicos y los polisacáridos, dada su repetitividad estructural, poseen un número escaso de epítopos diferentes (26).

Los anticuerpos o inmunoglobulinas constituyen una familia de glucoproteínas presentes en el suero y líquidos tisulares de todos los mamíferos, y que tienen la propiedad de unirse de forma específica a moléculas extrañas o antigénicas para el organismo. Cada anticuerpo se compone de dos cadenas polipeptídicas ligeras y dos cadenas polipeptídicas pesadas que se unen entre sí por puentes disulfuro establecidos entre dos cisteínas. Cada una de estas cadenas posee una región constante (Fc) que permite su reconocimiento por parte de otros componentes del sistema inmunológico, y una región variable (Fab) responsable de su unión específica con el antígeno (Figura 1).

Figura 1: Esquema general de un anticuerpo.

El inmunoanálisis es el método de mayor difusión para realizar determinaciones hormonales, pudiendo emplearse tanto anticuerpos policlonales como monoclonales.

Las técnicas de inmunoanálisis pueden utilizar dos tipos diferentes de anticuerpos. Así, cuando se inmuniza un animal con un antígeno y se provoca una respuesta inmune aumenta notablemente en el suero del animal la cantidad de Inmunoglobulinas específicas contra el antígeno empleado. Esto es la consecuencia de la selección clonal de los linfocitos B que producen anticuerpos contra el antígeno. Como hemos visto, un antígeno puede presentar diferentes epítopos, y cada uno de ellos ser reconocido por un clon de linfocitos B que producirá anticuerpos con una secuencia característica. Por ello, en el suero de un animal inmunizado se acumulan un número desconocido de diferentes moléculas de inmunoglobulinas específicas en mayor o menor medida de nuestro antígeno. Se trata de un suero producido por la acción de síntesis de numerosos clones de linfocitos B y por ello se denomina suero policlonal o anticuerpos policlonales. En el caso de que los anticuerpos empleados procedan de un único clon de células B aislado y cultivado en el laboratorio reconocerán únicamente a un epítopo del antígeno. Estas inmunoglobulinas se denominan anticuerpos monoclonales, y

su uso incrementa de forma significativa la especificidad del ensayo, ya que se reconoce un único lugar antigénico, y aumenta al mismo tiempo su reproducibilidad, debido a la posibilidad de generar cantidades ilimitadas de anticuerpo con las mismas características (26).

Existen ciertos inmunoanálisis que utilizan reactivos no marcados para la detección de la formación del complejo antígeno-anticuerpo, como sucede con las técnicas de aglutinación, inmunoprecipitación, inmunoturbidimetría y nefelometría. Sin embargo, en el laboratorio de endocrinología clínica la cuantificación de hormonas emplea, en la actualidad, reactivos marcados debido a la mayor sensibilidad y especificidad que aporta este tipo de metodología. En función del tipo de sustancia empleada para el marcaje, los inmunoanálisis se clasifican fundamentalmente en cuatro grupos principales, como son el radioinmunoanálisis, el enzimoinmunoanálisis, el fluoroinmunoanálisis y el luminoinmunoanálisis. Estos tipos de inmunoanálisis serán descritos más adelante. Cabe destacar sin embargo que cada uno de estos ensayos puede ser realizado según diferentes diseños experimentales, en función del efecto de la unión y de la disponibilidad del reactivo (10-14,27).

2.2.- Tipos de inmunoanálisis en función del efecto de la unión

En función de la necesidad de separar las fracciones ligada y libre, los inmunoanálisis con reactivos marcados se clasifican en homogéneos y heterogéneos (10-14) (Figura 2):

§§ Inmunoanálisis Homogéneos. El compuesto marcado presenta un comportamiento diferente según se halle o no unido a un anticuerpo. Este tipo de análisis no requiere la separación física de las sustancias reaccionantes en fracción ligada y fracción libre.

§§ Inmunoanálisis Heterogéneos. El compuesto marcado se comporta de forma análoga, esté o no unido a su contrapuesto inmunitario, por lo que se hace necesaria la separación de las fracciones ligada y libre para su determinación. Este tipo de análisis es el de mayor difusión, debido a que poseen una mayor sensibilidad y especificidad que los anteriores, y son válidos para la cuantificación de un mayor número de analitos. Como contrapartida, los ensayos heterogéneos requieren un mayor tiempo de análisis que los homogéneos, y cuentan con una precisión inferior. Los principales métodos para separar las fracciones ligada y libre son los siguientes:

§ê Adsorción: Con carbón activo, dextrano o resinas. Estos compuestos unen específicamente la fase libre. Tras centrifugación, el compuesto sedimenta en el fondo del tubo, quedando los complejos antígeno-anticuerpo en el sobrenadante. Este método es poco utilizado en la actualidad.

§ê Precipitación química: Hay substancias como el etanol, el propilenglicol o el sulfato amónico que alteran la solubilidad de las proteínas provocando su precipitación. De esta forma, tras centrifugación, la fracción ligada permanece en el sedimento.

§ê Precipitación inmunológica: Se utiliza un segundo anticuerpo contra el anticuerpo original del sistema. La unión del segundo anticuerpo al complejo da lugar a una estructura de gran tamaño y carácter insoluble, fácilmente precipitable. Tras incubación y centrifugación, la fracción ligada permanece en el sedimento. Este método es muy utilizado en RIA.

§ê Fase sólida: Consiste en la inmovilización del anticuerpo en un soporte sólido, tal como la pared del tubo, bolitas de vidrio o partículas de plástico. La separación se consigue simplemente aspirando el medio de incubación. Este método tiende cada vez más a utilizarse por ser el más sencillo, rápido y susceptible de automatización.

Figura 2: Inmunoensayos homogéneos y heterogéneos.

2.3.- Tipos de inmunoanálisis en función de la disponibilidad del reactivo

En función de la disponibilidad del reactivo los inmunoanálisis pueden ser de dos tipos, competitivos (de reactivo limitante) y no competitivos (exceso de reactivo), también llamados inmunométricos o tipo sandwich (10-14):

§§ Inmunoanálisis Competitivos. La hormona del espécimen que se desea valorar, compite con un antígeno marcado por un número limitado de lugares de unión al anticuerpo. De esta forma, se requieren tres componentes:

§ê Un antisuero con anticuerpos (Ac) específicos no marcados.

§ê Muestra del paciente con la hormona, antígeno a valorar, no marcado (Ag).

§ê Antígenos marcados (Ag*) con capacidad de unión con los citados anticuerpos.

Durante el proceso de incubación, la mezcla de Ag y Ag* compiten por su unión al Ac, de tal forma que cuanto mayor sea la cantidad de Ag de la muestra, menor será el Ag* ligado. La señal obtenida en este tipo de ensayos es por lo tanto inversamente proporcional a la concentración de hormona del espécimen (Figura 3).

Figura 3: Inmunoensayo competitivo.

§§ Inmunoanálisis No Competitivos o Inmunométricos. La hormona cuyos niveles van a ser determinados es fijada por un número ilimitado de lugares de unión de anticuerpos, marcados y no marcados, de forma que queda unida a modo de sándwich entre ambos. Se requieren por tanto tres componentes:

§ê Un antisuero de captura, con anticuerpos no marcados (Ac) específicos de la hormona a determinar unidos a una fase sólida (el suelo de una placa, bolas de plástico, partículas magnéticas, etc.).

§ê Muestra del paciente con la hormona, antígeno a valorar, no marcado (Ag).

§ê Un antisuero señal, con anticuerpos marcados (Ac*) y libres capaces de unirse a un segundo lugar antigénico de la hormona.

Durante el proceso de incubación el Ag del espécimen reacciona en primer lugar con el Ac de captura, quedando por tanto retenido en la fase solida. Posteriormente, el Ac* reconoce al complejo, uniéndose al Ag a través de un epítopo diferente. El marcaje que se obtiene en este tipo de ensayos es por tanto directamente proporcional a la concentración de hormona del espécimen (Figura 4).

Figura 4: Inmunoensayo inmunométrico o tipo sandwich.

Existen multitud de técnicas de inmunoanálisis, pudiendo ser éstas clasificadas por una parte, en función del efecto de la unión: Inmunoanálisis homogéneos o heterogéneos y por otra, en función de la disponibilidad del reactivo: Inmunoanálisis competitivos y no competitivos o Inmunométricos.

2.4.- El radioinmunoanálisis

En 1959 Yallow y Berson sentaron las bases del inmunoanálisis con el desarrollo de una técnica capaz de medir la insulina plasmática mediante el empleo de isótopos radioactivos (28). Esta metodología supuso en su momento una revolución en el campo de la bioquímica clínica, ya que la elevada especificidad derivada del uso de anticuerpos y la gran detectabilidad debida al uso de la radioactividad posibilitaron la detección de moléculas de muy baja concentración en el organismo, tales como las hormonas, que hasta el momento solo podían ser detectadas indirectamente en base a

su actividad biológica. Existen dos tipos fundamentales de métodos, el radioinmunoanálisis clásico (RIA), que es del tipo heterogéneo competitivo (Figuras 2,3), y el análisis inmunorradiométrico (IRMA), que es del tipo heterogéneo no competitivo (27) (Figuras 2,4). Al ser métodos heterogéneos se hace necesario en ambos casos la separación de la fracción libre, constituidas por los Ag y Ag*, y la fracción ligada, formadas por los complejos Ag-Ac y Ag*-Ac. En ausencia de esta separación previa, la radiactividad total del tubo permanece constante antes y después de la reacción, por lo que esta debe ser realizada en todo caso siguiendo alguno de los métodos previamente descritos (10).

Los isótopos utilizados han de poseer una serie de características para su uso en el radioinmunoanálisis, tales como una actividad específica elevada, una producción de energía alta, vida media adecuada, ser de fácil obtención y que no se acomplejen durante su acoplamiento a la molécula de ligando. Los emisores utilizados para el radioinmunoanálisis son los de tipo β o γ, siendo los isótopos de mayor difusión el carbono 14 (14 C), el tritio (3H) y el yodo 125 (125I) (10-14).

Si bien los radioinmunoanálisis son empleados aún en la actualidad para la detección de analitos de muy baja concentración, las complicaciones inherentes de la técnica y el desecho de los materiales radioactivos por parte del laboratorio tienen como consecuencia un desplazamiento de los mismos en favor del uso del inmunoensayo enzimático (27).

2.5.- El enzimoinmunoanálisis

Los enzimoinmunoanálisis (EIA) emplean la capacidad catalítica de las enzimas como marcador inmunoquímico para la valoración de la unión Ag-Ac producida tras un periodo de incubación, con la adición posterior de un sustrato. Una única molécula de enzima tiene la capacidad de catalizar la conversión de millones de moléculas de sustrato en su producto a determinar, propiciando una amplificación que permite la detección de concentraciones muy bajas de complejos marcados (29).

Las enzimas empleadas en los enzimoinmunoanálisis han de ser solubles, con elevada actividad específica y recambio enzimático alto, ser estables en las condiciones de la prueba, con una medida sencilla, sensible y rápida, así como no estar presentes en los líquidos biológicos ni ser inhibidas por las condiciones del análisis. Las principales enzimas empleadas en este tipo de ensayos son la fosfatasa alcalina, la peroxidasa de rábano, la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa y la β-galactosidasa (14).

La realización de los enzimoinmunoanálisis consta de dos etapas bien diferenciadas. En la primera de ellas se produce la unión entre el Ag y el Ac, mientras que en la segunda se añade el sustrato y se determina la actividad enzimática del marcador. Esta determinación puede ser principalmente realizada por dos tipos de métodos (13).

§§ Métodos de Punto Final: Una vez producida la unión del Ag-Ac se añade el sustrato y se

realiza una incubación durante un tiempo constante, tras el cual se detiene la reacción y se procede a la lectura de la absorbancia, indicadora de la cantidad de producto formada. En este tipo de métodos se asume que se genera una cantidad constante de producto durante el proceso, la cual ha de ser directamente proporcional a la cantidad de enzima disponible.

§§ Métodos Cinéticos: Una vez tiene lugar la inmunorreacción se adiciona el sustrato y comienza el periodo de incubación, determinándose la variación de la absorbancia de forma continuada a lo largo del mismo. La concentración de enzima presente puede ser calculada en función de esta variación en la absorbancia.

Existen multitud de variantes del enzimoinmunoanálisis (10-14,29), siendo descritos los más empleados en la Tabla 3.

Técnica Tipo Descripción

Inmunoanálisis mediado por enzima (EMIT)

Homogéneo Competitivo

Válido para determinar moléculas de bajo peso molecular, como por ejemplo la tiroxina. Se basa en el marcaje de una enzima con el Ag a determinar. La unión del Ac a este complejo inhibe la actividad catalítica de la enzima, al impedir el acceso del sustrato al centro activo. La competencia entre el Ag del espécimen y el Ag ligado a enzima por el anticuerpo implica que a mayor concentración de Ag presente en el espécimen, menor cantidad de enzima será inactivada, por lo que la actividad es directamente proporcional al Ag del espécimen (Figura 5).

Inmunoanálisis donador con enzima clonada (CEDIA)

HomogéneoCompetitivo

Se basa en el uso de la enzima β-galactosidasa fraccionada mediante técnicas de DNA recombinante en dos partes inactivas, una aceptora grande y una donadora de menor tamaño unida al Ag a determinar. La combinación de ambos fragmentos da lugar a la enzima activa, siendo ésta imposibilitada por la unión del Ac al Ag ligado a la fracción donadora. La competencia entre el Ag del espécimen y el Ag ligado a la fracción donadora por el Ac implica que a mayor concentración de Ag presente en el espécimen, un mayor número de moléculas de enzima β-galactosidasa activa podrá se ensamblada, por lo que la actividad es directamente proporcional al Ag del espécimen (Figura 6).

Análisis inmunosorbente con enzima ligada (ELISA)

HeterogéneoCompetitivo o Inmunométrico

Uno de los componentes de la reacción inmunométrica se halla ligado a una superficie de fase sólida, como una placa de microtitulación, una bola de plástico o una micropartícula magnética. En los métodos competitivos, el Ac se halla ligado a la fase sólida, y puede reconocer tanto al Ag del espécimen como a un Ag marcado adicionado independientemente. La competencia de ambos Ag por los lugares de unión al Ac implica que a mayor concentración de Ag del espécimen una menor concentración de Ag marcado será ligada. La actividad enzimática es por tanto inversamente proporcional a la concentración del Ag presente en el espécimen (Figura 3). En los métodos inmunométricos, el Ag del espécimen a determinar es reconocido por un Ac ligado a la fase sólida y por un segundo anticuerpo marcado, formando una estructura de tipo sándwich. El Ag del espécimen y el Ac marcado pueden añadirse simultáneamente (sistema de un solo paso) o secuencialmente (sistema de dos pasos). La actividad enzimática es en ambos casos directamente proporcional a la concentración del Ag del espécimen (Figura 4).

Inmunoensayo por micropartícula (MEIA)

HeterogéneoCompetitivo oInmunométrico

Los Ac de captura se hallan unidos a una superficie de fase sólida de pequeñas esferas de látex de 0.47 um de diámetro denominadas micropartículas, capaces de acelerar la unión del Ag del espécimen. La separación entre el Ag libre y el unido se produce en una matriz de fibra de vidrio, que retiene de forma irreversible al segundo. Los métodos competitivo e inmunométrico poseen las mismas características que los presentes en el ELISA, siendo la enzima utilizada para el marcaje la fosfatasa alcalina unida a un Ag adicionado independientemente o a un segundo Ac respectivamente. En ambos casos, el sustrato empleado es la 4-metilumbeliferona, que produce fluorescencia (Figura 7).

Tabla 3: Principales técnicas de enzimoinmunoensayo.

2.6.- El fluoroinmunoanálisis

Los fluoroinmunoanálisis (FIA) se basan en la utilización de compuestos fluorescentes para el marcaje de los inmunocomplejos. La principal característica que han de poseer estos compuestos es una intensidad de fluorescencia elevada, claramente diferenciable de la fluorescencia de fondo presente en los fluidos biológicos e inalterable tras su unión a los antígenos o anticuerpos. Entre los compuestos séricos que contribuyen a la fluorescencia de fondo se encuentra las proteínas, el NADH, las porfirinas y los fármacos, siendo también causas de interferencia los especímenes hemolizados e ictéricos. Los compuestos fluorescentes más empleados en este tipo de inmunoanálisis son los

derivados de fluoresceína, rodamina y umbeliferona (10-14,29).

Existen multitud de técnicas basadas en el fluoroinmunoanálisis, tanto de tipo homogéneo como heterogéneo. Entre las primeras se encuentra el fluoroinmunoanálisis de polarización de fluorescencia (FPIA), el inmunoanálisis de fluorescencia con el sustrato marcado (SLFIA) y el inmunoanálisis de transferencia de energía de fluorescencia (FETI). La técnica heterogénea más utilizada es el fluoroinmunoanálisis de disociación aumentada por lantánidos (DELFIA) (11-14).

En el laboratorio clínico la determinación de hormonas mediante técnicas fluorescentes es realizada fundamentalmente por FPIA, principalmente en su vertiente automatizada, siendo esta adecuada para la cuantificación de tiroxina y cortisol. El análisis está basado en la cantidad de luz fluorescente polarizada que se detecta cuando el trazador, un antígeno unido a un compuesto fluorescente (fluoroporo), es iluminado con luz polarizada plana. El grado de polarización de la fluorescencia depende del giro de las moléculas en la solución. De esta forma, las moléculas de pequeño tamaño, como es el trazador no ligado, giran libremente a una velocidad elevada, dando lugar a un grado de polarización bajo. Por el contrario, las moléculas de gran tamaño, tales como el complejo formado por el Ac y el trazador, rotan lentamente, lo que se traduce en un elevado grado de polarización de la fluorescencia emitida. Al tratarse de un método de carácter competitivo, el Ag del espécimen compite por un número limitado de lugares de unión del anticuerpo con el Ag fluorescente del trazador. Cuanto mayor sea la cantidad de Ag del espécimen, menor será la cantidad de trazador unido al anticuerpo, por lo que el valor de la polarización de la fluorescencia será bajo (Figura 8). El fluoroporo de elección empleado en el trazador es la fluoresceína, capaz de absorber la energía de la luz a 490 nm y liberarla posteriormente a una longitud de onda superior, de 520 nm, como luz fluorescente. La relación precisa entre la polarización de la fluorescencia emitida y la concentración de la sustancia se establece en base a un conjunto de calibradores de concentración conocida (29,30).

Figura 5: Enzimoinmunoensayo EMIT.

Figura 6: Enzimoinmunoensayo CEDIA.

Figura 7: Enzimoinmunoensayo MEIA inmunométrico.

Figura 8: Fluoroinmunoensayo FPIA.

2.7.- El luminoinmunoanálisis

Los luminoinmunoanálisis se basan en la utilización de sustancias luminiscentes como marcadores para detectar la formación del complejo antígeno-anticuerpo.

Durante la década de los 80 se emplearon diferentes moléculas de origen natural capaces de generar bioluminiscencia, procedentes de organismos tales como las bacterias fluorescentes o los peces abisales. Uno de los sistemas mejor conocidos es el de la luciérnaga, en el que la enzima luciferasa cataliza la oxidación de la molécula de luciferina en presencia de ATP y Mg2+, con la emisión de luz a 546 nm. Si bien este sistema fue adaptado a determinados inmunoanálisis, su uso disminuyó paulatinamente debido a la inactivación de la luciferasa durante el proceso de preparación de conjugados. En la actualidad, gracias a los avances en ingeniería genética, la problemática asociada a los marcadores bioluminiscentes ha sido parcialmente resuelta (11-14).

Más habitual es el empleo de los compuestos quimioluminiscentes, en los que un compuesto orgánico, como el luminol, isoluminol, pirogalol o derivados de acridina se conjuga con algún elemento de la inmunorreacción, Ag o Ac. En presencia de compuestos oxidantes, como el peróxido de hidrógeno, el hipoclorito o el oxígeno, tiene lugar la emisión de luz a partir del producto excitado en la reacción de oxidación.

Hoy en día las técnicas más empleadas en los laboratorios de hormonas por su elevada sensibilidad son:

•§ La Electroquimioluminiscencia, donde la emisión de luz tiene lugar como resultado de la oxidación de un compuesto marcador de tris (bipiridil) de rutenio en la superficie de un electrodo, en presencia de tripropilamida, para formar especies de rutenio (II) excitadas, las cuales vuelven a su estado basal emitiendo luz a 620 nm (Figura 9).

•§ El inmunoensayo magnético quimioluminiscente (CMIA), donde se emplean micropartículas magnéticas con anticuerpos de captura en su superficie para ligar el Ag a determinar y anticuerpos marcados para el revelado de la reacción, tratándose de un ensayo inmunométrico no competitivo similar al MEIA (29,30).

Figura 9: Luminoinmunoensayo CMIA.

2.8.- Limitaciones del inmunoanálisis

Las técnicas de inmunoanálisis se ven afectadas en su conjunto por una serie de limitaciones propias de la reacción Ag-Ac, que serán descritas a continuación:

2.8.1.- Efecto matriz

Se define como el conjunto de alteraciones ocasionadas por los diversos componentes de la muestra, a excepción del analito a determinar. Cabe destacar los siguientes (11-14,27):

§§ Factor reumatoide: Interfieren de forma aún no conocida con las determinaciones de hormonas tiroideas, entre otras.

§§ Complemento: Complejo grupo de proteínas que se elevan en procesos inflamatorios y que pueden bloquear el sitio de unión a anticuerpos.

§§ Lisozima: Responsable de la formación de puentes entre el anticuerpo unido a fase sólida y el anticuerpo marcado, induciendo resultados falsamente elevados.

§§ Proteínas de unión endógenas: La albúmina, prealbúmina, globulina fijadora de hormonas sexuales, globulina fijadora de tiroxina y globulina fijadora de Cortisol entre otras, pueden

ocasionar alteraciones en las medidas hormonales. Así por ejemplo las variaciones extremas de la albúmina pueden alterar la medida de las concentraciones de hormonas tiroideas libres.

§§ Autoanticuerpos: Los anticuerpos contra la hormona a cuantificar puede interferir en la inmunorreacción, dando lugar a resultados falsamente aumentados o disminuidos. Se han descrito autoanticuerpos frente a hormonas tiroideas, antitiroglobulina, antiinsulina, antiTSH, antiparatohormona (27). Es muy frecuente la formación de la denominada macroprolactina, complejos formados por prolactina e inmunoglobulina, responsables de la sobreestimación de esta hormona en un gran número de ocasiones.

§§ Anticuerpos heterófilos: Constituidos por anticuerpos anti-IgG de animales empleados para la obtención de los reactivos del inmunoanálisis, tales como ratón, conejo, oveja, etc. Se han descrito interferencias para la TSH, prolactina y gonadotropina coriónica humana, entre otros. Cabe destacar la interferencia por anticuerpos humanos anti-ratón (HAMA), cuya incidencia está en ascenso debido al uso de anticuerpos monoclonales de ratón con fines diagnósticos (pruebas de imagen) o terapeúticos (antivirales, antineoplásicos, trombolíticos, etc.). Su detección puede ser llevada a cabo mediante la realización de diluciones sucesivas en las muestras.

2.8.2.- Especificidad de los anticuerpos

Las características propias de los anticuerpos utilizados en las técnicas de inmunoanálisis condicionan la especificidad de las mismas. Los problemas derivados pueden ser debidos a una falta de especificidad, surgidos principalmente en la utilización de anticuerpos policlonales y debidos principalmente a reacciones cruzadas con componentes en la muestra de estructura química similar, endógenos o farmacológicos, o por una excesiva especificidad, propia de los anticuerpos monoclonales, y que tiene su origen en la valoración exclusiva de la molécula intacta. Este problema, especialmente presente cuando la hormona a cuantificar presenta heterogeneicidad molecular o en el caso de secreción tumoral, es importante en los análisis de hormona luteinizante, gonadotropina coriónica humana, hormona de crecimiento y corticotropina entre otras (11-14,27).

2.8.3.- Efecto hook o gancho

Se produce de forma ocasional cuando la concentración del antígeno a determinar es inusualmente elevada y uno o ambos anticuerpos quedan saturados antes de que se forme el sándwich, induciendo resultados falsamente disminuidos. La curva dosis-respuesta típica de estos métodos es lineal hasta una concentración determinada en que se produce una meseta; en caso de producirse el efecto hook, la curva inicia una pendiente negativa hasta alcanzar valores bajos (Figura 10). Esta interferencia ha

sido descrita para la determinación de tiroglobulina, gonadotropina coriónica humana y prolactina entre otras. Cuando se sospecha este fenómeno se recomienda la realización de diluciones seriadas de la muestra hasta alcanzar una concentración dentro del intervalo de referencia de la técnica (11-14,27).

Figura 10: Efecto Hook.

2.9.- Cromatografía líquida de alta resolución

La cromatografía agrupa un conjunto de métodos que permiten separar componentes estrechamente relacionados en mezclas complejas.

En todas las separaciones cromatográficas, la muestra se desplaza con una fase móvil, que puede ser un gas, un líquido o un fluido supercrítico. Esta fase móvil se hace pasar a través de una fase estacionaria con la que es inmiscible, y que se fija a una columna sólida. Las dos fases se eligen de tal forma que los componentes de la muestra se distribuyen de modo distinto entre la fase móvil y la fase estacionaria. Aquellos componentes que son fuertemente retenidos por la fase estacionaria se mueven lentamente con el flujo de la fase móvil. Por el contrario, los componentes que se unen débilmente a la fase estacionaria, se mueven con rapidez. Como consecuencia de la distinta movilidad, los componentes de la muestra se separan en bandas o zonas discretas que pueden analizarse cualitativa y/o cuantitativamente (31).

En el laboratorio de hormonas es frecuente el uso de la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) en el que la fase móvil empleada es un líquido que pasa a través de una columna mediante la aplicación de presión por parte de una bomba. Estos sistemas utilizan múltiples sistema de detección, incluyendo la absorción de luz, fluorescencia, propiedades electroquímicas y espectrometría de masas. El empleo de HPLC en el laboratorio de hormonas tiene como ventaja la posibilidad de medir simultáneamente las diferentes formas en las que puede encontrarse un analito, aunque su mayor complejidad y limitada disponibilidad han supuesto que su uso quede restringido a las determinaciones que carecen de alternativa inmunológica, como en el caso de las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y epinefrina). La medida simultánea de estos compuestos puede ser realizada mediante el empleo de HPLC de fase reversa (de fase estacionaria apolar), con columnas C-18 y sistemas de detección electroquímicos o fluorescentes. La extracción previa con albúmina activada y su elución con ácido incrementa la especificidad de la técnica. La dihidrobenzilamida, una molécula similar a las catecolaminas endógenas, puede ser utilizada como estándar (15).

2.10.- Espectrometría de masas

La técnica de espectrometría de masas implica la fragmentación de las moléculas a determinar y su posterior separación y medición en función de su relación masa/carga.

Cuando se combina con la cromatografía, un espectrómetro de masas puede funcionar como un detector capaz de proporcionar información estructural sobre la composición de solutos individuales. La inclusión de estándares internos en las muestras, similares al de los compuestos medidos, permite una precisa cuantificación de la concentración de los analitos de elución. La medición de los fragmentos de masa específica hace posible la cuantificación de varios analitos específicos en mezclas complejas (31).

Un paso fundamental en la espectrometría de masas es la fragmentación de los compuestos objetivo en iones cargados. Múltiples técnicas se utilizan para generar estos iones cargados, incluyendo ionización química y electrónica de ionización de impacto (31).

La espectrometría de masas en támdem (MS/MS) constituye una poderosa herramienta, consistente en dos analizadores de masas de iones separados por un dispositivo de activación iónico. El primer analizador se emplea para aislar y disociar el ión de interés, mientras que el segundo se usa para analizar sus productos de disociación. Esta técnica puede utilizarse para proporcionar de forma rápida las concentraciones de múltiples analitos de carácter endocrino. Por ejemplo, la cromatografía líquida y el espectrómetro de masas en tándem se pueden utilizar para cuantificar de forma

simultánea múltiples glucocorticoides relacionados, como el cortisol, cortisona, 21-desoxicortisol, corticosterona, 11-desoxicortisol, androstenodiona, desoxicorticosterona, 17-hidroprogesterona, progesterona y pregnenolona (15).

3.- Fase postanalítica

Esta fase comprende el proceso desde que se obtiene el resultado de una prueba hasta que el informe es recibido por el médico peticionario. El facultativo responsable de la aceptación o validación de los resultados obtenidos ha de conocer determinados aspectos analíticos, entre los que se incluyen los siguientes:

§§ Metodología empleada en la determinación: Cada sistema analítico posee una serie de características propias, que deben ser comparadas y relacionadas con el método de referencia recomendado por las sociedades científicas.

§§ Linealidad del método: Es el intervalo de concentración en el que los resultados emitidos son fiables, y no requieren ningún tipo de modificación.

§§ Errores analíticos: Imprecisión e inexactitud existente de forma inherente en la técnica empleada, y que han de ser mantenidas bajo el límite del error total permisible definido por el objetivo analítico marcado.

§§ Límite de detección: Es el resultado aislado más pequeño que, con una determinada probabilidad, se puede distinguir de un blanco verdadero.

§§ Interferencias de la técnica: La alteración de un determinado resultado debido a sustancias ajenas a las que se pretende determinar.

§§ Especificidad: Es la capacidad de un método para determinar únicamente el componente que se pretende medir.

§§ Estabilidad del espécimen: Implica el conocimiento del tiempo y temperatura que puede transcurrir antes de que tengan lugar alteraciones significativas en los resultados.

§§ Tipo y condiciones de extracción del espécimen: Condicionan los valores de referencia y el tratamiento de la muestra en las distintas fases del proceso analítico.

Además de asegurar la fiabilidad de los resultados obtenidos, es función del facultativo el procurar que los informes de resultados sean recibidos por los destinatarios adecuados, evitando las derivaciones a terceras personas y velando por el cumplimiento de la ley de protección de datos (11-14,29)

4.- Calidad

El laboratorio de hormonas ha de garantizar la calidad en los informes finales emitidos, controlando las condiciones de las distintas fases del proceso, preanalítica, analítica y postanalítica.

Para determinar si los resultados obtenidos para una magnitud concreta son correctos o incorrectos, se hace necesaria la definición del error máximo permitido (EM) en los resultados, en base a una serie de objetivos de control de calidad (QC). Una vez establecidos estos objetivos de QC, es necesario cuantificar el error total (ET) presente en el laboratorio para cada una de las magnitudes, mediante el cálculo del error sistemático (ES) y error aleatorio (EA) de cada una de ellas. Para que un resultado se considere aceptable, el ET presente en el laboratorio ha de ser inferior al EM definido en base a los objetivos analíticos (32).

4.1.- Error sistemático

El error sistemático (ES), también conocido como Sesgo, se define como la diferencia entre la media de un número infinito de mediciones de una magnitud, realizada bajo condiciones de repetitividad, y el valor verdadero.

Este error siempre se halla presente en el laboratorio, siguiendo una tendencia que desplaza a la media de una población de su valor real. Puede ser debido a errores de muestreo, errores propios del método, cambio en los materiales de control y calibración o errores del personal. Para su determinación es necesario disponer de los datos proporcionados por programas de garantía externa de calidad, cuyos valores medios para una determinada magnitud se consideran una aproximación al valor verdadero de la medición (33-34).

4.2.- Error aleatorio

El error aleatorio, también conocido como Imprecisión, se define como la dispersión de resultados de medidas independientes obtenidas bajo condiciones específicas.

La magnitud y dirección de estos errores no puede ser predicha, y son el resultado de lecturas incorrectas de los instrumentos, cálculos erróneos, cambios en el uso de especímenes o reactivos y estándares mal preparados. Puede expresarse como desviación estándar (DE) o como coeficiente de variación de la media (CV), utilizándose el primero en el uso rutinario del laboratorio y el segundo en la comparación de la precisión de diferentes sistemas analíticos (33,34).

Las diferentes medidas de una determinada magnitud biológica realizadas en el mismo espécimen y bajo las mismas condiciones representadas gráficamente dan lugar a una campana de gauss, y siguen una distribución gaussiana o normal. La descripción de este tipo de distribuciones puede ser realizada en base a estadística paramétrica. En primer lugar, es necesario conocer la media como estimación de la tendencia central, y en segundo, la desviación estándar o coeficiente de variación como medida de la dispersión de la distribución. De esta forma podemos definir la probabilidad de que una medición concreta se halle entre un intervalo de valores concreto (12, 33, 34):

§§ Media +/- 1 DE incluye al 66% de las mediciones

§§ Media +/- 1.65 DE incluye al 70% de las mediciones

§§ Media +/- 3 DE incluye al 99.7% de las mediciones

De esta forma, la estimación del error aleatorio del laboratorio viene dada por la DE o el CV multiplicado por una constante k, que define los intervalos de confianza de la distribución gaussiana (Figura 11).

Figura 11: Cálculo del error aleatorio y representación de la distribución gaussiana.

4.3.- Error total

El error total, también conocido como Inexactitud, se define como la discrepancia entre el resultado de una única medición y el valor verdadero de la magnitud biológica medida.

Su cálculo teórico es el resultado de la suma entre error sistemático y error aleatorio, teniendo en cuenta en este último caso los intervalos de confianza previamente descritos (Figura 12). En la práctica, sin embargo, este valor se obtiene en base a la comparación de una medida realizada en el laboratorio con la propuesta por un programa de control de calidad externo. El desempeño de un método es considerado aceptable cuando la magnitud del error total obtenido es inferior al error máximo permitido establecido en base a los objetivos analíticos del control de calidad (32-34).

Figura 12: Cálculo del error total y analogía de la diana para ilustrarimprecisión, error sistemático e inexactitud.

4.4.- Objetivos analíticos del control de calidad

En los procesos analíticos, los Objetivos Analíticos definen las especificaciones de calidad, o lo que es lo mismo, el Error Admisible.

Existen multitud de modelos basados en criterios diversos que permiten al laboratorio comprobar cuál es el grado de cumplimiento de sus prestaciones analíticas. En 1999 tuvo lugar la denominada

Conferencia de Estocolmo sobre “Estrategias para establecer especificaciones globales de la calidad en el laboratorio clínico”, en la que numerosos especialistas en la materia consensuaron la aplicación de un modelo ordenado jerárquicamente para el establecimiento de las especificaciones de la calidad, o lo que es lo mismo, el establecimiento de los límites de error máximo permitidos en el laboratorio clínico (35):

§§ Efecto del error sobre los resultados en situaciones clínicas concretas.

§§ Variabilidad biológica.

§§ Recomendaciones de los paneles de expertos.

§§ Programas de comparación interlaboratorio (evaluación externa de la calidad).

§§ Estado del arte.

El documento recomienda la utilización de los criterios más altos de la jerarquía, siempre y cuando éstos estén disponibles y se adecuen a su uso en el trabajo rutinario del laboratorio. Actualmente se acepta por consenso que si el error total del laboratorio permanece por debajo del error máximo permitido basado en los objetivos analíticos de la variabilidad biológica de las muestras humanas, el informe producido será adecuado para el cribado, diagnóstico y monitorización de los pacientes (35).

4.5.- Variabilidad biológica

Como fue previamente descrito en el apartado 1.1 del presente texto, la variabilidad biológica (VB) puede ser definida como la fluctuación que experimenta un determinado constituyente alrededor de su punto de equilibrio homeostático, también llamado de equilibrio dinámico. El concepto global incluye dos aspectos, el de la variabilidad biológica intraindividual (VBw), presente en cada individuo, y el de la variabilidad biológica interindividual (VBb), referida al conjunto de la población (Tabla 1). En función de los valores de la VB y de la capacidad tecnológica empleada, es posible aplicar tres niveles de exigencia en la prestación del laboratorio, denominadas especificaciones mínimas, deseables y óptimas (33-35). Todas ellas se expresan en porcentaje y se calculan con las ecuaciones propuestas en la Tabla 4.

Siempre y cuando sea posible se recomienda el empleo de las especificaciones deseables, utilizándose las mínimas en el caso de que el laboratorio tenga dificultades para alcanzarlas. Las especificaciones óptimas son de opción libre para aquellos laboratorios que aspiren a niveles de calidad superiores (33-35).

Para que un resultado se considere aceptable, el Error Total del laboratorio ha de ser inferior al Error Máximo Permitido basado en la especificación de calidad exigida.

Tabla 4: Cálculo de las especificaciones mínimas, deseables y óptimas para imprecisión, error sistemático y error total admisibles en base a la variabilidad biológica. Cva: Coeficiente de variación admisible. Esa: Error sistemático admisible. Eta: Error total admisible. CVw: Coeficiente de variabilidad biológica intraindividual. CVb: Coeficiente de variabilidad biológica interindividual.

4.6.- Control de calidad interno

El control de calidad interno es aquel que se realiza íntegramente en el laboratorio durante la actividad diaria del mismo. Los resultados se obtienen de forma inmediata y permite tomar decisiones en tiempo real. El sistema clásico de control de calidad fue propuesto por Levey y Jennings en la década de los 50, y está basado en la representación gráfica de los resultados analíticos de controles a lo largo del tiempo (Figura 13). La media del valor control es el valor central de la gráfica, y el intervalo comprendido entre la media y dos DE limita el intervalo dentro del cual el proceso analítico se considera correcto (con un 95% de confianza) (29).

Figura 13: Gráfico de Levey-Jennings.

Este sistema fue perfeccionado por Westgard en 1970, mediante la implantación de un sistema informatizado de normas, conocidas hoy en día como las reglas de Westgard, incorporadas en la mayoría de los autoanalizadores automáticos. Se basa en el empleo de una secuencia lógica de normas de control, cuya aplicación minimiza los falsos rechazos y potencia la detección de errores. Algunas de las reglas más empleadas son las siguientes (36) (Figura 14):

§§ 1-2s: Un valor sobrepasa los límites de +/- 2 DE. Detecta error aleatorio.

§§ 2-2s: Dos valores consecutivos sobrepasan los límites de +/- 2 DE. Detecta error sistemático.

§§ 1-3s: Un valor excede los límites de +/- 2 DE. Detecta error aleatorio.

§§ R-4s: La diferencia entre dos valores consecutivos del control es superior a 4 DE. Detecta error aleatorio.

§§ 4-1s: Cuatro valores consecutivos sobrepasan los límites de +/- 1 DE. Detecta error sistemático.

§§ 10-X: Diez valores consecutivos se encuentran por debajo o por encima de la media. Detecta error sistemático.

Como norma general, la regla 1-2s se considera de aviso, mientras que el resto se consideran criterio de rechazo, aunque depende en cada caso del criterio del laboratorio. Dado que no existe una norma de control que proporcione una respuesta óptima para el conjunto de errores aleatorios y sistemáticos, la tendencia es la utilización de una combinación de estas normas, las conocidas como multireglas de Westgard (33-36). La elección de estas reglas depende del rendimiento del método y de las especificaciones de calidad escogidas por el laboratorio, y pueden ser definidas en base a las denominadas curvas de potencia, cuya elaboración se realiza en base a programas informáticos y su descripción queda fuera de los objetivos de este texto.

Figura 14: Principales reglas de Westgard.

4.7.- Control de calidad externo

Si bien los procedimientos de control interno permiten verificar la imprecisión propia del proceso analítico, tienen como limitación su dificultad en la determinación de la inexactitud del mismo. Para ello se hace necesaria la participación en programas de control de calidad externos. Estos programas valoran los resultados obtenidos por varios laboratorios sobre los mismos materiales de control. La organización del programa compara los diferentes resultados aportados y verifica la homogeneidad entre los mismos, permitiendo definir la inexactitud de cada laboratorio con respecto del conjunto y facilitando de esta forma la transferibilidad de resultados entre los participantes (29,34).

Este tipo de controles utiliza como valor diana la media del conjunto de todos los laboratorios, teniendo en cuenta la agrupación de los mismos en función del método empleado en los casos en

los que existan grandes diferencias entre ellos. La información obtenida puede ser empleada para ajustar los valores de los calibradores de cada laboratorio, ajustándose de esta forma al valor medio consenso de los participantes (29,34).

5.- BIBLIOGRAFIA

1. Guder WG. Samples: From the patient to the laboratory. Ed. Wiley-VHC. 2003.

2. Kroll MH, Elin RJ. Interference with clinical laboratory analyses. Clin Chem. 1994; 40:1996-2005.

3. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory medicine. Clin Chem 2002; 48:691-8.

4. Young DS. Conveying the importance of the preanalytical Phase. Clin Chem Lab Med 2003; 41 (7): 884-7.

5. Actualización de la fase preanalítica de los laboratorios clínicos del hospital Cruz Roja del INGESA de Ceuta. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007

6. Kenny D, Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Kallner A. Estrategies to set global analytical quality specifications in laboratory medicine. Consensus agreement. Scand J Clin Lab Invest. 1999;59:585.

7. Ricós C, García-Victoria M, de la Fuente B. Quality indicators and specifications for the extra- analytical phases in clinical laboratory management. Clin Chem Lab Med 2004; 42 (6): 578- 82.

8. Aplicabilidad de los datos de variación biológica. Comité de Garantía de la Calidad y Acreditación de Laboratorios. Comisión de Calidad Analítica. Especificaciones de la calidad analítica. Quim Clin. 2001;20:450-456.

9. Ricós C, Alvarez V, Cava F, Garcia-Lario JV, Hernandez A, Jimenez CV et al. Current databases on biologic variation: pros, cons and progress. Scand J Clin Lab Invest 1999;59:491-500

10. Tietz. Textbook of clinical Chemistry and molecular diagnostics. Ed. Elsevier Saunders. 2006.

11. Henry JB. El laboratorio en el diagnóstico clínico. Ed. Marban. 2005.

12. Castaño López, MA. Bioquímica clínica: De la patología al laboratorio. Ed. Ergon. 2008.

13. González de Buitrago, J.M. Bioquímica clínica. Ed. McGraw-Hill. 1998.

14. Fuentes Arderiu, X. Bioquímica clínica y patología molecular. Ed. Reverté. 1998.

15. Williams. Textbook of endocrinology. Ed. Elsevier Saunders. 2009.

16. Martínez de Osaba, MJ. Estudio de la función corticosuprarrenal en el laboratorio clínico. SEQC. 2002.

17. Gaya J. Estudio de la función gonadal y de la fertilidad en el laboratorio clínico. SEQC. 2001.

18. Bergoglio LM, Mestman JH. Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la

enfermedad tiroidea. NACB. 2002.

19. Ruiz Martín G. El Laboratorio Clínico: Preanalítica de muestras de Orina. AEBM, AEFA y LABCAM. 2005.

20. Audí, L. Estudio de la función somatotropa en el laboratorio clínico. SEQC. 2005.

21. Lippi G, Guidi GC. Effect of specimen collection on routine coagulation assays and D-dimer measurement. Clin Chem. 2004; 50:2150-2.

22. Lippi G, Salvagno GL, Brocco G, Guidi GC. Preanalytical variability in laboratory testing: influence of the blood drawing technique. Clin Chem Lab Med. 2005; 43:319-25.

23. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Brocco G, Guidi GC. Influence of short-term venous stasis on clinical chemistry testing. Clin Chem Lab Med. 2005 ;43:869-75.

24. Estudio de las interferencias analíticas endógenas en química clínica. Sociedad Española de Química Clínica. Comisión efectos de los medicamentos en química clínica. Quim Clin 1994: 13:84-92

25. Carraro P, Servidio G, Plebani M. Hemolyzed specimens: a reason for rejection or a clinical challenge? Clin Chem. 2000; 46:306-7.

26. Roitt. Fundamentos de inmunología. Ed. Médica Panamericana. 2008.

27. Mauri M, Alfayate R, Navarrete JM, Lorenzo S. Técnicas de laboratorio en endocrinología clínica. Endocrinol Nutr. 2005;52(5):260-6.

28. Yallow RS, Berson SA. Assay of plasma insulin in human subjects by immunological methods. Nature. 1959;184:1648-9.

29. González de Buitrago. Técnicas y métodos de laboratorio clínico. Ed. Masson. 2004.

30. Introducción a los inmunoensayos. Abbott diagnostics. 2004.

31. Skoog. Principios de análisis instrumental. McGraw-Hill. 2001.

32. Objetivos de la Calidad Analítica del Laboratorio Clínico. C. Ricos. Roche Diagnostics. 2007.

33. Control de la calidad analítica. Curso de estadística SEQC. 2008.

34. Guía de Referencia para la Gestión Experta de datos de QC. Bio-rad. 2007.

35. Estrategias para Establecer Especificaciones Globales de la Calidad Analítica en el Laboratorio Clínico. Monografía SEQC traducida de Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 1999; 59: 585

36. Basic QC Practices. James O Westgard.

n HORMONAS HIPOFISARIAS Y SU CONTROL POR EL HIPOTáLAMODavid Lamuño Sánchez y María Luisa Arévalo Pérez

Introducción:

La Endocrinología es el campo de la ciencia que estudia la síntesis, secreción y función hormonal, así como sus mecanismos de regulación (1), abordando el control, que ejercen las hormonas, como mensajeros químicos, sobre los tejidos diana en los que son efectivos.

El término hormona data de 1905, cuando Starling, en su célebre conferencia titulada “El control químico de las funciones del cuerpo” en el Royal College of Physicians, lo definió como “el mensajero químico que es transportado desde el órgano donde se produce al órgano donde va a actuar, a través de la corriente sanguínea”. La definición actual del término hormona, hace referencia a las sustancias sintetizadas en células especializadas y liberadas a la circulación general para actuar sobre otras células, donde realizan sus funciones biológicas (2). Muchas hormonas se sintetizan a partir de prohormonas, precursores que se degradan mediante reacciones enzimáticas, hasta convertirse en la molécula biológicamente activa.

El objetivo de este tema es tratar de explicar el funcionamiento de las glándulas endocrinas clásicas, la regulación de la secreción de las hormonas producidas y algunas de las pruebas de estimulación – inhibición más utilizadas en la práctica clínica.

Las hormonas son sustancias químicas de acción especializada que, actuando como mensajeros, controlan órganos y tejidos situados en diferentes lugares del organismo.

Hipófisis:

La hipófisis, también denominada glándula pituitaria, es una pequeña glándula situada en la parte media del cerebro, justo por debajo del hipotálamo, alojada en una cavidad ósea, denominada silla turca, la cual pertenece al ala menor del esfenoides, quedando limitada en su parte superior por la duramadre que es atravesada por el tallo hipofisario. El tamaño de esta glándula es de 1 cm de diámetro y tiene un peso aproximado de 0,5 a 1 gramo. Siendo mayor en la mujer que en el varón y donde la adenohipófisis constituye el 75% de su peso.

La hipófisis está constituida por dos partes anatómica y funcionalmente distintas, a saber, hipófisis anterior o adenohipófisis y la hipófisis posterior o neurohipófisis. Entre ambas partes, aparece una zona escasamente vascularizada, que se denominada pars intermedia y que en el hombre es

prácticamente inexistente (3), pero que en algunos animales inferiores, es de mayor tamaño, llegando a presentar funcionalidad.

La adenohipófisis y la neurohipófisis están formadas por distintos tipos de células. La neurohipófisis y el tallo hipofisario se forman como una evaginación caudal del diencéfalo, siendo en la práctica un continuum anatómico del tejido nervioso, lo que explica el gran número de células de tipo glial que aparece en su estructura. Por el contrario, la adenohipófisis no es tejido neural, sino de naturaleza ectodérmica. Procede de un divertículo que crece en sentido craneal desde una parte primitiva de la cavidad oral, la bolsa de Rathke. Cuando este tejido llega al infundíbulo hipofisario, lo rodea, perdiendo contacto con el epitelio faríngeo. Esto explica que la adenohipófisis no tenga contacto con el hipotálamo y se comunique con él a través de la rica vascularización que forma el sistema portal hipofisario.

Desde el punto de vista funcional, la adenohipófisis va a generar 6 importantes hormonas peptídicas: la hormona del crecimiento (GH), la hormona adrenocorticotropa (ACTH), la tirotropina (TSH), la prolactina, la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). En la neurohipófisis se van a secretar principalmente dos hormonas peptídicas, la oxitocina y la hormona antidiurética (ADH) o vasopresina.

§§ Hipófisis anterior

Mediante tinción aplicada con anticuerpos específicos, se pueden distinguir cinco tipos distintos de células.

§ê Células tirotropas: encargadas de la producción de TSH.

§ê Células lactotropas: encargadas de producir prolactina.

§ê Células corticototropas: encargadas de producir ACTH.

§ê Células somatotropas: encargadas de sintetizar GH.

§ê Células gonadotropas: encargadas de la síntesis de FSH y de LH.

Las células más abundantes de la hipófisis anterior son las células somatotropas, que corresponden al 30 – 40 % de las células presentes. Las siguientes en cantidad son las células corticotropas con un porcentaje del 20% aproximado. El resto de células aparecen en un porcentaje más bajo, en torno al 5 %, pero éstas, secretan hormonas de mayor potencia.

La adenohipófisis secreta principalmente 6 hormonas: TSH, Prolactina, ACTH, GH, FSH y LH.

§§ Hipófisis posterior

Las hormonas de la neurohipófisis se sintetizan en unas grandes neuronas, denominadas neuronas magnocelulares, localizadas en el núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo, y que van a verter las hormonas a la neurohipófisis mediante los axones de estas neuronas. La función de la neurohipófisis va a ser almacenar la oxitocina y la vasopresina, hasta que requieran ser secretadas, regulando el balance hídrico y algunos componentes de la función reproductiva.

La neurohipófisis secreta oxitocina y vasopresina u hormona antidiurética (ADH).

Hipotálamo:

El hipotálamo es una glándula endocrina que se encuentra situada en la base del diencéfalo. Es una zona compleja de sustancia gris de la eminencia media, que se extiende, en cada hemisferio, por debajo del tálamo. Se prolonga desde el quiasma óptico hasta los tubérculos mamilares en dirección rostro – caudal (4). La eminencia media forma parte del infundíbulo, donde confluyen las neurohormonas hipotalámicas antes de pasar a los vasos del sistema portal hipotálamo-hipofisario.

El hipotálamo es la glándula endocrina encargada de transformar los estímulos externos en respuestas hormonales. Presenta extensas conexiones que reflejan sus acciones en la integración endocrina, autónoma (suele considerarse el centro integrador del sistema nervioso vegetativo) y homeostática. Actúa coordinando mensajes del entorno, ritmos, patrones de desarrollo endógeno y señales corporales, para producir, de una forma integrada, respuestas autónomas tempranas y respuestas endocrinas relativamente tardías.

El hipotálamo influye en la función de la hipófisis a través de dos vías: el tracto hipotálamohipofisario (supraóptico-hipofisario) y el tracto tuberohipofisario (tuberoinfundibular).

A. Tracto hipotalamohipofisario:

Este tracto proviene de las neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y termina en el lóbulo posterior de la glándula hipofisaria (neurohipófisis). Los axones en este tracto transportan vasopresina (ADH) del núcleo supraóptico y oxitocina del núcleo paraventricular al lecho capilar fenestrado en la neurohipófisis. La interrupción de este tracto causa diabetes insípida.

B. Tracto tuberohipofisario (tuberoinfundibular):

Este tracto proviene de las neuronas parvicelulares pequeñas de los núcleos arqueado y periventricular y termina en capilares en la eminencia media y tallo infundibular. Las fibras de este tracto transmiten factores hipotalámicos liberadores (agentes hipofisotrópicos) al lóbulo anterior de la glándula hipofisaria a través del sistema portal hipofisario (Figura 1, estructura de gran importancia al ser el

Hormonas hipofisarias y su control por el hipotálamo

puente de unión entre el hipotálamo y la hipófisis). Los agentes hipofisotrópicos estimulan o inhiben la secreción de hormonas hipofisarias por el lóbulo anterior.

Figura 1: Conexión anatómica y funcional del hipotálamo y de la hipófisis. (Modificados de Color atlas of Physiology 5th Ed. A. Despopoulos et al. Thieme 2003)

Regulación de la adenohipófisis

Las señales hipotalámicas modulan la liberación de factores tróficos u hormonas hipotalámicas (hormonas liberadoras o releasing hormones) que se liberan a los capilares en la eminencia media, desde la cual llegan a la adenohipófisis a través de la circulación hipofisaria portal. En el lóbulo anterior de la hipófisis actúan los factores sobre las células cromófilas apropiadas, estimulando o inhibiendo la liberación de una hormona adecuada. Estas hormonas de la adenohipófisis, pasarán a la circulación general para ejercer sus acciones biológicas, actuando sobre otra glándula y liberando una nueva hormona, que a su vez originará una acción biológica, o ambas funciones. La acción biológica iniciada o los niveles de la hormona liberada cierran el circuito mediante un mecanismo de retroalimentación (feedback) negativa, inhibiendo la liberación hipofisaria de la hormona que puso en marcha el proceso. Las hormonas hipotalámicas tienen una acción trófica sobre las células hipofisarias y sitúan el nivel de operación o equilibrio (set point) del sistema a un nivel de funcionamiento más o menos elevado, siendo a su vez, reguladas por la hormona o por la acción biológica periférica, que generalmente envía información al hipotálamo y a los centros superiores.

Desde el punto de vista funcional, el hipotálamo puede secretar dos tipos de hormonas:

§ê Hormonas liberadoras: TRH (hormona liberadora de tirotropina), GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas), CRH (hormona liberadora de corticotropina), PRF (factores de liberación de prolactina) y GHRH (hormona liberadora de hormona de crecimiento). Estas hormonas se sintetizan en los núcleos dorsomedial, infundibular y ventromedial y serán las encargadas de estimular la producción hormonal de las células hipofisarias.

§ê Hormonas inhibidoras: dopamina y somatostatina. Al igual que las anteriores ejercen su función en la adenohipófisis.

Regulación de la neurohipófisis

Se lleva a cabo a través del sistema hipotálamo-neurohipofisario. Se extienden cerca de 100.000 fibras amielínicas desde los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo al lecho capilar fenestrado de la neurohipófisis. En este caso, no intervienen en la regulación factores, como en el caso de la adenohipófisis, sino de impulsos nerviosos transmitidos por las neuronas hipotalámicas. Estos impulsos nerviosos se originan en los núcleos supraóptico y paraventricular, siendo captados por unas células, denominadas pituicitos (células que no producen hormonas) y que sirven de asiento para un gran número de terminaciones nerviosas, las cuales, acceden a la neurohipófisis a través del tallo hipofisario. Estas terminaciones nerviosas presentan gránulos secretores donde se almacenan las dos hormonas neurohipofisarias:

§ê Hormona antidiurética (ADH), también llamada vasopresina.

§ê Oxitocina.

Hormonas hipotalámicas

Las funciones hipotalámicas se controlan por un gran número de neurotransmisores presentes en el sistema nervioso central (4). Cabe destacar dos tipos de neurotransmisores:

§ê Aminas cerebrales: catecolaminas, serotonina, histamina y acetilcolina. Este grupo de neurotransmisores actúa mediante receptores unidos a Proteína G.

§ê Aminoácidos: GABA (ácido γ – aminobutírico), ácido aspártico, taurina, ácido glutámico y glicina.

Estos neurotransmisores ejercen la función de mensajeros químicos de modo que activan la secreción hormonal hipotalámica (Figura 2).

Figura 2: Esquema del eje hipotálamo hipófisis.

Hormonas liberadoras

§§ Hormona liberadora de tirotropina (TRH):

La TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) es una amida tripeptídica que se sintetiza en el núcleo paraventricular del hipotálamo. Esta hormona también se la conoce con el nombre de factor liberador de tirotropina o tiroliberina.

La principal función de esta hormona es estimular la síntesis de TSH por parte de las células tirotropas de la hipófisis (Tabla 1), además de estimular la secrección de prolactina (PRL), si bien no es el regulador fisiológico de esta última. Estas células presentan en su membrana unos receptores para TRH, los cuales tras la unión con la hormona, activan el sistema de segundo mensajero de la fosfolipasa, produciendo grandes cantidades de fosfolipasa C. A continuación, se activan otros segundos mensajeros, como pueden ser los dependientes de calcio y diacilglicerol (DAG), generando, como respuesta celular, la síntesis de la hormona estimulante del tiroides (TSH).

La TRH estimula la síntesis de TSH a nivel adenohipofisario.

Las funciones del hipotálamo, mediadas a través de sus variadas y complejas conexiones, incluyen diversas actividades relevantes del cuerpo, entre ellas, cabe destacar la regulación de la temperatura (donde la región hipotalámica posterior es sensible a la disminución de la temperatura y activa mecanismos para conservar el calor, como la vasoconstricción, la supresión de la sudación, los escalofríos y aumentando los niveles de TRH) o la conducta emocional, donde el hipotálamo, como componente mayor del sistema nervioso autónomo central, actúa en diferentes estados emocionales como puede ser la ansiedad, donde estimula la síntesis de TRH.

§§ Hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH):

La GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone) es una hormona constituida por 44 aminoácidos y es sintetizada en el núcleo arcuato del hipotálamo. Como su propio nombre indica, esta hormona ejerce un mecanismo de estimulación sobre las células somatotropas de la hipófisis anterior (tabla 1). Este efecto se lleva a cabo por activación de los receptores transmembrana específicos de GHRH situados en la membrana de las células somatotropas, de modo que activa la fosfolipasa C dando lugar a otros segundos mensajeros como el inositol trifosfato (IP3) y el DAG produciendo la síntesis de GH a nivel adenohipofisario.

Hormona Síntesis Función

CRH Núcleo supraóptico Síntesis de ACTH

TRH Núcleo paraventricular Síntesis de TSH

GHRH Núcleo arcuato Síntesis de GH

GnRH Núcleo arcuato Síntesis de LH y FSH

PFR Neuronas serotinérgicas Síntesis de prolactina

Dopamina Terminaciones dopaminérgicas Inhibir la síntesis de prolactina

Somatostatina Hipotálamo Inhibir la síntesis de GH

Oxitocina Núcleo paraventricular Contracción del útero durante el parto. Lactancia

Vasopresina Núcleo supraóptico Regular absorción de agua, vasoconstricción

Tabla 1: Hormonas hipotalámicas.

El hipotálamo realiza una regulación dual, a través de la secreción de dos neurohormonas moduladoras de la secreción de GH, la GHRH (estimulante) y la somatostatina (inhibidora). Al igual que sucede con la TRH, la GHRH se ve afectada por estados emocionales como puede ser el estrés, que aumentan los niveles de GH, del mismo modo, situaciones como el ejercicio físico, la administración de aminoácidos, fármacos (clonidina o piridostigmina), la hipoglucemia y otras como la administración de pirógenos (interleucina 1) producen también aumento de los niveles de GHRH.

§§ Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH):

La GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) es un decapéptido sintetizado en el núcleo arcuato del hipotálamo. La secreción de esta hormona varía con la edad y el sexo. En la pubertad la GnRH pasa a ser una hormona de secreción pulsátil, de manera que indica la madurez sexual (5). Será en este punto donde comienza la secreción de gonadotropinas y la función gonadal. En el hombre en edad fértil se producen picos cada 2 ó 3 horas, mientras que en la mujer se producen en función de la fase del ciclo ovulatorio (2). La GnRH produce la estimulación de la síntesis de las gonadotropinas LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo estimulante). Estas dos glicoproteínas son sintetizadas en las células gonadotropas de la adenohipófisis. Están constituidas por dos subunidades, α y β, siendo la α común a la TSH y la β la que confiere la bioespecificidad a cada molécula. Las gonadotropinas son sintetizadas de manera pulsátil acorde a la liberación de GnRH. Tanto los receptores de la LH como de la FSH pertenecen a la familia de los receptores acoplados a proteína G.

§§ Hormona liberadora de corticotropina (CRH):

La CRH (Corticotropin Releasing Hormone) también llamada corticoliberina, es una hormona formada por 41 aminoácidos que se sintetiza en el núcleo paraventricular del hipotálamo. La CRH actúa a nivel adenohipofisario sobre las células corticotropas. Estas células sintetizan un péptido de mayor tamaño, la proopiomelanocortina (POMC), el cual por fragmentación proteolítica origina varias hormonas y fragmentos peptídicos, entre ellos, la corticotropina (ACTH), la hormona estimuladora de los melanocitos (MSH) y la β-endorfina (6) (Tabla 1). La CRH es una hormona que puede responder a distintos estados como la ansiedad, el estrés, la depresión o la hipoglucemia.

§§ Factores de liberación de prolactina (PFR):

En este grupo se pueden agrupar distintos tipos de sustancias donde se puede destacar los estrógenos, sustancias opiáceas y neurotransmisores, como son la serotonina y la acetilcolina

La serotonina es una amina neurotransmisora que se sintetiza en las neuronas serotinérgicas en el sistema nervioso central, aunque también puede ser sintetizado en las células enterocromafines del tracto gastrointestinal. La serotonina no actúa solamente como factor de liberación de prolactina, sino que también puede estimular la liberación de otras hormonas como la GH, LH y FSH. Este neurotransmisor actua a través de un receptor específico de siete dominios transmembrana de proteína G que activa una cascada de segundos mensajeros intracelulares.

La acetilcolina es un éster de ácido acético y colina que se sintetiza en ciertas neuronas mediante la acción de la enzima colina acetiltransferasa.

A pesar de no ser el regulador fisiológico de la prolactina, es conocido que la TRH tiene una función liberadora de prolactina. Esta liberación es dependiente de la concentración de TRH administrada.

Hormonas inhibidoras

§§ Dopamina:

La dopamina es una catecolamina natural que pertenece al grupo de los agonistas adrenérgicos (7). Una de las muchas funciones que tiene la dopamina es la de actuar de factor de inhibición de la síntesis hipofisaria de prolactina (Tabla 1).

La síntesis de este neurotransmisor se produce en las terminaciones dopaminérgicas del sistema nervioso central, a partir de la L-tirosina, y a través de una serie de reacciones catalizadas por enzimas como la tirosina hidroxilasa y la L-dopa descarboxilasa.

La dopamina tiene dos familias de receptores que se denominan D1 y D2. Estos receptores se encuentran distribuidos por distintas estructuras cerebrales regulando diferentes funciones. A nivel hipofisario, la dopamina actúa sobre los receptores D2 inhibiendo la síntesis de prolactina (8).

§§ Somatostatina:

La somatostatina también conocida como la hormona inhibidora de la hormona de crecimiento (GHRIH-growth hormone release inhibiting hormone), es una hormona peptídica de estructura cíclica que puede ser sintetizada en diversas glándulas como el páncreas, el hipotálamo y otras zonas del sistema nervioso central como la glándula pineal y las neuronas de la zona paraventricular.

Existen dos isoformas de la somatostatina que son la somatostatina-14 y la somatostatina-28. En el hipotálamo la forma mayoritaria es la somatostatina-14. Ambos tipos de somatostatina se codifican a partir de un gen situado en el brazo largo del cromosoma 3 y se sintetiza en forma de un precursor de 92 aminoácidos (1). En función del tejido al que vaya a modular su función, este precursor sufre hidrolizaciones en distintos lugares, de modo que se generan las diferentes isoformas.

Su función fisiológica más relevante en el sistema hipotálamo hipofisario es la inhibición de la síntesis de GH y TSH a nivel adenohipofisario (Tabla 1). Existen cinco tipos de receptores para este factor de inhibición, de los que en el ser humano hay tres que son el 1, 2 y 5. Estos receptores pertenecen a los dominios transmenbrana de la proteína G.

Hormonas liberadas en la neurohipófisis:

§§ Hormona antidiurética:

La hormona antidiurética (ADH), también conocida como vasopresina, es una hormona sintetizada en el núcleo supraóptico, situado como su nombre indica por encima del quiasma óptico, en una zona denominada sustancia gris. La ADH es un polipéptido formado por nueve aminoácidos y con una secuencia muy similar a la oxitocina, ya que sólo se diferencia en que la ADH tiene fenilalanina y arginina en lugar de isoleucina y leucina, que posee la oxitocina.

Su principal función es controlar la excreción renal de agua, de modo que, mediante un mecanismo que no es conocido en su totalidad, actúa sobre los conductos y túbulos colectores renales, afectando a la permeabilidad de éstos (Tabla 1). La ADH se une a los receptores de la vasopresina 2 (V2) en la membrana basolateral de las células colectoras de los túbulos renales. Se activa así el AMPc y la protein quinasa, causando la inserción de los canales de agua intracelulares denominados acuaporinas en la membrana luminal. De esta manera el agua se mueve por gradientes osmóticos desde la luz tubular a través de los canales de acuaporinas hasta el interior de la célula y el instersticio. Hay por lo menos seis isoformas de acuaporinas en el riñón, siendo la acuaporina tipo 2 la que sirve de principal diana para la reabsorción de agua por la ADH. La duración de este proceso se estima en 5 a 10 minutos (3). Alteraciones en el receptor de V2, originan la mayoría de los casos de diabetes insípida nefrogénica, pero algunos casos están producidos por alteraciones en las acuaporinas.

La vasopresina se secreta en respuesta a cambios en la osmolaridad sérica o en la volemia.

§§ Oxitocina:

La hormona oxitócica u oxitocina es la otra hormona liberada en la neurohipófisis. Al igual que la ADH, es un péptido formado por nueve aminoácidos, diferenciándose de ésta en dos aminoácidos como ya se ha comentado anteriormente.

La oxitocina tiene dos funciones principales. En el útero, la oxitocina se libera como consecuencia de los estímulos recogidos por los mecanorreceptores de este órgano, vagina y cérvix, estimulando las contracciones del miometrio durante el parto. Este reflejo se denomina reflejo neuroendocrino de Ferguson. En diversos estudios (9, 10, 11), se ha demostrado que la sección de la hipófisis en animales de experimentación provoca que el parto se prolongue, debido al efecto que ejerce la oxitocina. La segunda función de la oxitocina tiene lugar en los alveolos mamarios, favoreciendo la expulsión de leche a los conductos mamarios. El mecanismo se produce de modo que el estímulo de succión del pezón por el neonato estimula los mecanorreceptores de los pezones, que generan un impulso nervioso aferente hasta los núcleos supraóptico y paraventricular hasta la neurohipófisis, donde se libera al torrente circulatorio. Es el denominado reflejo neuroendocrino de succión. La rapidez de acción de la oxitocina durante la lactancia es muy elevada (se estima que en menos de un minuto desde la estimulación del pezón las glándulas mamarias ya emiten leche).

Hormonas hipofisarias:

Las hormonas que se producen en la hipófisis anterior son principalmente seis: TSH, GH, prolactina, ACTH, LH y FSH (Tabla 2).

Hormona Síntesis Función

TSH Células tirotropas Estimula la síntesis de hormonas tiroideas

LH Células gonadotropas Desarrollo del cuerpo lúteo

FSH Células gonadotropasEstimula el crecimiento y maduración del folículo

ACTH Células corticotropas Síntesis de glucocorticoides

Prolactina Células somatotropas Comienzo y mantenimiento de la lactancia

GH Células somatotropas Induce el crecimiento

Tabla 2: Hormonas hipotalámicas.

Estas hormonas pertenecen a una serie de familias dependiendo básicamente de su estructura. Se considera que hay tres familias principales:

§ê Familia de la hormona corticotropa: a este grupo pertenecen la ACTH y la β-LPH. Además, se pueden incluir a los péptidos opiáceos como son las endorfinas y las encefalinas. Todas estas proteínas proceden de un único precursor que es la proopiomelanocortina.

§ê Familia de las hormonas glicoproteícas: a esta familia pertenecen la FSH, LH, gonadotropina coriónica y la TSH. Estos glucopéptidos provienen de una molécula primitiva común, por eso tienen una subunidad α que es común para las cuatro hormonas y una subunidad β que es la que confiere la funcionalidad biológica y especificidad.

§ê Familia de la somatotropina: formada principalmente por tres hormonas, la GH, la prolactina y la somatotropina placentaria.

§§ Tirotropina:

La tirotropina o TSH es una glucoproteína con un peso molecular de 28000 Da. Pertenece a la familia de las hormonas glucoproteícas y se sintetiza en las células tirotropas de la hipófisis anterior.

La TSH actúa principalmente sobre el tiroides estimulando las células foliculares. Al unirse a sus receptores, activa el sistema de la adenilciclasa generando AMPc y favoreciendo la proteólisis de la tiroglobulina, lo que hace que se liberen tiroxina y triyodotironina. Asímismo, aumenta el tamaño y la actividad secretora de las células tiroideas, por lo que se puede decir que la TSH estimula todas las actividades secretoras del tiroides (3).

§§ Hormona Luteinizante:

La hormona luteinizante o LH es una hormona de la familia de las glucoproteínas sintetizadas en las células gonadotropas de la hipófisis anterior.

Esta hormona tiene diferentes funciones en el hombre y en la mujer.

En el hombre, la LH estimula la síntesis y secreción de testosterona en las células de Leydig o intersticiales, situadas en los testículos, actuando sobre receptores que inducen la activación del sistema adenilciclasa. Por ello, también se conoce a la LH como hormona estimulante de células intersticiales.

En la mujer, la LH interviene en la ovulación y en el mantenimiento del cuerpo lúteo. Actúa, por tanto, sobre las células intersticiales a nivel ovárico. En este caso, también activa la cascada del AMPc.

§§ Hormona Folículo Estimulante:

La hormona folículo estimulante o FSH es otra hormona de la familia de las glucoproteínas. Es sintetizada en las células gonadotropas de la hipófisis anterior.

Al igual que la LH, tiene una actividad diferente en hombres y mujeres.

En el hombre, la FSH actúa sobre las células de Sertoli, de modo que estimula el desarrollo de los túbulos seminíferos y promueve la espermatogénesis. Otras funciones que tiene la FSH es el incremento en el número de receptores de LH y la estimulación de la aromatización de los andrógenos a estradiol (3).

En la mujer, la FSH actúa fijándose en las células granulosas del folículo ovárico, de manera que estimula el crecimiento y la maduración del folículo. También, estimula la secreción de estrógenos por el ovario.

§§ Hormona Corticotropa:

La hormona corticotropa o ACTH es un péptido constituido por una sola cadena de 39 aminoácidos que se sintetiza en las células corticotropas de la adenohipófisis (Figura 3).

Figura 3: Síntesis de ACTH a partir del precursor POMC.

Pertenece a la familia de la hormona corticotropa, por lo tanto, procede del precursor pro-opiomelanocortina (POMC) que por fragmentación origina ACTH, MSH y β-endorfina.

La ACTH se secreta de manera pulsátil, siguiendo un ritmo circadiano, y actúa sobre las glándulas suprarrenales manteniendo su función. Estimula la producción de los glucocorticoides, en especial de cortisol, aunque, también puede influir en la síntesis de mineralcorticoides y andrógenos, además de actuar sobre los melanocitos, produciendo un aumento de la pigmentación.

La pro-opiomelanocortina es el precursor común de hormonas corticotropas.

§§ Hormona de crecimiento:

La hormona de crecimiento (GH), es una proteína de la familia de la somatotropina. Está formada por una sola cadena polipeptídica de 191 aminoácidos, en cuya estructura presenta dos puentes disulfuro. Es la hormona más abundante en la hipófisis anterior y es la primera que se afecta y desaparece en caso de afectación de la hipófisis de forma gradual. Su liberación es pulsátil, produciéndose picos de secreción durante el ejercicio intenso o el sueño.

La principal acción biológica de la GH es inducir el crecimiento (favorece el aumento del tamaño de las células y la mitosis de éstas por lo que se produce un mayor tamaño del órgano). Aumenta la síntesis hepática de somatomedina C o IGF-1, principal responsable del crecimiento postnatal. Otras funciones importantes de la GH son los efectos metabólicos que genera, como el depósito de proteínas en los tejidos (efecto anabolizante), el uso de la grasa como fuente de energía (efecto lipolítico) y, por tanto, la disminución del consumo de hidratos de carbono (hiperglucemiante).

La GH favorece el aumento de las células y la mitosis produciendo un crecimiento generalizado.

§§ Prolactina:

La prolactina es una hormona sintetizada en las células lactotropas de la hipófisis, formada por una sola cadena polipeptídica de 199 aminoácidos con tres enlaces disulfuro intramoleculares, perteneciente a la familia de la somatotropina, por lo que presenta una estructura y función análogas a la GH y al lactógeno placentario (12).

Es sintetizada como una prehormona (peso molecular de 26 kDa) que, tras sufrir una proteólisis, da lugar a la hormona peptídica madura (23 kDa), que es la forma monomérica no glicosilada que explica la mayor parte de la PRL total en el suero de sujetos normales y de la mayoría de los pacientes hiperprolactinémicos. Existen otras formas de prolactina, todas ellas glicosiladas, como la “big” prolactina, que puede ser expresada como dímero o trímero y otra forma denominada “big big prolactina” o macroprolactina, una variedad de elevado peso molecular (150-170 Kda), que también es conocida como prolactina unida a inmunoglobulina (13).

Su principal función biológica consiste en controlar la producción de leche en la glándula mamaria, además de tener un papel en la reproducción y en la inmunidad.

Regulación hipotalámica de las hormonas hipofisarias

La secreción de hormonas hipofisarias presenta un ritmo circadiano y un control específico por retroalimentación o feedback. En general la regulación del eje hipotálamo-adenohipofisario, la

hipófisis, a través de un tipo celular específico, libera a la circulación periférica una hormona determinada. Ésta ejerce sus acciones periféricas, bien de manera difusa sobre tejidos no hormonales, bien sobre otra glándula; de esta forma, el resultado de la acción hormonal en la periferia puede ser la génesis de una acción biológica, la liberación de una nueva hormona que a su vez originará una acción biológica, o ambas. La acción biológica iniciada o los niveles de la hormona liberada cierran el circuito mediante un mecanismo de retroalimentación, activando o inhibiendo la liberación hormonal. La mayoría de las hormonas presentan picos de secreción nocturna. Conocer la secreción de los pulsos es importante para determinar el momento adecuado en la obtención de las muestras (imprescindible para realizar cualquier estudio en el campo de la Endocrinología).

Con todo lo expuesto, debido a la íntima relación que existe entre el hipotálamo y la hipófisis, tanto anatómica como funcionalmente, se tiende a hablar de eje hipotálamo hipofisario. De esta manera, se estudia la regulación de estos sistemas o ejes clasificándolos en función de la hormona hipofisaria regulada.

§§ Eje hipotálamo – hipofisis – tiroideo o tirotropo:

En este eje intervienen tres escalones hormonales. El hipotálamo secreta TRH, hormona hipotalámica que se sintetiza en respuesta a estímulos externos, como son los estrógenos o el frio.

Figura 4: Regulación de la síntesis de TSH (modificado de A. Esteller, M. Cordero; Fundamentos de Fisiopatología. Ed. McGraw-Hill).

La TSH es vertida al torrente sanguíneo alcanzado el tiroides, que es su tejido diana, estimulando los

folículos tiroideos para liberar las hormonas tiroideas T3 (triyodotironina) y T4 (tetrayodotironina o tiroxina), las cuales ejercerán su papel biológico en los tejidos periféricos del organismo.

Tanto la T4 como la T3, ejercen un control por retroalimentación negativa sobre la síntesis de TSH, de modo que actúan a nivel tanto hipotalámico como hipofisario (14), cerrando de esta forma el circuito. Las hormonas tiroideas aumentan el metabolismo celular y se especula que la generación de calor por parte de este metabolismo celular disminuiría la síntesis de TRH. El objetivo, es conseguir un nivel de equilibrio (set point) del sistema y que la concentración de hormonas tiroideas libres sea constante en los líquidos biológicos.

§§ Regulación del eje hipotálamo – hipofisis – gonadal o gonadotropo:

Las neuronas hipotalámicas productoras de GnRH que integran señales de neurotransmisores, del ambiente y nutricionales, entre otras, regulan la secreción de las gonadotropinas hipofisarias (LH y FSH). La secreción de esta neurohormona varía con la edad y el sexo. Una característica fundamental es la pulsatilidad del eje. En la pubertad la GnRH pasa a ser una hormona de secreción pulsátil (una exposición elevada a GnRH, no pulsátil, provocaría el efecto paradójico de desensibilizar los receptores hipofisarios, bloqueando la liberación de LH y FSH), de manera que indica la madurez sexual (15) (los niveles de gonadotropinas son muy bajas en niños y en la pubertad se hacen pulsátiles durante la noche y a continuación durante todo el día). El patrón pulsátil de GnRH es variable y su actividad está sometida a la acción de feedback tanto estimuladora como inhibidora de los glucocorticoides y las hormonas glucoproteicas gonadales. Esta pulsatilidad de GnRH, produce una pulsatilidad secretora de LH y FSH por la hipófisis y finalmente un patrón pulsatil en las gónadas En el varón en edad fértil se producen picos cada 2 ó 3 horas, mientras que en la mujer se producen en función de la fase del ciclo ovulatorio. Los receptores de la LH y FSH pertenecen a la familia de receptores acoplados a proteína G.

Los pulsos de LH y FSH son de gran importancia en la mujer. Durante la fase folicular, los pulsos de LH se siguen de un pulso de estrógenos, y en las fases media y avanzada lútea, la LH estimula la secreción de progesterona y de estradiol por el folículo. El estradiol, junto con la progesterona ejercen habitualmente una retroalimentación negativa sobre la secreción de LH, en esta fase del ciclo induce una descarga de LH muy elevada, la cual va a provocar la ovulación. En el varón, no hay esta retroalimentación positiva ni tampoco esta gran descarga de LH, el sistema es más simple y sólo presenta retroalimentación negativa. Así, la testosterona y su metabolito activo, dihidrotestosterona, inhiben tanto la liberación de FSH como de LH, a través de acciones directas sobre la adenohipófisis y el hipotálamo.

Figura 5: Regulación de la síntesis de LH y FSH (modificado de A. Esteller, M. Cordero; Fundamentos de Fisiopatología. Ed. McGraw-Hill).

La retroalimentación negativa de la gónada sobre la FSH, se ejerce a través de la inhibina, una hormona peptídica, que se sintetiza en las células de la capa granulosa ovárica y en las células de Sertoli. Mientras que la producción de activina, otra hormona proteica, estimula la liberación de FSH por la hipófisis.

§§ Regulación del eje hipotálamo – hipófisis – glándula mamaria o lactotropo:

La prolactina es la única hormona hipofisaria que se halla sometida a un control negativo por el hipotálamo. Al igual que es la única hormona hipofisaria cuyo regulador hipotalámico no es un péptido, sino una amina, la dopamina. Aunque, actualmente se considera que la secreción de prolactina se regula exclusivamente por la secreción hipotalámica de dopamina, la cual inhibe la liberación de prolactina, también las células lactotropas responden a estímulos externos, como es el estrés, de modo que, se genera la formación de factores de estimulación de prolactina. Estos factores son el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y el péptido histidina isoleucina-27 (PHI). Asimismo, la TRH es una hormona que actúa como estimulador de la síntesis de prolactina

Figura 6: Regulación de la secreción de prolactina (modificado de A. Esteller, M. Cordero; Fundamentos de Fisiopatología. Ed. McGraw-Hill).

En la mujer, la síntesis de prolactina se ve favorecida por la presencia de estrógenos, de modo que éstos actúan a nivel adenohipofisario sobre las células lactotropas, aumentando el volumen en situaciones como el embarazo. El estímulo que mantiene la producción láctea, es la succión del pezón, que mediante un reflejo neuroendocrino inhibe la síntesis de dopamina, principal factor de inhibición de la síntesis de prolactina. La prolactina ejerce a su vez un control por retroalimentación negativa sobre su propia síntesis, ya que favorece la producción de dopamina.

§§ Regulación del eje hipotálamo – hipófisis – somatotrófico o somamotropo:

La GH se secreta a pulsos siguiendo un ritmo circadiano, en el cual se encuentran máximos durante el sueño profundo o en situaciones de una elevada actividad física.

La regulación de la síntesis de GH a nivel hipotalámico está controlada por dos hormonas que son la GHRH (estimulante) y la somatostatina, que es el factor inhibidor. Casi toda la regulación de la GH está mediada por la GHRH. Así, una serie de estímulos, como son la hipoglucemia, arginina, el estrés o el sueño, entre otros, van a favorecer la liberación de GHRH por el hipotálamo. Esto hace que aumenten los niveles de GH, que no actúa sobre una glándula diana, sino sobre receptores específicos en diversos tejidos periféricos. Así, en el hígado, la GH genera y libera a la circulación el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I) o somatomedina C. Este factor, realiza un control por retroalimentación negativa, ya que a nivel hipotalámico favorece la síntesis de somatostatina, de

modo que inhibe la síntesis de GH y, además, a nivel adenohipofisario, actuará directamente sobre las células somatotróficas inhibiendo la síntesis de GH.

Otros estímulos, como son la hiperglucemia y la presencia de ácidos grasos en sangre, favorecen la síntesis a nivel hipotalámico de la somatostatina, inhibiendo la síntesis y secreción de GH.

Figura 7: Regulación de la secreción de GH (modificado de A. Esteller, M. Cordero; Fundamentos de Fisiopatología. Ed. McGraw-Hill).

La principal acción de la GH es promover el crecimiento somático. Sobre los huesos provoca el crecimiento longitudinal, al actuar sobre el cartílago de crecimiento, en el tejido muscular, promueve la incorporación de aminoácidos y la síntesis proteica y en el tejido adiposo, la GH promueve la lipólisis liberando glicerol y ácidos grasos libres, incrementa la eficacia del sistema inmunitario, promueve la regeneración tisular en quemados o traumatizados, reduce el LDL colesterol, entre otras propiedades de relevancia clínica que se han comunicado en los últimos años.

§§ Regulación del eje hipotálamo – hipófisis – adrenal o corticotropo:

En este eje, la hormona hipofisaria implicada es la ACTH. Principalmente la secreción de ACTH se encuentra regulada bajo el control positivo del hipotálamo a través de la neurohormona CRH.

Figura 8: Regulación de la secreción de ACTH (modificado de A. Esteller, M. Cordero; Fundamentos de Fisiopatología. Ed. McGraw-Hill)

A nivel hipotalámico se produce la excitación de las neuronas del núcleo paraventricular como respuesta a estímulos externos; estos estímulos pueden ser, hipoglucemia, ansiedad, estrés o depresión. Por el contrario, la presencia de endorfinas, hace que estas neuronas no produzcan CRH. Modulando la descarga de CRH, el SNC establece una dinámica de secreción de ACTH y, por lo tanto, de cortisol, peculiar a lo largo del día; es el denominado ritmo circadiano del cortisol. Este cortisol, ejerce una retroalimentación negativa sobre la síntesis de ACTH a nivel hipofisario e hipotalámico. La principal función de la ACTH, es la de actuar sobre la zona fascicular de las glándulas suprarrenales, favoreciendo la síntesis de cortisol. Además, también actúa sobre la zona reticular de modo que puede afectar, aunque en menor medida, a la síntesis de dehidroepiandrosterona (DHEA) y de androstendiona (3).

Pruebas funcionales:

Las hormonas, presentan características especiales en cuanto a su secreción, mecanismo de acción, vida media, metabolismo y eliminación. Para determinar los niveles basales en plasma, se debe de atender a estas características y en especial si se trata de hormonas de estrés, como es el caso de la GH y ACTH, entre otras. Debido al carácter pulsátil de la secreción hormonal, en algunas ocasiones es necesario realizar más de una extracción para evitar falsas interpretaciones (16).

En este apartado, se exponen las principales pruebas de estimulación e inhibición usadas en el diagnóstico de patologías que afectan al eje hipotálamo hipofisario.

§§ Pruebas de estimulación de la hormona de crecimiento:

En condiciones normales la GH no se detecta en el plasma, por lo que para documentar una deficiencia en su secreción, es necesario realizar pruebas de estimulación de la glándula (17).

Prueba Acción Función

Clonidina Hipotalámico Estímulo de GHRH

L-dopa Hipotalámico Estímulo de GHRH

GHRP-6 Hipotalámico Estímulo de GHRH

Arginina Hipotalámico Inhibición de somatostatina

Propranolol Hipotalámico Inhibición de somatostatina

Piridostigmina Hipotalámico Inhibición de somatostatina

GHRH Hipofisario Síntesis de GH

Hipoglucemia insulínica Multifactorial Estímulo de GHRH

Glucagón Multifactorial Estímulo de GHRH

Ejercicio físico Multifactorial Estímulo de GHRH

Sobrecarga oral de glucosa Hipotalámico Estímulo de somatostatina

Paradoja de GH a TRH o LHRH Hipotalámico Detecta receptores anormales

Tabla 3: Pruebas funcionales del eje hipotálamo – hipófiso – somatotropo.

§§ Pruebas de estimulación con TRH:

En este caso, se administra TRH, de modo que ejerce un efecto estimulador sobre las células tirotropas, favoreciendo la síntesis de TSH. Esta prueba se utiliza para evaluar la procedencia del hipopituitarismo, el diagnóstico de adenomas secretores de TSH y la valoración de la hiperprolactinemia (7). En individuos sanos, se debe producir un fuerte aumento de la TSH, alcanzando un pico máximo entre los 20 y 40 minutos.

§§ Prueba de estimulación de gonadotropinas con GnRH:

El objetivo de esta prueba es determinar la respuesta de FSH y de LH a la administración de GnRH exógena. En condiciones normales, se producirá una rápida respuesta, de modo que, se produce un aumento en las concentraciones de LH y FSH, alcanzando un pico máximo a los 20 minutos.

En pacientes con presencia de hipogonadismo hipogonadotropo, se podrá determinar el origen hipotalámico (respuesta retrasada) o hipofisario (no hay respuesta) (14).

§§ Estimulación con CRH:

El objetivo principal de esta prueba, es la de observar que exista una reserva adecuada de ACTH tras la administración de CRH. En algunas circunstancias, este test, con la valoración de ACTH y de cortisol, es útil para el diagnóstico de la enfermedad de Cushing.

§§ Pruebas de valoración de la secreción de prolactina:

Existe una serie de fármacos que afectan la secreción de prolactina.

Estimulación Inhibición

Antidepresivos tricíclicos Agonistas gabaérgicos

Butirofenonas Agonistas dopaminérgicoss

Estrógenos

Fenotiazidas

Opiáceos

Inhibidores de la MAO

Tabla 4: Agentes estimulantes e inhibidores de la secreción de prolactina.

La prueba usada con mayor frecuencia, es la inhibición de la secreción de prolactina empleando antagonistas dopaminérgicos. Esta prueba funcional, se usa en el caso de pacientes con prolactinomas, donde la respuesta a estos antagonistas está disminuida.

§§ Pruebas de función neurohipofisaria:

Estas pruebas van encaminadas a evaluar las alteraciones de la secreción de vasopresina (ADH), mediante modificaciones de la volemia y determinación concomitante de las concentraciones iónicas.

Prueba Objetivo

Privación hídrica con administración de ADH

Confirmar que la reserva endógena de ADH es normal en pacientes con poliuria y polidipsia

Prueba de suero salino hipertónico Estimular la secreción de ADH para descartar diabetes insípida

Sobrecarga hídrica Disminuir la concentración de ADH. Si no disminuye se sustenta el diagnóstico de secreción inadecuada de ADH

Tabla 5: Pruebas de función neurohipofisaria.

Caso clínico: Paciente con panhipopituitarismo

Motivo de Consulta:

Mujer de 42 años, que acude a la consulta de Endocrinología, remitida desde Atención Primaria para valorar enfermedad nodular tiroidea, tras notar la propia paciente la aparición de un nódulo cervical.

Antecedentes personales:

Fumadora de 5 cigarrillos al día.

Antecedentes familiares:

Sin interés.

Exploración física:

Peso: 47.4 kg. Talla: 149.5 cm. Tensión Arterial: 120/80. Soplo funcional. Nódulo palpable de 1.5 cm de diámetro.

Enfermedad actual:

La paciente presenta taquicardia, nerviosismo y temblor distal desde hace unos meses. No diarrea, ni pérdida de peso.

Pruebas complementarias:Pruebas analíticas detalladas en la tabla 6.

Prueba Resultado Valores de referencia

TSH 0.47 μU/mL 0.5 – 4.0 μU/mL

T4L 0.8 ng/dL 0.8 – 2 ng/dL

FSH 1.3 U/L 3.4 – 21.6 U/L

LH 0.6 UI/L 2.9 – 21.7 U/L

Estradiol <18 pg/mL 35 – 169 pg/mL

Prolactina 2.4 ng/mL 8.7 – 30 ng/mL

Tabla 6: Pruebas solicitadas por el servicio de Endocrinología.

En vista de los niveles disminuidos de TSH, FSH, LH, estradiol y prolactina, se diagnostica como primera posibilidad un hipopituitarismo. Para confirmar el diagnóstico se procede a realizar pruebas de estimulación hormonal: test de estimulación con TRH (tabla 7).

t/min 0 20 30 60

TSH§(mU/mL) 0.8 4.6 4.6 3.1

Tabla 7: Resultados del test de estimulación con TRH.

Test de estimulación con GnRH (tabla 8).

t/min 0 30 60 90

LH (UI/L) 0.4 0.8 0.8 0.7

FSH (U/L) 1.2 1.2 1.3 1.4

Tabla 8: Resultados del test de estimulación con GnRH.

También se cuantifica ACTH y cortisol basal (para evaluar la funcionalidad del eje hipofiso-adrenal) junto con la hormona de crecimiento más IGF-I (tabla 9).

Prueba Resultado Valores de referencia

IGF-I 17.6 ng/mL 83 – 320 ng/mL

GH < 0.1 ng/mL 0 – 5 ng/mL

Cortisol 23.6 μg/dL 5 – 25 μg/dL

ACTH 28.2 pg/mL 7 – 51 pg/mL

Tabla 9: Resultados de pruebas complementarias.

Con los resultados obtenidos en el test de estimulación con TRH, se puede observar que la respuesta a la hormona liberadora de tirotropina es muy baja y no se produce el pico a los 30 minutos que aparecería en sujetos sanos. Con estos resultados, podemos afirmar que, el déficit de TSH se debe a un hipotiroidismo central.

También se puede observar en la tabla 3, que la estimulación con GnRH, no causa modificación en los niveles de LH ni de FSH, por lo que el déficit de estas hormonas, parece deberse a una causa hipofisaria. En la tabla 4, observamos que la paciente presenta un posible déficit de hormona de crecimiento, mientras que el eje córtico-adrenal se mantiene funcional.

Pruebas de imagen: RMN craneal (figuras 9 y 10).

Figura 9: RMN Cerebral: A la izquierda, corte sagital mostrando hipoplasia de la glándula hipofisaria. A la derecha, corte sagital mostrando la morfología normal de dicha glándula.

Figura 10: RMN Cerebral: A la izquierda, corte coronal mostrando una silla turca vacía. A la derecha, morfología hipofisaria normal.

Se observa hipoplasia adenohipofisaria.

Juicio clínico:

El diagnóstico final es de panhipopituitarismo primario por hipoplasia hipofisaria, con déficit de

GH, TSH y gonadotropinas y conservación del eje corticotropo. Se comienza tratamiento sustitutivo con levotiroxina, levonogestrel y estradiol, además de comenzar con el protocolo de tratamiento de hormona de crecimiento en el adulto.

En la actualidad la paciente continúa con el tratamiento hormonal establecido y revisiones anuales, donde se objetiva mejoría.

Discusión:

El panhipopituitarismo, se puede definir como el déficit de hormonas de la adenohipófisis de forma global. En el cuadro clínico, aparecen síntomas del déficit hormonal como pueden ser astenia, palidez, amenorrea, atrofia cutánea, etc. (18). El diagnóstico de esta enfermedad se basa en determinar el nivel de las hormonas hipofisarias y periféricas. Cuando se presentan bajas concentraciones de estas hormonas, es conveniente la realización de pruebas dinámicas, ya sean de estimulación o supresión, así como la realización de pruebas de imagen de la silla turca, siendo la RMN craneal la prueba de elección.

El panhipopituitarismo, normalmente aparece de forma secundaria a otra enfermedad que puede afectar a la hipófisis o al hipotálamo.

Panhipopituitarimo de origen hipotalámico Panhipopituitarimo de origen hipofisario

Enfermedades neoplásicasCraneofarigiomaOtros tumores del área supraselar

Enfermedades neoplásicasAdenoma hipofisarioMetástasis: cáncer de mama, pulmón y colonOtras neoplasias intraselares: craneofaringioma, meningioma…

Enfermedades infiltrativasHistocitiosis X, sarcoidosis

Enfermedades infiltrativasGranulomatosis: sarcoidosis, Histiocitosis XEnfermedad de depósito: hemocromatosis, amiloidosis

Traumatismo craneoencefálico Hipofisitis linfocitaria autoinmune

Anomalías en el desarrollo de la línea mediaAgenesia del septum pellucidumEncefalopatía basal Hipoplasia de nervios ópticosHipoplasia de nervios olfativosPaladar hendidoLabio leporino

Lesiones vascularesNecrosis hipofisaria postpartoApoplejía de adenoma hipofisarioTerapia anticoagulanteArteritis Hipotensión intracranealAneurisma paraselar de carótida internaHemorragia subaracnoideaAnemia depranocítica

Radioterapia Enfermedades infecciosasTuberculosis, sífilis, hongos

Iatrogénico HipofisectomíaRadioterapia hipofisaria

Silla turca vacía

Hipopituitarismo familiar

Tabla 10: Patologías que pueden desembocar en panhipopituitarismo. (Modificado de J. A. Díaz Pérez, A. Durán Rodríguez – Herbada , I. Runkle de la Vega, M.P. de Miguel Novoa. Panhipopituitarismo. Medicine 2004; 9(13): 728 – 790).

De las enfermedades que desembocan en un panhipopituitarismo de origen hipotalámico, los craneofaringiomas son la causa más frecuente, hasta en un 80%. El panhipopituitarismo de origen hipofisario, tiene su origen en más del 50% de los casos en adenomas hipofisarios, mientras que hasta en un 20% de los casos, se ha demostrado a través de autopsias, la presencia de la silla turca vacía.

BIBLIOGRAFÍA:

1. K.L. Becker. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. 2002. Ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers.

2. A. Esteller, M. Cordero. Fundamentos de Fisiopatología. 1998. McGraw-Hill.

3. Guyton A.C., Hall J.E. Tratado de Fisiología Médica. 2001. McGraw-Hill.

4. Larsen. Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed. 2003. Elselvier.

5. Bahema-Trujillo Ricardo, Gonzalo Flores, Jose A. Arias Montaño. Dopamina: Síntesis, liberación y receptores en el Sistema Nervioso Central. (2000). Rev Biomed.

6. Farreras, Rozman. Medicina Interna. 12 Ed. Ediciones Doyma. 1992.

7. González J.M.: de Buitrago Arriero, Arilla Ferreiro E., y Col. Bioquímica Clínica (2000) Edit. McGraw-Hill Interamericana.

8. J. Bertrand, R. Rappaport. Pediatric Endocrinology: Physiology, Pathophysiology and Clinical Aspects. 2nd Ed.

9. Endoh H, Fujioka T, Endo H, Inazuka Y, Furukawa S, Nakamura S. Stimulation of fetal hypothalamus induces uterine contractions in pregnant rats at term. Biol Reprod. 2008 Oct;79(4):633-7. Jun 2008.

10. Hatton GI, Wang YF. Neural mechanisms underlying the milk ejection burst and reflex. Prog Brain Res. 2008;170:155-66.

11. Mitchell BF, Fang X, Wong S. Oxytocin: a paracrine hormone in the regulation of parturition?. Rev Reprod 3:113. 1998.

12. Harper HA, Murray RK. Bioquímica de Harper. 15 ed. Ed. Manual Moderno. 2001

13. Henry JB. El laboratorio en el diagnóstico clínico. 20 Ed. W.B. Saunders Company. 2007

14. Castaño López MA, Díaz Portillo J, Paredes Salido F. Bioquímica Clínica: de la patología al laboratorio. Ergón. 2008.

15. Gonzales GF. Fisiología Endocrina y de la Reproducción. Rev. Per. Endocr. Metab. 1997;3: 3-26.

16. Wallach J. Interpretación de las pruebas de Laboratorio. 4 Ed. Masson. 2003.

17. Balcells: La clínica y el Laboratorio. Ed Masson. 20 ed. 2006.

18. Díaz Pérez JA, Durán Rodríguez-Hervada A, Runkle de la Vega I, de Miguel Novoa MP.

Medicine 2004; 9(13): 782-790.

n EL LABORATORIO CLÍNICO EN EL ESTUDIO DE LA FUNCIÓN TIROIDEAMaryam Ougnou y Cristina Fernández Castro

Fisiopatología del tiroides

El tiroides

El tiroides es una glándula de gran tamaño situada en la parte anterior e inferior del cuello sobre la tráquea. Está constituido por dos lóbulos unidos por una banda de tejido tiroideo llamada istmo. Está subdividida por trabéculas de tejido conectivo con abundantes vasos sanguíneos. El tejido glandular está constituido por vesículas de forma irregular llamadas folículos, cuya pared está formada por un epitelio monoestratificado cerrado. En su interior se encuentra una masa homogénea llamada coloide, en la que están las hormonas tiroideas. Sus células poseen un alto grado de diferenciación funcional y son capaces de concentrar yodo en contra del gradiente de concentración e incorporarlo a una proteína específica como es la tiroglobulina (una glicoproteína yodada de PM 660000) (1).

También se encuentra otro tipo de células; las células parafoliculares o células C, secretoras de calcitonina, una hormona polipeptídica con acción sobre el metabolismo fosfocálcico.

El tiroides está formado por dos tipos de células; foliculares secretoras de hormonas tiroideas y las células parafoliculares secretoras de calcitonina.

Las hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas derivan de la tiroglobulina, y tienen como característica distintiva la presencia de yodo en su estructura orgánica. El principal producto es la 3, 5, 3´,5´ tetrayodotironina, denominada tiroxina (T4), constituyendo hasta el 93% de las hormonas tiroideas circulantes. La 3, 5, 3´ triiodotironina se secreta en cantidades mucho menores y se representa como T3. Un producto secretado a concentración insignificante sin acción hormonal conocida; es 3, 3´,5 triyodotironina y se denomina T3 inversa o rT3 (2).

Las hormonas tiroideas son las únicas que contienen yodo en el organismo.

Síntesis (3, 4).

Captación y concentración del yoduro dentro de la glándula.

El yodo es un micronutriente esencial para la formación de las hormonas tiroideas, el cual está

presente en los alimentos fundamentalmente como yoduro; el 90% se absorbe en el intestino delgado,

pasa a la circulación y se concentra en el tiroides en contra del gradiente, a una concentración

entre 20 y 50 veces mayor que la del plasma. Las necesidades de yodo varían según la edad y se

considera que el aporte mínimo para cubrir las necesidades de una persona debe ser al menos de 90

a 150 μg/día excepto en embarazadas y mujeres lactantes que necesitan 230 a 260 μg/día (5). Existe

también un aporte endógeno de yodo que procede principalmente de la desiodación periférica de las

hormonas tiroideas.

El yoduro se transporta activamente al interior de la glándula mediante un transportador Na+/I-,

conocido como trampa de yoduro, localizado en las membranas basales de las células. Este

mecanismo requiere la generación de energía mediante fosforilación oxidativa y se encuentra

vinculado a la Na+, K+ ATPasa de la membrana plasmática (Figura 1).

Figura 1: Síntesis de hormonas tiroideas

Adaptado de Despopoulos et al. Color atlas of Physiology 5Ed. (2003).

Oxidación e incorporación del yoduro al anillo fenol de la tirosina.

Una vez el yoduro penetra dentro del tiroides es transportado a la membrana apical de las células foliculares, donde se oxida con la participación en la reacción de la tiroxinperoxidasa o TPO y el peróxido de oxigeno. El átomo de yodo reactivo se incorpora a determinados residuos tirosilo de la tiroglobulina (figura 2).

Figura 2: Incorporación del yoduro a la tirosina.

Acoplamiento de dos moléculas de tirosina yodada para formar T3 y T4.

Las yodotirosinas de la tiroglobulina se acoplan mediante un enlace éter en una reacción que también está catalizada por la TPO, en la que pueden formarse tanto T4 como T3, dependiendo del número de átomos de yodo presentes en las yodotirosinas.

Tras el acoplamiento, la tiroglobulina es devuelta al interior de la célula tiroidea donde es procesada en los lisosomas para liberar T4 y T3.

Las monoyodotirosina y diyodotirosina no acopladas se desyodan por acción de la enzima desyodasa, de forma que se recicla el yoduro (figura 3).

Figura 3: Síntesis de hormonas tiroideas

Adaptado de Despopoulos et al. Color atlas of Physiology 5th Ed. (2003)

Transporte

El tiroides secreta al menos 20 veces más T4 que T3. Ambas hormonas circulan unidas de forma reversible a proteínas plasmáticas, la tiroxina en mayor proporción que la triiodotironina (99,97 frente a 99.70%, respectivamente), como la globulina de unión a la tiroxina (TBG), la transtiretina (TTR o prealbúmina) y la albúmina.

El laboratorio clínico en el estudio de la función tiroidea

Las funciones de las proteínas séricas de unión consisten en aumentar la reserva hormonal circulante, retrasar la depuración hormonal y quizá, regular el suministro de hormonas a determinadas regiones tisulares.

La concentración de TBG es relativamente baja (1 a 2 mg/dL), pero debido a la alta afinidad por las hormonas tiroideas (T4 mayor que T3), transporta aproximadamente 80% de ellas. La albúmina tiene una afinidad baja por las hormonas tiroideas, pero una elevada concentración plasmática (cerca de 3.5 g/dL), y une hasta el 10% de la T4 y el 30% de la T3 (tabla 1). La TTR también transporta cerca de 10% de la T4 pero poca T3 (6).

Tiroxina T4 Triiodotironina T3

Concentraciones séricas

§§ hormona total

§§ fracción de la hormona total en forma libre

8μg/dL0.02%

0.14μg/dL0.3%

Vida media sérica 7 días 0,75 días

Tabla 1: Propiedades de las hormonas tiroideas.

Esta unión es por enlace no covalente y por tanto reversible, y puede afectarse por diversas sustancias ya sea hormonales (andrógenos, estrógenos, glucocoticoides) o fármacos (salicilatos, fenitoína,...)

La triiodotironina (T3) es la hormona tiroidea activa, se obtiene a partir de la tiroxina (T4).

Mecanismo de acción

La T4 se convierte en T3, que es la hormona activa, por acción de las enzimas desyodasas. Entra pasivamente a través de la membrana celular para ejercer su efecto biológico en el núcleo que es donde se encuentra su receptor, estimulando o inhibiendo la transcripción de numerosos genes (3, 4).

Existen dos isoenzimas:

§ê Yodotironina desyodasa tipo 1. Se encuentra en tejidos periféricos como hígado y riñón y es la responsable de la mayor parte de la conversión de T4 en T3 circulante.

§ê Yodotironina desyodasa tipo 2. Se encuentra mayoritariamente en cerebro, hipófisis y tejido adiposo y convierte la T4 en T3 para su utilización intracelular.

Asimismo, existen dos tipos de receptores: TRα y TRβ. α1 y β1 se encuentran en la mayoría de los

tejidos y tienen efectos como crecimiento, diferenciación o producción de calor. β2 está presente en la hipófisis, actuando en la regulación entre TSH y las hormonas tiroideas. α2 podría inhibir las acciones hormonales.

También existen lugares de acción extranucleares, como el estímulo de la actividad Ca2+-ATPasa, la actividad de la protein-quinasa dependiente de fosfolípidos de la adenilatociclasa y el aumento de la conductancia de sodio (10).

Las hormonas tiroideas ejercen sus efectos biológicos actuando sobre receptores nucleares.

Actividad metabólica Las hormonas tiroideas incrementan la actividad metabólica de casi todos los tejidos del organismo. El metabolismo basal aumenta entre el 60 y el 100% cuando se secretan cantidades elevadas. La velocidad de utilización de los alimentos como fuente de energía se encuentra incrementada. Aunque la síntesis de proteínas aumenta, también lo hace el catabolismo proteico. La velocidad de crecimiento de las personas jóvenes se acelera en gran medida. Los procesos mentales se estimulan y aumentan las actividades de las demás glándulas endocrinas (3,4) (tabla 2).

Actividad biológica

Cerebro Aumenta su desarrollo de maduración

Hipófisis Aumenta secreción de hGH y disminuye la de TSH.

Hueso Aumenta la formación y resorción ósea

Hígado Aumenta la síntesis de glucosa. proteínas y catabolismo de LDL.

Tejido adiposo Aumenta la lipólisis y captación de glucosa

Músculo Aumenta la captación de glucosa

SN simpático Aumenta la expresión de receptores β-andrenergéticos

Sistema circulatorio Aumenta la contractilidad, el ritmo cardiaco y el tono vascular.

Tabla 2: Serrano Ríos M., García Montes M. Actualizaciones en el uso clínico de los resultados de laboratorio. ASISA 2008.

Regulación de la función tiroidea

Con el fin de mantener una actividad metabólica normal en el organismo, es preciso que en todo momento se secrete una cantidad adecuada de hormonas tiroideas. Para lograrlo, existen reguladores fisiológicos a través de: la tiroliberina o TRH hipotalámica, la tirotropina o TSH hipofisaria y las

hormonas tiroideas. Estos reguladores integran el eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo e interaccionan entre ellos mediante un mecanismo de retroalimentación negativa.

La TRH se sintetiza en el núcleo paraventricular del hipotálamo y, por transporte axonal, alcanza la hipófisis anterior donde se une a receptores específicos en las células tirotropas, estimulando en ellas la producción de tirotropina.

Además existe un control intratiroideo que viene determinado por los cambios en el contenido glandular de yodo orgánico. Así, si éste es bajo, se produce un aumento de la susceptibilidad de las células tiroideas a la acción de la tirotropina aumentando la producción de triiodotironina con respecto a la tiroxina. Por el contrario, un contenido excesivo de yodo inhibe la síntesis y la liberación de las hormonas tiroideas por un lado y el crecimiento tiroideo por otro.

También existe una regulación a nivel periférico por la conversión de T4 en T3 y en rT3. Así en estados de malnutrición, embarazo o enfermedades hepáticas, la conversión de T4 se desplaza hacia la formación en mayor proporción de rT3 que T3, lo que produce una disminución de la actividad metabólica en los tejidos (4).

Patologías tiroideas

Hipotiroidismo

Es un síndrome clínico y bioquímico que resulta de la disminución en la producción o en la actividad de las hormonas tiroideas. El déficit de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) son más frecuentes (se citan otras causas en tabla 3). El hipotiroidismo originado por alteración de la glándula se denomina primario; mientras que el producido por insuficiente secreción de TSH se denomina secundario (si el fallo está en la hipófisis), y terciario si se localiza en el hipotálamo (2).

Hipotiroidismo primario:

Tiroiditis autoinmmune de Hashimoto.§§ Hipotiroidismo iatrogénico (postiroidectomia, tratamiento con radio yodo, …)§§ Hipotiroidismo inducido por yodo (más frecuentemente por falta de yodo, aunque también el exceso

de yodo puede producir hipotiroidismo al inhibir la organificación y la síntesis de hormonas tiroideas)§§ Defectos hereditarios de la síntesis de hormonas tiroideas§§ Hipotiroidismo congénito o cretinismo

Hipotiroidismo central:

§§ Secundario ( déficit de TSH de causa hipofisaria)§§ Terciario ( déficit de TSH de causa hipotálamica)

Hipotiroidismo periférico:

Resistencia periférica a la acción de hormonas tiroideas: trastorno hereditario debido a mutaciones en el receptor nuclear de T3, que cursa con niveles elevados de T4L y T3L y niveles normales o discretamente elevados de TSH.

Tabla 3: Clasificación de Hipotiroidismo

El hipotiroidismo puede ser subclínico o clínicamente evidente. Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo son independientes de la causa que lo provoque. Algunos de los síntomas y signos del hipotiroidismo se enumeran en la tabla 4. Ninguno de ellos es demasiado sensible o específico para el diagnóstico de hipotiroidismo, pero la coexistencia de varios de ellos debe hacer pensar en el diagnóstico.

Manifestaciones

Generales Astenia, obesidad, intolerancia al frío, anorexia, etc.

Neurológica/Neuromusculares Demencia, somnolencia, lentitud de movimientos, etc.

Cutáneas Piel seca, mixedema, alopecia, edema periorbitario, etc.

Cardiovasculares Bradicardia, cardiomegalia, hipotensión arterial, etc.

Respiratorias Debilidad muscular respiratoria, apnea del sueño, etc.

Digestivas Estreñimiento, alteración de enzimas hepáticas, etc.

Analíticas Hipoglucemia, hipercolesterolemia, hiponatremia, etc.

Otras Alteraciones menstruales, infertilidad, abortos, etc.

Tabla 4: Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo

Serrano Ríos M, García Montes M. Actualizaciones en el uso clínico de los resultados de laboratorio. ASISA 2008

Hipertiroidismo

El hipertiroidismo se refiere a situaciones en las que está aumentada la función de la glándula tiroidea, mientras que el término tirotoxicosis abarca todas las situaciones en las que hay un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos.

Las principales causas de la tirotoxicosis son el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y los adenomas tóxicos. En la tabla 5 se citan otras causas (2).

Hipertiroidismo primario

Enfermedad de Graves

Bocio multinodular tóxico

Adenoma tóxico

Metástasis de cáncer de tiroides funcionante

Mutación activadora del receptor de TSH

Mutación activadora de Gs (síndrome de McCune-Albright)

Estruma ovárico

Sustancias: exceso de yodo (fenómeno de Jod-Basedow)

Tirotoxicosis sin hipertiroidismo

Tiroiditis subaguda

Tiroiditis silenciosa

Otras causas de destrucción tiroidea: amiodarona, radiación, infarto de adenoma

Ingestión excesiva de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia) o de tejido tiroideo

Hipertiroidismo secundario

Adenoma hipofisario secretor de TSH

Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea: algunos pacientes pueden tener características de tirotoxicosis

Tumores secretores de gonadotropina coriónica

Tirotoxicosis gravídica

Tabla 5: Causas de hipertiroidismo.

Las manifestaciones clínicas de la tirotoxicosis son muy variadas y consisten en alteraciones atribuibles al estado hipermetabólico inducido por el exceso de hormonas tiroideas en los tejidos (tabla 6).

Manifestaciones

Generales Astenia, pérdida de peso, intolerancia al calor, etc.

Psíquicas Nerviosismo, psicopatías.

Neuromusculares Temblores, parálisis periódica, miopatía proximal, etc.

Cutáneas Piel húmeda y caliente, hiperhidrosis, alopecia, etc.

Cardiovasculares Taquicardia, hipertensión arterial, insuficiencia coronaria, etc.

Respiratorias Taquipnea, disnea, disminución de la difusión pulmonar, etc.

Digestivas Diarreas, vómitos, alteraciones enzimáticas hepáticas, etc.

Analíticas Anemia, neutropenia, hipernatremia, hipocolesterolemia, etc.

Otras Alteraciones menstruales, infertilidad, impotencia, etc.

Tabla 6: Manifestaciones clínicas del hipertiroidismo.Serrano Ríos M, García Montes M. Actualizaciones en el uso clínico de los resultados de laboratorio. ASISA 2008.

La mayoría de los signos y síntomas que aparecen no son específicos y ninguno es patognomónico, lo que hace necesaria la confirmación mediante pruebas bioquímicas.

Carcinoma de tiroides (7)

El carcinoma de tiroides es la neoplasia maligna más frecuente del sistema endocrino. Los tumores malignos derivados del epitelio folicular se clasifican en función de sus características histológicas.

Los tumores diferenciados, como el cáncer papilar de tiroides o el cáncer folicular de tiroides suelen ser de buen pronóstico cuando el proceso se identifica en las primeras fases de la enfermedad. En cambio, el cáncer anaplásico de tiroides (indiferenciado) es agresivo, responde mal al tratamiento y tiene mal pronóstico.

La incidencia de cáncer de tiroides (casi 9/100000 por año) aumenta con la edad y alcanza una meseta después de los 50 años aproximadamente. La edad también es un factor pronóstico importante: el cáncer de tiroides en sujetos jóvenes (<20 años) o ancianos (>65 años) tiene peor pronóstico. El cáncer de tiroides es dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, pero en el sexo masculino el pronóstico es menos favorable.

El carcinoma medular del tiroides (CMT) se produce por una transformación maligna de las células

C o parafoliculares y representa aproximadamente entre el 5% y el 8% de todos los casos de cáncer de tiroides. El 75% es de presentación esporádica mientras que el 25% restante es hereditario.

Las formas hereditarias se asocian a neoplasias endocrinas múltiples (MEN) tipo 2A y 2B que son heredados de manera autosómica dominante. La MEN 2 está causada por la activación de mutaciones en el proto-oncogen RET, que codifica un receptor de membrana del tipo tirosina quinasa.

Carcinoma de tiroides:

Neoplasia maligna endocrinológica más frecuente.Derivado de:

§§ epitelio folicular:

§ê diferenciado (papilar 80% o folicular 10%).

§ê indiferenciado (carcinoma anaplásico 2%).

§§ epitelio parafolicular (carcinoma medular 3-5%).

§§ otro origen (linfoma 5%, sarcoma o metástasis).

Pruebas de laboratorio para el estudio de la función tiroidea (7)Hormonas tiroideas y la tirotropina

Relación TSH/T4:

Existe una relación logarítmica inversa entre TSH y T4L debido a que, en condiciones normales, cuando el eje hipotálamo-hipófisis está intacto, las hormonas tiroideas inhiben la secreción hipofisaria de TSH. Esto se traduce en que ligeras modificaciones en la T4L producirán una respuesta amplificada en la TSH.

Por lo tanto la función tiroidea se puede evaluar directamente, midiendo la concentración de T4L o bien indirectamente, midiendo la TSH.

Desde que ha mejorado la especificidad y sensibilidad de los ensayos de TSH, se acepta que la TSH es superior a la T4L como prueba inicial para evaluar la función tiroidea.

T4 Y T3 libres y totales:

Las concentraciones séricas alteradas de T3T y T4T se encuentran más frecuentemente como resultado de anormalidades en las proteínas transportadoras que debido a una disfunción tiroidea.

Es posible encontrar pacientes con alteraciones en TBG secundarias a embarazo, estrógenos, alteraciones genéticas,…que afectan a la concentración y/o afinidad de la TBG por las hormonas tiroideas y pueden distorsionar la relación entre las concentraciones de hormonas libres y totales.

La medición de T3 sérica tiene escasa especificidad o sensibilidad para el diagnóstico de hipotiroidismo ya que el aumento de la conversión de la T4 a T3 mantiene normales las concentraciones de T3 hasta que el hipotiroidismo alcanza un grado severo. Las determinaciones de T3L, interpretadas conjuntamente con la T4L, son útiles para el diagnóstico de presentaciones complejas o inusuales de hipertiroidismo y de ciertas condiciones clínicas raras.

§§ Es el ensayo más fiable para descartar o detectar disfunción tiroidea subclínica o clínica.

§§ Es la magnitud más fiable para la monitorización del tratamiento de supresor del cáncer de tiroides.

§§ Además predice, en 48 horas tras la administración de hormonas tiroideas, la eficacia de la supresión de TSH en el cáncer de tiroides.

§§ Es la determinación clave para el screening prenatal durante el primer trimestre para detectar si la madre presenta hipotiroidismo subclínico.

§§ Valores bajos de TSH en bocio multinodular sugiere o confirma un hipertiroidismo subclínico por autonomía tiroidea.

§§ Es la magnitud más eficaz para detectar disfunción tiroidea provocada por amiodarona, litio.

T3 inversa:

La utilidad de su determinación radica en la diferenciación de los pacientes con T3 libre baja pero rT3 elevada de aquellos pacientes con hipertiroidismo verdadero.

La determinación de las hormonas tiroideas totales tiene un valor diagnóstico menor que las hormonas libres.

Anticuerpos antitiroideos:

Existen tres principales enfermedades autoinmunes tiroideas que son: enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto y tiroiditis postparto. A su vez hay tres autoantígenos tiroideos: anti-tiroglobulina, anti-peroxidasa tiroidea, anti-receptor de TSH. Los dos primeros están asociados con el hipotiroidismo autoinmune y el último con la enfermedad de Graves.

Anticuerpos anti-tiroglobulina:

Se deben determinar siempre con el análisis de tiroglobulina sérica, porque pueden interferir incluso a bajas concentraciones.

Tienen utilidad como marcadores tumorales sustitutos de tiroglobulina (TG) para pacientes con Ac anti-TG positivos. En pacientes considerados libres de enfermedad , no se detectarán estos Ac pasados entre uno y cuatro años. Por el contrario, los pacientes con enfermedad persistente después del tratamiento mantienen concentraciones detectables de los Ac anti-TG; de hecho, un aumento en los niveles de estos últimos es a menudo el primer indicio de recidiva.

Anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO):

La determinación de Ac anti-TPO es el método más sensible para detectar enfermedad tiroidea autoinmune. De hecho, se encuentran en el suero de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto (95%) y enfermedad de Graves (85%).

Las embarazadas con niveles detectables de anti-TPO en el primer trimestre presentan riesgo de desarrollar tiroiditis postparto (11). Por esta razón, se recomienda realizar a comienzos del embarazo ensayos TSH y anti-TPO. Además, los Ac anti-TPO parecen tener un papel importante en la infertilidad, asociándose su presencia a riesgos de aborto espontáneo y fracaso de la fertilización in Vitro.

Los pacientes con síndrome de Down tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad autoinmune tiroidea y es importante que se sometan a una evaluación anual de TSH y anti-TPO.

Su presencia es factor de riesgo de disfunción tiroidea durante el tratamiento con amiodarona, litio.

Anticuerpos antireceptor de TSH:

Su utilidad más importante es en la enfermedad de Graves; puede discernirla de tirotoxicosis facticia, tiroiditis postparto y bocio nodular tóxico. Predice la evolución de enfermedad, remisión y recidiva.

En embarazadas eutiroideas (en tratamiento con L-tiroxina o sin él) con tratamiento previo a base de yodo radioactivo para la enfermedad de Graves, deben determinarse al principio del embarazo (ya que es factor de riesgo para el hipertiroidismo fetal) y en el tercer trimestre (para evaluar el riesgo de hipertiroidismo neonatal).

• Anticuerpos antitiroglobulina → marcador tumoral en carcinoma diferenciado de tiroides.

• Anticuerpos anti TSI → utilidad en enfermedad de Graves.

• Anticuerpos anti TPO → se encuentran en el suero de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto (95%) y enfermedad de Graves (85%).

Determinación de tiroglobulina (Tg):

El nivel de tiroglobulina sérica se relaciona con la masa de tejido tiroideo diferenciado y está influenciado por cualquier inflamación o lesión que provoque la liberación de Tg y por el grado de estimulación del receptor de TSH. Con lo cual, tiene utilidad en el carcinoma diferenciado de tiroides.

Los valores preoperatorios de Tg pueden ser útiles para comprobar la capacidad secretora del tumor, un descenso brusco en el postoperatorio indica la radicalidad de la cirugía.

Con Tg detectable y tratamiento con L-tiroxina, la masa del tejido tiroideo puede ser controlada con determinaciones seriadas de Tg. Con Tg indetectables y tratamiento con L-tiroxina, las determinaciones de Tg son más sensibles en la detección de enfermedad localizada en el cuello.

La determinación de la tiroglobulina tiene utilidad como marcador tumoral en el carcinoma diferenciado de tiroides.

Determinación de calcitonina:

Los pacientes con CMT poseen concentraciones elevadas en suero de calcitonina (CT), principal marcador tumoral en el CMT, que se correlacionan con la masa tumoral.

En el diagnóstico del CMT se utilizan las pruebas de estimulación de calcitonina con secretagogos de la calcitonina conocidos, como el calcio y un análogo de la gastrina (pentagastrina), que provocan un aumento en la concentración de CT en todos los estadios del CMT. Una ventaja de estas pruebas es que pueden detectar hiperplasia de células C antes de confirmarse el CMT (12).

La determinación de la calcitonina tiene utilidad como marcador tumoral en el carcinoma medular de tiroides.

Otros ensayos

§§ Proto-oncogen RET.

§§ Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) y citología tiroidea.

§§ Yodo urinario. Pruebas funcionales para el tiroides:

§n Pruebas de estimulación con TRH: para el diagnóstico específico del hipotiroidismo central. La prueba consiste en administrar TRH por vía intravenosa. Se determina TSH a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos:

§ê Respuesta normal: aumento en 2-3 μU/ml con respecto al valor basal, presentándose el pico a los 30 minutos y normalizándose a los 120 minutos.

§ê Hipertiroidismo: respuesta plana.

§ê Hipotiroidismo primario: aumento exagerado prolongado y TSH inicial elevada.

§ê Hipotiroidismo secundario: ausencia de elevación y TSH basal disminuida.

§ê Hipotiroidismo terciario: retraso del pico máximo hasta 60 minutos y respuesta exagerada o normal.

§n Test de TSHr para el seguimiento del carcinoma tiroideo: el objetivo es estimular la captación de radioiodo por restos tiroideos, se hacen determinaciones de Tg.

§n Test de supresión con T3: debe hacerse cuando se sospecha un nódulo autónomo y la gammagrafía es negativa.

Screening de hipotiroidismo congénito

La prevalencia del hipotiroidismo congénito primario, aproximadamente 1:3500 nacimientos, es mayor que la del hipotiroidismo central, aproximadamente 1:100000. La prevalencia es más elevada en ciertos grupos étnicos y en las regiones del mundo con deficiencia de yodo. La disgenesia tiroidea provocada por aplasia, hipoplasia o tiroides ectópica es la causa más común.

La mayoría de los programas de screening para el hipotiroidismo congénito se basan en métodos que eluyen gotas de sangre sobre papel de filtro, extraídas del talón de los recién nacidos. Europa y gran parte del mundo han adoptado la determinación de TSH como ensayo primario. Todo resultado anormal en el sreening se debe confirmar con ensayos tiroideos cuantitativos en suero y para la interpretación se deberían utilizar intervalos de referencia ajustados para la edad. No obstante, deben realizarse además ensayos adicionales con el propósito de determinar la etiología del hipotiroidismo: si es transitorio, permanente o debido a causas genéticas (Tabla 7).

Para establecer el diagnóstico:

§§ Recién nacido: TSH, T4L§§ Madre: TSH, T4L, Ac anti-TPO

Para establecer la etiología:

§§ Recién nacido:§§ Determinar el tamaño y la posición del tiroides.§§ Estudios funcionales:

§§ Captación de yodo radioactivo.§§ Tiroglobulina sérica

§§ Sospecha de error congénito en la síntesis de T4:§§ Captación de yodo radioactivo y prueba de descarga de perclorato.

§§ Sospecha de exposición o deficiencia de yodo:§§ Determinación de yodo urinaria

§§ Madre:§§ Presencia de enfermedad autoinmune:

§§ Ac antireceptor de TSH (si están presentes en la madre, determinarlos en el recién nacido)

Tabla 7: Procedimientos diagnósticos para la evaluación del hipotiroidismo.

En los recién nacidos y los niños con diagnóstico de hipotiroidismo congénito se debería realizar un control cada 1-2 meses durante el primer año de vida, cada 1-3 meses durante el segundo y tercer año y cada 3-6 meses hasta que se complete el crecimiento, utilizando TSH como determinación primaria y T4L como ensayo secundario, empleando estándares apropiados para la edad.

Screening de hipotiroidismo congénito mediante la determinación de TSH en gota de sangre.

Seguimiento del tratamiento (8)

Tratamiento de reemplazo con levotiroxina en el hipotiroidismo:

Los pacientes deben ser evaluados con la determinación de TSH, en un principio, cada 6 u 8 semanas para monitorizar la respuesta al tratamiento. Una vez que la TSH se haya normalizado, se harán controles cada 6 ó 12 meses, dependiendo de la situación clínica. En el caso de ajustar la dosis se debe repetir la TSH a los 2 o 3 meses para determinar si la respuesta terapéutica es la adecuada.

Tratamiento con fármacos antitiroideos en el hipertiroidismo (13):

El metimazol y propiltiouracilo inhiben la biosíntesis de hormonas tiroideas. El metimazol posee una mayor vida media, lo que aporta la ventaja de poderse utilizar en una dosis única diaria, mientras que el propiltiouracilo tiene menores efectos secundarios e inhibe también la conversión periférica de T4 a T3. El tratamiento puede durar años, y se debe establecer un plan de seguimiento. Se deberá controlar cada 3 meses la función tiroidea, siendo el principal parámetro la T4L ya que los niveles de TSH pueden tardar meses en normalizarse a pesar de haberse controlado el hipertiroidismo (T4L y T3 normal).

Tratamiento con yodo:

Actúa en el tejido tiroideo produciendo la ablación de la glándula. Los pacientes se deben someter a revisión en intervalos de 4 a 6 semanas durante los tres primeros meses siguientes al tratamiento con yodo radioactivo; y después a los intervalos que dicte la situación clínica.

Tiroidectomía:

Los pacientes deben seguir cuidados postoperatorios y revisar el estado tiroideo a los 2 meses de la cirugía. Si el tratamiento con levotiroxina es necesario, deberán realizarse controles anualmente después de conseguir el estado eutiroideo clínico y bioquímico.

REALIZACIÓN DEL ESTUDIO DE LA FUNCIÓN TIROIDEA (9)

El estudio de la función tiroidea está indicado en pacientes con elevado riesgo de padecer alteraciones hormonales:

1. Sospecha clínica de disfunción tiroidea 2. Bocio 3. Hipercolesterolemia (>300 mg/dl)

4. Anemia refractaria

5. Taquiarritmia refractaria

6. Uso fármacos: amiodarona, litio

La analítica inicial para descartar disfunción tiroidea debe incluir únicamente la determinación de la TSH. Con ese dato, unido a la clínica, se logra diagnosticar la mayoría de los pacientes y ampliar los estudios solo en los casos que lo requieran.

Figura 4: Algoritmo diagnóstico (9).

CASO CLÍNICO

Anamnesis y Exploración física

Hombre de 35 años que acude a urgencias tras presentar en su centro de trabajo episodio de pérdida de conciencia súbito de 1-2 minutos de duración, acompañado de rigidez mandibular sin movimientos tónico-clónicos ni incontinencia y con dudosa mordedura lingual.

Antecedentes personales: fumador (20 cigarrillos/día), diagnosticado de cefalea de Horton en 2003.

Exploración física: en la exploración neurológica se objetiva una leve paresia facial y afasia motora. El resto de la exploración sin hallazgos significativos.

Diagnóstico diferencial

Se plantea como posibilidad diagnóstica:

1. Lesión isquémica subaguda.

2. Encefalitis autoinmune.

3. Encefalitis vírica.

4. Lesión tumoral.

Exploraciones complementarias

Parámetro Resultado Unidad Valor de referencia

Glucosa 112 mg/dL 76-110

Urea 25 mg/dL 10-45

Creatinina 0,68 mg/dL 0,5 – 1,20

Calcio 9,1 mg/dL 8,4 – 10,2

Fósforo 3,0 mg/dL 2,5 – 4,5

Colesterol 216 mg/dL 90 – 200

HDL 33 mg/dL 41-58

LDL 136 mg/dL 130−160

Triglicéridos 102 mg/dL 60 – 180

Bilirrubina 0,25 mg/dL 0,15 – 1,00

GOT 67 U/L 5 – 37

GPT 109 U/L 5 – 40

GGT 66 U/L 35 – 104

Tabla 8: Bioquímica suero

Parámetro Resultado 1 Resultado 2 Resultado 3 Valor de referencia

TSH 0,99 0,81 0,58 0,5-4mUI/ml

T4L 0,8 1,1 0,9 0,8-2 ng/dl

Anti-TPO 70,0 174,59 108,24 0-5,61 UI/mL

Antitiroglobulina - 42,92 19,23 0-4,11 UI/ml

Tabla 9: Perfil tiroideo.

Pruebas complementarias:

§§ Pruebas de imagen (TAC) se objetiva una lesión cortical hipodensa frontal izquierda, de morfología triangular que no presenta efecto de masa ni edema perilesional ni capta contraste y se recomienda ampliar el estudio con resonancia magnética cerebral; en la cual se objetiva en lóbulo frontal izquierdo una lesión cortical con patrón edema, avascular con una restricción a la difusión con clínica compatible con un infarto agudo en territorio de arteria cerebral media izquierda.

§§ Electroencefalograma: se han visto signos de encefalopatía lenta difusa de grado moderado con mayor afectación cortical en región frontal izquierda.

§§ Punción lumbar .

Parámetro Punción 1 Punción 2 Unidad Valor de referencia

Glucosa 61 64 mg/dL

Proteínas 49 34 mg/dL

Lactato - 11,9

Células No se observan 7 leucocitos y 164 hematies

Tabla 10: Resultados de punción lumbar.

Diagnóstico definitivo:

Se descarta razonablemente la existencia de lesión tumoral, vascular o infecciosa mediante estudio completo con serologías virales, autoinmunidad y biopsia cerebral como causa de la lesión frontal izquierda encontrada en las pruebas de imagen, que podría justificar la sintomatología. Y en virtud de la presencia de anticuerpos antiperoxidasa TPO a títulos elevados 70.90, 174.59, 108.24 UI/ml (valores de referencia entre 0.00 - 5.61 UI/ml) durante su estancia en el hospital, con niveles de TSH

dentro del rango de normalidad 0.42, 0.58 μU/ml (0.50 - 4.00), se ha diagnosticado de encefalopatía autoinmune de Hashimoto.

Tratamiento:

El paciente ha seguido tratamiento rehabilitador, fundamentalmente del lenguaje con buena respuesta además del tratamiento esteroideo.

Seguimiento:

La encefalopatía de Hashimoto es una enfermedad rara; la estimación de su incidencia y prevalencia es dificultosa (14). En un estudio prospectivo se estimó una prevalencia de 2.1/100,000 personas. Se han estudiado casos en todo el mundo tanto en adultos como en niños. La media de edad de aparición es entre los 45 y los 55 años, con un rango entre 9 y 86 años. En la población adulta hay una mayor prevalencia en mujeres, con una relación mujer:hombre aproximada de 5:1. Hay que sospechar este diagnóstico en todo paciente de mediana edad, con un cuadro de encefalopatía de causa desconocido y determinar los títulos de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea de forma temprana.

BIBLIOGRAFÍA:

1. A Córdova, Alfredo Córdova Martínez, Albina Albina Chicote. Fisiología dinámica. Elsevier España, 2003.

2. Braunwald E, Fauci A.S. Harrison Principios de Medina Interna, 15ª Edición, McGraw-Hill, 2002.

3. Matthew N. Levy, Bruce M. Koeppen, Bruce A. Stanton, Robert M. Berne; Berne Y Levy. Fisiología: Berne y Levy. Elsevier España, 2006.

4. M. J. Castiñeiras Lacambra, X Fuentes Arderiu, J. M. Queraltó Compañó. Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Reverté, 1999.

5. Lluís Serra Majem, Javier Aranceta Bartrina, Jos (ed.) Mataix Verdú, Ricardo (prol.) Uauy. Nutrición y Salud Pública: Métodos, bases científicas y aplicaciones. Elsevier España, 2006.

6. Kasper, D.L. Braunwald, E. Fauci, A. Hauser,S.Longo,D J. Larry Jameson. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition. McGraw-Hill Professional; (2004)

7. Bergolio, M.L. Mestman, J.H. Guía de consenso para el diagnóstico de la enfermedad tiroidea de la nacional Academy of Clinical Biochemistry (NACB). 2002

8. Burgos Alves,M.I, Calle luna J.G, Tovar zapata I, Martinez Hernández P. Análisis clínicos II, (módulo I, 2008).

9. Alvarez Vicente, J.C. Guías clínicas 2001,1(24).

10. Yen, P.M. Physiological and Molecular Basis of Thyroid Hormone Action. Physiol. Rev. 81, 2001; 1097-1142.

11. Jaén Díaz, J.I., López de Castro, F., Cordero García, B., Santillana Balduz, F., Sastre Marcos, J., Martín dal Gesso, C. Tiroiditis posparto: incidencia y estudio de los posibles factores asociados en las embarazadas de una zona de salud. Medicina clínica, 2009; 569-573

12. Vieira AEF, Mello MP, Elias LLK et al. Molecular and biochemical screening for the diagnosis and management of medullary thyroid carcinoma in multiple endocrine neoplasia Type 2A. Horm Metab Res 2002;34:202-6.

13. Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005; 352: 905-17.

14. Mocellin R, Walterfang M, Velakoulis D. Hashimoto’s Encephalopathy: Epidemiology, Pathogenesis and Management. CNS Drugs 2007; 21(10):799-811.

n HORMONAS DE LA CORTEZA SUPRARRENAL: GLUCOCORTICOIDES.Laura Rodelgo Jiménez, Esperanza Santillana Floriano y Carmen Armas Rubio

Historia

Introducción. Aspectos anatómicos e histológicos. (1)

Las glándulas suprarrenales se apoyan sobre los polos superiores de los riñones. Reciben su nombre por su intima relación topográfica con el riñón, aunque ambos no comparten ninguna función.Cada glándula está dividida en corteza y médula suprarrenal. La corteza suprarrenal se divide en tres zonas diferenciadas morfológica y funcionalmente:

§§ Zona glomerular o capa externa: secreta la aldosterona.

§§ Zona fascicular o capa intermedia: secreta el cortisol.

§§ Zona reticular o capa interna: secreta los andrógenos suprarrenales.

Bioquímica. Nomenclatura y estructura química.

§§ Los esteroides secretados por la corteza suprarrenal son los corticoesteroides y los andrógenos suprarrenales. El grupo de los corticoesteroides incluye los glucocorticoides y los mineralocorticoides, de los cuales son el cortisol y la aldosterona los que se secretan en mayor cantidad, aproximadamente 25 mg/día y 200 μg/día respectivamente.(2)

§§ La estructura básica es un núcleo de cinco anillos con 19 o 21 átomos de carbono.

Efectos de los esteroides

§§ 17-cetoesteroides: efectos andrógenicos.

§§ 17-Hidroxicorticosteroides: efectos glucocorticoides y mineralocorticoides.

Ilustración 1: Núcleo básico de los esteroides

Biosíntesis.

§§ Se sintetizan en las gónadas y en la glándula adrenal a partir del colesterol. Se almacena en

los gránulos lipídicos de las células de la capa media gracias a la presencia en la superficie de la glándula adrenal de receptores para LDL.

§§ Las vías de síntesis que conducen a cada uno de los grupos de hormonas suprarrenales están distribuidas por zonas, donde tiene lugar la expresión selectiva de genes que codifican para las enzimas específicas de cada tipo de hormona. Por ejemplo, la 21- hidroxilasa y 17- hidroxilasa sólo se sintetiza en la capa interna (zona fasciculada reticular) y la sintasa de aldosterona en la capa externa (glomerular).

Transporte.

§§ Los glucocorticoides circulan en plasma unidos a la transcortina o globulina fijadora del cortisol (CBG), albúmina y globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG). La CBG es una proteína con elevada afinidad y baja capacidad, mientras que la albúmina, al contrario, posee menos afinidad pero una gran capacidad de almacenaje, ejerciendo un papel importante en los estados de altas concentraciones fisiológicas de cortisol. Menos del 5% de cortisol circula libremente en el plasma, siendo ésta la forma fisiológicamente activa.

Menos del 5% de cortisol circula libremente en el plasma, siendo ésta la forma fisiológicamente activa.

Ilustración 2: Biosíntesis de esteroides suprarrenales.

Cada zona de la corteza suprarrenal expresa selectivamente los genes necesarios para la síntesis de la hormona que secreta.

Mecanismo de acción.

§§ La corticotropina (ACTH) liberada por la hipófisis se une a receptores de membrana, que en presencia de Ca2+ activan la vía del fosfoinositol y de la adenilciclasa. Estimula la síntesis y liberación de glucocorticoides principalmente, y en menor grado, la liberación de aldosterona y andrógenos suprarrenales. Ejerce una acción trófica sobre las células de la corteza suprarrenal, produciendo un incremento del tamaño y de la actividad de la célula suprarrenal en su conjunto.

§§ Los corticoesteroides entran en la célula por difusión pasiva y se unen a receptores intracelulares. Ambos se unen al receptor de mineralocorticoides, pero sólo los glucocorticoides se unen al

Hormonas de la corteza suprarrenal: Glucocorticoides

receptor de glucocorticoides. Una vez formado el complejo hormona-receptor, éste se traslada al núcleo celular, donde se une a zonas específicas de regulación de los genes, denominadas elementos de respuesta a los glucocorticoides (GRE). Esta unión hace que se modifiquen los niveles de transcripción de determinadas proteínas.

Los receptores de glucocorticoides existen en la mayoría de los tejidos.

Metabolismo.

§§ Se metabolizan principalmente en hígado por medio del citocromo p-450, seguido de riñón y tracto gastrointestinal. Se inactivan mediante conjugación con sulfatos y glucuronidación para mejorar su solubilidad y poder así eliminarse fácilmente por orina.

§§ El 90% de los glucurónidos y sulfoconjugados se eliminan por riñón y el 50% del cortisol que se secreta aparece en orina como tetrahidrocortisol y tetrahidrocortisona.

§§ La enzima reguladora del metabolismo del cortisol es la 11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, que transforma el cortisol en cortisona, metabolito inactivo.

Eliminación.

§§ Se excretan por riñón y tracto gastrointestinal, donde son fácilmente reabsorbidos.

§§ El cortisol no unido y sus metabolitos son los que pueden filtrarse por el glomérulo.

Fisiología.Fisiología de la ACTH (Hormona adrenocorticotropa).

La ACTH es una hormona polipeptídica de 39 aminoácidos sintetizada por el lóbulo anterior de la hipófisis. Se sintetiza a partir de una molécula precursora de mayor tamaño denominada proopiomelanocortina (POMC), la cual sufre distintos cortes proteolíticos, dando lugar a diferentes productos: ACTH, β-lipotropina (se descompone en β-endorfina y γ-LPH) y un glucopéptido amino terminal. Dentro de la molécula de ACTH está la secuencia de α-MSH (hormona estimulante de los melanocitos) y dentro de la β-LPH la secuencia β-MSH. Es la α-MSH la que produce hiperpigmentación de la piel cuando aumentan sus concentraciones en plasma.

El ritmo biológico de secreción de CRH (hormona liberadora de corticotropina) y ACTH es pulsátil y presenta ritmo circadiano. La secreción de cortisol es mínima en las últimas horas de la tarde y primeras de la noche, y máxima alrededor de las 8 de la mañana.

El ritmo biológico de secreción de CRH y ACTH es pulsátil y presenta ritmo circadiano. Los niveles de cortisol son mínimos a las 23:00-24:00 horas y máximos a las 8:00 horas.

Fisiología de los glucocorticoides.

Además de las acciones específicas de los glucocorticoides poseen funciones antiinflamatorias y mineralocorticoides.

Los efectos de los glucocorticoides se pueden dividir en metabólicos y sistémicos

Efectos metabólicos de los glucocorticoides.

Hidratos de carbono Es antagonista de la insulina e inhibe su liberación:§§ Disminuye la captación y utilización de glucosa.§§ Aumento de la gluconeogénesis.

Lípidos §§ Activa la lipasa celular. §§ Cambio en la redistribución de la grasa en el organismo con el incremento del depósito en la mitad superior del cuerpo.

Proteínas Acciones catabólicasMovilización de los aminoácidos de estructuras periféricas de sostén (hueso, músculo, piel y tejido conectivo).

Metabolismo del calcio Disminuyen la absorción de calcio y aumentan su excreción por el riñón.

Tabla 1: Efectos metabólicos de los glucocorticoides

Ejercen acción en: Acción Efecto

Tejido conjuntivo Inhibición de fibroblastos.Pérdida de colágeno y adelgazamiento de la piel

Aparición de estrías y retraso en la curación de las heridas.

Tejido óseo Inhiben la formación del hueso.Producen estimulación osteoclástica.

Se favorece la resorción ósea y osteoporosis.

Crecimiento y desarrollo En niños produce disminución de GH (hormona del crecimiento).

Inhiben el crecimiento

Mantenimiento de la volemia:

A altas dosis, ayuda en la distribución y eliminación del agua.Disminuye la vasodilatación y la exudación de líquido.

Retención de sodio y pérdida de potasio.

Sistema Nervioso Central Exceso de corticoides produce inicialmente, un estado de euforia seguido de inestabilidad emocional y depresión.En los casos de déficit aparece apatía, irritabilidad, depresión, etc.

Sistema inmunológico Inhiben tanto las manifestaciones inmediatas de la inflamación. Inhiben la vasodilatación, reducen la trasudación líquida y la formación de edema.Inhiben el acceso de leucocitos al foco inflamatorio.Suprimen la producción y los efectos de mediadores químicos de la inflamación

Efectos antiinflamatorios e inmunodepresores

Tabla 2:. Efectos sistémicos de los glucocorticoides

Actúan sobre multitud de tejidos, por ello la patología asociada a la hiperproducción o hipoproducción es muy general.

Regulación.

Activación eje Hipófisis - Suprarrenal.

Los principales factores que regulan la liberación de ACTH son:

§§ La hormona liberadora de corticotropina (CRH).

§ê Su secreción está modulada por neurotransmisores hipotalámicos de las vías serotoninérgica y colinérgica y factores físicos y emocionales (estrés psicológico, esfuerzo físico, hipertermia, hipoglucemia, exposición al frío, quemaduras, radiaciones, hipotensión, hipovolemia, intervenciones quirúrgicas, etc) (3,4).

§§ La concentración de cortisol libre en el plasma.

§§ El estrés y el ciclo sueño vigilia.

§§ Otros factores: la hormona antidiurética (ADH), catecolaminas y otros péptidos.

El estimulo prolongado de ACTH en la glándula suprarrenal produce hipertrofia e hiperplasia y la supresión prolongada puede provocar atrofia. En estos casos, el número de receptores para LDL aumenta hasta tres veces (5).

El cortisol se secreta unos minutos después del incremento en plasma de las concentraciones de ACTH. El paso limitante en la síntesis del cortisol es la conversión de colesterol en pregnenolona y está regulado por la Proteína reguladora de la esteroidogénesis (StAR), que está controlada por la ACTH y se encarga de transportar el colesterol intracelular hacía los lugares donde tiene lugar la síntesis de esteroides (2).

Inhibición.

La inhibición de ACTH se lleva a cabo por retroalimentación negativa en respuesta a la elevación de los niveles de cortisol.

Fisiopatología.

Las alteraciones de la corteza suprarrenal son poco frecuentes pero muy graves. La sintomatología no es clara debido a que ejercen su acción sobre gran variedad de tejidos. Los trastornos se clasifican en función de que se produzca un estado de hiperproducción o de hipoproducción de hormonas.

Hiperfunción de la corteza suprarrenal.

El cuadro clínico de hipercortisolismo recibe el nombre de Síndrome de Cushing y sus principales causas son la secreción incrementada de ACTH (por hipófisis o un tumor extrahipofisario), o el aumento de la secreción de cortisol por la corteza suprarrenal.

Hipofunción de la corteza suprarrenal.

La insuficiencia suprarrenal da lugar a una disminución en la síntesis de corticoesteroides y produce la enfermedad de Addison.

Patologías.

Síndrome de Cushing.

Fue descrito por Harvey Cushing en 1912. La incidencia es de 0,7–2,4 casos/millón de habitantes/año, aunque puede ser mayor debido a los incidentalomas suprarrenales que originan síndromes de Cushing subclínicos (6,7).

Tiene asociada una alta morbi/mortalidad, con un incremento progresivo de la severidad de los síntomas. Aparece en mayor proporción en las mujeres con una incidencia 3-5:1 (8) respecto a los varones, y suele presentarse en el tercer o cuarto decenio de la vida (6).

La etiología más común es la iatrogénica debido al uso de corticoides en el tratamiento de múltiples patologías.

Las causas endógenas que producen este síndrome se clasifican en función de si son ACTH dependientes o ACTH independientes. La etiología más frecuente de Cushing endógeno es la Enfermedad de Cushing, sobre todo en la infancia y adolescencia (60-85%) (6,9)

ACTH dependientes ACTH independientes

Enfermedad de Cushing:

Adenoma hipofisario que aumenta la secreción de ACTH.

Hiperplasia primaria bilateral:

§ Micronodular.

§ Macronodular.

Síndrome de ACTH ectópica o Tumor no endocrino de pulmón, intestino, ovario y síndromes carcinoides con capacidad de secretar ACTH.

Adenoma suprarrenal: secreta cortisol de manera autónoma. Son entre 15-20% de los casos.(9)

Incidentalomas: 1,3 al 8,7%.

Carcinoma

Tabla 3: Causas endógenas del Síndrome de Cushing

Los síntomas que aparecen son debidos a la exposición crónica a altas concentraciones de glucocorticoides. La mayoría de los signos y síntomas que aparecen no son específicos y ninguno es patognomónico, lo que hace necesaria la confirmación mediante pruebas bioquímicas.

Las manifestaciones clínicas que a pesar de no presentar una elevada sensibilidad son las que mejor discriminan al paciente con Síndrome de Cushing son: cara de luna llena, miopatía proximal, estrías sobre tórax y abdomen y hematomas (6,8)

Manifestaciones clínicas Incidencia (%) (10)

Obesidad 90

Hipertensión 85

Hiperglucemia e intolerancia a la glucosa 80

Desórdenes menstruales y sexuales 76

Hirsutismo y acné. 72

Estrias, atrofia de la epidermis 67

Debilidad y miopatía de miembros inferiores 65

Osteoporosis 55

Hematomas 55

Desórdenes psiquiátricos 50

Edema 46

Poliuria y polifagia 16

Exoftalmos y cambios oftalmológicos 8

Tabla 4: Manifestaciones clínicas del Síndrome de Cushing (10).

La mayoría de los signos y síntomas que aparecen no son específicos y ninguno es patognomónico, lo que hace necesaria la confirmación mediante pruebas bioquímicas.

Diagnóstico

Pruebas de cribado.

Las medidas de cortisol se pueden llevar a cabo en suero, orina y saliva. Las principales pruebas que se llevan a cabo para descartar un hipercortisolismo independientemente de la causa son la medida del cortisol en orina de 24 horas, el test de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona y la determinación de cortisol a última hora del día.

Pruebas de imagen.

Se emplean para el estudio de masas suprarrenales la tomografía axial computerizada (TAC), la resonancia magnética y la escintigrafía suprarrenal.

El diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing va acompañado de la determinación de ACTH, así como de pruebas de estimulación y supresión específicas del eje. En los casos de Síndrome de Cushing iatrogénico los niveles basales de cortisol en sangre y orina son bajos debido a la inhibición del eje hipófisis-suprarrenal.

Normal Enfermedad de Cushing

Neoplasia suprarrenal

Secreción ectópica de

Pruebas de cribado

Cortisol en orina 24h <100μg/día > 120 μg/día >120 μg/día > 120 μg/día

Test de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona.

< 3 μg/dla > 10 μg/dl > 10 μg/dl > 10 μg/dl

ACTH (plasma) 10-85 pg/ml 40-260 pg/ml < 10 pg/ml Normal a ↑↑↑

Cortisol basal (8:00h) 5-23 μg/ml Normal Normal o ↑ Normal o ↑

Test de supresión con altas dosis de dexametasona.

50 % supresión >90% supresión

Sin supresión Sin supresión

TAC o RMN

Glándula adrenal - - + -

Hipófisis - + - -

Otras localizaciones - - - +

Test estimulación con CRHb

No está indicado

>3 <3 <3

a Determinación de cortisol a las 8:00 del día siguiente / b Ratio ACTH en seno petroso/ACTH en sangre periféricaACTH: corticotropina, CRH: hormona liberadora de corticotropina, TAC: tomografía axial computerizada, RMN: resonancia magnética, ↑: elevado.

Tabla 5: Diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing. Adaptada del Tiezt Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4ª edición.

Tratamiento.

El método de elección es la cirugía por vía laparoscópica del adenoma o adrenalectomía en el caso de hiperplasia bilateral. Tras la operación aparece insuficiencia suprarrenal que obliga al tratamiento con terapia hormonal sustitutiva a base de un glucocorticoide. En el caso de adrenalectomía el tratamiento es de por vida y debe ir acompañado de un mineralocorticoide.

El tratamiento en el caso del adenoma debe prolongarse hasta la recuperación funcional del eje, que se controla mediante determinaciones periódicas de ACTH y cortisol tras el estímulo.

Insuficiencia suprarrenal.

La insuficiencia suprarrenal se clasifica en primaria cuando la suprarrenal es incapaz de elaborar hormonas en cantidad suficiente o secundaria cuando es debida a un defecto en la formación o liberación de ACTH desde la hipófisis. De todas ellas la más grave y más frecuente es la primaria, exceptuando la retirada de la terapia con glucocorticoides.

Insuficiencia suprarrenal primaria: Enfermedad de Addison.

La enfermedad de Addison se produce por la destrucción progresiva de las glándulas suprarrenales y se manifiesta cuando se alcanza el 90% de la glándula.

Es una enfermedad rara que afecta a ambos sexos por igual y puede aparecer a cualquier edad, aunque es más común entre personas de 30 a 50 años. La prevalencia en países desarrollados es de 9.3-14 casos/100.000 habitantes y su incidencia ha ido aumentando en las últimas cinco décadas hasta 4.7-6.2 casos/millón de habitantes/año (11).

La causa más frecuente es la atrofia suprarrenal idiopática con una prevalencia del 70%. Se cree que es de origen inmunitario debido a que en la mitad de estos pacientes aparecen anticuerpos circulantes contra las suprarrenales, entre los que se encuentran anticuerpos frente a la 21-hidroxilasa y 17-hidroxilasa (12). (Tabla 6. Causas de insuficiencia suprarrenal primaria).

Insuficiencia suprarrenal primaria Insuficiencia suprarrenal secundaria

Destrucción anatómica de la glándula (crónica o aguda).

Atrofia “idiopática” (autoinmunitaria, adrenoleucodistrofia)

Extirpación quirúrgica

Infecciones (tuberculosa, micótica, vírica, etc.)

Hemorragias

Invasión: metastásica

Falla metabólica de la producción hormonal

Hiperplasia suprarrenal congénita

Fármacos inhibidores enzimáticos o citotóxicos

Anticuerpos bloqueadores de la ACTH

Mutación del gen de los receptores de ACTH

Hipoplasia suprarrenal congénita

Hipopituitarismo

Inhibición del eje hipotálamo-

hipofisario

Esteroides exógenos

Esteroides endógenos producidos por

un tumor

Tabla 6: Causas de insuficiencia suprarrenal primaria.

La adrenalitis autoinmune puede ser esporádica en el 40% de los casos o puede aparecer asociada al síndrome pluriglandular autoinmune (SPA) en el 60% de los casos. El 20% de los casos de las adrenalitis se deben a tuberculosis (12,13).

La causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria es la atrofia suprarrenal idiopática, que se cree que es de origen inmunitario.

Signos y síntomas.

Los pacientes presentan intensa pigmentación bronceada de la piel y de membranas mucosas, debilidad, anorexia, hipotensión arterial, deshidratación, pérdida de peso, alteraciones gastrointestinales, necesidad de tomar sal, ansiedad, depresión, disminución de la tolerancia al estrés físico y psíquico. Suele haber anemia normocítica y normocrómica, con linfocitosis y eosinofilia. En las pruebas de laboratorio aparece hiponatremia, hipercaliemia e insuficiencia renal.

Diagnóstico.

Determinación de ACTH y cortisol basal. En pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria aparecen valores >150 pg/ml y <10 μg/ml respectivamente (2).

La prueba definitiva es la prueba de estimulación con ACTH midiendo la respuesta del cortisol a los 60 minutos, considerándose normal cuando los valores de cortisol son superiores a 18 μg/dl.

Para el diagnóstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria se miden los niveles de aldosterona. En la secundaria, el incremento de aldosterona será normal mientras que en la primaria será anormal (5).

Tratamiento.

Hormonoterapia sustitutiva de glucocorticoides y mineralocorticoides.

Insuficiencia suprarrenal secundaria.

Puede ser debida a diferentes enfermedades hipofisarias que llevan a la deficiencia de ACTH, como el panhipopituitarismo, o a la retirada del tratamiento prolongado con glucocorticoides.

Los signos y síntomas se parecen a los de la insuficiencia suprarrenal primaria, excepto la hiperpigmentación cutánea.

Los valores de aldosterona suelen ser normales, por lo que no suele ir acompañado de deshidratación, hiponatremia e hipercaliemia.

Datos de laboratorio.

Niveles bajos de ACTH y cortisol en sangre y prueba de estimulación con ACTH. La prueba más útil es la hipoglucemia insulínica, ya que es un potente factor de estrés que en sujetos sanos producirá aumento de ACTH y por lo tanto de cortisol en sangre.

Tratamiento.

Hormonoterapia sustitutiva con glucocorticoides. En este caso no es necesario el suplemento con mineralocorticoides.

Para el diagnóstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria se miden los niveles de aldosterona

Hiperplasia suprarrenal congénita.

Son enfermedades ocasionadas por el defecto de los genes que codifican para las enzimas que participan en la biosíntesis de las hormonas suprarrenales. Suelen heredarse de forma recesiva y

originan una concentración reducida de cortisol y un aumento de la secreción de ACTH. Dependiendo de la enzima implicada causan virilización por el desvío de los precursores almacenados hacia la síntesis de andrógenos.

La causa más frecuente es la deficiencia de 21-hidroxilasa.

Estudios de laboratorio.

Glucocorticoides

El esteroide de elección para la valoración de la función de la glándula adrenal es el cortisol. Sus niveles se pueden medir en sangre, orina y saliva, e indican la tasa de secreción del mismo por la corteza suprarrenal.

Tanto los niveles de cortisol como los de ACTH están sujetos al ritmo circadiano, por lo que se alcanzan niveles máximos por la mañana y mínimos por la tarde. Esta secreción circadiana presenta la mayor complicación a la hora de interpretar los valores de una determinación aislada, ya que los niveles en plasma sólo revelan la cantidad de la secreción en el momento de la medición, la cuál depende de la tasa de secreción y de la tasa de depuración metabólica.

En ocasiones, se obtienen valores de ACTH y cortisol basal dentro del intervalo de referencia y las pruebas dinámicas que valoran el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal están alteradas.

Cortisol en suero

Los métodos para la determinación de cortisol en suero a lo largo del tiempo se han ido reemplazando gracias a los cambios en la sensibilidad y la especificidad de los mismos (ensayos de radiorreceptor, ensayos fluorimétricos, uso de cromógenos o reacción de Porter-Silber). Hoy en día los métodos más usados son los inmunoensayos, cuya especificidad depende del anticuerpo utilizado y dentro de ellos, los que miden cortisol libre.

La determinación mediante técnicas cromatográficas (HPLC y GC/MS o LC/MS) es muy específica, aunque su utilidad en la práctica asistencial está limitada debido a su laboriosidad. Los valores de referencia de esta metodología son inferiores respecto al de los inmunoensayos.

Suero μg/dl nmol/l

Adultos (8:00-9:00 horas) 5-23 138-635

Adultos a las 20:00 h < 50% del valor a las 8:00 horas

Tabla 7: Valores de referencia del cortisol (2).

ACTH plasmática

Su determinación se lleva a cabo mediante inmunoensayo y sus valores de referencia están sujetos al ritmo circadiano.

Plasma (EDTA) pg/mL pmol/L

Adultos (8:00-9:00 horas) <120 <26

Adultos (24:00 h, posición supina) <85 <19

Tabla 8: Valores de referencia de ACTH (2).

Cortisol en orina de 24 horas

Está considerado el mejor método en el cribado de los estados de hipersecreción de corticosteroides. Este test posee un alto rendimiento diagnóstico (90%), siempre que la orina se haya recogido correctamente (7,13).

Metodología: inmunoensayo. Hoy en día se han desarrollado métodos cromatográficos (HPLC y GC/MS o LC/MS) más específicos y cuyos valores de referencia son de 1.5 a 2 veces inferiores a los inmunoensayos (14).

Intervalo de referencia: 20-90 μg/día (55-248 nmol/día) (2). Se considera que valores < 100 μg/día excluyen el Síndrome de Cushing y valores > 120 μg/día sugieren el diagnóstico (2).

Interpretación: el cortisol urinario es resultado de la cantidad de cortisol libre filtrado por el glomérulo renal menos lo que se reabsorbe. En condiciones normales el cortisol filtrado no supera el 1% del cortisol secretado en un día, pero cuando se alcanzan valores superiores a 25 μg/día la proteína transportadora del cortisol se satura y rápidamente se alcanzan concentraciones muy elevadas de cortisol libre.

Esta prueba elimina la influencia circadiana de liberación del cortisol y da una idea general de cortisol producido en un periodo de 24 horas.

Limitaciones del test: la recogida de orina de 24 horas conlleva un error por parte del paciente que hay que intentar solventar con una buena información en la consulta. Debe ir siempre acompañado de la medición de creatinina urinaria para confirmar que la recogida ha sido correcta y para valorar estados de excesivo volumen.

§§ Falsos positivos:

§ê Ingesta de líquidos > 5 litros/día.

§ê Depresión o estrés.

§ê Los inmunoensayos presentan reacciones cruzadas con otros esteroides o sus metabolitos.

§§ Falsos negativos: pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min.) (7)

La determinación de cortisol en orina de 24 horas es el test de mayor rendimiento diagnóstico para el cribado de los estados de hipersecreción de corticosteroides.

Pruebas de estimulación.

Se utilizan para evaluar estados de hiposecreción de las hormonas de la corteza suprarrenal y para el diagnóstico diferencial en los estados de hipersecreción.

Ver Tablas 9 y 10.

Test de estimulación con ACTH.

Procedimiento Administración de un análogo de ACTH (Synacthen) por vía intravenosa o intramuscular.Medida del cortisol a los 60 minutos.

Interpretación Resultado normal: elevación al doble o al triple el valor basal.(5)Ausencia de respuesta en los casos de atrofia adrenal (deficiencia crónica de ACTH) o por destrucción primaria de la corteza suprarrenal.

Tabla 9: Test de estimulación con ACTH.

Test de estimulación con CRH

Procedimiento Administración IV de CRH ovina Medida de ACTH y cortisol a los 30 y 60 minutos

Interpretación2 Resultado normal de ACTH a los 30’: 80 ± 7 pg/mL a las 9:30 horas. 29 ± 2.6 pg/mL a las 20:30 horasResultado normal de cortisol a los 60’: 13 ± 1 μg/mL a las 10:00 horas. 17 ± 0.7 μg/mL a las 21:00 horasAusencia de respuesta en pacientes con insuficiencia adrenal secundaria.

Tabla 10: Test de estimulación con CRH

Hoy en día el “gold standard” para diferenciar el síndrome de Cushing ACTH dependiente con una

sensibilidad del 96% y una especificidad del 100% es la obtención de una muestra de ACTH del seno petroso y otra de vena periférica simultáneamente.

Interpretación (2): se calcula el ratio entre ambas mediciones (seno petroso/vena periférica), lo que predice la localización donde se está produciendo el exceso de secreción de ACTH.

§§ Enfermedad de Cushing: ratio >3.

§§ Síndrome de secreción ectópica de ACTH o tumor adrenal: ratio <3.

Las posibles complicaciones de esta prueba han hecho que se utilice en aquellos casos en los sea necesaria la confirmación mediante estudios de laboratorio y las pruebas realizadas no hayan sido concluyentes (9).

Prueba de estimulación con metirapona.

Esta sustancia es un inhibidor de la 11β-hidroxilasa (participa en el paso de 11-desoxicortisol a cortisol). En los pacientes cuya función adrenal sea normal, esta inhibición producirá una disminución en los niveles de cortisol que irá acompañada de la estimulación de la liberación de ACTH por la hipófisis. Depende tanto de la integridad del eje hipotálamo-hipofisario como de que las glándulas suprarrenales sean normales. Ver tabla 11.

Prueba de estimulación con Metirapona

Procedimiento Administración de metirapona (30 mg/Kg) por vía oral a las 24:00 horas.Medida del ACTH, cortisol y 11-desoxicortisol a las 8:00 horas de la mañana siguiente.

Interpretación Resultado normal: Valores de 11-desoxicortisol de 4 a 8 veces superiores. Valores de ACTH > 150 pg/ml.Ausencia de respuesta: Fallo hipotalámico o hipofisario. Presencia de un fallo adrenal primario.

Tabla 11: Prueba de estimulación con Metirapona

Pruebas de supresión de glucocorticoides

Se utilizan para confirmar la hipersecreción de hormonas suprarrenales. La elevación del cortisol conlleva por mecanismo de retroalimentación negativo una disminución en los niveles de ACTH.

La variación en la dosis y forma de administración de la dexametasona da lugar a la presencia de distintos test de supresión. Estos test miden la respuesta mediante la determinación de esteroides en orina junto a ACTH y cortisol en plasma.

En el estudio de los estados de hipersecreción se utiliza la dexametasona: es 40 veces más potente que el cortisol y no presenta interferencia en la posterior medición de cortisol para valorar la respuesta al test.

Prueba de supresión nocturna con dexametasona

Se utiliza como prueba de cribado para comprobar la hipersecreción de cortisol, ya que diferencia los pacientes con síndrome de Cushing de cualquier etiología, de aquellos pacientes con el eje hipófisis-adrenal normal. Ver tabla 12.

Prueba de supresión nocturna con dexametasona

Procedimiento Administración de 1 mg de dexametasona por vía oral entre las 23:00-24:00 horas.Medida del cortisol entre las 8:00-9:00 horas del día siguiente.

Interpretación Resultado normal:< 2 μg/dl (2). Valores < 1.8 μg/dl hacen que el test mejore la sensibilidad (95%) disminuyendo la especificidad (80%)Síndrome de Cushing: valores de cortisol > 10 μg/dl (7).

Limitaciones del test Falsos positivos por estrés, obesidad, infección, alcoholismo, depresión, embarazo, uso de contraceptivos orales y tratamiento con fenitoína o fenobarbital, entre otros (2).

Tabla 12: Prueba de supresión nocturna con dexametasona

Pruebas de supresión con múltiples dosis de dexametasona:

Se utilizan para diferenciar pacientes con enfermedad de Cushing de pacientes con síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH. Los pacientes con secreción ectópica de ACTH no muestran variación en sus niveles de cortisol tras la prueba, mientras que los pacientes con enfermedad de Cushing generalmente suprimen los niveles de cortisol. Ver tabla 13 y 14.

Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona.

Procedimiento Administración de 2 mg de dexametasona por vía oral en dosis de 0.5 mg cada 6 horas durante dos días consecutivos.Medida de ACTH y cortisol a las 2 o 6 horas tras la última dosis de fármaco.

Interpretación ACTH:Elevado o moderadamente elevado: producción ectópica de ACTH.Normal: Enfermedad de Cushing.Indetectables: tumores adrenalesCortisol: Supresión del 50 % de cortisol en suero respecto a los valores basales.(2)

Tabla 13: Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona.

Prueba de supresión con dosis altas de dexametasona

Procedimiento Recogida de orina de 24 horas durante cuatro días.Al segundo día comienzan a administrarse 2 mg de dexametasona cada 6 horas hasta completar ocho dosis.Primer día: medida del cortisol en orina y el cortisol plasmático a las 8:00 y 20:00 horas para estudiar el ritmo circadiano.Quinto día: medida del cortisol plasmático a las 8:00 horas.

Interpretación Enfermedad de Cushing:Alteración del ritmo circadiano y supresión del cortisol en orina.Valores de cortisol plasmático < 10 μg/dl el 5º día.(2)

Tabla 14: Prueba de supresión con dosis altas de dexametasona.

Caso clínico

Exposición del caso

Anamnesis y Exploración física

Mujer de 44 años valorada por la consulta de Endocrinología por bocio simple a la que se le solicitó test de despistaje de Cushing ante la presencia de fragilidad capilar exagerada, obteniéndose cifras de cortisol urinario de 1207 μg/día (20-90 μg/día) y ausencia de supresión de cortisol basal tras 1 mg de dexametasona: cortisol en suero de 23.3 μg/dl (<2 μg/dl).

Antecedentes personales: exfumadora hasta hace unos meses de aproximadamente 15 cigarrillos/día. Bebe moderadamente. No presenta alergias conocidas. Apendicectomía. Neoplasia intraepitelial cervical (CIN-2) de útero en revisión tratada con crioterapia. No toma sal yodada.

Antecedentes familiares: no tireopatía. Madre y abuela: HTA. Padre: HTA y EPOC.

Historia actual: la paciente refiere fragilidad capilar con presencia de hematomas espontáneos desde hace 2-3 años, con sensación de hinchazón en miembros inferiores y cara, astenia intermitente, ligero aumento de peso y labilidad emocional.

Exploración física: temperatura axilar 36,8 ºC. Tensión arterial: 150/90 mm Hg. Pulso: 72 lpm. FC: 68. FR: 12. Consciente y orientada. En la exploración física no se palpan adenopatías ni tiroides. La paciente presenta signos de insuficiencia venosa y algún hematoma en evolución, no perifolicular. También cabe destacar un aumento ligero de grasa en la zona baja de la nuca y la ausencia de estrías.

Ante los resultados obtenidos en el cribado de hipercortisolimo se decide el ingreso para confirmación y diagnóstico etiológico del Síndrome de Cushing.

Se plantea como juicio diagnóstico:

1. Adenoma hipofisario.

2. Adenoma suprarrenal.

3. Secreción ectópica de ACTH.

Bioquímica suero

Parámetro Resultado Unidad Valor de referencia

Glucosa 92 mg/dL 76-110

Urea 28 mg/dL 10-45

Creatinina 0,8 mg/dL 0,5 – 1,20

Calcio 9,1 mg/dL 8,4 – 10,2

Fósforo 3,0 mg/dL 2,5 – 4,5

Colesterol 207 mg/dL 90 – 200

Triglicéridos 80 mg/dL 60 – 180

Bilirrubina 0,44 mg/dL 0,15 – 1,00

GOT 9 U/L 5 – 37

GPT 12 U/L 5 – 40

Fosfatasa alcalina 109 U/L 35 – 104

Ác. Úrico 2,0 mg/dL 2,4 – 7,0

Hemograma

Parámetro Resultados Valor de referencia

Leucocitos x 103 8,5 4,8-10,8 /μL

Neutrófilos % 68.7 40-74%

Linfocitos % 17.5 19-48%

Hemoglobina 14.3 12-16 g/dL

Hematocrito 43.3 37-47 %

Plaquetas 237 130-400 /mm3

Tras los valores obtenidos en el cribado inicial del síndrome de Cushing se vuelve a solicitar cortisol en orina de 24 horas para confirmar el resultado anterior.

Las pruebas indicadas para el diagnóstico diferencial del hipercortisolismo son la determinación de cortisol y ACTH a primera y última hora del día para el estudio del ritmo circadiano y el test de supresión con dosis altas de dexametasona. Se realizó el estudio durante dos días consecutivos y se obtuvieron los siguientes resultados:

Parámetro Primer día Segundo día Valor de referencia

Cortisol urinario 1207 979 20 – 90 μg/día

Cortisol (9 h) 23,0 23,3 5 – 23 μg/dL

Cortisol (23 h) 24,1 22,6 <50% a las 9 h.

ACTH (9 h) No se detecta 0,8 < 120 pg/ml

ACTH (23 h) 0,4 0,2 < 85 pg/ml

Tras la prueba de supresión con dosis altas de dexametasona el resultado obtenido parar la ACTH fue de 0,20 pg/ml y parar el cortisol de 24,5 μg/dL.

Pruebas complementarias:

Los valores suprimidos de ACTH y la falta de supresión de cortisol tras la prueba de supresión con altas dosis de dexametasona indican hipersecreción adrenal, por lo que se descartan del juicio diagnóstico inicial el adenoma hipofisario y la secreción ectópica de ACTH.

Las pruebas complementarias indicadas son:

§§ Pruebas de imagen (TAC) para estudiar la presencia de masas suprarrenales.

§§ Determinación de DHEA-sulfato, ya que su determinación es útil cuando se sospecha patología adrenal primaria, porque si los valores son normales o bajos, puede significar que hay adenoma, y si son elevados, que hay carcinoma.

El valor de DHEA-sulfato obtenido fue de 35 μg/dL (35,00 – 430,00 μg/dL)

El TAC abdominal realizado reveló la presencia de un nódulo suprarrenal derecho de aproximadamente 2,8 cm, que junto al valor normal de DHEA-sulfato normal sugiere adenoma adrenal.

Diagnóstico definitivo

Síndrome de Cushing por adenoma suprarrenal.

Tratamiento

Se sometió a la paciente a suprarrenalectomía laparoscópica.

Seguimiento

Tras la cirugía la paciente desarrolló una insuficiencia suprarrenal. Se solicitó estudio de la funcionalidad del eje y prueba de estimulación con ACTH.

Estudio de la funcionalidad del eje.

ACTH Cortisol basal DHEA-sulfato

42,40 pg/mL 0,5 μg/dL <5 μg/dL

Prueba de estimulación de ACTH.

Cortisol 0´ Cortisol 30´ Cortisol 60´

2,3 μg/dL 3,6 μg/dL 4,4 μg/dL

Tras el resultado de la prueba de estimulación se decide tratar a la paciente con hidroaltesona y realizar controles periódicos de ACTH y cortisol hasta conseguir la recuperación funcional del eje.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Lippert H. Anatomía Texto y Atlas. 4.ª ed. Madrid: Marban ;1999. p. 319-323.

2. Burtis A, Ashwood E, Bruns D. Tiezt Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4.ª ed. Estados Unidos: Elsevier Saunders; 2006. p. 2003-2052.

3. Flórez J. Farmacología humana. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 2000. p. 901-915.

4. Rang H.P, Dale M.M, Ritter J.M. Farmacología. 4.ª ed. Madrid: Harcourt; 2000. p. 437-456.

5. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison´s Principles of Internal Medicine 16.th ed. EEUU: Mc Graw-Hill; 2005. p. 2127-2148.

6. Miralles García J.M. Hipercortisolismo de origen suprarrenal: Síndrome de Cushing. Medicine. 2008; 10(15):967-75.

7. Lynnette K y col. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. May 2008; 93(5):1526–1540.

8. Bertagna X, Guignat L, Groussin L, Bertherat J. Cushing’s disease. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009; 23:607–623

9. Blerina K. Ashley B. Grossman. Dynamic testing in Cushing’s syndrome. Pituitary.2008; 11:155–162.

10. UpToDate. Clinical manifestations of Cushing’s syndrome. [Actualizado Marzo 2008]. Disponible en https://www.uptodate.com

11. Corrales Hernández J.J. Insuficiencia suprarrenal crónica primaria: enfermedad de Addison. Insuficiencia suprarrenal aguda. Hipoaldosteronismos hiporreninémicos e hiperreninémicos. Pseudohipoaldosteronismos. Medicine. 2008;10(15):986-96.

12. Gómez Sáez J.M. Hipofunción de la corteza suprarrenal. Medicine. 2004;9(15):930-936.

13. Reimondo G y col. Laboratory differentiation of Cushing’s syndrome. Clin Chim Acta. 2008; 388:5–14.

14. Turpeinen U, Markkanen H, Välimäki M, Stenman UH. Determination of urinary free cortisol by HPLC. Clin Chem. 1997;43:1386.

n HORMONAS DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

MINERALOCORTICOIDES. EJE RENINA - ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA.

María Carola López Díaz y Miguel Ángel Ruiz Ginés

Introducción

La denominación mineralocorticoide comprende todos aquellos esteroides implicados en la regulación de la presión arterial, el volumen vascular y los electrolitos. La aldosterona, es el más potente mineralocorticoide fisiológico y el principal representante de este grupo, aunque también existen otros esteroides adrenales con mayor o menor actividad mineralocorticoide, como son la Desoxicorticosterona (DOC), la Corticosterona, la 18-hidroxi-DOC y el Cortisol, que aun siendo el principal glucocorticoide, también presenta cierta actividad mineralocorticoide.

La aldosterona, descubierta por Simpson y Tait en 1953, es sintetizada en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. Su tasa de secreción es de aroximadamente 200 μg/día (1). La aldosterona tiene como principales células diana, al epitelio tubular renal, y su principal función consiste en estimular la reabsorción de sodio y la excreción de potasio. Este mismo efecto también lo ejerce sobre las glándulas sudoríparas, salivales y el tracto gastrointestinal.

La regulación de la síntesis y la secreción de aldosterona no responde al clásico mecanismo de retroalimentación negativa y se ve poco influida por los niveles de ACTH. Su secreción depende de las variaciones en los niveles plasmáticos de sodio y potasio, directamente relacionadas con los cambios en la presión sanguínea, la volemia, la presión osmótica y el sistema renina-angiotensina. Por este motivo, una secreción anómala o una incorrecta acción de sus efectores y/o mediadores conllevan diferentes estados patológicos que culminan en un desajuste electrolítico.

La importancia clínica del estudio del sistema renina-angiotensina-aldosterona radica en su utilidad para el diagnóstico diferencial de la hipertensión secundaria, de la insuficiencia adrenal, el estudio de las alteraciones del metabolismo del potasio, así como en la evaluación pronóstica y/o terapéutica de estados edematosos como la cirrosis hepática o el síndrome nefrótico (5).

Fisiología de los mineralocorticoides: Aldosterona

§§ Síntesis de mineralocorticoides

Las hormonas suprarrenales son sintetizadas a partir de un precursor común, el colesterol. Éste, proviene, mayoritariamente de las LDL plasmáticas, pero puede también ser sintetizado de novo por las propias células corticales. La síntesis intracelular de colesterol está regulada por las

proteínas denominadas StAR (Steroid Acute Regulatory), que, a su vez, es modulada por la hormona Adrenocorticotropa (ACTH).

La ruta biosintética de los mineralocorticodes comienza con la conversión del colesterol en pregnenolona y, a partir de aquí, ésta va a sufrir diversas modificaciones estructurales que darán lugar a la aldosterona. Las principales enzimas implicadas en esta vía son la 21-hidroxilasa y la 18-hidroxilasa.

Figura 1: Ruta biosintética de la aldosterona.

El paso limitante de la síntesis, lo constituye la conversión de colesterol en pregnenolona. El paso de colesterol a pregnenolona está regulada por la ACTH, la angiotensina II y la concentración sérica de potasio.

La aldosterona sintasa sólo se expresa, en condiciones normales, en la zona glomerular, por lo que es la única enzima capaz de sintetizar aldosterona

En los últimos años se ha demostrado que la aldosterona se sintetiza también en otros tejidos, como corazón, cerebro, riñón y endotelio.

§§ Transporte

La aldosterona tiene una alta afinidad por la CBG o transcortina, pero el hecho de que haya otros esteroides más abundantes que ella en plasma, hace que circule principalmente unida a albúmina

(50-60%) y, en menor cantidad, a la CBG. El resto circula libre (2).

La unión de los esteroides suprarrenales a las proteínas plasmáticas sirve como reservorio para modular las concentraciones de hormona libre (que constituye la fracción biológicamente activa), asegurando, así, una distribución uniforme en los tejidos.

§§ Metabolismo y eliminación

El catabolismo tiene lugar fundamentalmente a nivel hepático, a través del citocromo P-450, y secundariamente en el riñón y en el tracto gastrointestinal. La aldosterona es metabolizada en su mayor parte a glucurónido de tetrahidroaldosterona, formándose, además, un derivado hidroxilado en el carbono 18. Menos del 0,5% de la aldosterona se encuentra en forma libre en la orina.

Enfermedades hepáticas, renales y tiroideas pueden afectar al metabolismo de los esteroides adrenales, y por ende, a sus niveles.

§§ Efectos fisiológicos de la aldosterona. Mecanismos de acción.

El mecanismo clásico de acción de la aldosterona es llevado a cabo mediante su unión a receptores específicos intracitoplásmicos, denominados receptor mineralocorticoide tipo I de alta afinidad o RM y receptor glucocorticoide tipo II de baja afinidad o RG.

Existe una gran similitud estructural entre los receptores RM y RG, por ello, la interacción con el ADN tiene lugar a nivel de los mismos elementos de respuesta específica, esto es, son capaces de reconocer la misma secuencia en los genes diana. Estas secuencias son conocidas como secuencias GRE (Glucocorticoid Response Element), no existiendo, hasta la fecha, un elemento de respuesta específico y único para los mineralocorticoides. Esta gran similitud estructural entre RM y RG explicaría la capacidad de unión cruzada entre el cortisol (principal glucocorticoide) y el RM.

El RM también se denomina receptor glucocorticoideo tipo I, ya que presenta la misma afinidad por los glucocorticoides que por los mineralocorticoides.

La aldosterona ejerce casi el 90% de la actividad mineralocorticoide, pero no hay que olvidar que el cortisol se secreta en mucha mayor cantidad y tiene igual afinidad por el receptor de la aldosterona, por lo que también ejerce una actividad mineralocorticoide apreciable. Sin embargo, y aunque el cortisol circulante se encuentre en concentraciones muy superiores a los de la aldosterona, el RM es específico de los mineralocorticoides. Este hecho se explica por la acción de la enzima 11β-Hidroxiesteroide-Deshidrogenasa (11β-HSD), que metaboliza el cortisol a cortisona, que no presenta afinidad por el RM. La aldosterona no se ve afectada por esta enzima.

Por otro lado, existe una regulación de la especificidad de respuesta a nivel del receptor, así, el

Hormonas de la corteza suprarrenal. Mineralocorticoides. Renina-Angiotensina-Aldosterona

complejo aldosterona-RM es más estable que el complejo cortisol-RM, lo cual podría justificar, en cierto modo, diferentes capacidades de transactivación de los genes diana (4). También a nivel post-receptor se han descrito correguladores transcripcionales asociados a la función RM que podrían regular de manera más específica la actividad del RM y/o RG.

Los mineralocorticoides modifican las funciones de dos tipos de células: epiteliales y no epiteliales.

ê Efectos sobre las células epiteliales

Los mineralocorticoides se consideran reguladores de primera importancia en el control del volumen del líquido extracelular y del metabolismo del potasio.

Efectos renales:

Los túbulos distales renales son lugares de acción preferente de la aldosterona. Su función es conservar el sodio en el líquido extracelular e incrementar la excreción urinaria de potasio. Estos efectos son mediados por la fijación de la aldosterona al RM,

presente mayoritariamente en las células principales del túbulo colector y, en menor

medida, del túbulo distal. Como consecuencia de esta unión, el sodio entra dentro de

la célula por los canales de sodio epiteliales (ENaC) localizados sobre la membrana

apical de las células tubulares distales, y es expulsado, activamente, de la célula por la

bomba ATPasa Na+/K+, localizada sobre la membrana basolateral. La bomba de sodio,

proporciona la fuerza propulsora necesaria para excretar el potasio hacia la orina por

canales luminales selectivos de potasio(3). El agua acompaña de manera pasiva al

sodio, con lo que se amplían los volúmenes intravascular y extravascular.

La aldosterona actúa estimulando estos procesos a la vez que favorece la secreción de

hidrogeniones en el túbulo colector, aumentando su concentración en orina y regulando

así el equilibrio ácido-base.

Efectos extrarrenales:

La aldosterona actúa de la misma forma sobre los epitelios de los conductos salivales,

glándulas sudoríparas y la mucosa intestinal (en particular en el colon).

ê Efectos sobre las células no epiteliales

Se han identificado RM en células como las neuronas cerebrales, células cardíacas,

células endoteliales y del músculo liso vascular y adipocitos. En estas células la

aldosterona está implicada en la expresión de genes del colágeno y de factores de

crecimiento tisular (TGF-β), así como del Inhibidor del activador del plasminógeno

tipo 1 (PAI-1) (3).

Mecanismo de acción genómico de la aldosterona (8,4)

La aldosterona posee una marcada naturaleza liposoluble, por lo que es capaz de difundir, libremente, a través de la membrana plasmática de las células dianas. El RM se encuentra localizado en el citoplasma celular. Tras la unión con el ligando, el complejo hormona-receptor migra al núcleo celular reconociendo las secuencias GRE en las regiones promotoras de los genes diana. Esto se traduce en la síntesis de nuevas proteínas denominadas proteinas inducidas por la aldosterona (AIP), cuyo mecanismo de acción no está, actualmente, bien establecido.

El mecanismo de acción genómico de la aldosterona se ha dividido tradicionalmente en dos fases distintas:

ê Fase temprana o precoz (a partir de los 30min): Se produce en repuesta a cambios agudos en el balance de sodio y agua. En esta fase se activan y reprimen genes que modulan la actividad de transportadores de Na+, K+ y la bomba ATPasa Na+/K+, potenciando y mejorando las propiedades cinéticas de dichos transportadores.

ê Fase tardía (>3h, aunque sus efectos pueden durar días): Se produce en respuesta a un estímulo prolongado de la aldosterona. En ella se modulan, directamente, los niveles de expresión de los transportadores de sodio y potasio.

Mecanismo de acción no genómico de la aldosterona (4)

Junto a los mecanismos clásicos descritos, se sabe también que la aldosterona puede actuar de manera muy rápida, en pocos segundos. Estos efectos son independientes de la expresión de nuevos genes y se conocen como efectos no genómicos de la aldosterona. Se desconocen en gran medida los mecanismos moleculares implicados, pero sí se sabe que éstos son independientes del RM. La aldosterona sería capaz de regular, a través de estas vías, la concentración intracelular de segundos mensajeros o activar enzimas tipo kinasas. Estos mecanismos llevarían, finalmente, a un aumento de la corriente de sodio por estímulo de los transportadores preexistentes en la célula.

Acciones paracelulares de la aldosterona (13,14,4)

Los mecanismos antes descritos corresponden a un modelo de regulación transcelular, es decir, a través de transportadores de la membrana citoplasmática. Sin embargo se ha estudiado

también el posible efecto de la aldosterona sobre la permeabilidad paracelular. Las células tubulares están conectadas entre sí por fuertes uniones llamadas tight junctions (TI). En los tejidos epiteliales, estas estructuras son muy importantes, ya que determinan las propiedades permeables del tejido actuando a modo de barrera biofísica. Dichas estructuras pueden variar su grado de permeabilidad actuando a modo de filtro selectivo. Recientemente, se ha publicado que la aldosterona es capaz de modular, de una forma rápida, la permeabilidad paracelular en células RCCd2 (células del ducto colector cortical sensibles a aldosterona) y de disminuir la resistencia transepitelial. Este efecto sería independiente del RM.

§§ Regulación de la secreción de aldosterona. Eje renina-angiotensina-aldosterona.

En general, los factores que modifican la secreción de aldosterona lo hacen actuando sobre alguno de los dos principales pasos de su biosíntesis, ya sea en la conversión de colesterol a pregnenolona o bien en la conversión de corticosterona a aldosterona.

El sistema renina-angiotensina y la concentración extracelular de potasio constituyen los dos mecanismos más importantes de control. Hay también otros estímulos que influyen, aunque en menor medida, como son la ACTH, el sodio, la propiomelanocortina (POMC), la dopamina, el péptido natriurético auricular, prostaglandinas,…etc.

ê Sistema Renina-Angiotensina

La renina es una proteasa sintetizada, almacenada y secretada por las células yuxtaglomerulares renales situadas en las paredes de las arteriolas aferentes y próximas a la mácula densa del túbulo distal (zona especializada en la detección de sodio intratubular).

Figura 2: Control de la secreción de aldosterona (Modificado de Farreras Rozman. Medicina Interna. 14ª Edición CD. Ed. Harcourt, 2000).

La angiotensina II tiene dos efectos principales (12):

o Es un potente vasoconstrictor sistémico

o Promueve la retención renal de sodio y agua estimulando la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y aumentando la síntesis de adosterona, mediada por la fosfolipasa C.

La angiotensina II ejerce una retroalimentación negativa sobre la liberación de renina. Todos estos efectos están mediados por los receptores de angiotensina I (AT1) y son resultado de una estimulación aguda del sistema renina-angiotensina. Sin embargo, la estimulación crónica de este sistema produce otros efectos, que aunque menos conocidos, son fisiopatológicamente muy importantes a largo plazo e independientes de los efectos sobre la presión arterial. Así, la angiotensina II estimula procesos de proliferación celular, inflamación y fibrosis, siendo, además, un potente estimulador de la aldosterona, que a su vez, tiene múltiples efectos cardiovasculares, ya que también interviene en la fibrosis y en el remodelado vascular y miocárdico, en la trombogénesis y en la progresión de la insuficiencia renal.

La función de los receptores de angiotensina II (AT2) es aún incierta, aunque hay estudios que señalan, entre sus funciones, efectos antiproliferativos sobre el músculo liso vascular y cardiaco. Asimismo, inducen la producción de óxido nítrico, ejerciendo, por tanto, un efecto vasodilatador, así como también natriurético.

ê Concentración de potasio

La elevación de los niveles séricos de potasio estimula la síntesis de aldosterona mediante la despolarización de las células de la zona glomerular. De forma crónica, ejerce un efecto trófico sobre dicha zona.

Representa un estímulo extremadamente sensible, de manera que variaciones de 0,1 a 0,2 mEq/L producen una elevación significativa de los niveles de aldosterona (9). Esta acción es directa e independiente de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya que la hiperpotasemia inhibe la síntesis de renina.

ê ACTH

Estimula la liberación de aldosterona en la zona glomerular incrementando las enzimas implicadas en su síntesis.

Se puede afirmar que la escasa influencia de la ACTH sobre la aldosterona podría deberse a la sobreproducción de desoxicorticosterona y a la inducción que ejerce sobre la 17-α-hidroxilasa en la zona glomerular, potenciándose, de esta manera, la producción de cortisol.

ê Otros factores

o POMC (molécula precursora de la ACTH): estimula la liberación de aldosterona.

o Dopamina: Inhibe la aldosterona.

o Péptido Natriurético Auricular: Inhibe la secreción de aldosterona.

Aldosterona

• Principal efector de la acción mineralocorticoide en el organismo.

• Se sintetiza exclusivamente en la zona glomerular de la corteza adrenal.

• Su secreción está regulada por el eje renina-angiotensina y por el nivel de potasio, siendo la influencia de la ACTH prácticamente nula.

Exploración del eje renina-angiotensina-aldosterona en el laboratorio

Se realiza mediante las mediciones de las concentraciones de renina y aldosterona junto con pruebas funcionales de estimulación e inhibición del eje.

§§ Fase preanalítica y recogida de muestra (15,10)

La preparación previa del paciente antes de la extracción es fundamental para la obtención de resultados fiables y para la correcta interpretación de los mismos, ya que la renina y la aldosterona se ven muy influenciadas por seis factores preanalíticos:

§ê Ingesta de sal los días previos: Se recomienda una ingesta de sal suficiente para mantener unas excreciones urinarias de sodio de aproximadamente 80-160 nmol/día. Esto se consigue con una ingesta de sodio de 100-150 nmol/día. Ingestas inferiores aumentan las concentraciones de renina y aldosterona y viceversa.

§ê Concentración de potasio en sangre: Si el paciente presenta hipopotasemia, ésta debe ser corregida para evitar elevaciones de renina y aldosterona.

§ê Hora de extracción: La toma de la muestra ha de realizarse entre las 08:00 y las 09:00h.Tanto renina como aldosterona siguen un ciclo circadiano, presentando los niveles más altos a primera hora de la mañana y los más bajos a última hora de la tarde.

§ê Actividad física y posición: La extracción ha de realizarse en decúbito supino o en sedestación, con un periodo previo de reposo que oscila, según la literatura, entre 15 min y 2 horas(10,16).

§ê Embarazo: Durante la gestación las concentraciones de renina y aldosterona se encuentran elevadas.

§ê Interacciones farmacológicas: Los diuréticos, los IECA y los ARA II aumentan los niveles de renina. Por el contrario los β-bloqueantes, los AINES y el regaliz, tienden a disminuirlos. En caso de estar tomando alguno de estos medicamentos, y siempre que se pueda, se deberá suprimir la medicación al menos 4-6 semanas antes de la determinación(11).

Ahora bien, cada vez es más aceptable su realización sin estimulación postural y sin suspender la medicación antihipertensiva, salvo que el paciente tome antagonistas del receptor de la aldosterona (espironolactona o eplerenona), los cuales se suspenderán obligatoriamente al menos 6 semanas antes.

Por último, también es necesario tener en cuenta situaciones como el estrés, la ingesta de alcohol o patologías que pueda presentar el paciente.

Renina: Las mediciones de renina son de dos tipos: renina directa y la actividad de renina plasmática (ARP), que es la prueba más frecuentemente utilizada.

La muestra debe recogerse en un tubo de EDTA-Na2 y mantenida en frío, e inmediatamente centrifugada a 4ºC, congelando el plasma a -20ºC si no va a procesarse en las siguientes horas.

Actualmente se acepta que la obtención y centrifugación de las muestras podría realizarse a temperatura ambiente, evitando la conversión de la prorrenina a renina activa trabajando en ambientes de 0ºC, lo cual evitaría incrementos “in vitro” de hasta un 5% en las cifras de actividad de renina plasmática. Por otro lado, habrá que evitar la hemólisis, dado que el hematíe contiene angiotensinasas que facilitarán la aparición de falsos negativos.

La estabilidad de la muestra difiere en función del espécimen que se emplee. Si se va a determinar concentración de renina en sangre total, la estabilidad se prolonga hasta 24 h, mientras que en plasma separado llegaría a los tres días a temperatura ambiente. La estabilidad del plasma congelado a -20ºC varía en los diferentes estudios entre 1 y 15 meses.

Se recomienda que la descongelación de la muestra se haga de forma rápida empleando un baño de agua tibia o un ventilador.

Aldosterona: La medición se puede realizar en suero o en plasma (EDTA-Na2, Heparina). Si la muestra no se procesa inmediatamente, se puede guardar a 4ºC durante 24 h o bien conservarse a -20ºC, permaneciendo estable hasta 10 años.

Respecto a la determinación de aldosterona en orina, es importante dar al paciente las instrucciones pertinentes para que la recogida sea correcta. Para mejorar la estabilidad se aconseja agregar 1g de ácido bórico por cada 100 ml de orina y congelar una alícuota a -20ºC hasta su procesamiento.

§§ Fase analítica

ê Determinaciones basales de Renina y Aldosterona:

Se utilizan como pruebas de cribado para la detección sistemática de hiper e hipoaldosteronismos y de ciertas formas de hipertensión arterial.

Renina (15)

Existen dos formas de renina circulante, la renina activa que es la que cataliza la formación de angiotensina I y la prorrenina que se encuentra en el plasma en concentraciones 10 veces superiores a la renina activa. La renina activa se forma a partir de su precursor prorrenina por la acción enzimática de proteasas y se secreta ante los estímulos adecuados. En cambio, la prorrenina se libera a la circulación a medida que se sintetiza. La prorrenina circulante no se transforma en renina activa “in vivo” pero sí puede hacerlo “in vitro” por crioactivación cuando el plasma se conserva entre -6º C y 6ºC.

Como hemos comentado, la renina puede medirse en términos de actividad enzimática (actividad de renina plasmática), o en términos de concentración de renina activa. El método a utilizar es el radioinmunoanálisis (RIA).

o Actividad de renina plasmática (ARP): Es la prueba más utilizada para evaluar el eje renina-angiotensina. Se valora la capacidad de generar angiotensina I a partir del sustrato angiotensinógeno al incubar el plasma a un pH y temperatura determinados. Este método requiere que el plasma contenga como sustrato una cantidad suficiente de angiotensinógeno.

o Concentración de renina plasmática: Los métodos disponibles son ensayos inmunorradiométricos (IRMA) e inmunoquimioluminométricos (ICMA) que pueden medir directamente la concentración de renina en plasma. Para algunos autores, la determinación de la concentración de renina, aún, no puede sustituir a la ARP debido a su menor sensibilidad.

Posición ortostática 0,7-3,3 ng/ml/h

Posición supina 0,2-1,6 ng/ml/h

Tabla 1: Valores de referencia de actividad renina plasmática en adultos. (Alan H.B. Wu. Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests. 4th Edition. Saunders Elseviers, 2006).

1-12 meses 2,4-37,0 ng/ml/h

1-3 años 1,7-11,2 ng/ml/h

3-5 años 1,0-6,5 ng/ml/h

5-10 años 0,5-5,9 ng/ml/h

10-15 años 0,5-3,6 ng/ml/h

Tabla 2: Valores de referencia de actividad renina plasmática en niños. (Alan H.B. Wu. Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests. 4th Edition. Saunders Elseviers, 2006).

La medida de angiotensina I y angiotensina II sería de gran utilidad clínica, pero actualmente existen problemas de estabilidad en la muestra y no hay ensayos de calidad.

Aldosterona (15)

Aunque el método de referencia para medir aldosterona, tanto en suero como en orina, es la cromatografía de gases o HPLC combinada con espectrometría de masas, también se dispone de RIA y de inmunoanálisis (que son los más utilizados en los laboratorios clínicos) y que miden directamente la aldosterona en plasma y orina.

o Aldosterona en plasma (AP): Los resultados obtenidos por los diferentes inmunoanálisis no suelen ser intercambiables entre si, por lo que los valores de referencia se establecerán según el método y las condiciones preanalíticas de cada centro.

La medición directa en plasma puede dar lugar a resultados falsamente elevados en sujetos con insuficiencia renal crónica debido al acúmulo de metabolitos polares de la aldosterona con reactividad cruzada a los anticuerpos empleados en el ensayo.

Sangre de cordón 40-200 ng/dL

Prematuros 19-141 ng/dL

3 días 7-184 ng/dL

1ª semana 5-175 ng/dL

1-12 meses 5-90 ng/dL

1-2 años 7-54 ng/dL

2-10 años Posición ortostática: 5-80 ng/dLPosición supina: 3-35 ng/dL

10-15 años Posición ortostática: 4-48 ng/dLPosición supina: 2-22 ng/dL

Adultos Posición ortostática: 7-30 ng/dLPosición supina: 3-16 ng/dL

Tabla 3: Valores de referencia de aldosterona en plasma.(Alan H.B. Wu. Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests. 4th Edition. Saunders Elseviers, 2006).

o Aldosterona en orina de 24 h: La determinación de aldosterona en orina de 24 h puede ser útil para valorar la secreción de la hormona a lo largo del día, ya que las fluctuaciones a corto plazo desaparecen. Es recomendable medir la creatinina en orina para asegurar la fiabilidad de la recogida (3), así como la interpretación de los resultados, conjuntamente, con los valores de sodio en orina.

La mayoría de los métodos miden la fracción de aldosterona libre, tras extracción selectiva con disolvente (hidrólisis ácida para escindir la hormona del ácido glucurónico).

Sodio en orina (mmol/día) Aldosterona en orina (μg/día)

<20 35-80

50 13-33

100 5-24

150 3-19

200 1-16

250 1-13

Tabla 4: Valores de referencia de aldosterona en orina de 24 horas. Alan H.B. Wu. Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests. 4th Edition. Saunders Elseviers, 2006).

Cociente aldosterona/renina plasmática

Es la prueba de detección más recomendable (16). Permite diferenciar los pacientes hipertensos de los que presentan aldosteronismo primario (19). Si está elevado el paciente debe someterse a un estudio de confirmación.

ê Pruebas funcionales o dinámicas

Se utilizan como pruebas confirmatorias del diagnóstico cuando el cribado es positivo. Una vez confirmado el diagnóstico es necesario determinar el origen de la alteración, lo cual es importante a la hora de tomar las decisiones terapéuticas (16).

Generalmente requieren la recogida de orina y/o la extracción de sangre en determinadas condiciones o en tiempos diferentes tras la administración de agentes que estimulan o inhiben la secreción hormonal.

Pruebas de confirmación de hiperaldosteronismo primario

El diagnóstico bioquímico definitivo se basa en demostrar la autonomía en la producción de aldosterona a través de una prueba de supresión. Estas pruebas se basan en la expansión del volumen del líquido extracelular, lo cual debe reducir la renina y disminuir la secreción y eliminación de aldosterona.

Procedimiento

• Administración de ClNa oral repartido en las tres comidas durante 3 días.

• Medida de aldosterona, sodio y creatinina en orina de 24h recogida el tercer día.

Interpretación (la excreción de sodio debe ser >200 mEq/día para una buena sobrecarga)

• Si la AP es >10 ng/dL y/o la aldosterona en orina >20μg/24h, se considera secreción autónoma.

ContraindicacionesInsuficiencia cardíaca. Sobrecarga de volumen.

Tabla 5. Prueba de la sobrecarga oral de sodio.

López Lazareno N, Torregrosa Quesada, M.E, Berlanga Escalera, E. Hipertensión Arterial: Regulación Hormonal y Exploración Bioquímica. Comisión Hormonas. SEQC.2009. Mª.T. Mories Álvarez. Hiperaldosteronismo primario y secundario. Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides. Pseudohiperaldosteronismo. Otros trastornos por exceso de mineralocorticoides.Medicine.2008;10(15):976-85.

Posee una sensibilidad del 96% y una especificidad del 93%(16).

Inconvenientes: El alto aporte de sal puede incrementar la kaliuresis y producir hipopotasemia. En estos casos, suplementar al paciente con cloruro potásico y monitorizar los niveles de potasio diariamente

Procedimiento • Medida de aldosterona, cortisol y ARP entre las 8:00 y las 10:00 horas (tras estar toda la noche en decúbito supino).

• Infusión en decúbito supino de ClNa 0,9% durante 90-120 min ó 4h (según autores). Medida de aldosterona, cortisol y ARP.

Interpretación • El valor de corte óptimo de aldosterona no está bien definido.

• En tumores secretores de aldosterona y en hiperplasia suprarrenal bilateral los niveles de aldosterona son >5ng/dL.

Contraindicaciones Hipokalemia significativa, hipertensión arterial severa, retinopatía avanzada, antecedentes de insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio o ictus cerebral

Tabla 6. Prueba de la sobrecarga intravenosa de sodio.

López Lazareno N, Torregrosa Quesada, M.E, Berlanga Escalera, E. Hipertensión Arterial: Regulación Hormonal y Exploración Bioquímica. Comisión Hormonas. SEQC.2009.

Este test tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 84% frente al test de fludrocortisona, siendo una buena alternativa cuando no se puede realizar este último (15).

Procedimiento (monitorizar potasio)• Administración de 0,1mg/6 h ó 0,5mg/12h de

fludrocortisona + suplemento de ClNa (3-4 días).

• En decúbito supino medida a las 08:00 h de aldosterona, ARP y cortisol. Repetir tras 3-4 días de tratamiento.

• Medida de aldosterona en orina de 24h recogida un día antes del inicio de la prueba y el último día de la misma.

Interpretación (la excreción urinaria de sodio debe ser de 3 mmol/Kg/día).

• Prueba positiva si la aldosterona es > 4-5 ng/dL + ARP < 0,1ng/ml/h + niveles de cortisol al tercer día no mayores a las 10:00 h que a las 07:00 h.

• La aldosterona en orina será inferior a 20 μg/día.

Contraindicaciones Debe evitarse en caso de hipertensión arterial severa, insuficiencia cardíaca o IAM.

Tabla 7. Prueba de la fludrocortisona. La fludrocortisona es un mineralocorticoide muy potente que en

condiciones normales consigue suprimir la producción de aldosterona, circunstancia que no ocurre en pacientes

con hiperaldosteronismo primario.

López Lazareno N, Torregrosa Quesada, M.E, Berlanga Escalera, E. Hipertensión Arterial: Regulación Hormonal

y Exploración Bioquímica. Comisión Hormonas. SEQC.2009.

Inconvenientes: Es cara (hospitalización) y más compleja en su realización que la prueba de infusión salina (16). Existe la posibilidad de efectos adversos a nivel cardiaco.

Algunos autores consideran esta prueba como la más específica para confirmar el hiperaldosteronismo (15).

Procedimiento Medida de AP y ARP antes y después de 2-3 h del captopril

Interpretación AP/ARP > 30 es diagnóstico de HAP

Tabla 8. Prueba del captopril. En condiciones normales, la inhibición en la producción de angiotensina II por

el captopril produce un descenso de la aldosterona y un aumento de la renina plasmática. Esto no sucede en el

hiperaldosteronismo primario.

López Lazareno N, Torregrosa Quesada, M.E, Berlanga Escalera, E. Hipertensión Arterial: Regulación

Hormonal y Exploración Bioquímica. Comisión Hormonas. SEQC.2009.

Ventajas: Los resultados no se ven afectados por variaciones en la ingesta de sodio. Es una prueba más rentable en tiempo y coste, ya que un cociente aldosterona/renina alterado tras captopril no requiere confirmación posterior.

Inconvenientes: Diversos autores consideran que sólo está indicado en pacientes con fallo renal o alteración cardíaca en los que está contraindicado el test de sobrecarga intravenosa de sodio(15).

Los datos publicados en cuanto a la seguridad del diagnóstico difieren mucho, desde sensibilidades que oscilan del 40-100% y especificidades del 72-100%(15).

Pruebas para el diagnóstico etiológico del hiperaldosteronismo

Procedimiento Medida de AP, ARP, cortisol y 18-OH-corticosterona a las 08:00 h (en decúbito supino) y tras 2-4 h de bipedestación.

Interpretación • En APA los niveles de AP no se modifican ó disminuyen respecto a la basal.

• En HAI la AP aumenta en un 30% respecto a la basal.

Tabla 9. Prueba de ortostatismo postural o de deambulación. Se utiliza habitualmente para el diagnóstico

diferencial entre adenoma suprarrenal productor de aldosterona (APA) y el hiperaldosteronismo idiopático (HAI), ya que la secreción de aldosterona es ACTH dependiente en el primero y angiotensina II dependiente en el segundo.

López Lazareno N, Torregrosa Quesada, M.E, Berlanga Escalera, E. Hipertensión Arterial: Regulación Hormonal y Exploración Bioquímica. Comisión Hormonas. SEQC.2009. Mª.T. Mories Álvarez. Hiperaldosteronismo primario y secundario. Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides. Pseudohiperaldosteronismo. Otros trastornos por exceso de mineralocorticoides.Medicine.2008;10(15):976-85. 17. F.J. Tébar Massó. Indicaciones e interpretación de las pruebas funcionales y de imagen suprarrenales .Medicine 2008;10(15):1013-7.

Procedimiento Medida de AP antes y después de 2 a 4 días con dexametasona oral.

Interpretación (necesario suprimir el cortisol a menos de 2,5 µg/dL )

Si la AP< 4 ng/dL, se confirma diagnóstico de HSAG.

Inconvenientes Tasa elevada de falsos positivos. Confirmar con test genético (prueba diagnóstica definitiva).

Tabla 10. Prueba de supresión con dexametasona. Ha sido utilizada tradicionalmente en el diagnóstico del hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides (HSAG), ya que la producción de aldosterona está bajo control de la ACTH.

López Lazareno N, Torregrosa Quesada, M.E, Berlanga Escalera, E. Hipertensión Arterial: Regulación Hormonal y Exploración Bioquímica. Comisión Hormonas. SEQC.2009. Mª.T. Mories Álvarez. Hiperaldosteronismo primario y secundario. Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides. Pseudohiperaldosteronismo. Otros trastornos por exceso de mineralocorticoides.Medicine.2008;10(15):976-85.

o Cateterización venosa suprarrenal

Considerado el método más fiable para probar la lateralización, es decir, el aumento de la secreción de aldosterona en las venas adrenales(10), sobre todo en los hiperaldosteronismos primarios, permitiendo diferenciar una lesión unilateral (adenomas) de otra bilateral (hiperplasia suprarrenal).

o Técnicas de imagen

La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) son los procedimientos no invasivos de elección para el diagnóstico de lesiones mayores de 1 cm y de la hiperplasia suprarrenal.

Pruebas de confirmación de hipoaldosteronismo

Los estados de hipofunción se detectan con tests de estimulación. Los protocolos para estimular el eje renina-angiotensina-aldosterona están diseñados para provocar una reducción programada de la volemia.

Procedimiento • Medida de AP y ARP basales tras pasar la noche en decúbito supino.

• Medida de AP y ARP tras administración de furosemida oral en ortostatismo.

Interpretación AP y ARP disminuidas indican hipoaldosteronismo.

Tabla 11. Prueba de la furosemida.

F.J. Tébar Massó. Indicaciones e interpretación de las pruebas funcionales y de imagen suprarrenales .Medicine 2008;10(15):1013-7. Burtis, A. Ashwood, E. Bruns,D. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4ª edición. Estados Unidos: Elseviers Saunders.2006.

o Prueba de la restricción de sodio (1)

Durante 5 días se mantiene al paciente con una ingesta baja en sodio. Tras permanecer 2h de pie la respuesta normal es un incremento de 2 a 3 veces en la renina plasmática.

Fisiopatología y diagnóstico

§§ Hiperfunción mineralocorticoide

§ê Hiperaldosteronismo

Síndrome relacionado con la hipersecreción de aldosterona. En el hiperaldosteronismo primario la causa de la secreción excesiva se localiza en la propia glándula suprarrenal, mientras que en el hiperaldosteronismo secundario el estímulo es extrasuparrenal (3).

Hiperaldosteronismo primario (HAP) (2, 3, 16, 19)

El primer caso de hiperaldosteronismo primario fue descrito por Conn en 1955 como consecuencia de un adenoma suprarrenal productor de aldosterona.

El HAP se caracteriza por la aparición clásica de HTA, hipopotasemia y alcalosis metabólica, junto con una concentración elevada de aldosterona en plasma y orina y una disminución de la ARP.

Actualmente, con la introducción como prueba de detección del cociente aldosterona plasmática/actividad renina plasmática, la prevalencia de este síndrome entre la población hipertensa se ha elevado al 5-20%, convirtiéndose en la principal causa de HTA secundaria. El HAP es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres y suele aparecer entre los 30 y los 50 años.

CAUSAS DE HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

Adenoma productor de aldosterona 35%

Hiperplasia bilateral idiopática (hiperaldosteronismo idiopático) 60%

Hiperplasia unilateral primaria 2%

Carcinoma adrenal productor de aldosterona <1%

Hiperaldosteronismo familiar (HAPF)Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides (HAPF tipo I)Adenoma o hiperplasia idiopática o bilateral familiares (HAPF tipo II)

<1%<2%

Tumores productores ectópicos de aldosterona <0,1%

Tabla 12. Etiopatogenia del HAP.

Adaptación de Mª.T. Mories Álvarez. Hiperaldosteronismo primario y secundario.Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides.Pseudohiperaldosteronismo.Otros trastornos por exceso de mineralocorticoides.Medicine.2008;10(15):976-85.

El adenoma productor de aldosterona (APA) o síndrome de Conn es un tumor benigno de la zona glomerular de pequeño tamaño y que suele ser unilateral o incluso bilateral(16). Desde un punto de vista funcional existen dos tipos de aldosteronomas: los que responden a la ACTH (la mayoría) y no a la angiotensina II, y los que responden a la angiotensina II.

La hiperplasia bilateral idiopática o hiperaldosteronismo idiopático (HAI) constituye hoy día la causa más frecuente de HAP y se caracteriza por hiperplasia de ambas glándulas suprarrenales. Su causa es desconocida(1). Estos pacientes responden parcialmente a la angiotensina II pero pobremente a la ACTH.

El hiperaldosteronismo familiar (HAF) presenta dos variedades:

HAF tipo I. Tiene herencia autosómica dominante. El origen es una recombinación desigual entre los genes que codifican la 11β-hidroxilasa y la aldosterona sintetasa (CYP11B2), resultando un gen híbrido que tiene actividad aldosterona sintetasa y bajo control de la ACTH. En estos casos la secreción de aldosterona es suprimible por glucocorticoides

HAF tipo II. Se caracteriza por la aparición familiar de HAP originado por hiperplasia o adenoma. Se hereda de forma autosómica dominante. Es más frecuente que el tipo I y no se inhibe por glucocorticoides.

Carcinomas y tumores productores ectópicos de aldosterona. Son formas muy infrecuentes de HAP.

o Clínica

Las manifestaciones clásicas se derivan de la HTA y la hipopotasemia. Por lo general los aldosteronomas presentan un cuadro clínico más intenso que los casos de hiperplasia.

Hipertensión: producida por la retención de sodio y agua. Al margen de la hipertensión, la aldosterona puede causar daño vascular y miocárdico.

Hipopotasemia: las consecuencias son debilidad muscular, fatiga, calambres, cefaleas, intolerancia a la glucosa, polidipsia, poliuria y nicturia. También puede provocar taquicardias y arritmias. Estos pacientes no suelen presentar edemas debido al “fenómeno de escape” que origina una diuresis espontanea con eliminación renal del sodio y del agua, retenidos inicialmente por la acción mineralocorticoide. Este efecto está mediado por el péptido natriurético atrial.

o Datos de laboratorio

Hipopotasemia: puede ser intensa (inferior a 3 mmo/L) si la pérdida de potasio corporal supera los 300 mmol(3). En estos casos pueden disminuir también los niveles séricos de magnesio. En las formas leves de HAP la concentración de potasio puede ser normal. La excreción urinaria de potasio también es elevada (>30 mmol/L)(1).

Hipernatremia: consecuencia de la retención de sodio y la pérdida de agua por la poliuria.

Alcalosis metabólica: se debe a un aumento en la excreción de hidrogeniones en orina por la hipopotasemia y a un efecto directo de la aldosterona en la acidificación distal. El déficit de potasio aumenta la capacidad renal para reabsorber el bicarbonato filtrado, produciéndose un aumento en los niveles de bicarbonato en suero (3).

o Diagnóstico

El objetivo de un diagnóstico precoz es prevenir la morbimortalidad asociada a la HTA, a las alteraciones hidroelectrolíticas y al daño cardiovascular.

La mayoría de los pacientes con HAP tienen concentraciones basales de potasio normales, por lo que la hipopotasemia no es, y no debería ser usada como criterio diagnóstico de HAP (15).

Antes de realizar los estudios, hay que asegurarse que la hipopotasemia no está justificada por la toma de diuréticos perdedores de potasio o por una ingesta excesiva de sodio.

El diagnóstico comprende tres pasos: sospecha, realización de prueba confirmatoria y evaluación del subtipo de HAP.

Los criterios diagnósticos de HAP son:

HTA diastólica sin edemas.

Hiposecreción de renina (evaluada por la baja ARP), que no se eleva como corresponde ante una reducción del volumen de los líquidos corporales (bipedismo, défict de sodio…).

Hipersecreción de aldosterona, que no se inhibe ante una expansión de volumen (3). El cociente AP/ARP estará consecuentemente elevado.

Para diferenciar el hiperaldosteronismo primario debido a un adenoma de la hiperplasia suprarrenal idiopática se utilizan técnicas de imagen.

o Tratamiento

La cirugía es el tratamiento de elección en pacientes con adenoma suprarrenal y en la hiperplasia unilateral primaria.

El tratamiento farmacológico es la terapia de elección para pacientes con HAI y para aquellos adenomas suprarrenales que no pueden ser sometidos a cirugía. La restricción de sodio y la administración de antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona, amilorida-triamtereno) son las medidas terapéuticas apropiadas. La dexametasona es el tratamiento de elección en el HASG.

Hiperaldosteronismos primarios

• Se caracterizan por presentar aldosterona elevada y renina suprimida.

• Se manifiesta con hipertensión arterial, hipocalcemia y alcalosis metabólica.

Hiperaldosteronismo secundario

La producción excesiva de aldosterona se produce en respuesta a la activación del sistema renina-angiotensina. Se observa hipopotasemia e HTA en unas ocasiones, y edemas en otras.

o Etiopatogenia

La causa de la hiperproducción de renina puede ser:

ü Primaria o reninismo primario: tumor de las células yuxtaglomerulares.

üSecundaria a otras situaciones como:

§§ Disminución del flujo sanguíneo: insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico o cirrosis hepática.

§§ Disminución de la presión de perfusión renal: estenosis de la arteria renal

(hipertensión renovascular), nefroesclerosis arteriolar grave (hipertensión maligna) o vasoconstricción renal intensa.

üSíndrome de Bartter: alteración en la reabsorción de sodio por mutaciones en el gen del cotransportador de iones (16), que se transmite con patrón autosómico recesivo. Se caracteriza por hipopotasemia y alcalosis metabólica secundaria con normotensión.

üSíndrome de Gitelman: mutación en el cotransportador renal de Na-Cl sensible a tiacidas. La pérdida renal de sal activa el sistema renina-angiotensina (19).

o Datos de Laboratorio

Hipopotasemia y alcalosis metabólica. Elevación moderada a intensa de ARP junto con aumento moderado a intenso de aldosterona.

Hiperaldosteronismos secundarios

• Se caracterizan por un aumento de la actividad renina plasmática y de la aldosterona.

• Se pueden asociar o no a la presencia de HTA y edemas.

ê Otras formas de hiperfunción mineralocorticoide

Aquí se incluyen patologías que cursan con un exceso de acción mineralocorticoide no dependiente de aldosterona. Se caracterizan por hipertensión con renina y aldosterona disminuidas.

Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides. Alteración familiar consistente en una disminución de la actividad enzimática de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2. El cortisol no puede inactivarse e interactúa con el receptor mineralocorticoide.

Hiperplasia suprarrenal congénita. Grupo de enfermedades de origen genético en las que existe una mutación para alguna de las enzimas que participan en la esteroidogénesis. La deficiencia de la 11β-hidroxilasa es la más común.

Tumores productores de desoxicorticosterona (DOC).

Figura 3: Algoritmo diagnóstico de hiperaldosteronismo.

§§ Hipofunción mineralocorticoide

Incluye una serie de trastornos que cursan con una hiposecreción aislada de hormonas mineralocorticoides. Se distinguen tres grupos:

ê Hipoaldosteronismo primario: Se debe a un fallo adrenal en la producción de aldosterona con la consiguiente elevación de la renina en un intento de compensación (hipoaldosteronismo hiperreninémico). Puede ser congénito o adquirido.

ê Hipoaldosteronismo secundario: Se debe a un estímulo insuficiente del sistema renina-angiotensina(hipoaldosteronismo hiporreninémico). Es la causa más frecuente de hipoaldosteronismo.

ê Pseudohipoaldosteronismo: Se debe a una falta de respuesta a la aldosterona en las células diana.

CLASIFICACIÓN Y CAUSAS DEL HIPOALDOSTERONISMO

Hipoaldosteronismo

hiporreninémico

Hipoaldosteronismo

hiperreninémico

Pseudohipoaldosteronismo

• Nefropatía diabética (75%)

• Otras nefropatías: mieloma, amiloidosis, lupus eritematoso

• Sida

• Farmacológico: AINEs

• Insuficiencia suprarrenal primaria (el más frecuente)

• Hiperplasia suprarrenal congénita: déficit de 21-hidroxilasa y otros

• Déficit de aldosterona sintasa:

• Congénito: tipo 1 y 2

• Adquirido: farmacológico (heparina, IECA) o no (enfermedad grave con hipotensión)

• Congénito: tipo 1 y 2

• Adquirido: diuréticos ahorradores de potasio, trimetoprim

Tabla 13. Etiología del hipoaldosteronismo.

Adaptación de M. Pérez Maraver y A. Estepa Martín. Hipoaldosteronismo. Medicine 2004.; 9(15):923-929

Hipoaldosteronismos hipo e hiperreninémicos:

Presentan un déficit aislado de aldosterona junto a una secreción de cortisol preservada, característica que diferencia a este trastorno de la insuficiencia suprarrenal, en el cual también hay un hipoaldosteronismo.

Los trastornos congénitos afectan preferentemente a niños. La causa más común de hipoaldosteronismo congénito es la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de la 21-hidroxilasa. Sin embargo, la causa más frecuente de hipoaldosteronismo congénito aislado son las mutaciones del gen CYP11B2 que codifican la aldosterona sintetasa. Hay dos formas de déficit de aldosterona sintetasa: tipo I y tipo II, que difieren en la excreción de 18-hidrocortisona, disminuida en el tipo I y con valores séricos elevados en el tipo II. A estas formas se las denomina globalmente hipoaldosteronismo familiar hiperreninémico de tipo I.

En el adulto, un 80% de pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico tiene una insuficiencia renal leve, con déficit en la producción de renina. Muchos de ellos presentan

diabetes mellitus. Otras causas son el tratamiento con fármacos que inhiben la síntesis de aldosterona, interfieren con su acción o inhiben el eje renina-angiotensina.

La adrenalectomía unilateral para el tratamiento de los adenomas secretores de aldosterona también puede producir un hipoaldosteronismo.

o Clínica

En las formas congénitas predominan las manifestaciones derivadas de la depleción volumétrica, vómitos, pérdida de peso, diarreas, debilidad, o, signos de deshidratación, taquicardia, y en casos graves, insuficiencia circulatoria y muerte.

En la exploración analítica presentan hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica. Además, las pacientes con déficit grave de 21-hidroxilasa pueden presentar masculinización de los genitales externos, (pseudohermafroditismo femenino).

En el hipoaldosteronismo hiporreninémico no hay hiponatremia ni síntomas derivados de la pérdida de sal y de agua, sino más bien manifestaciones asociadas con la enfermedad de base (insuficiencia renal, nefropatía diabética..). A consecuencia de la hiperpotasemia puede haber manifestaciones como debilidad o parálisis muscular y riesgo de arritmias cardíacas. Otras manifestaciones son la acidosis metabólica y el aumento en los niveles de urea.

o Diagnóstico

La clave diagnóstica del hipoaldosteronismo es la hiperpotasemia. En las formas congénitas los niveles plasmáticos de aldosterona son inapropiadamente normales o reducidos y la ARP se encuentra elevada. En los adultos frecuentemente la ARP basal y estimulada es baja, al igual que la concentración de aldosterona en plasma.

o Tratamiento

Los pacientes con hipoaldosteronismo congénito reciben un tratamiento a base de suplementos de sal y fludrocortisona. En adultos con hipoaldosteronismo hiporreninémico no es preciso hacer tratamiento medicamentoso en la mayoría de los casos.

Hipoaldosteronismos

• Síndromes debidos a un defecto en la secreción de aldosterona, sin que exista asociado un defecto en la secreción de cortisol.

Pseudohipoaldosteronismos:

Es un trastorno congénito debido a una resistencia tisular a la aldosterona ocasionada por

anomalías de su receptor. Hay dos formas: el pseudohipoaldosteronismo de tipo 1 y el de tipo 2 ó síndrome de Gordon, que cursan respectivamente con hipotensión e hipertensión arterial.

o Etiopatogenia

Pseudohipoaldosteronismo tipo I: Se han descrito formas esporádicas o congénitas, transmitidas con un patrón autosómico dominante o recesivo. La forma recesiva presenta resistencia universal a la aldosterona (riñón, glándulas salivares y sudoríparas y colon), mientras que en la forma dominante solo están afectados los túbulos renales.

Pseudohipoaldosteronismo tipo II: Cuadro esporádico o familiar, que presenta mutaciones de los genes de las cinasas WNK 1 y 4, que están involucradas en la reabsorción de sal e hidrogeniones. Cursa con un aumento en la reabsorción de cloruros por el túbulo renal, con retención de sodio e inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona.

Otros pseudohipoaldosteronismos: Formas adquiridas producidas por diferentes enfermedades renales (uropatías obstructivas, trasplante renal, prematuridad…).

o Clínica

Los pacientes con pseudohipoaldosteronismo de tipo I presentan poco tiempo después del nacimiento vómitos, diarreas, deshidratación, retraso del crecimiento y otros síntomas y signos de pérdida de sal, similares a los descritos en niños con hipoaldosteronismo congénito.

El pseudohipoaldosteronismo de tipo II, es una forma de hipertensión con renina baja, aunque no todos los pacientes son hipertensos.

o Datos de laboratorio

Hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica de manera similar a lo que sucede en el hipoaldosteronismo. Pero a diferencia de éste, las concentraciones de aldosterona en sangre y en orina están elevadas, puesto que la depleción volumétrica que se asocia aumenta la producción renal de renina.

o Diagnóstico

La sospecha se establece sobre la base de la depleción volumétrica asociada a la hiperpotasemia. La ARP y los niveles de aldosterona en plasma y en orina están frecuentemente elevados.

o Tratamiento

Consiste en la reposición hidroelectrolítica, resinas fijadoras de potasio y el empleo de

fludrocortisona. En el pseudohipoaldosteronismo de tipo II el tratamiento de elección son los diuréticos tiazídicos.

Figura 4: Algoritmo diagnóstico del hipoaldosteronismo.

Caso clínico

§§ Anamnesis y exploración física

Recién nacido, varón, de 19 días de edad, que acude al Servicio de Urgencias por un rechazo prácticamente total de las tomas en las últimas 24 h y un volumen de diuresis elevado para la cantidad de alimento ingerido.

Peso: 2510 g; Talla: 50 cm; Perímetro cefálico: 32.5 cm; Perímetro torácico: 29.5 cm.

Decaído de forma espontánea con ligera irritabilidad. Presenta una pérdida de peso de un 19% respecto a su peso natal. Signo del pliegue positivo. No vómitos ni diarrea. Afebril.

§§ Antecedentes patológicos de interés

El paciente fue dado de alta al nacimiento con diagnóstico de ectasia piélica y criptorquidia bilateral.

Hermana de 6 años que padeció a los 15 días de vida pielonefritis aguda, siendo diagnosticada de reflujo vesicoureteral grado I izquierdo, actualmente resuelto.

§§ A la vista de la historia clínica ¿qué diagnóstico diferencial plantearía?

El paciente presentaba un cuadro clínico compatible con deshidratación. Las causas de esta alteración en el neonato son múltiples, aunque dada la excesiva diuresis que presentaba el paciente, cabría diferenciar como origen de la misma entre:

ê Poliuria de origen renal

ê Diabetes insípida

ê Diabetes mellitus

§§ ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?

Bioquímica, gasometría e iones en orina para constatar la severidad de la deshidratación y el grado de desequilibrio ácido-base. Sistemático de orina para descartar una posible infección y en vista del diagnóstico de ectasia piélica y de los antecedentes familiares, estaría también indicado una ecografía abdominal para detectar alteraciones en el tracto urinario.

Estudios analíticos al ingreso.

Glucosa 72 mg/dl 50 – 80

Urea 234.9 mg/dl 10 – 42

Creatinina 1.67 mg/dl 0.32 – 0.42

Bilirrubina neonatal 0.59 mg/dl 0.00 – 1.00

Bilirrubina conjugada 0.04 mg/dl 0.00 – 0.60

Bilirrubina no conjugada 0.55 mg/dl

Sodio 122.6 mEq/L 128.0 – 147.0

Potasio 11.25 mEq/L 3.60 – 6.10

Cloro 90.4 mEq/L 95 – 116

Calcio 11.6 mg/dl 8.4 – 10.8

Proteína C reactiva 24.0 mg/L 0.0 – 8.0

Tabla 14. Bioquímica suero

pH 7.17 7.35 – 7.45

pCO2 15 mm Hg 35 - 48

pO2 105 mm Hg 83 - 108

HCO3 5.5 mmol/L 22 - 26

SO2 96 % 95 - 98

Tabla 15. Gasometría arterial.

Estudios en orina

pH 6.0

Densidad 1.015

Glucosa Normal

Cuerpos cetónicos Negativo

Hematíes 250/μL

Bilirrubina Negativo

Leucocitos 500/μL

Proteínas 150 mg/dL

Nitrito Negativo

Urobilinógeno Normal

Tabla 16. Sistemático de Orina

Bacteriuria Abundantes

Cél. transición Moderadas

Eritrocitos Hematuria

Leucocitos Piuria

Tabla 17. Sedimento de orina

Sodio 21.00 mEq/L 54 – 150.0

Potasio 27.30 mEq/L 20.00 – 80.00

Osmolaridad 228.0 mosmol/Kg 50.00 – 1400.00

Tabla 18. Iones en orina

Los resultados revelan acidosis metabólica, hiperpotasemia e hiponatremia. La causa más frecuente de estos tres signos en lactantes es la hiperplasia suprarrenal congénita, pero debería ser corroborado con estudios complementarios adicionales y realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras patologías que cursan con los mismos signos y síntomas (hipoaldosteronismos y Enfermedad de Addison).

Asimismo, se objetiva una infección de orina que también podría estar implicada en la patología del paciente.

§§ ¿Estaría indicada alguna otra prueba complementaria para alcanzar el diagnóstico?

ê Determinación de niveles de ACTH, cortisol, aldosterona y actividad renina basales, así como 17-α-hidroxiprogesterona y sulfatodehidroepiandrosterona.

ê Cultivo de orina

ê Cistoureterografía

§§ Informe de laboratorio

Cortisol basal 16.7 μg/dL 4.2-38.4

ACTH 18 pg/ml 9-52

Aldosterona basal >2000 pg/ml 17-130

Actividad Renina Plasmática 27.9 ng/ml/h 1.5-11

17-α-OH-progesterona 1.46 ng/ml Hasta 4.50

Sulfato dehidroepiandrosterona 375.2 μg/dL 2.8-85.2

Tabla 19. Bioquímica suero

Cultivo de orina (por punción suprapúbica) > 100.000 U.F.C/ml de Escherichia coli.

Imágenes 1 y 2: Cistoureterografía.

Ureterohidronefrosis bilateral con dilatación tortuosa de ambos uréteres.

§§ ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?

Los niveles normales de cortisol, ACTH y 17-α-hidroxiprogesterona descartan la hiperplasia suprarrenal congénita mientras que la elevación de la aldosterona y renina confirman un pseudohipoaldosteronismo. El diagnóstico definitivo sería pseudohipoaldosteronismo secundario a pielonefritis aguda en el seno de un Síndrome de Válvulas Like.

El paciente fue sometido posteriormente a una vesicostomía clásica para mantener la función renal y disminuir la agresión del reflujo vesicoureteral sobre el tracto urinario. Al alta presentaba buen estado general. Continúa en seguimiento con su pediatra de cabecera.

§§ Discusión

El Síndrome de Válvulas Like o Síndrome de micción no coordinada fetal en el varón, es un trastorno funcional del complejo vesicoureteral fetal que se expresa postnatalmente, en el primer trimestre de vida y, que consiste en una incoordinación entre la contracción del detrusor y la relajación del esfínter uretral. Esta disfunción origina una obstrucción funcional, con el consiguiente reflujo vesicoureteral (RVU), que, a su vez, da lugar a una ureterohidronefrosis (distensión del uréter, pelvis y cálices renales por la acumulación de orina). La obstrucción del tracto urinario facilita la aparición de infecciones (ITU y pielonefritis).

Por otra parte, el pseudohipoaldosteronismo (PHA) es un síndrome poco frecuente que

resulta de la resistencia de los órganos efectores a la acción de la aldosterona. El PHA tipo III o PHA secundario ha sido descrito en niños con uropatía obstructiva y/o RVU y en niños con pielonefritis aguda en ausencia de uropatía (20). Los mecanismos involucrados en la resistencia transitoria a la aldosterona no han sido bien dilucidados. Algunos autores sostienen, basándose en el efecto inhibidor del factor de crecimiento β (TGF- β) sobre la sensibilidad del túbulo colector a la aldosterona, que los niveles aumentados del mismo durante un proceso infeccioso, sería el determinante de la resistencia, mientras que otros autores plantean que es el daño intersticial sobre el parénquima renal (producido por la obstrucción crónica del tracto urinario) el que determinaría las alteraciones en el receptor de aldosterona a nivel distal, bien indirectamente a través de la producción intrarrenal de prostaglandinas o bien mediante la activación del sistema kinina-kalicreina.

En los primeros meses de vida se requieren niveles elevados de aldosterona para el mantenimiento de un adecuado balance iónico debido a la inmadurez tubular renal. Si a un sistema tubular inmaduro le sumamos una uropatía, con o sin infección asociada, es relativamente plausible que ocurra una alteración de este tipo, con el consiguiente desajuste hidroelectrolítico y del equilibrio ácido-base.

Aunque existen otras patologías que se manifiestan de la misma forma, nuestro paciente contaba con todos los factores de riesgo para padecer un PHA secundario: edad, sexo, RVU e infección urinaria. Algunos autores proponen realizar el índice aldosterona plasmática/potasio plasmático para valorar el efecto del potasio sobre la aldosterona. El aumento de este índice, en combinación con una relación Uk/UNa disminuida lleva a concluir que tanto la hiponatremia como la hiperpotasemia son consecuencia de una falta de respuesta del túbulo renal a la aldosterona (20).

BIBLIOGRAFÍA

1. Burtis, A. Ashwood, E. Bruns, D. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4ª edición. Estados Unidos: Elseviers Saunders.2006.

2. Farreras-Rozman. Medicina Interna.14ª edición. Edit. Harcourt.

3. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameso. Harrison Principios de Medicina Interna.16ª edición. Edit. Mc Graw- Hill.

4. González Núñez D. y Poch E. Aldosterona: aspectos fisiopatológicos fundamentales y nuevos mecanismos de acción en la nefrona distal. Nefrología. Volumen 26.Número 3.2006.

5. A. Botey. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Su utilidad clínica. Endocrinología y Nutrición.2006.

6. Arthur C.Guyton, M.D. Jhon E. Hall, PH.D. Tratado de Fisiología Médica.10ª edición. Edit. Mc Graw - Hill.

7. med.unne.edu.ar/catedras/bioquímica.Cátedra de Bioquímica-Facultad de Medicina-Universidad Nacional del Nordeste.

8. Burton D Rose, MD. Theodore W Post, MD. Trastornos del equilibrio ácido-base.5ª edición. Edit. Marbán

9. Burton D Rose, MD. Theodore W Post, MD. Aldosterone. Uptodate 2010.

10. J.M. Prieto Valtueña. La clínica y el Laboratorio.20ª edición. Edit. Masson.

11. Michael Stowasser, MD . Assays of the renin – angiotensina - aldosterone system in adrenal disease. Uptodate 2010.

12. Burton D Rose, MD. Theodore W Post, MD. Renin - angiotensin system. Uptodate 2010.

13. Fay M Jaisser F, Farman N, Blot-Chabaud M. Early nongenomic events in aldosterone action in renal collecting duct cells:PKC alpha activation, mineralocorticoid receptor phosphorylation, and cross-talk with the genomic response. J Am Soc Nephrol 15: 1145-1160, 2004.

14. Matter K, Balda MS. Signalling to and from tight junctions. Nat Rev Mol Cell Biol 4: 225-236,2003.Matter K, Balda MS.

15. López Lazareno N, Torregrosa Quesada, M.E, Berlanga Escalera, E. Hipertensión Arterial: Regulación Hormonal y Exploración Bioquímica. Comisión Hormonas. SEQC.2009.

16. Mª.T. Mories Álvarez. Hiperaldosteronismo primario y secundario.Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides.Pseudohiperaldosteronismo.Otros trastornos por exceso de

mineralocorticoides.Medicine.2008;10(15):976-85.

17. F.J. Tébar Massó. Indicaciones e interpretación de las pruebas funcionales y de imagen suprarrenales .Medicine 2008;10(15):1013-7.

18. M. Pérez Maraver y A. Estepa Martín. Hipoaldosteronismo. Medicine 2004.; 9(15):923-929

19. Estepa Marín y M.Pérez Maraver.Hiperaldosteronismos. Medicine 2004; 9(15):916-922.

20. Rodriguez, M.J; Caggiani, M; Rubio,I. Pseudohipoaldosteronismo transitorio secundario a pielonefritis con reflujo vesicoureteral severo en un lactante. Arch Pediatr Urug 2006;77(1):29-33.

21. Alan H.B. Wu. Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests. 4th Edition. Saunders Elseviers. 2006.

n HORMONAS DE LA MÉDULA SUPRARRENALCarlos Martínez Laborde y Mercedes Agudo Macazaga

FISIOLOGÍA DE LA GLáNDULA SUPRARRENAL

La médula suprarrenal

Las glándulas suprarrenales se encuentran situadas sobre los polos superiores de los riñones. Se pueden distinguir dentro de ellas tres partes histológicamente bien diferenciadas:

§§ Cápsula.

§§ Corteza suprarrenal.

§§ Médula suprarrenal.

A su vez, la corteza suprarrenal comprende tres capas morfológica y funcionalmente diferentes:

§§ La zona glomerular es la cpa más externa y se compone de células con núcleo grande y escaso citoplasma. Son células secretoras de mineralocorticoides.

§§ La zona intermedia o fascicular se compone de células dispuestas perpendicularmente a la cápsula que secretan glucocorticoides.

§§ La zona reticular, adyacente a la médula es la más interna y delgada. Está formada por células de pequeño tamaño que secretan pequeñas cantidades de andrógenos y glucocorticoides (1).

Figura 1: Micrografía de la glándula suprarrenal.

La médula suprarrenal se compone de acúmulos de células secretoras de catecolaminas densamente agrupadas. La secreción de estas hormonas está regulada directamente por el sistema nervioso simpático, de forma que su liberación se producirá en situaciones de estrés agudo, tanto físico como psíquico.

Los principales órganos diana de las catecolaminas son el corazón, los vasos sanguíneos, bronquiolos, músculo liso visceral y músculo esquelético.

Histológicamente, la médula suprarrenal está formada por células cromafines procedentes de la cresta neural originada durante el desarrollo embrionario. Inicialmente, la cresta neural está formada por unas stem cells denominadas simpatogonias las cuales durante el proceso de diferenciación podrán dar lugar a los simpatoblastos y a las células de los ganglios simpáticos o a los feocromoblastos que darán las células cromafines.

Este origen embriológico común de las células que componen la médula suprarrenal y de las células del sistema nervioso simpático hace que se las considere un elemento altamente especializado secretor de catecolaminas.

La Figura 2 muestra un esquema de la diferenciación de las simpatogonias procedentes de la cresta neural en células cromafines, así como la patología tumoral asociada a las distintas líneas celulares.

Figura 2: Proceso de diferenciación de las células de la cresta neural.

La glándula suprarrenal se compone de corteza, donde se sintetizan glucocorticoides y mineralocorticoides fundamentalmente y la médula donde se secretan catecolaminas

CATECOLAMINAS

Las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) son aminas orgánicas sintetizadas por el organismo con un amplio abanico de funciones biológicas esenciales. Desde el punto de vista estructural las catecolaminas son monoaminas unidas a un anillo bencénico portador de dos grupos hidroxilo (grupo catecol).

Dopamina Noradrenalina Adrenalina

Figura 3: Estructura de las catecolaminas.

Biosíntesis, almacenamiento y liberación

La ruta de síntesis de las catecolaminas (Figura 3) fue descrita en 1939 tras el descubrimiento de la enzima DOPA descarboxilasa y confirmada posteriormente mediante ensayos in vitro en 1957 (2). La biosíntesis de catecolaminas comienza con el aminoácido tirosina, el cual puede provenir de la dieta o bien ser sintetizado a partir de la fenilalanina en el hígado.

Hormonas de la médula suprarrenal

Figura 4: Ruta biosintética de las catecolaminas.

La primera etapa de la ruta, catalizada por la enzima Tirosina hidroxilasa, es el paso limitante en la regulación de la síntesis de catecolaminas. Tiene lugar en las terminaciones de los nervios simpáticos post-ganglionares y en la médula suprarrenal. El producto de esta reacción es la dihidroxifenilalanina (DOPA), la cual, es convertida a dopamina por acción de la enzima DOPA descarboxilasa. La dopamina es posteriormente transportada, con gasto energético, al interior de los gránulos secretores, los cuales contienen Dopamina-β-hidroxilasa, que es la enzima responsable de la transformación de la dopamina en noradrenalina.

En la médula suprarrenal la noradrenalina liberada es transformada por la enzima Feniletanolamina-N-metil transferasa en adrenalina. Ésta se recapta y es almacenada en los gránulos de secreción.

La biosíntesis de catecolaminas está regulada por un proceso de retroalimentación negativo que producen la DOPA y la dopamina sobre la Tirosina hidroxilasa de modo que la síntesis de DOPA es proporcional a la liberación de noradrenalina.

Las catecolaminas sintetizadas son almacenadas tanto en la médula suprarrenal como en las terminaciones nerviosas simpáticas post-ganglionares en unas vesículas de almacenamiento hasta que es requerida su liberación por exocitosis. La elevada concentración de catecolaminas almacenada permite el mantenimiento de un aporte suficiente de las mismas ante una demanda excesiva.

Existen otras sustancias que van a ser acumuladas y liberadas junto con las catecolaminas durante el proceso de exocitosis entre las que se encuentran opiáceos endógenos, adrenomedulina, endotelina, proteína relacionada con la hormona paratiroidea, neuropéptido Y y cromogranina A. Se trata de sustancias que pueden actuar tanto de co-transmisoras como de neurorreguladoras. Mientras que éstas modifican la respuesta a la noradrenalina en la neurona efectora, las sustancias co-transmisoras poseen funciones fisiológicas independientes.

Metabolismo de las catecolaminas

Como consecuencia de la expresión diferencial de las enzimas encargadas de su metabolización, la monoamino-oxidasa (MAO) y la catecol-ortometiltransferasa (COMT), las catecolaminas sufren distintas vías degradativas. En las células cromafines, actúa inicialmente la enzima COMT que da lugar a las metanefrinas, produciéndose por esta vía degradativa más del 90% de la metanefrina (metadrenalina) y el 24-40% de la normetanefrina (normetadrenalina) circulantes. Aunque las metanefrinas pueden ser eliminadas en la orina como tales o en formas conjugadas, la mayor parte son transformadas por acción de la MAO en ácido 4-hidroxi-3-metoximandélico (AVM) y en menor medida en 3-metoxi-4-hidrofenilglicol.

Por el contrario, en los nervios simpáticos la mayoría de la noradrenalina se metaboliza por acción de la MAO que termina generando ácido dihidroximandélico y dihidroxifenilglicol. Ambos compuestos serán transformados posteriormente por la COMT hepática, generando ácido vanilmandélico y metoxihidroxifenilglicol. La dopamina, a través de las mismas transformaciones enzimáticas, se convierte en ácido homovanílico (HVA).

La degradación de las catecolaminas se produce por acción de las enzimas MAO, que es una enzima mitocondrial, y COMT (fundamentalmente hepática y renal) que se encuentran ampliamente distribuidas por todo el organismo.

Receptores adrenérgicos y dopaminérgicos

Las catecolaminas actúan sobre las células efectoras mediante su unión a unos receptores situados en la membrana plasmática. Estos receptores pueden ser adrenérgicos (adrenalina y noradrenalina) y dopaminérgicos (dopamina). Al ser estimulados por las catecolaminas se producen una serie de fenómenos intracelulares que culminarán con la respuesta biológica que variará en las distintas células en función de la vía de transducción de señales asociada al receptor.

1. Los receptores adrenérgicos se dividen en alfa y beta. Cada uno de ellos se subdivide en otros que poseen distintas funciones y que pueden ser estimulados y bloqueados por separado. Los fenómenos fisiológicos asociados a las respuestas de los receptores alfa-adrenérgicos son vasoconstricción, sudoración, dilatación pupilar, descenso en la síntesis de insulina y, por lo tanto, estimulación de la glucogenólisis. Estos receptores se subdividen en alfa1 y alfa2. Los receptores beta-adrenérgicos actúan mediando el aumento de la frecuencia y contractilidad cardiacas, vasodilatación, broncodilatación, relajación del músculo liso del aparato gastrointestinal, estimulación de la síntesis de renina, de insulina y de la lipólisis. Se subdividen igualmente en beta1 que actúan mediando los estímulos sobre el corazón y la lipólisis y receptores beta2 que intervienen mediando otras respuestas como la broncodilatación y la vasodilatación.

2. Los receptores dopaminérgicos se encuentran en el sistema nervioso central, periférico y en diferentes tejidos del sistema nervioso. Existen dos clases de receptores dopaminérgicos que cumplen funciones distintas y poseen segundos mensajeros diferentes. Los receptores D1 actúan mediando la vasodilatación en los lechos vasculares renal, mesentérico, coronario y cerebral. Los receptores D2 inhiben la transmisión de los impulsos en los ganglios simpáticos y la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. Inhibe igualmente la liberación de prolactina por la hipófisis.

La biosíntesis de catecolaminas está regulada por un feed-back negativo ejercido por la DOPA y la dopamina. Los productos principales de su metabolismo son el AVM y el HVA

Determinación de catecolaminas en el laboratorio clínico

Existen numerosos métodos para la determinación de catecolaminas en fluidos biológicos, tales como fluorimetría, espectrofotometría y métodos cromatográficos como cromatografía de gases/espectrometría de masas (GC/MS) y HPLC con detector electroquímico. De todos ellos, HPLC es el método más ampliamente utilizado en los laboratorios clínicos (3).

Plasma y orina de 24 horas son los especímenes más utilizados para la determinación de catecolaminas, sin embargo existen diversos factores que pueden modificar los resultados como la posición del cuerpo o el estado de ansiedad del paciente ante la extracción de la muestra.

Posición Noradrenalina (pmol/L)

Adrenalina (pg/mL) Dopamina (pg/mL)

Supino (30 min) 110-410 <50 <87

Sentado (15 min) 120-680 <60 <87

De pie (30 min) 125-700 <90 <87

Tabla 1: Intervalos de referencia para la determinación de catecolaminas en plasma.

§§ Catecolaminas en plasma

Las catecolaminas en plasma pueden encontrarse libres o en forma conjugada unidas a sulfato. Debido a la influencia que tiene la dieta sobre la fracción conjugada de catecolaminas, la determinación de la fracción libre mediante HPLC con detector electroquímico es el método de elección de los laboratorios clínicos.

Es necesario que el paciente siga una serie de recomendaciones para minimizar la variabilidad de los valores plasmáticos de catecolaminas. Estas recomendaciones son: no comer, fumar ni beber té o café en las cuatro horas anteriores a la extracción de la muestra. El paciente ha de permanecer 30 minutos en reposo antes de la extracción y si es posible suspender cualquier tratamiento farmacológico entre 3-7 días previamente.

Esta determinación no es adecuada para el despistaje de tumores neuroendocrinos ya que por una parte es poco exacta, y por otra, la muestra es bastante inestable degradándose en cuestión de minutos (4).

§§ Catecolaminas en orina

Las catecolaminas son secretadas en orina como aminas libres y también conjugadas a sulfato y glucoronato. La determinación de la fracción libre permite detectar mejor una posible excreción patológica de catecolaminas. El método de elección es HPLC con columna de fase inversa o columna de intercambio iónico, con detector electroquímico. Es necesario, en todos los casos, llevar a cabo una eliminación previa de sustancias interferentes mediante técnicas de extracción.

La recolección y almacenamiento previo a la medida del espécimen de orina de 24 h es necesaria que se haga en un bote que contenga 10-15 mL HCl 6M como conservante, debido a que los dos grupos

hidroxilo del grupo catecol son susceptibles a sufrir reacciones de oxidación en un medio básico o neutro. Durante la recolección el espécimen ha de ser mantenido en el frigorífico del mismo modo que la alícuota recogida en laboratorio hasta su análisis.

Los intervalos de referencia para catecolaminas en orina de 24 h varían en función de la edad. Estos intervalos están recogidos en la Tabla 2.

Edad (años) Noradrenalina Adrenalina Dopamina

0-1 0-10 (<0.31) 0-2.5 (<0.38) 0-85 (<1.29)

1-2 1-17 (<0.29) 0-3.5 (<0.08) 10-140 (<1.22)

2-4 4-29 (<0.29) 0-6.0 (<0.08) 40-260 (<1.22)

4-7 8-45 (<0.11) 0.2-10 (<0.09) 65-400 (<0.72)

7-10 13-65 (<0.11) 0.2-10 (<0.09) 65-400 (<0.72)

10-15 15-80 (<0.11) 0.5-20 (<0.06) 65-400 (<0.45)

Adulto (>15 años) 15-80 0.5-20 65-400

Tabla 2: Intervalos de referencia para la excreción de catecolaminas en orina de 24 h (μg/24h).

§§ Metanefrinas libres en plasma

Las metanefrinas son metabolitos estables co-secretados conjuntamente con las catecolaminas del feocromocitoma y de otros tumores de la cresta neural. Las metanefrinas urinarias están conjugadas y provienen tanto de las del propio feocromocitoma como del metabolismo periférico de las catecolaminas. Sin embargo, el origen de las metanefrinas libres en plasma proviene, fundamentalmente, de las catecolaminas que se metabolizan dentro de la propia glándula suprarrenal que tiene una elevada actividad COMT.

En pacientes sanos los niveles de metadrenalina y normetadrenalina son bajos, sin embargo en pacientes con feocromocitoma o paragangliomas sus concentraciones pueden estar significativamente elevadas.

Edad Metadrenalina libre Normetadrenalina libre

Adulto <0.50 nmol/L <0.90 nmol/L

Tabla 3: Intervalos de referencia para la determinación de metanefrinas libres en plasma.

Se trata de la prueba más sensible puesto que las metanefrinas poseen una mayor semivida plasmática

que las catecolaminas y presentan menos interferencias medicamentosas y con el sistema nervioso simpático.

El principal problema es que su cuantificación requiere una extracción en fase sólida y posteriormente se analizan por cromatografía líquida-espectrometría masas/masas (LC-MS/MS), que no está al alcance de los laboratorios clínicos convencionales.

§§ Metanefrinas en orina

A diferencia de las catecolaminas, la excreción de metanefrinas no está influenciada significativamente por la dieta por lo que se miden los niveles de metanefrinas totales, lo cual requiere un paso inicial para la hidrólisis de la fracción conjugada.

Normetadrenalina Metadrenalina

Edad μg/día μg/g Creatinina μg/día μg/g Creatinina

0-3 meses 47-156 1535-3355 5.9-37 202-708

4-6 meses 31-111 737-2194 6.1-42 156-572

7-9 meses 42-109 592-1046 12-41 150-526

10-12 meses 23-103 271-1117 8.5-101 148-651

1-2 años 32-118 350-1275 6.7-52 40-526

2-6 años 50-111 104-609 11-99 74-504

6-10 años 47-176 103-452 54-138 121-319

10-16 años 53-290 96-411 39-242 46-307

Adulto 105-354 74-297

Tabla 4: Intervalos de referencia para la excreción de metanefrinas totales en orina.

La recolección de la muestra es igual que en el caso de las catecolaminas, se emplea un bote con HCl 6M como conservante.

Se recomienda en general el empleo de la determinación de metanefrinas totales en orina de 24 horas como test de elección para iniciar el screening del feocromocitoma ya que presenta suficiente sensibilidad y especificidad. Esta prueba, al igual que las catecolaminas en orina, requiere un cromatógrafo HPLC adaptado a un detector electroquímico y la muestra es estable hasta una semana sin necesidad de emplear conservantes ácidos.

No obstante aunque la determinación de metanefrinas totales en orina de 24 horas se está introduciendo progresivamente en los laboratorios clínicos, a día de hoy, la mayoría de laboratorios siguen empleando como técnica de screening la determinación de catecolaminas libres en orina de 24 horas mediante un HPLC acoplado a un detector electroquímico (que proporciona mayor especificidad que el método original que utilizaba un detector de fluorescencia) debido, entre otros factores, a que la tecnología requerida es sencilla y a que los resultados de multitud de estudios clínicos han avalado su utilidad (5).

§§ ácido Vanilmandélico (VMA) en orina

El ácido vanilmandélico es el metabolito mayoritario de las catecolaminas, representando aproximadamente el 60% del total de producto derivados de la adrenalina y noradrenalina. HPLC es el método de referencia para su determinación en orina de 24 horas.

Edad (años) mg AVM/24h mg AVM/g Creatinina

3-6 1.0-2.6 4.0-10.8

6-10 2.0-3.2 4.0-7.5

10-16 2.3-5.2 3.0-8.8

>16 1.4-6.5

Tabla 5: Intervalos de referencia para la excreción de ácido vanilmandélico (AVM) en orina de 24 horas y en mg/g Creatinina hasta los 16 años.

El AVM en orina de 24 horas medido por HPLC con detección electroquímica es un test menos sensible pero altamente específico.

§§ ácido Homovanílico (HVA) en orina

El ácido homovanílico es el principal metabolito de L-DOPA y la dopamina. La determinación de sus niveles en orina se utiliza para el diagnóstico y tratamiento de neuroblastomas.

Al igual que ocurre con las catecolaminas y con el ácido vanilmandélico, HPLC con detector electroquímico es el método de elección para su determinación y sus intervalos de referencia están estratificados por edades.

Edad (años) mg HVA/24h mg HVA/g Creatinina

3-6 1.4-4.3 5.4-15.5

6-10 2.1-4.7 4.4-11.5

10-16 2.4-8.7 3.3-10.3

>16 1.4-8.8

Tabla 6: Intervalos de referencia para la excreción de ácido homovalínico (HVA) en orina de 24 horas y en mg/g Creatinina hasta los 16 años.

Existen por tanto, un total de seis determinaciones que se pueden llevar a cabo en el laboratorio clínico, dos en plasma (catecolaminas y metanefrinas) y cuatro en orina (catecolaminas, metanefrinas, AVM y HVA).

Es necesario considerar además que las catecolaminas y sus metabolitos (excepto el AVM) se pueden encontrar libres o en su forma conjugada con sulfato. Estos últimos son más solubles y se eliminan por la orina.

Para evitar confusiones, se recomienda utilizar el término “libres” en referencia a la fracción no conjugada y “totales” a la determinación que mide tanto las formas conjugadas como las no conjugadas a la vez.

HPLC con detector electroquímico es el método de referencia para la determinación de catecolaminas, AVM y HVA en orina de 24 horas

Situaciones y medicamentos que pueden alterar los resultados (6)

La noradrenalina del sistema nervioso simpático representa la fuente del 66% de la normetanefrina circulante. Por tanto, cualquier factor que incremente la producción de noradrenalina o que disminuya su eliminación podrá producir falsos positivos en las determinaciones de catecolaminas o metanefrinas en plasma.

Se debe tener en cuenta que determinados fármacos o alimentos de la dieta pueden afectar a los resultados que en ocasiones dependen de la técnica que se vaya a realizar. Por ejemplo, la cafeína y la nicotina se sabe que influyen a las catecolaminas urinarias, sin embargo no a las metanefrinas en orina, por lo que estas últimas no necesitan esta restricción dietética.

Los fármacos que más comúnmente interfieren dando lugar a falsos positivos vienen reflejados en la Tabla 7. Es responsabilidad del clínico la interpretación del test atendiendo a los posibles impactos

de los medicamentos. La magnitud de la interferencia es dependiente de la dosis y del paciente. Por tanto, ante un resultado positivo, lo mejor es repetir el test controlando todas las condiciones y se recomienda la retirada de fármacos interferentes durante al menos cinco semividas y en algún caso puede ser necesario el uso de la fenoxibenzamina, un antagonista alfa no competitivo, durante más de semana para regenerar los receptores.

Mecanismo de acción Clase Fármaco

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina

Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina, doxepina, imipramina, maprotilina, mianserina, nortriptilina, trimipramina

Antipsicóticos Clozapina, risperidona, ziprasidona, clorpromacina, flufenacina

Bloqueantes de receptores adrenérgicos

Betabloqueantes Labetolol, acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol, sotalol

Alfabloqueantes Fenoxibenzamina, fentolamina

Inhibidores de la MAO Inhibidores de la MAO Moclobamida, Fenelcina, Tranilcipromina

Drogas Anfetaminas, xantinas Cocaína, Metanfetamina, Cafeína

Fármacos relacionados estructuralmente

Simpaticomiméticos Pseudoefedrina, fenilefrina, dobutamina, isoprenalina, salbutamol, terbutalina

Otros Paracetamol, Levodopa

Tabla 7: Medicamentos que pueden producir falsos positivos.

FEOCROMOCITOMA

Fisiopatología

Los feocromocitomas son tumores, benignos o malignos, que producen, almacenan y secretan catecolaminas. Atendiendo a su localización pueden clasificarse en intrasuprarrenales, si se originan en la médula adrenal o extrasuprarrenales si se originan en los ganglios simpáticos (paragangliomas).

Localización Porcentaje %

Intra-abdominal 97-99

Tumor adrenal unilateral 50-70

Tumor extraadrenal 10-20

Tumor múltiple 15-40

Tumor adrenal bilateral 5-25

Tumor extraadrenal múltiple 5-15

Extra-abdominal 1-3

Intratorácico 2

En el cuello <1

Tabla 8: Principales lugares de localización de los feocromocitomas.

En pacientes con feocromocitoma, las manifestaciones clínicas se deben principalmente a la liberación de catecolaminas. El signo más frecuente es la hipertensión arterial y en más del 50% de los casos se presentan también paroxismos o crisis epilépticas. A pesar de que la mayoría de los pacientes presentan hipertensión, el feocromocitoma se observa tan solo en un 0.1% de pacientes hipertensos (7). La prevalencia de esta enfermedad es baja, afectando a 1/100.000 individuos (2, 7 ,8).

Otros síntomas igualmente inespecíficos son ansiedad, temblor, palidez, dolor torácico y abdominal, visión borrosa, papiledema, nauseas, vómitos, pérdida de peso, poliuria, polidipsia, intolerancia al calor, hipotensión ortostática, estreñimiento, cambios electrocardiográficos transitorios e hiperglucemia.

Debido a la generalización del uso de técnicas de imagen, en los últimos años se ha incrementado notablemente el hallazgo de incidentalomas, que son aquellos tumores encontrados de forma casual, en ausencia de sintomatología específica, al realizar una exploración radiológica para el estudio de otras patologías. Suelen ser por lo general no funcionantes y benignos.

La prevalencia de los feocromocitomas asintomáticos se estima en torno al 21%. La razón de este alto porcentaje es desconocida pero se piensa que tal vez el sistema cardiovascular se insensibiliza a las catecolaminas circulantes.

Secreción de catecolaminas

La mayoría de los feocromocitomas intrasuprarrenales sintetizan y secretan adrenalina y noradrenalina siendo el porcentaje de noradrenalina secretado superior al producido por la glándula

suprarrenal normal. Una característica que diferencia los feocromocitomas intrasuprarrenales de los extrasuprarrenales, es que estos últimos suelen secretar exclusivamente noradrenalina, siendo muy rara la secreción exclusiva de adrenalina (7). Por su parte, la producción de dopamina y ácido homovanílico no es frecuente que esté elevada en feocromocitomas benignos, pudiendo ocurrir en los malignos. Sin embargo, una elevada secreción de dopamina puede encontrarse en pacientes con neuroblastomas y feocromocitomas malignos que no presentan hipertensión debido al efecto vasodilatador de la dopamina (8).

Existen varias hormonas peptídicas que pueden ser liberadas junto con las catecolaminas por los feocromocitomas y cuya secreción puede estar relacionada con diversas manifestaciones clínicas. Estas secreciones incluyen la ACTH, eritropoyetina, somatostatina y la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (7, 8).

Feocromocitoma familiar: Neoplasia Endocrina Múltiple (9)

Aproximadamente el 5% de los feocromocitomas tienen un origen familiar (7). Hay una serie de características que distinguen los feocromocitomas de origen familiar como son la incidencia muy superior de tumores bilaterales (>50%) frente a su incidencia en feocromocitomas no familiares (5%) y una edad de diagnóstico más temprana (entorno a los 20 años) (7). Este alto porcentaje debe hacer sospechar la existencia de un origen familiar en todo paciente que presente feocromocitoma bilateral.

El feocromocitoma familiar se hereda con carácter autosómico dominante lo que hace que sea muy importante el conocimiento de la historia familiar del paciente y la correcta clasificación del tumor ya que será potencialmente heredado por aproximadamente el 90% de la descendencia (8).

En torno al 60% de feocromocitomas familiares forman parte de otras anomalías como la neoplasia endocrina múltiple (MEN tipo 2A y tipo 2B), la enfermedad de von Hippel-Lindau y la neurofibromatosis

Tipo Edad media de diagnóstico % tumores bilaterales

No familiar 40 0

Familiar

Simple 20 45

MEN tipo 2a y 2b 30-40 70

Neurofibromatosis 40-45 12

Tabla 9: Edad media de diagnóstico y porcentaje de tumores bilaterales asociados a los tipos de feocromocitomas.

Diagnóstico y tratamiento (10)

Para el diagnóstico del feocromocitoma es necesario demostrar la existencia de niveles elevados de catecolaminas o de sus metabolitos (Tabla 10). Esto se realiza analizando una muestra de orina de 24 horas, siempre que el paciente sea hipertenso o tenga síntomas en el momento de recoger la muestra. Hay que tener en cuenta que la exactitud diagnóstica será mayor si se realizan dos o tres determinaciones. Así mismo, aunque la mayoría de pacientes con feocromocitoma elimina elevadas cantidades de catecolaminas y de sus metabolitos, el rendimiento del análisis en pacientes con hipertensión paroxística aumenta si la recogida comienza durante una crisis.

Sensibilidad Especificidad

Metanefrinas libres en plasma 99% 89%

Metanefrinas totales en orina 97% 69%

Catecolaminas libres en orina 86% 88%

AVM en orina 64% 95%

Tabla 10: Sensibilidad y especificidad de las distintas pruebas bioquímicas en el diagnóstico de feocromocitoma.

Debido a que las manifestaciones del feocromocitoma pueden ser polimorfas, en pacientes con hipertensión esencial y con signos hiperadrenérgicos como taquicardia, sudoración o aumento del gasto cardiaco, el análisis de una muestra de orina de 24 horas recogida en el transcurso de los ataques permitirá realizar con certeza un diagnóstico diferencial.

Tras el diagnóstico bioquímico es obligado proceder al diagnóstico de localización del feocromocitoma. En la actualidad se disponen de tres métodos incruentos altamente eficaces: Tomografía Axial Computerizada (TAC), Resonancia Nuclear Magnética (RNM) o gammagrafía con 131I-MIBG (metayodobencilguanidina).

Figura 5: Algoritmo para el diagnóstico, localización y tratamiento del feocromocitoma.

El tratamiento del feocromocitoma es la exéresis. Antes de la intervención debe realizarse un bloqueo α-adrenérgico para impedir las crisis hipertensivas asociadas a la inducción anestésica o a la manipulación tumoral intraoperatoria. El fármaco más utilizado para este bloqueo es la fenoxibenzamina, que debe administrarse a dosis progresivas desde 1-2 semanas antes de la cirugía electiva. El bloqueo β-adrenérgico no es imprescindible y jamás debe realizarse antes del bloqueo alfa. Está indicado si existe taquicardia persistente, taquiarritmias supraventriculares o angina. Se emplean pequeñas dosis de propranolol. En tumores malignos que han metastatizado, tumores irresecables o en paciente en los que la cirugía esté contraindicada, se establecerá un tratamiento a largo plazo con un bloqueante α-adrenérgico como la fenoxibenzamina y si fuese necesario la α-metilparatirosina, fármaco inhibidor de la tirosina hidroxilasa, eficaz para conseguir una reducción de la producción de catecolaminas y especialmente eficaz para tratar la miocardiopatía.

En feocromocitomas benignos la supervivencia a los 5 años tras la extirpación quirúrgica es del 95% presentando recidivas en menos del 10% de los pacientes. Los niveles de catecolaminas se normalizan a las dos semanas en la mayoría de los casos, debiendo realizarse un seguimiento anual de su concentración durante varios años. La supervivencia a los 5 años en el caso de feocromocitomas malignos es inferior al 50% (8).

La determinación de metanefrinas libres en plasma es la prueba más sensible en el diagnóstico de feocromocitoma y la determinación de AVM en orina de 24 horas la prueba que presenta mayor especificidad

Pruebas de inhibición y estimulación

Aunque su uso es excepcional, cuando existe una elevada sospecha de feocromocitoma y los resultados de las pruebas bioquímicas y de imagen no son concluyentes, se puede recurrir a pruebas funcionales. La más utilizada es la prueba de inhibición con clonidina. Otras, como la prueba de estimulación con glucagón, han quedado en desuso.

Otra determinación menos específica pero que puede corroborar el diagnóstico es la determinación de Cromogranina A plasmática. La Cromogranina A podría tener utilidad como marcador tumoral ya que su concentración plasmática se eleva en los tumores neuroendocrinos, como el Feocromocitoma o el síndrome carcinoide, aunque también puede aparecer en enfermedades no tumorales (enfermedad hepática o renal, gastritis atrófica, hipertensión, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide o en la insuficiencia cardiaca).

NEUROBLASTOMA

Características

El neuroblastoma constituye el tumor más frecuente en niños, con una ligera prevalencia en varones, apareciendo en más del 50% antes de los dos años de vida. Está asociado a los simpatoblastos, los cuales tienen un origen celular común con las células cromafines de la médula suprarrenal, las simpatogonias, de ahí, su similitud con los feocromocitomas.

Afecta mayoritariamente a la médula suprarrenal, pudiendo presentarse también en cuello, tórax y abdomen. Su prevalencia es de 1/100.000 niños.

Diagnóstico y localización

El diagnóstico se realiza mediante la determinación de catecolaminas o sus metabolitos, AVM y HVA en orina los cuales se presentan elevados en el 90% de los casos. También puede ser de utilidad la realización de una biopsia de médula ósea.

Una vez diagnosticado, al igual que en el feocromocitoma, las técnicas de imagen como TAC, RMN y gammagrafía con 131I-MIBG permitirán la localización del tumor, permitiendo evaluar la posibilidad de llevar a cabo su extirpación quirúrgica.

Tratamiento y pronóstico

La cirugía es el tratamiento de elección siempre que ésta sea posible. En tumores metastatizados, la quimioterapia y la radioterapia serán los tratamientos co-ayudantes más adecuados.

El pronóstico de pacientes a los que se les ha diagnosticado neuroblastoma depende, como en otros tipos de tumores, del tamaño y de la existencia, o no, de metástasis. Se han descrito casos, sobre todo en los niños más pequeños, en los que hubo una desaparición espontánea del tumor. Si la cirugía es recomendable, ésta suele ser curativa, mientras que si existe metástasis, el pronóstico dependerá del grado de extensión de la misma.

La determinación de dopamina y HVA son las dos pruebas recomendadas para el diagnóstico de neuroblastoma

CASO CLÍNICO

Anamnesis y exploración física

Mujer de 62 años. DM tipo 2. Intervenida en dos ocasiones de Meningioma Petroclival izquierdo con craneoplastia reparadora en 2004. En Abril de 2008 se le realiza una nueva craneoplastia. Unos meses después desarrolla hipertensión arterial que es controlada con IECAs por su médico de Atención Primaria. En septiembre, la paciente presenta un cuadro de dolor abdominal sin signos de peritonismo asociado.

A la vista de la historia clínica ¿qué diagnóstico diferencial plantearía?

La paciente es derivada al especialista de Aparato Digestivo para la valoración de dispepsia, síntoma muy inespecífico, que aparece con mayor frecuencia en casos de úlcera gástrica, reflujo gastro-esofágico y patología biliar.

¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?

Se le solicita ecografía abdominal en la que se observa una lesión nodular bien delimitada de unos 7.5 cm de diámetro alojada en la glándula suprarrenal derecha. La imagen es compatible con un adenoma aunque, dado su gran tamaño, también podría tratarse de una metástasis o de un feocromocitoma.

¿Estaría indicada alguna otra prueba complementaria para alcanzar el diagnóstico?

En este caso, y a la vista de los hallazgos de la ecografía, estaría indicado realizar un TAC y una RMN toraco-abdominal para valoración de la masa suprarrenal y la determinación de aminas biogénicas y metabolitos relacionados en orina de 24 horas.

En el TAC se observa claramente la masa tumoral localizada sobre la glándula suprarrenal derecha (70x60x50mm) no concluyente (adenoma/feocromocitoma). No se observa masa tumoral sobre la glándula suprarrenal izquierda.

Figura 6: Reconstrucción coronal y sagital del TAC.

Resonancia Nuclear Magnética

Debido a las características radiológicas, el diagnóstico más probable es un feocromocitoma, pero no se puede descartar un mielolipoma atípico o un adenoma atípico.

Informe de Laboratorio

Los resultados de excreción de catecolaminas y su metabolito AVM en el análisis de orina de 24 h se recogen en la Tabla 11.

Resultado Valores de referencia

Excreción AVM en orina 24h 32.6 mg/24h 1.8 – 6.7

Exc. Noradrenalina orina 24h 544.3 μg/24h 12.1 – 85.5

Exc. Adrenalina orina 24h 9.1 μg/24h 1.7 – 22.4

Exc. Dopamina orina 24h 174.9 μg/24h 0.0 – 498.0

Tabla 11: Elevación de la excreción de Noradrenalina y AVM en orina de 24h.

¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?

Los resultados obtenidos en la determinación de noradrenalina y AVM, junto con los estudios radiológicos permitieron establecer el diagnóstico definitivo de Feocromocitoma.

Tratamiento

La paciente fue preparada con fenoxibenzamina a dosis crecientes desde 10 mg/día, 2 semanas antes de la intervención quirúrgica.

Seguimiento

Se realizó una nueva determinación de catecolaminas en orina de 24h tres semanas después de la intervención, presentando resultados dentro de la normalidad.

DISCUSIÓN

En los últimos años se ha generado una gran controversia acerca de cuál es la estrategia más adecuada para el diagnóstico de los feocromocitomas. Para evaluarla se han realizado multitud de estudios e interesantes revisiones y metaanálisis en los que se revisan la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de los diferentes test bioquímicos (11, 12).

En general, dada las graves consecuencias que puede tener no diagnosticar de forma precoz este tipo de patología, se suele seleccionar para el screening aquella técnica que presente una gran sensibilidad, aunque la especificidad sea moderada y que además sea técnicamente asequible.

Para confirmar la funcionalidad de una masa suprarrenal o extrasuprarrenal, es necesario demostrar la presencia de niveles elevados de catecolaminas o de sus metabolitos (metanefrinas, AVM, HVA) en plasma u orina de 24 horas.

Aunque no existe un consenso absoluto en cuanto a cuál es el mejor test para el cribado del feocromocitoma, las últimas recomendaciones indican la determinación de metanefrinas en orina de 24 horas como el mejor test para todas la situaciones.

No obstante, en los estudios a familiares de primer grado a pacientes diagnosticados de MEN tipo 2, enfermedad de von Wippel-Lindau y otros trastornos hereditarios, en los que existe una elevada probabilidad pre-test, se recomienda ampliar el estudio cuantificando las metanefrinas en plasma.

Para la confirmación diagnóstica bioquímica, se puede recurrir al AVM en orina de 24 horas que es la prueba que presenta mayor especificidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Burkitt HG. Young B. Histología funcional. 3ª Edición. Ed. Churchill Livingstone,1996.

2. Larsen P, Kronenberg HM. Williams Textbook of Endocrinology. 10th Edition. Philadelphia, Pa, Saunders, 2003.

3. Burtis C, Ashwood E. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. 5th Edition. W.B. Saunders Company, 2001.

4. Lenders, JW, Keise, HR, Goldstein Ds, et al. Plasma metanephrines in the diagnosis of pheochromocytoma. Ann Intern Med 1995; 123:101.

5. Lender WM, Pacak K, et al. Biochemical Diagnosis of pheochromocytoma. Which test is best? JAMA, 2002; 287:1427.

6. Braunwald E, Fauci A.S. Harrison Principios de Medina Interna Vol. I, 15ª Edición, McGraw-Hill, 2002.

7. Braunwald E, Fauci A.S. Harrison Principios de Medina Interna Vol. II, 15ª Edición, McGraw-Hill, 2002.

8. Kaplan N.M. Clinical Hypertension. 7th Edition. Williams & Wilkins, 1998.

9. DeVita VT, Hellmans S. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th Edition Lippincott Williams & Wilking 2005.

10. Lenders JWM, Pacak K. Walther MM, y col. Biochemical diagnosis of pheocromocytoma, Which test is best? JAMA 2002; 287(11): 1427-34.

11. Whiting MJ, Doogue MP. Advances in biochemical screening for pheochromocytoma using biogenic amines. Clin Biochem Rev 2009; 30:3-17.

12. Unger N, Pitt C, Schmidt IL, Walz MK, Schmid KW, Philipp T, et al. Diagnostic value of vaious biochemical parameters for the diagnosis of pheochromocytoma in patients with adrenal mass. Eur J Endocrinol 2006;154:409-417.

n PARATIRINA. FISIOPATOLOGÍA Y ENSAYOS PARA SU DETERMINACIÓNRaquel Ramos Corral y Concepción Tapia-Ruano Díaz-Quetcuti

INTRODUCCIÓN

La paratirina o paratohormona (PTH) es la principal hormona que regula el metabolismo del fósforo y del calcio. Se sintetiza en las células principales de las glándulas paratiroides. Normalmente son cuatro y se localizan en la parte posterior del tiroides, dos a la altura de los polos superiores y las otras dos en el tercio inferior de ambos lóbulos tiroideos.

Debido a su diminuto tamaño, las paratiroides han sido el último órgano anatómicamente identificado. La primera descripción se realizó en un rinoceronte del zoo de Londres por el anatómico ingles, Sir Richard Owen en 1849. Treinta años más tarde Sandström las describió en humanos. Sin embargo, este hallazgo no tuvo repercusión clínica porque no se les atribuyó ninguna función. Hasta principios del siglo XX sólo se sabía que la tiroidectomía producía tetania y no fué hasta 1925 en que el médico vienés Félix Mandl extirpó un adenoma paratiroideo en un conductor de tranvías de esta ciudad que padecía descalcificación ósea y fracturas espontáneas. Su curación espectacular demostró la relación existente entre estas glándulas y la patología ósea provocada por el exceso de la paratohormona. En este año Collip demostró de manera convincente que la administración de la hormona paratiroidea (PTH) prevenía la tetania y normalizaba el calcio plasmático (1,2).

SÍNTESIS Y METABOLISMO DE LA PTH

a) Síntesis

La PTH es un péptido sintetizado en forma de precursor pre-pro PTH, tras sufrir la hidrólisis de 25 aminoácidos de la zona N-terminal, se forma un péptido de 90 aminoácidos (pro-PTH) y tras la liberación posterior por acción enzimática de otros seis aminoácidos se forma la PTH 1-84 o PTH intacta.

La PTH es un péptido de 84 aminoácidos sintetizado en forma de precursor pre-pro PTH de 110 aminoácidos, codificado por un gen localizado en el brazo corto del cromosoma 11 (11p15). Tras la hidrólisis de 25 aminoácidos de la zona N-terminal, se forma un péptido de 90 aminoácidos (pro-PTH). Posteriormente se liberan por acción enzimática otros seis aminoácidos formándose la PTH 1-84 o PTH intacta. La PTH madura se almacena en los gránulos secretores que se abren en

la membrana celular y liberan por exocitosis PTH en respuesta a la reducción en la concentración del calcio iónico extracelular. Parte de la PTH se secreta en su forma intacta 1-84; sin embargo, pueden también secretarse fragmentos C-terminales después de su degradación intracelular. Durante la hipocalcemia, la degradación intracelular de la PTH disminuye y se secreta principalmente PTH intacta. Pero durante la hipercalcemia aumenta la degradación intracelular y se secretan mayoritariamente péptidos C-terminales (3).

b) Regulación

La concentración de calcio iónico en sangre y líquido extracelular es el regulador principal de la síntesis, metabolismo y liberación de la PTH.

La concentración de calcio iónico en sangre y líquido extracelular es el regulador principal de la síntesis, metabolismo y liberación de la PTH. Esta regulación se lleva a cabo a través del receptor- sensor de calcio, localizado en la superficie de las células paratiroideas. Cuando la concentración de calcio iónico aumenta, actúa como ligando de este receptor y se activan señales intracelulares que inhiben la síntesis y secreción y aumentan el metabolismo de la PTH (3).Existe una relación sigmoidea inversa entre el calcio plasmático y la secreción de PTH (Figura 1), la elevada pendiente de la curva indica que pequeñas variaciones en el calcio iónico van a ser amplificadas en la respuesta hormonal para permitir mantener con rigor y extremada rapidez los niveles de calcemia (4).

Figura 1: Relación PTH- Calcio plasmático.

El colecalcitriol y otros iones como el magnesio y el fosfato también influyen en la síntesis y secreción de PTH (3,5):

§§ El colecalcitriol no tiene efecto directo sobre la secreción de PTH, pero es capaz de suprimir la transcripción del gen de PTH al interaccionar con el receptor de vitamina D en la glándula paratiroidea produciendo un efecto inhibitorio sobre la síntesis de PTH.

§§ El magnesio puede unirse al receptor de calcio pero su afinidad por el receptor es mucho menor y por ello sus efectos son menores.

§§ La hiperfosfatemia también estimula la secreción de PTH. Este estímulo tiene especial significación en la insuficiencia renal avanzada, la causa más común de hiperfosfatemia, donde el hiperparatiroidismo secundario es la manifestación de la disregulación de la homeostasis fosfocálcica. (4)

c) Metabolismo

La PTH circulante es heterogénea en sujetos normales y comprende la PTH intacta (5-10%), así como fragmentos C-terminales (70-95%) y N-Terminales en muy pequeña cantidad

En la sangre la PTH intacta tiene una vida media muy corta, de aproximadamente 2 a 5 minutos. Se metaboliza en el hígado por acción de endopeptidasas expresadas en las células de Kupffer generando fragmentos C-terminales que vuelven a entrar en la circulación. Estos fragmentos junto con los segregados directamente en las glándulas paratiroides se eliminan a través del riñón (6).

Como consecuencia de todo esto, la PTH circulante es heterogénea en sujetos normales y comprende la PTH intacta (5-10%), así como fragmentos C-terminales (70-95%) y N-Terminales en muy pequeña cantidad (3).

La desproporción entre la C-PTH circulante y la molécula intacta probablemente está justificada por la vida media más corta de esta última (5-8 minutos). Los fragmentos C-PTH se eliminan por vía renal y se acumulan cuando existe disminución del filtrado glomerular. Por ello, en la insuficiencia renal, se acumulan los fragmentos C-PTH que se encuentran en una proporción del 95% (7).

ACCIONES FISIOLÓGICAS DE LA PTH

La PTH regula los niveles de calcio y fosfato en sangre actuando de forma directa sobre el hueso y el riñón e indirectamente sobre el intestino (8).

Paratirina. Fisiopatología y ensayos para su determinación

§§ Las acciones renales son de dos tipos:

§ê Modificación de la reabsorción de iones, estimulando la reabsorción de calcio y magnesio a nivel del túbulo distal y aumentando la excreción renal del fósforo.

§ê Por otro lado, estimula la enzima 1α – hidroxilasa de tal forma que se produce la síntesis de 1,25 (OH)2 colecalciferol. Ésta actúa principalmente sobre el intestino aumentando la absorción de calcio (9).

§§ A nivel del hueso la PTH tiene acciones contrapuestas (3,10):

§ê Cuando actúa de forma continuada induce efectos catabólicos incrementando la resorción ósea mediada por los osteoclastos.

§ê En cambio, la administración intermitente tiene una acción anabólica estimulando la diferenciación y actividad de los osteoclastos y favoreciendo la formación de hueso. El mecanismo íntimo mediante el cual el mismo ligando es capaz de inducir respuestas opuestas en el mismo receptor no está completamente aclarado.

El resultado global de la acción de la PTH es el aumento de la calcemia.

La PTH ejerce su efecto en los tejidos diana a través de la unión a un receptor específico denominado receptor PTH tipo 1 o PTH/PTHrP o PTH1R (3). Fue clonado en 1992. Media muchas de las acciones clásicas de la PTH en la homeostasis mineral y su acción es crítica en hueso y riñón (11). La actividad biológica de la PTH reside esencialmente en el extremo aminoterminal de la molécula porque es la región que se une al receptor. Por ello, el PTHR1 se activa tanto por PTH intacta y N-terminal, como por el péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP). Este péptido de gran similitud estructural con la PTH es segregado por algunos tumores no paratiroideos (3).

Se han identificado y clonado otros dos receptores que difieren significativamente del PTHR1:

§§ El receptor de PTH tipo 2 (PTH2R); expresado en el sistema nervioso central, páncreas, testículo y placenta (12). A diferencia del PTHR1 no se expresa en hueso ni en riñón y es activado por PTH pero no por PTHrP (5). No ha sido establecido un claro papel funcional de este receptor, pudiendo estar involucrado en la percepción del dolor (11).

§§ Varios estudios han sugerido la existencia de un receptor que interactúa con las regiones media o C-terminal de la PTH que se denomina receptor C-PTH (13). Este receptor se expresa principalmente en el hueso (3).

RECEPTOR PTH Tipo 1(PTH1R)

PTH Tipo 2(PTH2R) C-PTH

LIGANDOS PTH IntactaFragmentos N-TerminalesPTHrP

PTH IntactaFragmentos N-Terminales

Fragmentos medio y C-terminal

LOCALIZACIÓN PRINCIPAL

HuesoRiñón

Sistema Nervioso CentralPáncreasTestículoPlacenta

ACCIONES Acciones clásicas PTH

Percepción dolor ¿? Disminuye reabsorción óseaDisminuye el remoleado óseo

Tabla 1: Receptores de PTH.

METODOLOGÍA PARA LA DETERMINACIÓN DE PTH

a) Ensayos para la cuantificación de PTH

La determinación de PTH es útil en el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia e hipocalcemia así como para evaluar la función de la glándula paratiroides en los desórdenes del metabolismo mineral y óseo y en el fallo renal. Sin embargo, técnicamente es difícil debido a la variedad de fragmentos presentes en el suero (PTH intacta, péptidos C-terminales y péptidos N-terminales) cuyas proporciones pueden variar considerablemente entre individuos (5). Los fragmentos carboxiterminal son todos aquellos que conservan la porción C-terminal y les falta una serie de aminoácidos en la porción N-terminal. Se van a diferenciar en dos grupos:

§§ “PTH No 1-84” que son aquellos que han perdido una serie de aminoácidos en cualquier lugar del segmento comprendido entre las posiciones 1 a 34. Su existencia ha sido descubierta en los últimos años.

§§ Los fragmentos denominados clásicamente “C-terminales” que son aquellos que les falta un segmento que va más allá del aminoácido 34 y empiezan su estructura en la posición 34, 37, 41 y 43 (14).

Las primeras determinaciones de los niveles de PTH en suero se realizaron por la técnica de radioinmunoanálisis (RIA) alrededor de 1980. Se trataba de ensayos montados en los propios

laboratorios donde se generaban los anticuerpos y se marcaba la hormona con I125. En el ensayo se utilizaba un único anticuerpo anti-PTH que detectaba diferentes fragmentos de la hormona, dependiendo de la zona de la misma que reconociera. Así, existían RIAs amino-terminales, medios o carboxi-terminales. Éstos últimos eran los más utilizados, pero además de la PTH 1-84 se valoraban todos los demás fragmentos de PTH circulantes, con lo cual se sobrestimaba ampliamente el valor de la PTH intacta, especialmente en los pacientes con insuficiencia renal, en los que la proporción de fragmentos C-terminal es mucho mayor que en sujetos con función renal normal. La situación de los laboratorios fue mejorando, porque comenzaron a aparecer kits comerciales para la determinación de PTH, por lo que ya no era necesario marcar la hormona ni fabricar anticuerpos, aunque el problema de la falta de estandarización y la sobrevaloración de niveles continuaba siendo el mismo. Estos ensayos se han denominado de primera generación (14).

En 1987 se dió un salto cualitativo muy importante cuando el Nichols Institute Diagnostic Inc. desarrolló un ensayo inmunorradiométrico (IRMA) para la detección de la PTH, el primero de los denominados análisis de “PTH intacta”. El ensayo utilizaba dos anticuerpos: uno dirigido contra la zona aminoterminal o anticuerpo de captura y un segundo anticuerpo (marcado para su posterior detección) contra la zona carboxiterminal. Para ser cuantificado, un determinado fragmento tenía que unirse simultáneamente a ambos anticuerpos. El marcaje podía ser radioisotópico, enzimático o quimioluminiscente. Dado que en estas fechas se desconocía la existencia de los fragmentos “No 1-84” y del fragmento N-terminal, la creencia generalizada era que sólo se estaban valorando los niveles de PTH intacta y por tanto la fisiológicamente activa. Sin embargo, los únicos que quedan fuera de su valoración son los C-terminales. Diversas casas comerciales desarrollaron a lo largo del tiempo sus kits de tipo IRMA o quimioluminiscentes. En general, todos utilizaban los anticuerpos dirigidos contra los mismos epítopos de la casa Nichols, salvo el ensayo electroquimioluminiscente de Roche, que utiliza anticuerpos contra las zonas 26-32 y 55-64 de la PTH. Estos ensayos se han denominado de segunda generación (14,15).

A raíz del descubrimiento de los fragmentos de PTH “No 1-84”, la propia casa Nichols y otras casas comerciales como Scantibodies, han desarrollado nuevos métodos con dos anticuerpos, en los que se conserva el anticuerpo dirigido contra la zona carboxiterminal clásico, pero el de la zona amino terminal va dirigido contra los 4 o 5 primeros aminoácidos de la molécula PTH, con lo cual no se detectan los fragmentos “No 1-84” aunque aún se cuantificaba el aminoterminal. Estos ensayos se han denominado de tercera generación o de detección de “bio-PTH”. Su determinación no se ha generalizado en la práctica clínica debido a que es un método técnicamente laborioso. Otra limitación para trasladarlo a la práctica clínica es que no existen estudios que correlacionen sus valores con la histopatología ósea en la enfermedad renal crónica (14).

Además, para complicar más la situación, el método de determinación de la PTH “intacta” con el que existen correlaciones histopatológicas (11) y que se ha usado como referencia en las guías de la “Nacional Kidney Foundation/Kidney –Dyalisis Outcomes Quality Initiative” (NKF/K-DOQI) es el “Allegro” de los laboratorios Nichols, que en la actualidad ha desaparecido del mercado (15). La variabilidad existente entre los diferentes métodos utilizados en la práctica clínica habitual y las diferencias con el método de referencia de las guías NKF/K-DOQI, tiene importantes repercusiones clínicas y económicas (17).

La falta de un estándar internacional universalmente aceptado es la principal causa de las discrepancias entre los resultados obtenidos por diferentes métodos. El estándar comúnmente utilizado para los análisis de PTH Intacta es el producido por el Peptide Institute (Japón) o el del Instituto Bachem (Suiza). Además existe una preparación de PTH (1-84) recombinante (95/646) producido por el National Institute for Biological Standars and Control (NIBSC), calibrado en unidades de masa, propuesta como estándar internacional para utilizarse en la medida inmunométrica de PTH. Tal preparación no está aún oficialmente aprobada por el comité de estandarización Biológica del WHO (11). El UK-NEQAS realizó un estudio utilizando un pool de sueros con tres niveles de concentración y dos estándares diferentes: PTH (1-84) (Bachem) y PTH recombinante 95/646 (NIBSC) (18). Existe una notable diferencia en la calibración de los distintos métodos siendo ésta la principal razón de las discrepancias entre los valores obtenidos por los diferentes kits. El UK- NEQAS sugiere calibrar con un único tipo de estándar, el más usado es el recombinante 95/646 NIBCS (11).

DENOMINACIÓN Ensayos 1ra Generación Ensayos 2a Generación Ensayos 3a Generación

MÉTODO RIA IRMA IRMA

PTH INTACTA SI SI SI

PTH NO 1-84 SI SI NO

Fragmentos C-TERMINALES

SI NO NO

FragmentosN-TERMINALES

SI Depende del epítopo:No (13-24)Si (26-32)

Tabla 2: Características de los ensayos de PTH. Adaptada de Lillo Muñoz JA, Olea M. Hormona paratiroidea. Formas moleculares y utilidad diagnóstica. Ed Cont Lab Clín; 13: 33-48.

La cuantificación de PTH es técnicamente difícil debido a la variedad de fragmentos presentes en el suero (PTH intacta, péptidos C-terminales y péptidos N-terminales) cuyas proporciones pueden variar considerablemente entre individuos

b) Factores de variación preanalítica

Las concentraciones de PTH presentan un ritmo circadiano con mayores concentraciones por la noche. Puede aumentar con el ejercicio y también con la edad (debido a la disminución de calcio). No se han descrito cambios con la ingesta, pero se recomienda realizar la determinación en ayunas.

Con respecto al espécimen se puede usar suero o plasma. Se ha descrito que la estabilidad es mayor cuando se usa EDTA como anticoagulante, aunque resulta incompatible con algunos métodos analíticos. Tras la extracción, la muestra debe ser centrifugada inmediatamente a ser posible en frío debido a la inestabilidad de la PTH a temperatura ambiente. Si no se procesa inmediatamente, congelar el suero o plasma a -20ºC hasta su procesamiento (3).

c) Intervalo de referencia

Los intervalos de referencia varían según el método y el fabricante del inmunoensayo.

FABRICANTE MÉTODO INTERVALO REFERENCIA

BMC Elecsys (Roche) Electroquimioluminiscencia 1.6-6.9 pmol/L 15-65 pg/mL

Modular (Roche) Electroquimioluminiscencia 1.4-7.6 pmol/L 13-72 pg/mL

Immulite 2000 (DPC) Quimioluminiscencia 1.0-7.0 pmol/L 9.4-66 pg/mL

Immulite (DPC) Quimioluminiscencia 1.1-7.3 pmol/L 8.3-69 pg/mL

Advia Centaur (Bayer) Inmunoquimioluminiscencia 1.2-8.5 pmol/L 11-80 pg/mL

N-tact PTH (Diasorin) Inmunorradiometría 1.2-4.9 pmol/L 11-46 pg/mL

Tabla 3: Métodos y valores de referencia de los ensayos de PTH. Adaptada de Cole D, Webb S, Pak-Cheung Chan. Update on parathyroid hormone: New tests and new challenges for external quality assessment. Clinical Biochemistry.2007;40:585–590.

Siempre se debe se debe interpretar el valor de PTH junto con la concentración de calcio en el mismo espécimen (5).

FISIOPATOLOGÍA

La PTH se encuentra alterada en distintas patologías pero sólo nos centraremos en los dos síndromes de alteración funcional de las glándulas paratiroides que son el hiperparatiroidismo y el hipoparatiroidismo.

a) Hipoparatirodismo

El término hipoparatiroidismo (hPT) incluye todas aquellas situaciones en las que se produce una disminución de la acción de la PTH. Puede deberse a alteraciones en la producción de PTH o a resistencia de los órganos periféricos a la acción hormonal, de tipo adquirido o congénito (19,20,21)

§§ Alteración en la producción de PTH, por destrucción glandular y alteraciones en la síntesis o síntesis de PTH anormal. Pueden ser adquiridas o congénitas.

§ê Adquiridas

ê El hipoparatiroidismo secundario a procedimientos quirúrgicos sobre paratiroides, tiroides o zona adyacente del cuello, que dañan la vascularización o las propias glándulas paratiroideas (generalmente en el tratamiento de procesos tumorales) es la causa más frecuente en la edad adulta.

ê El hipoparatiroidismo autoinmune se suele presentar en niños o adultos jóvenes, aislado o formando parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo I (mutación de un gen regulador en el cromosoma 21 de herencia autosómica recesiva, a menudo asociándose a enfermedad de Addison y candidiasis mucocutánea).

ê La hipomagnesemia es una causa reversible de hipoparatiroidismo funcional por disminución de la secreción de PTH, aunque otros mecanismos, incluyendo la resistencia periférica, tienen un papel importante.

§ê Entre las causas congénitas destacan una serie de alteraciones en la síntesis de PTH o en su regulación. Pueden ser autosómico dominantes, recesivas o esporádicas.

ê Las alteraciones en el desarrollo glandular, como la agenesia glandular aislada, o formando parte de síndromes complejos, son causas poco frecuentes. De éstos resaltamos el síndrome de DiGeorge que cursa con displasia paratiroidea, hipoplasia tímica, deficiencia inmune, defectos cardíacos, malformaciones craneofaciales y retraso mental.

ê También se ha observado hPT en neuromiopatías mitocondriales y alteraciones del metabolismo de ácidos grasos.

§§ Resistencia a PTH o pseudohipoparatiroidismo. Las características fundamentales son hipocalcemia, aumento de los niveles séricos de PTH, y, en algunos casos, trastornos fenotípicos característicos que, en el pseudohPT tipo Ia, se conocen como osteodistrofia hereditaria de Albright cuya sintomatología consiste en braquidactilia, calcificaciones subcutáneas y osificaciones, estatura corta, facies redondeada, obesidad y retraso mental. Los defectos bioquímicos se localizan en las proteínas G del receptor de PTH (tipo Ia) o a nivel post-receptor (tipo II). Se asocian, igualmente, otras hipofunciones hormonales, tales como el hipotiroidismo y el hipogonadismo.

Las manifestaciones clínicas del hPT son debidas a la hipocalcemia aguda o crónica, además de las relacionadas con la etiología de los procesos (19).

§§ En la hipocalcemia aguda predominan los síntomas de irritación neuromuscular, parestesias, fibrilación, signos de tetania como espasmo carpopedal, signos de Chvostek y Trousseau, laringoespasmo, broncoespasmo, dolor abdominal e hiperreflexia generalizada. En casos más graves podremos observar crisis convulsivas, alteraciones de la memoria, psicosis, alteraciones extrapiramidales y cambios electrocardiográficos.

§§ En la hipocalcemia crónica, característica del hPT, pueden aparecer cataratas, edema de la papila y pseudotumor cerebral; trastornos eléctricos cardíacos como prolongación del intervalo QT y alteraciones de la onda T, e insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento convencional. Igualmente, son características las calcificaciones extraesqueléticas, como depósitos periarticulares, condrocalcinosis y pseudogota, así como calcificaciones de los ganglios basales y otras estructuras intracraneales. También, alteraciones dentarias que oscilan desde defectos de dentición hasta ausencia de piezas dentarias, o anemia macrocítica por deficiencia de vitamina B12 (21).

La mayor parte de estos trastornos, excepto las calcificaciones, son reversibles con el tratamiento y corrección de la hipocalcemia.

El diagnóstico se confirma por la presencia de hipocalcemia junto con un nivel de PTH inapropiadamente bajo, en ausencia de hipomagnesemia o insuficiencia renal (19).

Independientemente de la causa del hipoparatiroidismo, el tratamiento se basa en la administración de calcio y vitamina D, con objeto de mantener la calcemia en niveles bajos de normalidad (8-8,5 mg/dL), mejorar la síntomatología y evitar la aparición de hiperfostemia e hipercalciuria (excreción urinaria de calcio mayor de 300-400 mg/24h). La hipocalcemia leve asintomática no precisa de ninguna medida especial, excepto el incremento de la ingesta de calcio (21).

b) Hiperparatiroidismo

El diagnóstico del Hipoparatiroidismo se confirma por la presencia de hipocalcemia junto con un nivel de PTH inapropiadamente bajo, en ausencia de hipomagnesemia o insuficiencia renal

Se denomina hiperparatiroidismo a todas aquellas situaciones en las que existe un aumento en la concentración de PTH. Existen cuatro tipos de hiperparatiroidismo:

•§ Hiperparatiroidismo Primario (HPTP): se debe a la hiperproducción de PTH, habitualmente por neoplasias aisladas de las glándulas paratiroideas.

•§ Hiperparatiroidismo Secundario: constituye una situación frecuente, en la que la hiperproducción de PTH se debe al estímulo de la hipocalcemia (por ejemplo, malabsorción intestinal), déficit de vitamina D o insuficiencia renal crónica.

•§ Hiperparatiroidismo Terciario: Es una situación peculiar en la que la persistencia de un hiperparatiroidismo secundario lleva a una hiperfunción autónoma de las glándulas paratiroideas. El rasgo peculiar es que la hiperfunción glandular persiste al eliminar el estímulo (por ejemplo en transplante renal) y en este momento se comporta como un hiperparatiroidismo primario.

•§ Hiperparatiroidismo ectópico: Es un síndrome paraneoplásico en el que la hiperproducción de PTH deriva de un tumor extraparatiroideo (19).

Hiperparatiroidismo primario

El HPTP es la primera causa de hipercalcemia en los pacientes ambulatorios (5,22). En EE.UU la incidencia del HPTP es de 250-500 casos por millón de habitantes/año y su prevalencia del 1/1.000. Aparece en todos los grupos de edad, pero es raro en niños y adolescentes, en cuyo caso suele deberse a un síndrome hereditario. Es más frecuente a partir de la quinta década de la vida y afecta tres veces más a las mujeres que a los hombres, de manera que en postmenopáusicas su prevalencia puede ser del 2% y en mujeres de más de 65 años puede alcanzar una incidencia de 2.000 casos por millón/año (23).

Con respecto a la etiología, la forma más frecuente es la espontánea o aislada, aunque se han descrito casos familiares o bien formando parte del síndrome de neoplasias endocrinas múltiples (MEN) tipos I y II. En el HPTP aislado o familiar suele existir un adenoma solitario (85% de los casos), mientras que en los síndromes poliglandulares es más frecuente la hiperplasia de las glándulas paratiroideas (24,25).

El consenso del National Institutes of Health (NIH) clasifica el hiperparatiroidismo primario,

según sus manifestaciones clínicas, en dos categorías (22).

§§ Sintomático: las manifestaciones clínicas se deben a que la hipercalcemia y los niveles elevados de PTH actúan sobre sus órganos diana.

§ê Manifestaciones renales. Comprenden alteraciones anatómicas y funcionales como la nefrolitiasis y nefrocalcinosis, disminución del filtrado glomerular y anomalías tubulares como acidosis tubular renal.

§ê Manifestaciones óseas. La estimulación de la proliferación de los osteoclastos lleva inicialmente a osteopenia difusa y finalmente a osteolísis osteocítica.

§ê Manifestaciones neuropsiquiátricas como fatiga, debilidad, irritabilidad, ansiedad, depresión, alteraciones del sueño.

§ê Manifestaciones neuromusculares como debilidad muscular.

§ê Manifestaciones digestivas: náuseas, anorexia y dolor abdominal. El HPTP se asocia a úlcera péptica y pancreatitis.

§§ Asintomático: HPTP sin los síntomas o signos que comúnmente se atribuyen a la enfermedad. Su frecuencia actual oscila entre 40-60% de los mismos.

El diagnóstico del HPTP se realiza por el hallazgo de un calcio elevado en sangre en presencia de PTH elevada o inapropiadamente normal para la hipercalcemia, descartando otras causas de hipercalcemia (23).

Las pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico son (5):

1. Calcio sérico: hay que confirmar la presencia de hipercalcemia persistente, realizando una nueva extracción y repitiendo la determinación. Hay que tener en cuenta que ciertos fármacos como tiazidas y el litio pueden provocar hipercalcemia y se deben suspender, si es posible, para confirmar la hipercalcemia. Todas las concentraciones de calcio sérico deben ser corregidas según las concentraciones de albúmina y proteínas totales en suero.

2. Cuantificación de PTH en suero o plasma

3. Cuantificación de calcio urinario: el 40% de pacientes con HPTP presentan hipercalciuria. Si la excreción es menor de 200 mg/dia hay que considerar: hipercalcemia hipocalciúrica familiar o HPTP con deficiencia concomitante de vitamina D.

El único tratamiento definitivo que existe para el HPTP es la extirpación quirúrgica del tejido paratiroideo patológico y éste está claramente indicado en todos los pacientes con síntomas claros o complicaciones del hiperparatiroidismo (3). En los pacientes con HPTP asintomático el problema es decidir si se debe practicar cirugía o simplemente realizar un seguimiento y ver si

desarrolla algún síntoma de la enfermedad (23). De manera prácticamente universal se siguen los criterios del Consenso de NIH de los Estados Unidos de 1990 (25), modificados inicialmente en 2002 (27) y recientemente en 2009.Según éstos, el tratamiento quirúrgico del HPTP está indicado en:

1. Pacientes con síntomas clásicos o complicaciones del HPTP.

2. Pacientes asintomáticos que cumplan al menos con uno de los siguientes requisitos (28):

§§ Calcemia que supere en 1 mg/dL el límite superior de normalidad.

§§ Edad inferior a 50 años, dado que se considera que la evolución es más agresiva y el riesgo de complicaciones de HPTP es mayor.

§§ En los anteriores consensos de 1991 y 2002 la hipercalciuria se consideraba como criterio de indicación quirúrgica cuando era mayor de 400 mg/día, dado que se suponía que era el factor determinante en la aparición de litiasis renal. Sin embargo, el último consenso no considera la hipercalciuria como criterio de paratiroidectomía. Ello se debe a que actualmente se sabe que en la patogenia de la litiasis renal participan además otros mecanismos y a que la calciuria depende de numerosos factores como la edad, sexo y raza.

§§ Con respecto a la disminución de la función renal, en el consenso de 2009 se modificó la reducción del 30% del filtrado glomerular que aparecía en el consenso previo a un valor calculado por MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) menor o igual a 60 mL/min.

§§ Por lo que respecta a la reducción de la masa ósea, el último consenso recomienda la cirugía paratiroidea cuando el T-score sea menor o igual a -2,5 en columna lumbar, cuello femoral, cadera o en el tercio distal del radio en mujeres perimenopaúsicas y en varones con edad superior a 50 años. En mujeres premenopáusicas o varones con edad inferior a 50 años, se tiene en consideración los mismos lugares con valores < -2.5 del Z-score.

3. Algunos expertos participantes de este Consenso sugieren contemplar otras situaciones en donde podría considerarse el tratamiento quirúrgico (29):

§§ Pacientes que no puedan o no quieran someterse a los controles médicos periódicos para el seguimiento de la enfermedad que padecen,

§§ Pacientes con HPTP en la postmenopausia reciente,

§§ Pacientes con HPTP que presenten marcadores de recambio óseo elevados,

§§ Pacientes con HPTP con disfunción neuromuscular o neuropsicológica,

§§ Pacientes con HPTP asociado a déficit de vitamina D. Esta deficiencia podría agravar el grado de HPTP y el compromiso óseo, y aumentar el tamaño del adenoma (30).

Para los pacientes que no pueden ser sometidos a tratamiento quirúrgico se ha tratado de buscar un tratamiento farmacológico (fosfatos orales, estrógenos y progestágenos o bifosfonatos), aunque hasta el momento no existe ninguno totalmente efectivo (3,5).

CASO CLÍNICO.

a) Anamnesis y exploración física

Mujer de 63 años que acude a la consulta de endocrinología porque se detecta hipercalcemia en una analítica de rutina con motivo de la presencia de litiasis renal de repetición desde los 40 años. La paciente refiere poliuria y polidipsia y dolores osteoarticulares. No presenta síntomas digestivos, astenia ni fracturas patológicas.

Como antecedentes patológicos destacan litiasis renal ureteral intervenida y osteoporosis.

En la exploración física se palpan dos nódulos tiroideos a nivel del istmo.

b) ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?

Se le solicita una analítica para confirmar la hipercalcemia junto con otras determinaciones como PTH y 25 hidroxivitamina D para filiar la causa.

Calcio: 12.3 mg/dL (8.5 – 10.5 mg/dL)

PTH: 305 pg/mL (10 – 65 pg/mL)

25- hidroxivitamina D: 25.7 ng/mL (Insuficiencia < 20 ng/mL)

Fósforo: 2.0 mg/dL (2.5 - 4.5 mg/dL)

Tabla 4: Resultados analítica inicial.

También se realizaron pruebas de imagen como ecografía cervical y gammagrafía con Tc 99 sestamibi, que permite localizar glándulas paratiroides anormales con una buena sensibilidad.

En la ecografía cervical se observan nódulos tiroideos, el mayor de éstos se localiza en el lóbulo izquierdo y es de 2 cm. El resultado de la gammagrafía es dudosa captación a nivel de hemitiroides superior izquierdo.

c) ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?

Con el resultado de la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio (hipocalcemia, hipofosfatemia y elevación de la PTH) se diagnóstica HPTP con afectación renal y ósea, y la paciente

es enviada al servicio de Cirugía para tratamiento quirúrgico.

En la intervención quirúrgica se le extirpa un adenoma paratiroideo superior izquierdo que se confirmó histológicamente. Así mismo, se realizó una hemitiroidectomía izquierda que fue informada anatomopatológicamente como hiperplasia nodular.

Para monitorizar la paratiroidectomía se realizaron determinaciones de PTH intraoperatoria. El protocolo es el siguiente: se extrae una primera muestra antes de entrar en el quirófano, en una vena de la extremidad opuesta a la utilizada para la vía anestésica, con el fin de evitar posibles interferencias por algún anestésico. La manipulación de la glándula por el cirujano puede provocar aumentos de PTH circulante, por lo que se recomienda obtener una segunda muestra en el quirófano justo antes de la exéresis. La concentración más alta se usará como basal. Las siguientes muestras se obtendrán a los 5, 10, 15 y 20 minutos después de eliminar el adenoma. Se considera que la extirpación del tejido hiperfuncionante ha sido completa si se produce una disminución del 50% de la concentración basal de PTH a los 10 minutos de la exéresis. Si no se observa esta disminución será necesario continuar la exploración del resto de las glándulas paratiroides (3).

En nuestro caso, la paciente cumple el criterio bioquímico debido a que tras extirpar el adenoma se evidenció una disminución de los niveles de PTH desde 322 pg/mL hasta 56 pg/mL.

PTH preanestesia: 322 pg/mL (10 – 65 pg/mL)

PTH yugular: 249.1 pg/mL (10 – 65 pg/mL)

PTH postexéresis: 56.04 pg/mL (10 – 65 pg/mL)

Tabla 5: Valores de PTH preanestesia y postexéresis del adenoma.

La evolución postoperatoria fue favorable, aunque presentó hipocalcemia leve (8.1 mg/dL) por lo que se instauró un tratamiento sustitutivo con calcio (Calcio Sandoz forte 1comp/8h).

En la primera revisión postoperatoria se evindenciaron niveles plasmáticos bajos de 25- hidroxivitamina D (18 ng/mL), junto con PTH discretamente elevada (94,7 pg/mL), por lo que se instauró tratamiento sustitutivo con vitamina D.

Al año de la cirugía las cifras de calcio, fósforo, PTH y 25-hidroxivitamina D se encontraban dentro de los límites de referencia.

Calcio: 9.3 mg/dL (8.5 – 10.5 mg/dL)

PTH: 44.22 pg/mL (10 – 65 pg/mL)

25- hidroxivitamina D: 23 ng/mL (Insuficiencia < 20 ng/mL)

Fósforo: 3.1 mg/dL (2.5 - 4.5 mg/dL)

Tabla 6: Analítica de control al año de la extirpación del adenoma.

BIBLIOGRAFÍA

1. Díez Pérez A, Puig Manresa J,Martínez Izquierdo MT, Nogués Solan X, Vivancos Lleida J. Hiperparatiroidismo primario. En Patología ósea metabólica. S Serrano, J Aubia y ML Mariñoso, editores.Barcelona: Sandoz SAE;1990.

2. Potts J. Parathiroid hormone: past and present. Journal of Endocrinology 2005; 187: 311-325.

3. Aniel- Quiroga MA, Esteban Salán M. El laboratorio clínico en el diagnóstico y seguimiento del hiperparatiroidismo primario. Programa de formación continuada a distancia. AEFA.2008.

4. Martínez de Osaba Madariaga, MJ. Homeostasis del calcio y fosfato. En Actualización en

la Exploración Bioquímica del Metabolismo fosfocálcico. Montserrat Mauri, Elías Álvarez y Eugenio Berlanga, directores. Barcelona: Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular; 2007.

5. Burtis A, Ashwood E, Bruns D. Tiezt Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4.ª ed. Estados Unidos: Elsevier Saunders; 2006.

6. Murria TM, Rao LG, Divieti P, Bringhurst FR. Parathyroid hormone secretion and action: evidence for discrete receptors for the carbosyl-terminal region and related biological actions of carboxyl-terminal ligands. Endocrine Rev. 2005,26:296-301.

7. Ureña Torres P. The need for reliable serum parathyroid hormone measurements. Kidney Int.2006;70: 240-243.

8. García Conde J, Merino Sánchez J, González Macias J. Patología general. Semiología clínica y fisiopatología. 2ª ed. España: Mc Graw Hill- Interamericana.2003.

9. Pérez Arellano, JL. Manual de Patología General. 6ª ed. España: Elsevier.2007.

10. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Mexico: Mc Graw-Hill-Interamericana. 2005.

11. Alfayate Guerra, R. Evolucion de los inmunoanálisis de PTH. Inmunoheterogenicidad de la

PTH circulante. En Actualización en la Exploración Bioquímica del Metabolismo fosfocálcico. Montserrat Mauri, Elías Álvarez y Eugenio Berlanga, directores. Barcelona: Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular; 2007.

12. Martin K, Akthar I, González E. Parathyroid Hormona: New assay, new receptors. Sem Nephrol. 2004; 24:3-9.

13. Goodman W, Salusky I, Jüppner H. New lessons from old assays: parathyroid hormone (PTH), its receptors, and the potencial biological relevance of PTH fragments. Nephrol Dial Transplant.2002; 17: 1731-1736.

14. De La Piedra C, Fernández E, González Casausy ML, González Parra E. Diferencias en la función de los péptidos paratiroideos. ¿Qué estamos midiendo? Nefrología.2008; 28: 123-128.

15. Nussbaum SR, Zahradnik RJ, Lavigne JR, Brennan GL, Nozawa-Ung K, Kim LY, et al. Highly sensitive two-site immunoradiometric assay of parathyrin, and its clinical utility in evaluating patients with hypercalcemia. Clin Chem 1987;33:1364-1367.

16. Torres A, Lorenzo V, Hernández D, Rodriguez JC, Concepción MT, Rodriguez AP,et al. Bone disease in predialysis, hemodialysis and CAPD patients: Evidence of a better bone response to PTH. Kidney Int.1995; 47: 1434-1442.

17. Souberbielle JC, Boutten A, Carlier MC, Chevenne D, Coumaros G, Lawson-Body E, et al. Inter-method variability in PTH measurement : implication for the care of CKD patients. Kidney Int. 2006 ;70: 345-350.

18. Seth J, Ellis A, Sturgeon C. UK NEQAS for peptide hormones and related substances. Annul Review. 2001; 26-36.

19. Castro del Pozo S, Pérez Arellano JL. Manual de Patología General.6ª ed. España: Elsevier. 2007.

20. Lavin N, editor. Manual of Endocrinology and Metabolism.3 ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2002.

21. Pazos F. Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo. En Riancho Moral, JA.González Macías, J,editores. Manual Práctico de Osteoporosis y Enfermedades del Metabolismo Mineral.Santander: Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria.2004. p: 389-393.

22. López Lazareno, N. Hiperparatirodismo primario y secundario. En Actualización en la Exploración Bioquímica del Metabolismo fosfocálcico. Montserrat Mauri, Elías Álvarez y Eugenio Berlanga, directores. Barcelona: Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular; 2007.

23. Amado, JA. Hiperparatiroidismo primario: epidemiología, clínica y diagnóstico. En Riancho Moral, JA.González Macías, J,editores. Manual Práctico de Osteoporosis y Enfermedades del Metabolismo Mineral.Santander: Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria.2004. p:355-359.

24. Farreras, Rozman. Medicina Interna. 14 ed. Barcelona :Doyma.1996.

25. Treguerres Hernández J. Fisiopatología de las alteraciones del metabolismo del calcio, fosfato y magnesio. En Principios de Fisiopatología para la Atención Farmacéutica. Plan Nacional de Formación Continuada del Consejo General de Colegios Farmacéuticos. 2007.

26. Field J, Lohr K. Clinical Practice Guidelines: Directions for a new Program Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice. National Academic Press; Washington DC. 1990.

27. Bilezikian J, Potts J Jr, Fuleihan G, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab.2002;87:5353-5361.

28. Villabona C. Nuevo consenso de actitud ante el hiperparatiroidismo primario. Endocrinología y Nutrición.2009;56:281-286.

29. Kouvaraki M, Greer M, Sharma S, Beery, D., Armand, R., Lee, J.E. Indications for operative intervention in patients with asymptomatic primary hyperparathyroidism: practice patterns of endocrine surgery.Surgery.2006;139:527-534.

30. Grey A, Lucas J, Horne A, Gamble G, Davidson J and Reid I. Vitamin D repletion in patients with primary hyperparathyroidism and coexistent vitamin D insufficiency. J Clin Endocrinol Metab.2005;90:2122-2126.

n FISIOPATOLOGÍA DE LA FUNCIÓN GONADAL EN EL VARÓNMaría José Fernández Andreu

I. INTRODUCCIÓN: FUNCIÓN TESTICULAR

El descubrimiento de que los testículos son glándulas de secreción interna se atribuye al naturalista y médico alemán Arnold Adolph Berthold, quien, en 1849, realizó un experimento que aunque pionero, fue de muy escaso impacto entre la comunidad científica; demostró que el trasplante de gónadas a gallos castrados evitaba los signos característicos de castración: la cresta del gallo se atrofia ya que es andrógeno-dependiente, desaparece la conducta agresiva del macho y pierde el interés en las gallinas (1).

Estructura y organización del testículo

El testículo en el hombre es la fuente de las células germinales y de las hormonas necesarias para desarrollar su función reproductora.

Desde un punto de vista anatómico-funcional, en el testículo hay dos componentes esenciales claramente diferenciados:

a) Los túbulos seminíferos que se organizan en compartimentos llamados lobulillos testiculares y están formados por las células germinales y las células de Sertoli. Ocupan el 80% del volumen testicular y es donde se producen los espermatozoides.

Las células germinales, por medio de los conos eferentes, abocan en el conducto epidídimo, donde los espermatozoides prosiguen su maduración y se almacenan. De ahí pasarán al conducto deferente y recibirán de las vesículas seminales y de la glándula prostática el plasma seminal, que constituye el medio nutritivo y de transporte de los espermatozoides en la eyaculación.

b) Las células intersticiales o células de Leydig son las células productoras de andrógenos (siendo la testosterona su principal exponente), necesarios para el desarrollo y mantenimiento de los caracteres sexuales masculinos, así como para la espermatogénesis (2, 3).

Regulación del eje hipotálamo-hipófisis-testículo

La actividad testicular está bajo el control de la hormona luteinizante (LH) y de la hormona estimulante del folículo (FSH) secretadas por la adenohipófisis en respuesta a la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) hipotalámica (Fig. 1).

La FSH promueve el desarrollo y división de las células de Sertoli y estimula la producción de inhibina B que ejerce un efecto inhibitorio sobre la secreción hipofisaria de FSH. La LH es responsable del desarrollo y proliferación de las células de Leydig y de la estimulación en ellas de la síntesis de testosterona (T). La testosterona a su vez, actúa sobre el hipotálamo y la hipófisis anterior inhibiendo la producción y liberación de LH y estimula el desarrollo de los espermatozoides (2, 3, 5).

Espermatogénesis

Los testículos del adulto normal producen más de 100 millones de espermatozoides por día. La espermatogénesis comprende una serie de fases mediante las cuales las espermatogonias se transforman en espermatozoides (2, 3):

a) Espermatocitogénesis: las espermatogonias por división mitótica dan origen a los espermatocitos primarios.

b) Meiosis: los espermatocitos en una doble división meiótica reducen el número de cromosomas a la mitad, resultando así los gametos haploides.

c) Espermiogénesis: es un proceso de diferenciación y maduración en el que las espermátidas se transforman en espermatozoides.

Figura 1: Regulación del eje hipotálamo-hipófisis-testículo.

El testículo en el hombre es la fuente de las células germinales y de las hormonas necesarias para desarrollar su función reproductora.

II. BIOQUÍMICA Y FISIOLOGÍA DE LOS ANDRÓGENOS

Genéricamente se define como andrógenos a las sustancias capaces de producir el desarrollo y mantenimiento de características sexuales masculinas. Los andrógenos naturales son hormonas esteroideas de 19 carbonos (C19) producidas en gónadas, corteza suprarrenal y algunos tejidos (hígado, tejido adiposo, piel) con capacidad de convertir precursores androgénicos en andrógenos activos (4, 5).

Síntesis y Producción

Las células de Leydig tienen la dotación enzimática que les permite desde el colesterol llegar a la síntesis de testosterona (Fig. 2). El paso inicial que transforma el colesterol en pregnenolona se lleva a cabo por el complejo enzimático 20,22-desmolasa mitocondrial; este paso es determinante en la tasa de producción de testosterona y está regulado por la LH.

Fisiopatología de la función gonadal en el varón

Sucesivos pasos enzimáticos comunes a la síntesis de esteroides de otras glándulas esteroidogénicas, llevan a la formación de androstendiona que mediante la actividad de la 17-ceto-reductasa (enzima mayoritariamente testicular), pasa a testosterona (2, 5).

Figura 2: Esquema simplificado de la síntesis de andrógenos.

La testosterona es el andrógeno más importante. En el varón, el 95% de la testosterona de la circulación deriva de la secreción testicular (3 a 10 mg/día). La secreción directa de testosterona por la glándula suprarrenal y la conversión periférica de androstendiona en testosterona, en conjunto, aportan otros 0,5 mg/día de testosterona (3).

La dehidroepiandrosterona (DHEA) y sobre todo su conjugado sulfatado (DHEAS) son los esteroides más abundantes de la glándula suprarrenal. La potencia androgénica de estos esteroides se basa en su capacidad para transformarse en testosterona en tejidos con capacidad enzimática para ello (4, 5).

La conversión de testosterona a dihidrotestosterona (DHT) por acción de la enzima 5a-reductasa tiene lugar en los tejidos diana de los andrógenos (folículo piloso, piel genital, tracto genital

masculino), haciendo posible que la acción androgénica se ejerza de forma intensa y selectiva (Fig. 3). La testosterona (pero no la dihidrotestosterona) también se puede aromatizar hacia estradiol en diversos tejidos extraglandulares, vía que explica la mayor parte de la síntesis de estrógenos en varones (4, 5).

Figura 3: Metabolitos de la testosterona.

La concentración plasmática de la testosterona en varones es relativamente alta durante tres periodos de la vida: la fase de desarrollo embrionario, durante la cual ocurre la diferenciación fenotípica masculina; el periodo neonatal, y durante toda la vida sexual adulta.

La concentración empieza a aumentar en embriones masculinos alrededor de la 7ª-8ª semana de desarrollo y declina antes del nacimiento. Se incrementa de nuevo en el transcurso del periodo neonatal y después disminuye hasta cifras prepuberales durante el primer año de edad. En la etapa fetal, un déficit en la producción de testosterona, en su conversión a DHT o en la acción sobre el receptor alterará el desarrollo de los genitales internos y externos dando lugar a ausencia o desarrollo parcial de los mismos en el recién nacido.

En la fase puberal la actividad testicular va en progresivo aumento hasta alcanzar el funcionamiento adulto. Un déficit en la producción de testosterona dará lugar a retraso puberal e hipogonadismo.

En el adulto, la concentración de testosterona permanece estable hasta la 4ª-5ª década de la vida, a

partir de la cual se inicia un descenso discreto y constante. Un fallo en el mantenimiento de niveles adecuados de testosterona causa hipogonadismo (4, 5).

Los andrógenos son las sustancias capaces de producir el desarrollo y mantenimiento de las características sexuales masculinas. Los andrógenos naturales son hormonas esteroideas de 19 carbonos producidas en gónadas, corteza suprarrenal y algunos tejidos con capacidad de convertir precursores androgénicos en andrógenos activos.

Transporte

La testosterona circulante se une a dos proteínas plasmáticas: la globulina fijadora de hormona sexual (SHBG) y la albúmina (Fig. 4). La SHBG fija la testosterona con mucha mayor afinidad que la albúmina, aunque la mayor afinidad la tiene para la DHT. Sólo 1-3% de la testosterona total se encuentra en estado libre. En general se considera a la forma “libre” como la testosterona disponible y activa a nivel celular. Sin embargo, cada vez se da mayor relevancia al concepto de que a nivel tisular, la acción biológica la ejercen la testosterona libre y la unida a la albúmina, que se disocia pronto en los capilares y puede estar biodisponible. Es decir que la “no unida a la SHBG” nos da un mejor reflejo de la actividad androgénica (2, 3, 5).

Figura 4:. Transporte de la testosterona (T) y la dihidrotestosterona (DHT) en sangre en el varón adulto.

Mecanismo de acción y efectos biológicos

El mecanismo de acción celular tiene lugar a través de su unión con los receptores androgénicos, que como todos los receptores esteroideos actúan directamente a nivel nuclear como factores de

transcripción. El receptor de andrógenos (Fig. 5) está codificado por un gen situado en el brazo largo del cromosoma X (Xq11-12) y tiene una masa molecular de cerca de 110 kDa. En su estructura se diferencian 5 dominios, dos de los cuales son los dominios de unión de la hormona y el ADN y los otros tres son dominios funcionales (2, 3, 4).

La testosterona libre y la unida a albúmina (una vez disociada) entran de forma pasiva al interior de la célula donde pueden convertirse en DHT. La testosterona unida a SHBG no se disocia fácilmente y no puede entrar en la célula. La testosterona y la DHT pueden unirse al receptor de andrógenos, esta última de manera más estrecha que la testosterona, por lo que el complejo DHT-receptor es más estable que el de testosterona-receptor, lo cual explica la mayor potencia androgénica de la DHT (1, 4).

Figura 5: Esquema del receptor de andrógenos.

La unión provoca en el receptor una serie de cambios en su conformación que le permiten, al unirse a zonas específicas del ADN, actuar como cofactor de la transcripción y regular la expresión de una serie de genes que están bajo el control androgénico (4).

Los efectos biológicos más importantes de los andrógenos (Tabla 1) se ejercen sobre los órganos, tejidos y funciones implicadas en la reproducción. Así, la testosterona regula la secreción de gonadotropinas en el varón; es necesaria para la iniciación y mantenimiento de la espermatogénesis; estimula durante el desarrollo embrionario el crecimiento y la diferenciación de las estructuras del conducto de Wolff que se desarrollan para formar el epidídimo, el conducto deferente y la vesícula seminal; y ejerce efectos anabolizantes sobre el metabolismo óseo y muscular (1, 3).

La DHT induce durante el desarrollo embrionario la virilización de los genitales externos, estimula en la etapa puberal el crecimiento de los mismos y del vello pubiano, así como el crecimiento

de la próstata y del vello facial e inicia la recesión de la línea del pelo de la región temporal. Actúa sobre el metabolismo lipídico aumentando la proliferación de las glándulas sebáceas que muestran propensión a taponamiento e infección, lo cual predispone a generar acné. La DHT promociona la maduración sexual en la pubertad y su posterior mantenimiento en el varón (1, 3).

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LOS ANDRÓGENOS

TESTOSTERONA DHT

§§ Regulación de gonadotropinas§§ Iniciación y mantenimiento de la

espermatogénesis§§ Estimulación de los conductos de Wolff§§ Efectos anabolizantes

§§ Induce la virilización externa§§ Actúa sobre el metabolismo lipídico§§ Promociona la madurez sexual en la pubertad

Tabla 1: Efectos biológicos de los andrógenos.

La testosterona y la DHT pueden unirse al receptor de andrógenos, siendo el complejo DHT-receptor más estable que el de testosterona-receptor, lo cual explica la mayor potencia androgénica de la DHT.

III. PATOLOGÍA ANDROGÉNICA

Las situaciones de disfunción androgénica en el varón que reclaman atención clínica y que requieren valoración bioquímica son generalmente las causadas por un defecto de acción.

Recién nacido con genitales ambiguos

Pseudohermafroditismo masculino

La subvirilización del varón (46, XY) refleja defectos en la producción o acción de los andrógenos. Puede deberse a trastornos en el desarrollo del testículo, defectos en la síntesis de andrógenos o resistencia a la testosterona y a la DHT (Tabla 2).

§§ Trastornos del desarrollo testicular

El síndrome del testículo ausente refleja la regresión del testículo durante el desarrollo. Los restos testiculares están alojados la mayoría de las veces en el canal inguinal o en el abdomen. La regresión testicular temprana ocasiona alteraciones de la virilización. Los individuos criados como mujeres deberán recibir restitución de estrógenos en la pubertad. Con mayor frecuencia, la regresión tardía

produce un varón por lo demás normal, pero con anorquia (ausencia de ambos testículos). A estos individuos se les puede ofrecer prótesis testiculares y recibir restitución de andrógeno durante la adolescencia.

§§ Trastornos en la síntesis de andrógenos

Los defectos en la síntesis de andrógenos incluyen, entre otros, las mutaciones en el receptor de LH y la deficiencia de 5a-reductasa.

Las mutaciones en el receptor de LH producen hipoplasia de las células de Leydig y deficiencia de andrógenos. Por consiguiente, la síntesis de testosterona y de dihidrotestosterona no basta para la virilización normal de los genitales internos y externos, lo cual ocasiona una gama de fenotipos que fluctúa desde la subvirilización completa hasta el micropene, en relación con la gravedad de la mutación.

Los defectos en la 5a-reductasa interfieren en la síntesis de dihidrotestosterona. Este trastorno se caracteriza por una masculinización mínima en la infancia, pero puede ocurrir cierto desarrollo fálico durante la adolescencia debido a la acción de otras isoenzimas. Los individuos con deficiencia de 5a-reductasa tienen estructuras de Wolff normales y no desarrollan tejido mamario. La crema de dihidrotestosterona puede mejorar el crecimiento fálico antes de la pubertad en pacientes desarrollados como varones. Los individuos criados como mujeres requieren gonadectomía, cirugía estética y restitución de estrógenos.

§§ Trastornos de la acción de andrógenos

Las mutaciones en el receptor de andrógenos producen resistencia a la acción de estas hormonas (testosterona, DHT), llamada síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA). Los individuos con SIA completo (síndrome de Morris) tienen un fenotipo femenino, desarrollo mamario normal, una vagina corta pero sin útero, escaso vello púbico y axilar, hernias inguinales que contienen testículos y orientación psicosexual femenina. Suele realizarse gonadectomía y se prescribe tratamiento con estrógenos.

El SIA parcial (síndrome de Reifenstein) se debe a mutaciones menos graves del receptor de andrógenos. Los pacientes a menudo presentan pequeños testículos criptorquídicos (ocultos) y ginecomastia en la pubertad. Estos individuos desarrollados como varones requieren reducción de la mama en la adolescencia.

La primera valoración en el pseudohermafroditismo masculino ha de incluir LH, FSH, testosterona y DHT (4-8).

PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO

Trastornos del desarrollo testicular

§§ Síndrome del testículo ausente

Trastornos en la síntesis de andrógenos

§§ Mutaciones en el receptor de LH

§§ Deficiencia en la 5α-reductasa

Trastornos de la acción de andrógenos

§§ Síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA):

§ê Síndrome de Morris (SIA completo): fenotipo femenino

§ê Síndrome de Reifenstein (SIA parcial): testículos criptorquídicos y ginecomastia

Tabla 2: Pseudohermafroditismo masculino.

Primeras determinaciones hormonales en el pseudohermafroditismo masculino: LH, FSH, testosterona y DHT.

Trastornos de la pubertad

Pubertad precoz

La pubertad en niños menores de nueve años de edad se considera precoz (Tabla 3).

§§ La precocidad isosexual representa un desarrollo sexual prematuro compatible con el sexo fenotípico e incluye características como el desarrollo del vello facial y crecimiento fálico. La precocidad isosexual se divide, según las causas del exceso de andrógenos, en:

§ê Dependiente de gonadotropinas que se caracteriza por niveles de gonadotropinas inapropiadamente altos para la edad.

§ê Independiente de gonadotropinas donde están aumentados los niveles de andrógenos de los testículos o de las suprarrenales, pero están bajos los de gonadotropinas.

§§ La precocidad heterosexual constituye el desarrollo prematuro de características feminizantes en niños varones, como el desarrollo de la glándula mamaria o ginecomastia.

Es necesaria la valoración de esteroides (andrógenos y estrógenos) que provocan las manifestaciones puberales, así como indagar en la causa, si es dependiente o no de gonadotropinas mediante la prueba de estimulación con gonadoliberina (GnRH), y en caso de no serlo valorar causas tumorales

o de otro tipo como la hiperplasia suprarrenal congénita o el abuso de andrógenos.

En los pacientes con una causa identificada, el tratamiento se orientará al trastorno subyacente. En los individuos con pubertad precoz dependiente de gonadotropinas se pueden utilizar análogos de GnRH de acción prolongada para suprimir las gonadotropinas y disminuir la testosterona. En niños con pubertad precoz independiente de las gonadotropinas, se han utilizado de manera empírica los inhibidores de la esteroidogénesis (3, 4).

Pubertad tardía

Se dice que hay un retraso de la pubertad del varón cuando ésta no ha aparecido hacia los 14 años de edad (Tabla 3). Puede deberse a retraso constitucional del crecimiento, hipogonadismo hipogonadotrópico o hipogonadismo hipergonadotrópico consecutivo a insuficiencia gonadal primaria.

El principal reto diagnóstico estriba en distinguir a aquellos pacientes con retraso constitucional, que avanzarán hacia la pubertad a una edad más tardía, de aquéllos con un proceso patológico subyacente. Se sospechará un retraso constitucional cuando exista un antecedente familiar y cuando haya un retraso de la edad ósea y una estatura corta.

Si se considera apropiado el tratamiento, se administrará testosterona que se interrumpirá después de seis meses para definir si sobrevino la secreción endógena de LH y de FSH.

Las determinaciones hormonales deben incluir LH, FSH, testosterona y estradiol; prueba de estimulación con GnRH y prueba de estimulación con gonadotropina coriónica humana (hCG) que permiten evaluar el origen hipofisario o testicular de la posible disfunción (3,4).

TRASTORNOS DE LA PUBERTAD

Pubertad precoz

§§ Precocidad isosexual:

§ê Dependiente de gonadotropinas: niveles altos de gonadotropinas

§ê Independiente de gonadotropinas: niveles altos de andrógenos y bajos de gonadotropinas

§§ Precocidad heterosexual: características feminizantes en niños varones

Pubertad tardía

§§ Retraso constitucional del crecimiento

§§ Hipogonadismo hipogonadotrópico

§§ Hipogonadismo hipergonadotrópico

Tabla 3: Trastornos de la pubertad.

Las determinaciones hormonales en los trastornos de la pubertad deben incluir LH, FSH, testosterona y estradiol, además de las pruebas de estimulación con GnRH y con gonadotropina coriónica humana (hCG).

Disfunción gonadal en el varón adulto

Hipogonadismo hipogonadotrópico

La alteración de base se sitúa en el eje hipotálamo-hipófisis produciéndose un fallo en la secreción de LH y FSH y, por tanto, una disminución de la producción de testosterona por parte del testículo.

El hipogonadismo hipogonadotrópico puede clasificarse en trastornos congénitos y adquiridos (Tabla 4). Los trastornos congénitos muy comúnmente implican deficiencia de GnRH, con el consiguiente déficit de gonadotropinas como en el síndrome de Kallmann que es un trastorno ligado al cromosoma X ocasionado por mutaciones en el gen KAL1 que codifica la síntesis de anosmina, una proteína que media la migración de progenitores neurales del bulbo olfativo y neuronas productoras de GnRH. Estos individuos presentan deficiencia de GnRH y combinaciones variables de anosmia o hiposmia, defectos renales y anormalidades neurológicas. La secreción de gonadotropinas y la fertilidad pueden restablecerse mediante la administración de GnRH pulsátil o la restitución de gonadotropinas.

Las causas más frecuentes de hipogonadismo hipogonadotrópico adquirido son: la hiperprolactinemia, puesto que la prolactina inhibe la secreción hipotalámica de GnRH; la patología degenerativa o

invasiva del hipotálamo o la hipófisis; la hemocromatosis, en la que tanto la hipófisis como los testículos resultan afectados por el depósito excesivo de hierro; la obesidad, ya que los niveles de SHBG disminuyen debido a un aumento de la insulina en la circulación sanguínea que inhibe la producción de SHBG, lo que origina menores niveles totales de testosterona (3-5, 8).

En el hipogonadismo hipogonadotrópico, la alteración de base se sitúa en el eje hipotálamo-hipófisis produciéndose un fallo en la secreción de LH y FSH y, por tanto, una disminución de la producción de testosterona por parte del testículo.

Hipogonadismo hipergonadotropo

La alteración se sitúa a nivel testicular, se denomina también hipogonadismo primario y se caracteriza por bajos niveles de testosterona y elevadas cifras de LH y FSH. Las causas más frecuentes son (Tabla 4):

§§ El síndrome de Klinefelter (cariotipo 47, XXY) que es el trastorno cromosómico más común de los que conllevan disfunción testicular, ginecomastia e infertilidad masculina (azoospermia). El retraso en el desarrollo y las discapacidades para el aprendizaje pueden ser manifestaciones adicionales.

§§ La criptorquidia (no corregida) que existe cuando hay un descenso incompleto de los testículos desde la cavidad abdominal hasta el escroto. Cerca del 3% de los lactantes a término completo y del 30% de los prematuros tienen por lo menos un testículo con criptorquidia al nacer, pero el descenso por lo general suele consumarse hacia las primeras semanas de vida. La frecuencia de criptorquidia es de menos del 1% hacia los nueve meses de edad. Este trastorno conlleva un mayor riesgo de cáncer e infertilidad.

§§ La quimioterapia antineoplásica, la radiación testicular, los traumatismos, la orquitis vírica (inflamación de los testículos), la infección por el VIH, el alcohol (cuando se consume excesivamente por periodos prolongados) y otros agentes químicos tóxicos (plomo, cadmio), …(3-5, 8).

En el hipogonadismo hipergonadotrópico, la alteración se sitúa a nivel testicular y se caracteriza por bajos niveles de testosterona y elevadas cifras de LH y FSH.

Infertilidad masculina

La infertilidad se define como la incapacidad para concebir tras mantener relaciones sexuales sin protección durante 12 meses. Entre las causas conocidas de infertilidad masculina se encuentran

la enfermedad testicular primaria (hipogonadismo primario), las alteraciones del transporte de los espermatozoides (anomalías obstructivas de los conductos deferentes o del epidídimo) y la enfermedad hipotalámico-hipofisaria que origina hipogonadismo secundario (2-4).

Cáncer testicular

Los tumores primarios de células germinales del testículo se deben a la transformación maligna de las células germinales primordiales y constituyen el 95% de todas las neoplasias testiculares. Entre los factores de riesgo se incluyen testículos no descendidos (criptorquidia), disgenesia gonadal (desarrollo anormal de los testículos), síndrome de Klinefelter y una historia personal o familiar de cáncer de testículo.

El cáncer de testículo puede clasificarse generalmente en seminomas y no seminomas. Los seminomas suponen aproximadamente la mitad de los tumores de células germinativas testiculares, afectando mayoritariamente a hombres de mediana edad. En general son de crecimiento lento y metastatizan con poca frecuencia. Los tumores no seminomatosos suceden en edades más tempranas. Mayoritariamente afectan a hombres hacia los 20 años de edad y tienden a ser más agresivos (3-5).

Deficiencia parcial androgénica en la senectud

Fisiológicamente, a partir de los 40 años hay una lenta y continua disminución en la producción de testosterona, junto con un aumento discreto en la concentración de SHBG que hace que los niveles de testosterona biodisponible sean menores. Estos cambios van acompañados de un aumento moderado de las gonadotropinas. El descenso de la testosterona relacionado con la edad se debe a defectos que ocurren en todos los niveles del eje hipotálamo-hipófisis-testículo: se atenúa la secreción pulsátil de GnRH, se reduce la respuesta de LH a GnRH y se altera la respuesta testicular a LH. Sin embargo, el aumento gradual de las concentraciones de LH que ocurre con el envejecimiento sugiere que la disfunción del testículo es la principal causa del declive de los niveles de andrógeno. Se ha utilizado el término “andropausia” para denotar la disminución de las concentraciones de testosterona relacionada con la edad; este término es equívoco, puesto que no hay un tiempo específico en que declinen de manera súbita las concentraciones de testosterona.

Se conjetura que la declinación de las concentraciones de testosterona relacionada con la edad contribuye a la disfunción sexual, a la pérdida de masa y función muscular, a la debilidad, al aumento en la masa adiposa, a las alteraciones cognoscitivas y a la pérdida del pelo corporal.

El tratamiento con andrógenos está indicado para restablecer los niveles de testosterona a la normalidad con el fin de corregir las manifestaciones de la deficiencia androgénica. Los métodos

de restitución de andrógenos consisten en la administración parenteral de ésteres de testosterona de acción prolongada (enantato y cipionato), preparados de administración oral (derivados 17-alquilados), parches transdérmicos y geles. La restitución de testosterona mejora la libido y la actividad sexual global, aumenta la energía, la masa muscular magra y la densidad ósea y le brinda al paciente una mayor sensación de bienestar. Los beneficios del tratamiento de restitución de testosterona sólo se han demostrado en varones con deficiencia de andrógenos documentada y comprobada por unos niveles de testosterona que son menores que el límite inferior de lo normal. El tratamiento con testosterona está contraindicado en los varones que padecen cánceres sensibles a los andrógenos y puede resultar inadecuado en aquéllos que presentan obstrucción del cuello de la vejiga. En general, es recomendable medir los niveles de antígeno específico de próstata (PSA) antes de administrar andrógenos. La función hepática se debe valorar antes y durante el tratamiento con testosterona (3-5, 9).

DISFUNCIÓN GONADAL EN EL VARÓN ADULTO

Hipogonadismo hipogonadotrópico

§§ Trastornos congénitos:

§ê Síndrome de Kallmann: trastorno ligado al cromosoma X

§§ Trastornos adquiridos:

§ê Hiperprolactinemia, Hemocromatosis, Obesidad

§ê Patología degenerativa o invasiva del hipotálamo o la hipófisis

Hipogonadismo hipergonadotrópico

§§ Síndrome de Klinefelter (cariotipo 47, XXY)

§§ Criptorquidia

§§ Quimioterapia antineoplásica, radiación testicular, orquitis vírica, traumatismos, infección por el VIH, alcohol, plomo…

Infertilidad masculina

Cáncer testicular

Deficiencia parcial androgénica en la senectud

Tabla 4: Disfunción gonadal en el varón adulto.

En la senectud se produce una lenta y continua disminución en la producción de testosterona, junto con un aumento discreto en la concentración de SHBG que hace que los niveles de testosterona biodisponible sean menores. Estos cambios van acompañados de un aumento moderado de las gonadotropinas.

IV. METODOLOGÍA DE LAS DETERMINACIONES HORMONALES

La valoración de las hormonas implicadas en la función gonadal en el varón es hoy en día esencial para el diagnóstico de disfunción endocrina y el conocimiento de su etiología, así como en la orientación y el seguimiento terapéutico.

Testosterona

§§ Testosterona total

La testosterona presenta un ritmo circadiano con valores máximos entre las 6 y las 10 de la mañana, por lo que es conveniente estandarizar su extracción entre las 8 y las 10 horas. La muestra utilizada es suero y la metodología empleada puede ser radioinmunoensayos (RIA), enzimoinmunoanálisis (EIA) e inmunoanálisis quimioluminiscente con micropartículas (CMIA) (10, 11).

§ê Intervalos de referencia hombres: 1,56-8,77 ng/mL.

§ê Interacciones/interferencias:

§ê Aumento de los niveles de testosterona: barbitúricos, fenitoína, estrógenos…

§ê Disminución de los niveles de testosterona: dexametasona, digoxina, etanol, andrógenos…

§§ Testosterona libre

Corresponde a la testosterona no unida a proteínas. El método de referencia es el de diálisis en equilibrio, que es complejo y laborioso por lo que no se aplica en la práctica clínica. Los inmunoensayos (RIA, EIA) son sencillos pero inexactos pues se obtienen valores más bajos que los obtenidos por el método de referencia. El cálculo de la testosterona libre a partir de las concentraciones de T total, SHBG y albúmina aplicando la fórmula de Vermeulen es un método que presenta muy buena correlación con el de referencia (10-13).

§ê Intervalos de referencia hombres: 5,5-42,0 pg/mL.

§§ Testosterona biodisponible

Se define así a la testosterona circulante no unida a la SHBG. El método para valorarla se basa en la

precipitación de la SHBG con sulfato amónico y cuantificación de la testosterona en el sobrenadante. Presenta muy buena correlación con la clínica pero la determinación de la testosterona mediante inmunoensayos puede presentar interferencias por restos de sales de sulfato amónico. El cálculo utilizando la fórmula de Vermeulen es correcto y está ampliamente contrastado, pero puede calcularse una estimación más sencilla utilizando el Índice de Andrógenos Libres (10,11):

IAL = Testosterona Total / SHBG.

Globulina fijadora de hormona sexual (SHBG)

Es una glicoproteína de síntesis hepática que se valora generalmente por métodos inmunológicos (RIA, EIA, CMIA). La cantidad de SHBG en circulación está afectada por la edad y el sexo, por una síntesis aumentada o disminuida de testosterona o estrógenos, y puede alterarse por algunas patologías y condiciones como la enfermedad hepática, el hiper e hipotiroidismo, y la obesidad.

Las concentraciones de SHBG son altas de forma natural en los niños de ambos sexos. Después de la adolescencia, los niveles de SHBG disminuyen más rápidamente en hombres que en mujeres. Las concentraciones se estabilizan en la edad adulta y empiezan a aumentar en los hombres de edad avanzada, a la vez que empiezan a disminuir las concentraciones de testosterona total.

La SHBG se solicita principalmente cuando los resultados de la testosterona total no concuerdan con la clínica del paciente (10, 11).

§ê Intervalos de referencia:

§ê Niños: 55-100 nmol/L.

§ê Hombres: 12-75 nmol/L.

§ê Interacciones/interferencias:

§ê Aumento de los niveles de SHBG: tamoxifeno, fenitoína, estrógenos…

§ê Disminución de los niveles de SHBG: andrógenos, corticoides…

V. CASO CLÍNICO

Introducción

Durante la etapa de maduración fetal intrauterina pueden originarse diferentes anomalías tanto a nivel hipotalámico e hipofisario como gonadal y genital. Dichos errores pueden provocar un desarrollo sexual ambiguo.

El diagnóstico de este tipo de patologías exige una estrecha colaboración entre diferentes disciplinas como la bioquímica, la genética y el diagnóstico por técnicas de imagen.

Anamnesis y exploración física

Niño de 9 meses que acude a la consulta de Endocrinología Pediátrica por presentar genitales ambiguos.

Antecedentes familiares: padres sanos.

Antecedentes personales: parto a término, presentando un peso al nacer de 2,790 kg y una talla de 48 cm.

Exploración física: Edad: 9 meses. Peso: 9,390 kg (P50). Talla: 75 cm (P90). Genitales: pene menor de 2 cm, no se palpan testes.

A la vista de la historia clínica ¿qué diagnóstico diferencial plantearía?

Los testículos no descendidos constituyen una de las anomalías congénitas más comunes al nacimiento, afecta a más del 3 % de los niños que nacen al término de la gestación y hasta un 33 % de los recién nacidos pretérminos. Al año de edad, la incidencia decrece hasta el 1 % y permanece constante a lo largo de la madurez; pueden encontrarse de forma aislada o asociados a otras malformaciones.

Ante los hallazgos de la exploración física, testículos no palpables, se plantean los siguientes diagnósticos:

§§ Criptorquidia: es la falta de descenso testicular completo uni o bilateral, encontrándose la gónada fuera del escroto.

§§ Anorquia: ausencia de testículo; 8-10% de los testes no palpables.

Los exámenes que complementan el diagnóstico tienen dos objetivos fundamentales: determinar la localización testicular y descartar alteraciones genéticas y endocrinas.

Para la determinación de la ubicación del testículo o demostrar su ausencia en caso de ser no palpable, se recurre a medios diagnósticos como la ecografía. Los hallazgos ecográficos mostraron la existencia de testes situados en los conductos inguinales, lo cual descartaba la anorquia.

Se hace necesario también precisar si existen trastornos genéticos, por lo que es importante en algunos casos la determinación del cariotipo buscando síndromes intersexuales. En nuestro caso, el resultado del cariotipo mostró la existencia de 46 cromosomas con fórmula sexual XY.

Se solicita un estudio bioquímico hormonal (Tabla 5) para valorar la función testicular y suprarrenal.

Desde el punto de vista bioquímico destacaban los bajos niveles de testosterona y DHT. El resto del perfil hormonal era normal, lo cual indicaba que no existían alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis y en la glándula suprarrenal. Las hormonas tiroideas también eran normales: TSH 3,67 (0,50-4,00 mU/mL) y T4 libre 1,2 (0,8-2,0 ng/dL).

Al confirmarse la deficiencia de andrógenos por las bajas concentraciones de testosterona, el siguiente paso fue valorar la función testicular mediante la prueba de estimulación con hCG.

§§ Prueba de estimulación con hCG

La prueba de estimulación con hCG se puede llevar a cabo administrando una sola inyección de 1500 a 4000 UI de hCG por vía intramuscular y determinando los niveles de testosterona en condiciones basales y 24, 48, 72 y 120 h después de la inyección. Un régimen alternativo implica tres inyecciones de 1500 UI de hCG en días sucesivos y la medición de testosterona 24 h después de aplicada la última dosis, o bien siete dosis en días alternos de 500 UI de hCG como en nuestro caso. Una respuesta aceptable a la hCG es una duplicación de la concentración de testosterona en los varones adultos. En niños prepúberes, un aumento de la testosterona >1,50 ng/mL indica la presencia de tejido testicular. La falta de respuesta señala la ausencia de tejido testicular o una alteración importante del funcionamiento de las células de Leydig (3).

La prueba de estimulación con hCG indicó que los testes situados en los conductos inguinales eran funcionales.

HORMONAS 07-05-07 21-05-07* Valores de referencia

FSH 2,0 Niños: 0,5-3,3 UI/LHombres: 1,0-10,5 UI/L

LH 0,4 Niños: 0,20-1,40 UI/LHombres: 1,14-8,75 UI/L

T < 0,08 4,82 Hombres: 1,56-8,77 ng/mL

T LIBRE NSD 0,61 Hombres: 5,5-42,0 pg/mL

DHEAS 0,6 3,2 Niños: hasta 85,2 mg/dLHombres: 70,2-492 mg/dL

ANDROSTENDIONA-DELTA-4 0,1 0,1 Niños: 0,1-0,5 ng/mLHombres: 0,3-2,9 ng/mL

DHT < 0,03 0,08 Niños: 0,03-0,20 ng/mL

Hombres: 0,25-1,00 ng/mL

11-DESOXICORTISOL 1,4 2,3 hasta 8,0 ng/mL

Tabla 5: Resultados del estudio bioquímico.

¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?

Ante los hallazgos bioquímicos, genéticos y ecográficos encontrados el diagnóstico definitivo fue:

§§ Genitales ambiguos.

§§ Pseudohermafroditismo masculino.

§§ Criptorquidia bilateral (testículos no descendidos).

§§ Hipospadias (malformación de la uretra con orificio anormal).

Tratamiento quirúrgico

El diagnóstico de criptorquidia debe realizarse al momento del nacimiento, para otorgar el tratamiento oportuno, y evitar las complicaciones a largo plazo como la infertilidad y el cáncer.

La orquidopexia es el procedimiento quirúrgico que se realiza para lograr el descenso de los testes criptorquídicos. Actualmente se realiza entre los 6 y 24 meses de edad y es debido a que los primeros signos de daño testicular son identificados en el niño alrededor de los 6 meses.

El paciente de 22 meses de edad fue sometido a tratamiento quirúrgico de criptorquidia bilateral. Se

procedió a orquidopexia bilateral (descenso de los testículos a la bolsa escrotal) y se liberaron las adherencias balanoprepuciales.

Seguimiento

Todos los pacientes sometidos a orquidopexia deben tener un seguimiento hasta terminada la pubertad. Al concluir la edad pediátrica se les debe advertir de la posibilidad de que desarrollen un cáncer testicular. Además, es conveniente que reciban una adecuada educación sanitaria dirigida al cuidado del testículo, uso de protectores, evitar traumas testiculares, acudir al médico de inmediato ante cualquier alteración en la zona.

VI. BIBLIOGRAFÍA:

1. Brunton LL, Lazo JS y Parker KL. Hormonas y antagonistas de la hormonas. En: Goodman y Gilman editors. Las Bases Farmaceúticas de la Terapeútica. 11ª ed. Mc Graw Hill-Interamericana; 2006.

2. Casamitjana R, Martínez de Osaba MJ. El laboratorio en la evaluación de la fertilidad masculina y femenina. Roche Diagnostics, S.L.; 2004.

3. Bhasin S y Jameson JL. Trastornos de los testículos y del sistema reproductor masculino. En: Harrison Principios de Medicina Interna. 16a ed. Mc Graw-Hill. Disponible en http://www.harrisonmedicina.com

4. Martínez de Osaba MJ, Casamitjana R. El laboratorio en la valoración androgénica. Roche Diagnostics, S.L.; 2004.

5. Haymond S y Gronowski AM. Reproductive Related Disorders. En: Burtis, Ashwood y Bruns editors. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4th ed. Elsevier Saunders; 2006. p. 2097-152.

6. Wilson JD y Griffin JE. Trastornos de la diferenciación sexual. En: Harrison Principios de Medicina Interna. 16a ed. Mc Graw-Hill. Disponible en http://www.harrisonmedicina.com

7. Nistal M, García-Fernández E, Mariño-Enríquez A, Serrano A, Regadera J, González-Peramato P. Valor de la biopsia gonadal en el diagnóstico de los desórdenes del desarrollo sexual. Actas Urol. Esp. 2007; 31(9): 1056-75.

8. Wallach J. Alteraciones gonadales. En: Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. 4ª ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 862-83.

9. Juul A y Skakkebaek NE. Androgens and the ageing male. Human Reproduction Update 2002; 8(5): 423-33.

10. Valilla J. Pruebas analíticas en medicina. Barcelona: Espaxs; 2007.

11. Pagana KD y Pagana TJ. Guía de pruebas diagnósticas y de laboratorio. 5ª ed. Elsevier; 2006.

12. Martínez Jabaloyas JM, Queipo Zaragozá A, Gil Salom M, Chuan Nuez P. Evaluación de una técnica de inmunoanálisis para la determinación de testosterona libre. Actas Urol. Esp. 2006; 30 (6): 598-601.

13. Campusano C, Brusco F, Campino C, Rodríguez L y Arteaga E. Comparación de distintos métodos para evaluar la función androgénica en el adulto mayor. Rev. Méd. Chile 2006; 134: 1123-28.

n HORMONAS OVáRICAS

HORMONAS OVáRICAS Y SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICOAinoha García Claver y Ángeles Cabezas Martínez

1. INTRODUCCIÓN

Las alteraciones en la menstruación constituyen uno de los principales motivos de consulta en los servicios de Ginecología. Entre las distintas patologías que causan oligoamenorrea, el síndrome del ovario poliquístico es uno de los trastornos endocrinos más frecuentes en mujeres en edad fértil y la causa más frecuente de hiperandrogenismo y oligo-anovulación (1). Tiene una prevalencia del 5-10% (2) y además puede ocasionar alteraciones metabólicas y cardiovasculares semejantes a las del síndrome metabólico.

La determinación de hormonas ováricas, junto con otras pertenecientes al eje hipotálamo-hipófisis, es una parte esencial en la evaluación del estado del sistema reproductor femenino. Además, en los últimos años, han cobrado una gran importancia las determinaciones analíticas de hormonas como el estradiol en los procesos de fecundación in vitro, para prevenir problemas ocasionados a consecuencia de esta práctica, como el síndrome de hiperestimulación ovárica. En estos casos, es importante una buena coordinación entre el laboratorio y las unidades de fecundación para conseguir unos tiempos de respuesta breve que se adecuen a las necesidades de las pacientes (3).

2. Fisiología gonadal femenina

El sistema reproductor femenino está regulado por el eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal a través de las siguientes hormonas (4,5):

§§ Hipotálamo: GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas), decapéptido secretado de forma pulsátil en ciclos de 90 minutos que ejerce su acción en la hipófisis estimulando la síntesis de gonadotropinas (6). Su secreción está regulada negativamente por los esteroides ováricos, sobre todo el estradiol (E2). Se sintetiza como prohormona que durante su procesamiento genera el péptido GAP, que se cree tiene acción estimuladora sobre la producción de FSH e inhibidora de la prolactina.

§§ Adenohipófisis: gonadotropinas, FSH (Hormona foliculoestimulante) y LH (Hormona luteinizante), secretadas por las células gonadotropas hipofisiarias, en respuesta al estímulo del hipotálamo de forma pulsátil y siguiendo un ritmo circadiano. Son hormonas glicoprotéicas, formadas por dímeros α, homólogos para LH, FSH, TSH, HCG y β, que confieren especificidad para cada hormona. Están regulados por esteroides (estrógenos y andrógenos) y péptidos (inhibinas, activinas, folistatinas) gonadales

§§ Ovario: estrógenos, andrógenos y progesterona, secretadas en respuesta a estímulos de hipófisis.

2.1 Formación de Hormonas Ováricas

Las hormonas ováricas, al igual que el resto de hormonas esteroideas, se sintetizan a partir del colesterol (figura 1). Todas las células ováricas tienen las enzimas necesarias para convertir el colesterol en estradiol, sin embargo, cada tipo celular tiene cantidades variables de estas enzimas, especializándose en la producción de uno u otro esteroide. Por ejemplo, el cuerpo lúteo produce progesterona y 17-hidroxi-progesterona; las células de la teca sintetizan andrógenos y las de la granulosa, que tienen gran actividad aromatasa, generan estrógenos (7).

Figura 1: Síntesis de hormonas esteroideas (Imagen modificada de “Harrison’s Principios de Medicina Interna” 16ª Edición)

2.2 Función de las hormonas ováricas

Estrógenos

Los tres estrógenos mayoritarios en el suero de la mujer adulta son el estriol, la estrona y el estradiol, siendo este último el que es sintetizado de forma mayoritaria en los ovarios y el de mayor actividad biológica (figura 2) (4).

Los estrógenos fomentan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en la mujer, provocan el crecimiento uterino, el engrosamiento de la mucosa vaginal, la disminución de la viscosidad del moco cervical y el desarrollo del sistema de conductos mamarios. Además alteran los perfiles de lípidos y ejercen efectos sobre el endotelio vascular y el tejido óseo (7).

Figura 2: Principales estrógenos en la mujer

Progesterona

La progesterona, junto a los estrógenos, prepara el útero para la implantación del óvulo fecundado. Inhibe las contracciones uterinas, aumenta la viscosidad del moco cervical, el desarrollo glandular de la mama y el ascenso de la temperatura basal (efecto termógeno).

Andrógenos

Los andrógenos sirven como sustrato en las células de la granulosa y en los tejidos periféricos para la producción de estradiol.

Las hormonas esteroideas, al ser lipófilas, circulan en el plasma unidas a una proteína transportadora,

Hormonas ováricas y Síndrome del Ovario Poliquístico

la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), cuyos niveles en plasma están regulados por los niveles de estrógenos y andrógenos, las hormonas tiroideas, la insulina y la dieta (8).

Otras hormonas

Además de las hormonas esteroideas, los ovarios secretan gran cantidad de sustancias reguladoras como factores de crecimiento, proteasas que intervienen en la ovulación, citocinas, etc (9).

Los factores de crecimiento que intervienen en la regulación de la síntesis de las hormonas esteroideas son:

Inhibina: hormona peptídica, secretada por el folículo, que inhibe la secreción de FSH en la hipófisis

Activina: hormona peptídica, aumenta la secreción de FSH y ejerce efectos estimulantes sobre la esteroidogénesis ovárica.

Folistatina: hormona peptídica, que modula la actividad de la activina y de otros miembros de la familia del factor transformador del crecimiento (TGF) .

2.3 El Ciclo Ovárico (4)

El ciclo reproductivo de la mujer se caracteriza por patrones cíclicos de secreción hormonal y respuestas físicas en ovarios y en órganos sexuales, que recibe el nombre de ciclo sexual femenino o ciclo menstrual, y suele durar un promedio de 28 días. El resultado de estos ciclos es la producción de un único óvulo maduro al mes y la adecuación del endometrio uterino para la implantación del óvulo fecundado si hay gestación.

Durante la niñez, la hipófisis apenas secreta gonadotropinas, por lo que los ovarios permanecen inactivos. Al alcanzar la pubertad entre los 9-12 años, esta secreción comienza a aumentar culminando en la menarquia, es decir, el inicio de los ciclos menstruales.

El ciclo ovárico o menstrual se divide en tres fases: fase folicular, ovulación y fase lútea.

Los ovarios del feto femenino, hacia la 8ª semana de gestación, contienen unos 400.000 folículos primordiales. Cada uno de estos folículos primordiales está formado por un ovocito, rodeado de células de la granulosa. Sólo 300 o 400 de estos folículos llegarán a madurar y poder ser capaces de producir óvulos a lo largo de la vida sexual de la mujer. Se cree que durante la infancia las células de la granulosa secretan un “factor inhibidor de la maduración del ovocito” que lo mantiene en estado quiescente, en la profase de la división meiótica. Tras la activación ovárica de la pubertad, comienzan a producirse los ciclos menstruales en la mujer.

Fase folicular

Durante esta fase se produce la maduración de los folículos, primero por reclutamiento de 6 a 10 folículos primarios y posteriormente, por selección de uno de ellos, que completará la maduración.

Al inicio de esta fase, el ovocito triplica su tamaño y se rodea de más capas de células de la granulosa, dando lugar a los llamados folículos primarios.

En principio, el crecimiento de los folículos no depende de la señalización hormonal, pero a partir del primer reclutamiento se requiere la acción de la FSH. Los niveles de las gonadotropinas aumentan moderadamente al comienzo de cada ciclo, siendo anterior y algo superior la elevación de FSH frente a la LH. Esta elevación produce el crecimiento acelerado de 6 a 12 folículos primarios al mes. Las células de la granulosa se multiplican creando más capas que rodean al ovocito. Además existen otras células fusiformes ováricas que rodean estos folículos por fuera de la capa granulosa dando lugar a una masa celular que se denomina teca. La teca está formada por dos capas: la teca interna, que se compone de células de tipo epiteloide capaces de secretar estrógenos y progesterona y la teca externa, que consiste en tejido conectivo muy vascularizado que forma la cápsula del folículo.

Las células de la granulosa secretan grandes cantidades de estrógenos que forman el líquido folicular, originando un antro en el interior de la granulosa. El crecimiento por proliferación celular de estos folículos antrales, por acción de la FSH, genera los folículos vesiculares. En esta etapa, las células de la granulosa han desarrollado más receptores para FSH y LH, gracias a los estrógenos del líquido antral y a la FSH hipofisiaria, lo que permite un crecimiento muy rápido, de modo que el ovocito aumenta hasta 10 veces su tamaño inicial. A su vez las células de la teca, en respuesta a ambas gonadotropinas, comienzan a secretar andrógenos (sobre todo androstenodiona) que al pasar a la granulosa se aromatizan a estradiol.

Hacia la mitad de la fase folicular (el día 7º del ciclo) comienza la selección de uno de los folículos y la atresia o involución del resto. Se cree que la selección ocurre del siguiente modo: el aumento de estradiol inhibe la secreción de FSH en la hipófisis, por lo que, al disminuir el estímulo, sólo continuará el crecimiento aquel folículo que sea más sensible que el resto (más receptores FSH o más efectivos).

El único folículo que alcanza un tamaño de 1 a 1,5 cm en el momento de la ovulación se llama folículo maduro.

Ovulación

Ocurre hacia la mitad del ciclo, sobre el día 14. Unos días antes de la ovulación por efecto de los estrógenos del propio ovario, se produce un aumento brusco en la concentración de LH, alrededor

de 6 a 10 veces el valor del inicio del ciclo. Esta elevación o pico de LH es totalmente necesaria para la ovulación. La FSH también experimenta un aumento de forma que, por efecto sinérgico, el folículo se hincha y crece rápidamente poco antes de la ovulación. El pico de LH dura unas 48 horas y, además de producir la ovulación, actúa sobre la teca y la granulosa para que sus células comiencen a secretar progesterona, que preparará el sistema reproductor para la gestación. La ovulación o liberación del oocito del folículo maduro ocurre de 10 a 12 horas tras el pico de LH.

El folículo maduro, por acción de enzimas proteolíticas y prostaglandinas, se rompe y libera el ovocito inmerso en líquido vesicular y rodeado por una capa de células pequeñas derivadas de la granulosa que se denomina corona radiada.

Fase lútea

Las células de la teca y la granulosa, tras la expulsión del ovocito, se llenan de inclusiones lipídicas y reciben el nombre de células luteínicas por su aspecto amarillento. Este grupo de células derivadas del folículo maduro da lugar al cuerpo lúteo cuya principal función es preparar el endometrio para recibir al óvulo fecundado mediante la producción de progesterona y estradiol.

En el cuerpo lúteo, las células de la granulosa sintetizan principalmente progesterona y estrógenos, y las de la teca forman androstendiona y testosterona que serán reconvertidas en hormonas femeninas en la granulosa.

Hacia la mitad de esta fase, se produce un pico de estradiol, que coincide con el de progesterona y el de 17-hidroxiprogesterona, como consecuencia de la acción de la LH. La acción de los estrógenos, de la inhibina secretada por las células luteínicas y en menor medida de la progesterona, mantiene inhibida la secreción de gonadotropinas en la adenohipófisis En caso de que no exista gestación, el descenso del estímulo hipofisario hace que el cuerpo lúteo degenere completamente y deje de producir hormonas. A consecuencia de este descenso de estradiol y progesterona, se produce la menstruación por el sangrado y la descamación de los tejidos superficiales del endometrio.

3. Trastornos de la función ovárica

3.1 Anomalías en la secreción ovárica (4)

De forma muy general podemos clasificar las patologías de la función hormonal según se produzcan por una hipo- o hipersecreción ovárica.

Hipogonadismo. Consiste en una baja secreción hormonal por parte de los ovarios, que puede ser de tipo primario, por fallo ovárico, o secundario, por fallo a nivel central, a consecuencia de una

incorrecta secreción de la hipófisis. La principal consecuencia del hipogonadismo es que no se pueden producir los ciclos ováricos normales y existe una ausencia de menstruación o amenorrea. Los ciclos ováricos prolongados se asocian a menudo a un fracaso de la ovulación, presumiblemente por la insuficiente secreción de LH a mitad del ciclo.

Hipergonadismo. La producción excesiva de hormonas en el ovario es un trastorno raro, porque su secreción inhibe de forma retroactiva la secreción de gonadotropinas en la hipófisis, lo que influye directamente de nuevo sobre el ovario. Suele detectarse cuando hay un tumor feminizante (tumor de células de la granulosa), que secreta grandes cantidades de estrógenos que provocan los efectos estrogénicos habituales como la hipertrofia del endometrio uterino y el sangrado irregular. Un trastorno bastante importante es el que conlleva una hipersecreción de andrógenos en la mujer o hiperandrogenismo, que será tratado más adelante

3.2 Trastornos en la pubertad

3.2.1 Pubertad precoz.

Se dice que la pubertad es precoz cuando el botón mamario aparece antes de los ocho años o la menarquia se inicia antes de los nueve (3).

En el siguiente esquema se muestra la clasificación de los distintos tipos de pubertad precoz en niñas (7):

§§ Pubertad precoz isosexual (feminización)

§ê Pubertad precoz verdadera (constitucional, tumor cerebral, hiperplasia suprarrenal congénita (déficit 21-hidroxilasa))

§ê Pseudopubertad precoz

ê Tumores ováricos

ê Tumores suprarrenales

ê Síndrome de McCune-Albright

ê Hipotiroidismo

ê Síndrome de Russel-Silver

ê Medicamentos con estrógenos

§ê Precocidad sexual incompleta (telaquia, pubarquia, adrenarquia)

§§ Pubertad precoz heterosexual (masculinización)

§ê Tumores ováricos

§ê Tumores suprarrenales

§ê Hiperplasia suprarrenal congénita

La pubertad precoz verdadera o constitucional, más frecuente en niñas que en niños, se caracteriza por un desarrollo puberal temprano pero normal, ocasionado por un aumento en la secreción de gonadotropinas adelantado para su edad y la instauración en consecuencia de ciclos menstruales ovulatorios. El diagnóstico se confirma al encontrar un patrón adulto de secreción de LH y FSH en la prueba de estimulación con GnRH. Se pueden tratar con análogos de la GnRH que suprimen las gonadotropinas e inhiben la síntesis de estrógenos, para evitar alteraciones en el crecimiento (sobre todo problemas óseos) y trastornos psicológicos en las niñas y sus familias.

La pseudopubertad precoz no depende de gonadotropinas y ocurre como consecuencia de un aumento en la producción de estrógenos, pero no hay ovulación ni menstruaciones cíclicas. Esta producción de estrógenos suele estar ocasionada por diversas causas:

§§ Tumores ováricos.

§§ Síndrome de McCune-Albright (displasia fibrosa poliostótica). Consiste en una mutación en una proteína de señalización intracelular, la proteína G. Esta mutación ocasiona una mayor activación de la proteína, que simula la acción de la FSH en los receptores gonadotropos de los folículos.

§§ El hipotiroidismo primario se asocia ocasionalmente con un incremento en la secreción de FSH, induciendo la secreción ovárica de estrógenos. Además las concentraciones altas de TSH también pueden estimular el receptor de FSH.

§§ Uso de medicamentos que contienen estrógenos, como las cremas con estrógenos que se emplean para la dermatitis del pañal, o la ingestión de carne de animales o pollos tratados con estrógenos o cualquier otro estrógeno por vía oral.

La pubertad precoz incompleta indica que hay un desarrollo prematuro de una característica puberal aislada, como el crecimiento mamario (telarquia) o la aparición de vello púbico (pubarquia) y axilar. En estos pacientes no es necesario el tratamiento ya que no se completará la pubertad a una edad precoz (10).

El estudio de la precocidad sexual comprende la realización de una historia clínica y exploración física, determinación de la edad ósea, prueba de estimulación con GnRH y medición de hormonas tiroideas, TSH, gonadotropinas y estrógenos.

3.2.2 Pubertad retrasada

Se habla de retraso puberal cuando este desarrollo no se ha iniciado a los 16 años y no se ha completado a los 18 (3,11). Al contrario que la pubertad precoz, la incidencia de este trastorno es mayor en hombres que en mujeres.

Las causas más frecuentes del retraso puberal son:

§§ Retraso constitucional del crecimiento y la pubertad: se debe a un desarrollo tardío, pero normal del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Se produce una adrenarquia más tardía

§§ Alteraciones del sistema hipotálamo-hipófisis: no hay una correcta secreción de gonadotropinas. Algunas patologías son hipopituitarismo, síndrome de Kallman.

§§ Fallo gonadal primario: no se producen esteroides gonadales a pesar del estímulo gonadotropo. Disgenesia gonadal: niñas con cariotipo 46,XY; síndrome de Turner (45,X0)

3.3 Trastornos del ciclo menstrual

El ciclo menstrual promedio normal es de 28 ± 3 días y la duración media del flujo menstrual es de 4 ± 2 días. En la tabla 1 se incluyen las posibles alteraciones del ciclo menstrual (7):

Ciclos ovulatorios

§§ Dismenorrea

§§ Metrorragia

§§ Menorragia/hipomenorrea

§§ Sangrado intermenstrual

Ciclos anovulatorios

§§ Hemorragia uterina disfuncional

§§ Amenorrea (Primaria/ secundaria)

§ê Defectos anatómicos

§ê Insuficiencia ovárica

§§ Disgenesia gonadal. Síndrome de Turner

§§ Déficit gen CYP17 (17-hidroxilasa)

§§ Insuficiencia ovárica prematura. Menopausia precoz

§§ Síndrome de resistencia ovárica

§ê Anovulación crónica

§§ Con producción estrogénica

§§ Síndrome de Ovario Poliquístico

§§ Neoplasias ováricas

§§ Hiperplasia suprarrenal

§§ Hipotiroidismo

§§ Sin producción estrogénica

§§ Síndrome de Kallman

§§ Adenoma

§§ Prolactinoma

§§ Traumatismos

§§ Radiaciones

§§ Ejercicio Intenso

§§ Dieta, anorexia

§§ Estrés

Tabla 1: Posibles alteraciones del ciclo menstrual

La hemorragia uterina disfuncional se refiere a la hemorragia que es impredecible en cuanto a cantidad, inicio y duración, y que suele ser indolora. Este trastorno no es secundario a anomalías del útero, sino más bien a la anovulación crónica con interrupción de la secuencia progresiva normal de las fases folicular y lútea. Esto es frecuente al principio de la vida fértil en la menarquia o en la perimenopausia pero también puede deberse a estrés, enfermedades crónicas, tratamiento con estrógenos. Cuando hay una hemorragia uterina se debe descartar un aborto o un embarazo ectópico.

La amenorrea es la ausencia de menarquia a los 15 años, con independencia de la presencia o ausencia de caracteres sexuales secundarios, así como la falta de menstruación durante seis meses consecutivos en una mujer con menstruaciones periódicas previas. Se considera primaria, si nunca se ha presentado la menstruación o secundaria, si tras un periodo de ciclos menstruales, desaparece. Así, de forma general, como se observa en el esquema, tres son los motivos por los que ocurre la amenorrea: anormalidades anatómicas, insuficiencia ovárica y anovulación crónica.

La insuficiencia ovárica primaria se asocia a elevación de las gonadotropinas en el plasma. La causa más frecuente es la disgenesia gonadal, que supone la ausencia de células germinales. Alrededor de la mitad de las pacientes muestran un cariotipo 45,X y defectos somáticos de tipo talla corta, pliegues cervicales, tórax en quilla y anomalías cardiovasculares que se conoce como el síndrome de Turner.

Otras causas de insuficiencia ovárica y amenorrea son el déficit del gen CYP17, insuficiencia ovárica prematura, síndrome de resistencia ovárica e insuficiencia ovárica secundaria a quimioterapia o a radioterapia por enfermedades malignas.

Más del 80% de los problemas endocrinológicos de las mujeres en edad fértil son consecuencia de una anovulación crónica (7). Las mujeres con este trastorno no ovulan de forma espontánea, pero sí cuando reciben el tratamiento adecuado. El ovario no secreta estrógenos siguiendo el patrón cíclico convencional; en clínica, conviene diferenciar las mujeres que producen suficiente cantidad de estrógenos para presentar sangrado por supresión tras el tratamiento con progesterona de aquéllas que no producen estrógenos suficientes y que, a menudo, sufren una enfermedad hipotalámico-hipofisaria.

Más del 80% de los problemas endocrinológicos de las mujeres en edad fértil son consecuencia de una anovulación crónica

3.4 Esterilidad

La esterilidad, que es la incapacidad de una mujer para quedarse embarazada tras un año de relaciones sexuales sin protección, afecta a una proporción de 10 a 15% de las parejas y es un motivo frecuente

de consulta ginecológica. Los factores del hombre constituyen por lo menos el 25% de los casos de esterilidad (7). En las mujeres la falta de ovulación constituye el 40% de los casos. En el estudio de la infertilidad femenina será necesario un exhaustivo análisis anatómico y genético, y una valoración completa del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (3).

La esterilidad es la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo viable tras un año de relaciones sexuales sin protección

3.5 Menopausia

La menopausia está definida por la OMS como “cese permanente de la menstruación, determinado una vez que han ocurrido 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas”. Así, la finalización de los ciclos ováricos en la mujer se produce a consecuencia del agotamiento o atresia total de los folículos ováricos. La edad media de presentación suele ser entre los 50 y 51 años, con un tiempo previo de premenopausia en el que comienzan las alteraciones hormonales. En esta etapa, se disminuyen los niveles de inhibina, aumentando en consecuencia los de FSH, con niveles de estradiol normales o ligeramente disminuidos. Esto conduce a un acortamiento de la fase folicular y a la aparición de ciclos menstruales más cortos. Los ciclos ovulatorios persisten durante algún tiempo y a continuación se vuelve más frecuente la anovulación. Cuando se agotan los folículos ováricos, se instaura la menopausia siendo los valores de estrógenos y andrógenos circulantes bajos. La formación periférica de estrógenos, a partir de la androstendiona suprarrenal, es la vía principal de síntesis en esta etapa (7).

Síntomas producidos en la menopausia: vasomotores (sofocos y sudoración), atrofia genitourinaria, incontinencia, infecciones urinarias de repetición, depresión, insomnio, pérdida de memoria, disminución de la líbido, sequedad vaginal, dolores musculares y afectación ósea (12).

3.6 Síndrome de hiperestimulación ovárica

El síndrome de hiperestimulación ovárica es una de las mayores complicaciones que surgen en el tratamiento de la infertilidad.

Surge como una respuesta exagerada del ovario cuando se administra hCG exógena tras la estimulación de la ovulación. Ocurre en el 0.3-5 % de los ciclos estimulados para aumentar las tasas de embarazo en los procesos de fecundación in vitro. La base de esta patología es el desarrollo

de múltiples folículos, que en un ciclo espontáneo, estarían limitados por la selección folicular y la atresia de los restantes. La hCG provoca una luteinización folicular masiva, con liberación de mediadores intraováricos que aumentan la permeabilidad capilar. Como consecuencia se produce una extravasación de líquido al tercer espacio, que ocasiona ascitis y hemoconcentración. Existe hiponatremia, hipotensión e intensa activación de los sistemas que regulan la homeostasis. Este síndrome presenta tres grados de intensidad, de leve a grave, que pueden poner en peligro la vida de la mujer. El grado más leve se caracteriza por un aumento del tamaño ovárico a consecuencia del elevado número de quistes presentes. Además, en el laboratorio, se evidencian valores de estradiol superiores a 1500 pg/mL y niveles de progesterona mayores de 30 ng/mL en el inicio de la fase lútea. El cuadro más grave cursa con ascitis o hidrotórax, aumento del hematocrito (>45%), leucocitosis (>15000), oliguria, disminución del aclaramiento de creatinina y alteración de la función hepática, pudiendo desembocar en un fracaso renal agudo, fenómenos tromboembólicos y distress respiratorio (13).

3.7 Hiperandrogenismo

El hiperandrogenismo es una de las patologías más frecuentes en mujeres en edad fértil, afectando al 7% de la población. En la mayoría de los casos se debe a un exceso de producción ovárica o suprarrenal y, sólo en menor parte, a anomalías en la conversión periférica de los andrógenos (14).

El aumento de la actividad androgénica en la mujer, tiene como principal manifestación la hipertricosis (aumento de vello en las zonas habituales del cuerpo) y el hirsutismo (aparición de vello en zonas características del varón). Se hablaría de virilización cuando se produce un conjunto de síntomas característicos del varón.

En la mujer, existen una serie de hallazgos clínicos, como presencia de hirsutismo, acné, alteraciones menstruales y virilización, que requieren una valoración bioquímica de los andrógenos. Los principales andrógenos secretados son la testosterona, androstendiona y dehidroepiandrosterona (DHEA y DHEAS), que son sintetizados por: los ovarios, la corteza suprarrenal y diversos tejidos periféricos (15).

El hiperandrogenismo se clasifica según su origen (14):

§§ ovárico: se produce un aumento de los picos de LH, aumento de andrógenos circulante, sobre todo androstendiona y testosterona libre y del cociente estrona/estradiol. El más conocido es el síndrome del ovario poliquístico.

§§ suprarrenal:

§ê Síndrome de Cushing.

§ê Déficit 21-hidroxilasa. Se bloquea el paso de la síntesis de cortisol a partir de progesterona y se derivan los intermedios acumulados a la producción de andrógenos

§§ tumoral: producción de andrógenos por tumores suprarrenales u ováricos

§§ idiopático: hay aumento de la sensibilidad a la acción de los andrógenos sin elevación de los mismos. Sugiere un exceso de actividad de la enzima 5α-reductasa.

El diagnóstico del hiperandrogenismo en laboratorio se realiza bien por determinaciones hormonales basales (testosterona, total y libre, LH, FSH, cortisol DHEAS y 17αOH- progesterona) o mediante pruebas de estimulación (inyección de ACTH para detectar déficit de 17αOH-progesterona) o supresión (administración de dexametasona y determinación de cortisol al día siguiente) (3,14).

4. Síndrome del Ovario Poliquístico

El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es uno de los desórdenes hormonales más comunes en la mujer, que cursa con múltiples componentes, reproductivos, metabólicos y cardiovasculares, y acarrea diversas complicaciones para la salud. Se considera el trastorno más frecuente en mujeres en edad reproductiva afectando entre el 5-10% de esta población (1,2,17).

4.1 Características

Las tres principales características son: hiperandrogenismo, anovulación crónica y ovarios poliquísticos por ultrasonografía. Los síntomas suelen comenzar con la menarquía, pero un inicio tardío también ocurre cuando se sufre algún desencadenante como el aumento de peso. También una pubertad prematura por una secreción adelantada de esteroides adrenales, puede desencadenar la aparición de esta enfermedad (14).

En esta patología se dan las siguientes manifestaciones (1,2,16):

•§ Manifestaciones clínicas: alteraciones menstruales, hirsutismo, acné, alopecia, anovulación, abortos recurrentes, acantosis nigricans, apnea obstructiva del sueño, cáncer (hiperplasia endometrial).

•§ Alteraciones metabólicas: obesidad, resistencia a insulina, intolerancia a la glucosa y/o diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad vascular (trombosis), calcificación de arteria-coronaria.

•§ Alteraciones endocrinas: elevación de andrógenos, de la LH, la prolactina y los estrógenos.

Al tener varios síntomas en común con el síndrome metabólico (obesidad, resistencia a insulina, intolerancia a glucosa) hay quienes han considerado al SOP, como la variante sexual de esta enfermedad. Además se ha observado que la prevalencia de SM en pacientes con SOP está entre 43 y el 47%, lo que duplica la tasa de SM en la población normal (17).

4.2 Etiopatogenia

Diversos son los factores que pueden dar origen a esta patología.

En primer lugar se observan anormalidades en la síntesis de andrógenos. El 60-80% de las mujeres con SOP tienen valores elevados de testosterona total y alrededor del 25% tienen elevación de DHEAS lo que sugiere que el origen de esta patología sea una esteroidogénesis incontrolada. Se ha observado in vitro que las células de la teca de los ovarios poliquísticos secretan cantidades superiores de andrógenos en situación basal o por estímulo de LH frente a ovarios normales, lo que sugiere una asociación genética. La relación de secreción de gonadotropinas en la hipófisis está alterada, aumenta la relación a favor de la LH, siendo esta LH la que estimula la síntesis androgénica en las células de la teca (16).

A nivel hipotalámico, se observa una mayor frecuencia en la pulsatilidad de GnRH, debido a que se pierde el efecto enlentecedor de las progestinas puesto que sus niveles se hayan disminuidos(16). Estos pulsos de GnRH actúan sobre la hipófisis estimulando la producción de LH y en definitiva, de andrógenos.

También la insulina afecta directa e indirectamente a la producción de andrógenos (2,16). Por un lado, actúa en las células de la teca favoreciendo la acción de la LH, y por otro, a nivel hepático, disminuye la síntesis de SHBG, lo que conduce a un incremento de testosterona libre en circulación. Puesto que las mujeres con SOP presentan hiperinsulinemia, también se observa mayor cantidad de testosterona libre aun siendo el valor total normal o ligeramente elevado.

Foliculogénesis anormal

Los ovarios de las mujeres con SOP tienen entre 2 y 6 veces más folículos primarios, secundarios y antrales que los de las sanas. Se ha encontrado una relación positiva entre la cantidad de folículos en el ovario y las concentraciones de testosterona y androstendiona (2,18). Existe un polimorfismo en el receptor de andrógenos que puede estar implicado en el desarrollo anormal de los folículos. Los folículos antrales detienen su desarrollo y no llegan a la ovulación debido a la excesiva estimulación de la LH y de la insulina y al exceso de andrógenos. La insulina potencia la acción de la LH en las células de la granulosa provocando una luteinización prematura.

Hay evidencias de agregación familiar y parece seguir un patrón de herencia autosómica dominante.

Aproximadamente el 50 % de las pacientes estudiadas tenían madres que padecieron el mismo síndrome (16). El entendimiento actual de esta patología indica que se trata de una alteración multigénica, más que la afectación de un único gen. En general, los genes candidatos son aquellos relacionados con el eje hipotálamo-hipófisis-ovario y los relacionados con la insulina (19).

4.3 Diagnóstico

Para el diagnóstico del SOP deben cumplirse al menos dos de estos criterios (1, 23):

§§ Oligo/anovulación

§§ Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico

§§ Ovario poliquístico (presencia de 12 o más folículos, de diámetro entre los 2-9 mm y/o un volumen ovárico mayor de 10 ml)

El hallazgo ecográfico de ovario poliquístico se encuentra hasta en el 20% de mujeres jóvenes asintomáticas. A pesar de ser uno de los criterios diagnósticos no es indispensable la presencia de poliquistosis para diagnosticar el SOP

Otros hallazgos bioquímicos que suelen observarse en el SOP son:

§§ aumento de LH y de la relación LH/FSH>2

§§ hiperandrogenismo (testosterona total o libre, DHEAS o androstenodiona)

§§ disminución de la SHBG

§§ intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus de tipo II

§§ perfil lipídico alterado: elevación de colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos; disminución de HDL-colesterol

Para el diagnóstico se han de descartar otras patologías que cursan con síntomas semejantes, como la hiperplasia adrenal congénita, síndrome de Cushing, aumento de prolactina o déficit de LH.

4.4 Efectos sobre la salud

Las consecuencias del SOP van más allá de las afectaciones reproductivas teniendo en cuenta que las pacientes con este síndrome tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y complicaciones como las del síndrome metabólico (17,20).

La obesidad, presente en gran parte de estas pacientes, está asociada con hiperandrogenismo, resistencia a insulina, intolerancia a la glucosa y dislipemia.

La resistencia a insulina puede conducir a diabetes mellitus. Entre un 30-40% de las mujeres con SOP, tienen intolerancia a la glucosa y alrededor del 10% de pacientes alrededor de los 40 años presenta diabetes de tipo II.

El hiperinsulinismo y el hiperandrogenismo pueden causar hipertensión arterial, sobre todo en la perimenopausia, y además alteran el perfil lipídico. Está dislipemia aumenta el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular.

La aparición de disfunción endotelial a edades precoces en pacientes con SOP es relativamente frecuente. Esto es debido a la reducción de la actividad fribrinolítica y aumento de la actividad procoagulante y a que se pierde el efecto vasodilatador de la insulina. La prevalencia del IAM se incrementa 7 veces en estas pacientes y también se incrementa la prevalencia de la enfermedad cerebrovascular. También se observa mayor predisposición a la trombosis y a la calcificación de arterias coronarias.

Se observa una mayor incidencia de apnea obstructiva del sueño que no sólo está debida a la obesidad. Este problema produce somnolencia y un descanso inadecuado e hipoxia, que a la larga puede causar hipertensión arterial y pulmonar y afectaciones en otros tejidos.

La persistente estimulación del tejido endometrial por los estrógenos (especialmente la estrona) sin la acción inhibidora de la progesterona, propicia la aparición de carcinomas y de hiperplasia endometrial. Tanto el cáncer de ovarios como el de mama presentan una asociación poco definida con el SOP.

4.5 Tratamiento (1,2,16).

El tratamiento que se realiza persigue principalmente los siguientes objetivos:

•§ Reducir los niveles circulantes de andrógenos

•§ Reducir la síntesis de andrógenos

•§ Incrementar la unión hormonal a sus proteínas de transporte

•§ Bloquear la acción de andrógenos en los tejidos diana.

•§ Sensibilizar a la acción de la insulina

El tratamiento del SOP irá dirigido a paliar cada uno de los síntomas: manifestaciones dermatológicas, irregularidad menstrual, infertilidad y tratamiento de las alteraciones metabólicas.

4.5.1 Alteraciones metabólicas

El primer objetivo para el tratamiento de pacientes con SOP es la reducción de peso. Una disminución ligera del peso (2-5%) puede restaurar los ciclos ovulatorios y aumentar la sensibilidad a la insulina. Se debe concienciar a la paciente para que tome unos hábitos de vida saludables (dieta saludable, ejercicio y evitar el tabaquismo) con el fin de reducir la obesidad central. Además, la reducción de peso incrementa los niveles de SHBG, reduce la tasa de testosterona y los efectos androgénicos sobre la piel, regula la menstruación y reduce el riesgo de abortos.

A pesar de que la reducción de peso es el tratamiento más eficaz también se utilizan agentes sensibilizadores a la insulina, como la metformina, la rosiglitazona y pioglitazona. La metformina, aunque se utilizan en pacientes diabéticos para el control de la glucemia, en las personas sin diabetes disminuye los niveles de insulina sin modificar los niveles de glucosa. De forma indirecta, al disminuir los niveles de insulina, las células de la teca dismuyen su producción de andrógenos.

4.5.2 Manifestaciones dermatológicas

El hirsutismo puede tratarse con tratamientos cosméticos o farmacológicos. Está indicado el uso de fármacos antiandrogénicos esteroideos, como el acetato de ciproterona o la espironolactona, que bloquean los receptores androgénicos en los tejidos o los no esteroideos, como la flutamida, que inhibe los receptores androgénicos periféricos o la finasterida, que inhibe la 5-alfa-reductasa. Los anticonceptivos orales (estrógenos o etinilestradiol con gestágenos), que tienen actividad exclusiva antiandrogénica.

Para el tratamiento del acné se pueden usar también antiandrógenos esteroideos o no esteroideos o retinoides, vía topica u oral, por su acción antiinflamatoria y comedolítica. Sin embargo, el tratamiento de elección utilizado en casos de acné moderado o grave combinado con alteraciones menstruales es la administración de anticonceptivos orales combinados.

4.5.3 Alteraciones menstruales

Además de la reducción de peso y la metformina que favorecen la regulación del ciclo ovárico, se puede usar anticonceptivos orales para regular el ciclo menstrual sobre todo en mujeres sin deseo gestacional. El tratamiento de la anovulación crónica es muy importante para reducir el riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma.

4.5.4 Infertilidad

La inducción de la ovulación es el tratamiento de primera línea para pacientes con SOP y deseo gestacional. El citrato de clomifeno antagoniza el efecto inhibidor de los estrógenos en el eje

hipotálamo-hipófisis, normaliza el nivel de LH e incrementa el de FSH, favoreciendo el crecimiento folicular y la ovulación.

El tratamiento del SOP consiste en el control del peso de la paciente, con un adecuado estilo de vida y el uso de anticonceptivos orales, que regulan el ciclo menstrual y mejoran el hirsutismo y el acné.

Algunas mujeres con síndrome de ovario poliquístico pueden ser muy sensibles a este tratamiento debido al gran número de folículos antrales, lo que puede conducir a un mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica. Sin embargo, otras mujeres tienen una pobre respuesta sin llegar a desarrollar un folículo dominante a pesar de utilizar altas dosis de citrato de clomifeno.

5. Caso Clínico

Niña de 13 años que acude al servicio de Endocrinología para seguir una dieta de control de peso ya que presenta obesidad. Se objetiva pubarquia, axilarquia (adrenarquia) y telarquia comenzada 3 años antes, pero no menarquia (amenorrea primaria). Toma topiramato pautado por los neurólogos para la migraña. La madre padece SOP y tuvo la menarquia a los 14 años.

Se solicita bioquímica, con test de Nuggent (administración de una dosis nocturna de dexametasona con medida del cortisol a la mañana siguiente) y se observa una elevación de SDHEA: 501 ug/dl (65.1 – 407 ug/dl) y andrógenos, testosterona: 1.59 ng/ml (0.09-1.30), androstendiona delta-4: 3.6ng/ml (0.2-3.1 ng/ml) Los demás resultados son normales. (LH, 9,6; FSH: 2,6). Se comienza cambio de hábitos alimentarios y aumento de ejercicio físico. Tras estos resultados de hiperandrogenismo bioquímico y posible SOP, se solicita interconsulta con Ginecología para valoración ecográfica transabdominal de los ovarios para criterios de SOP.

La exploración ginecológica muestra que los genitales externos son anatómicamente correctos, con un himen íntegro permeable. La ecografía transrectal muestra un endometrio de 7 mm de espesor y que presenta signos de una próxima descamación (va a menstruar en poco tiempo), el tamaño del ovario derecho es 29x21 mm y el izquierdo 36x18mm, y presentan un aspecto poliquístico. Con estos resultados se confirma el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gallardo Guerra MJ, Cuixart Costa L, Fuentes Rodríguez S. Síndrome del ovario políquístico. Guias Clínicas 2006;6 (22) Disponible en: www.fisterra.com

2. Norman Rj, Dewailly D, Legra RS, Hickey TE. Polycystic ovary syndrome. The Lancet 2007;370:685-97

3. Beltran J, Berlanga Escalera, E. Estudio de la función gonadal y de la fertilidad en el laboratorio clínico Barcelona: Publicaciones de la SEQC; 2001

4. Hall, E. Guyton-Hall. Tratado de Fisiología Médica 11ª Ed. Madrid: McGraw-Hill; 2007

5. Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. 5th Ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001

6. Prieto-Gómez B, Velásquez-Paniagua M. Fisiología de la reproducción: hormona liberadora de gonadotropinas. Rev Fac Med UNAM 2002; 45(6): 343-352

7. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana de España S.A.; 2005

8. Selby C. Sex hormone binding globulin: origin, function and clinical significance. Ann Clin Biochem 1990; 27:532-537

9. Barón Castañeda G. Fundamentos de Endocrinología y Ginecología. Disponible en: www.encolombia.com

10. Merke DP, Cutler GB. Evaluation and management of precocious puberty. J Arch Dis Child 1996; 75: 269-271

11. Kulin HE. Delayed Puberty. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 3460-3464

12. Coutado Méndez A. Menopausia Guias Clínicas 2008; 8(2). Disponible en: www.fisterra.com

13. Saavedra Saavedra, J. Síndrome de hiperestimulación ovárica: clasificación, fisiopatología y manejo. Rev Colomb Obstet Ginecol 2002, 53: 263-278

14. Martínez de Osaba, MJ, Casamitjana, R. El laboratorio en la valoración androgénica. Madrid: Roche; 2004

15. Navarro Moreno, MA. Avances en Hormonología. Barcelona: Publicaciones de la SEQC. 1996

16. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005; 352: 1223-1236

17. Essah PA, Nestler, JE. The Metabolic syndrome in Polycystic ovary syndrome. J Endocrinol Invest 2006; 29:270-280

18. Webber, LJ et al . Formation and early development of follicles in the polycystic ovary Lancet 2003; 362: 1017–1019

19. Escobar-Morreale et al. Genetics of Hyperandrogenism and PCOS. Endocrine Reviews 2005; 26(2): 251–282

20. Hoeger KM. Obesity and lifestyle management in polycystic ovary syndrome. Clin Obstet Gynecol 2007;50:277–94.

21. Drs. Claudio Caro, Juan Fuhrer, Rodrigo Sáez, Víctor Rubio, Luis Moreno y Sr. Miguel Cumsille. Efectos de la metformina en el sindrome de ovario poliquistico asociado a insulino resistencia. Rev. chil. obstet. Ginecol v.67 n.1, 2002

22. Álamo Alonso, A. Síndrome Metabólico Guías Clínicas Fisterra 2008; 8 (44) Disponible en: www.fisterra.com

23. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81:19–25

24. Tannys D.R. Vause, MD, Ottawa ON, Anthony P. Cheung, MD, Vancouver BC. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Ovulation Induction in Polycystic Ovary Syndrome Clinical practice guideline 2010. Sogc.org

n CAMBIOS HORMONALES EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIAMª Jesús Cuesta Rodríguez, Remedios Asensio Nieto y María Luisa Liberal Vinagre

INTRODUCCIÓN

El embarazo es un periodo de la vida que representa un verdadero reto para el sistema endocrino. En este momento, entran en juego, interactuando entre sí, la madre, el feto y, entre los dos, la placenta como puente de unión. De la producción hormonal dependen acciones que permiten llevar a feliz término el embarazo, como lo es el papel inmunomodulador que juegan algunas hormonas (1).

FISIOLOGIA DEL EMBARAZO:

La fecundación es una secuencia compleja de sucesos moleculares coordinados que comienza con el contacto de un espermatozoide y un óvulo. La estructura y función del aparato reproductor femenino está diseñado para el transporte de los gametos y la anidación del embrión. Muchos de los aspectos de esta adaptación están bajo control hormonal (2).

La fecundación se produce en la trompa uterina y en las 24 horas siguientes, el cigoto experimenta una serie regulada de divisiones celulares mitóticas denominadas segmentación que originan células de menor tamaño, los blastómeros. Se considera que el desarrollo embrionario empieza a partir de ese momento (3).

Las primeras divisiones del cigoto forman una masa celular o mórula, y en este estado el cigoto atraviesa toda la trompa y entra en la cavidad uterina 3 días después de la ovulación y con un número de blastómeros que oscila entre 8 y 32. En el útero, la mórula continúa dividiéndose, y entre sus células se acumula líquido, que da lugar a una cavidad o blastocele, originándose el blastocisto (2).

Figura 1: Desarrollo embrionario e implantación del blastocisto.

El aumento rápido de la progesterona secretada por el cuerpo lúteo del ovario estimula en primer lugar el desarrollo de los receptores de progesterona de la trompa, y después, los activa ejerciendo un efecto relajante que favorece la penetración del blastocisto en el interior del útero (4).

La implantación, tiene lugar al 6º día de la ovulación o a los 2 ó 3 días de la entrada de la mórula en la cavidad uterina, con un número de células o blastómeros que varía entre 100 y 200 (5). El blastocisto se adhiere al epitelio endometrial y se diferencia gradualmente en 2 capas, una interna que se denomina citotrofoblasto y una externa que está en contacto con las células maternas, denominada sincitiotrofoblasto, que contacta con el sistema circulatorio de la madre para originar la placenta.(6). La preparación del endometrio, está regulada por la producción del ovario de estradiol y progesterona (4).

El aumento rápido de la progesterona secretada por el cuerpo lúteo del ovario produce un efecto relajante que favorece la penetración del blastocisto en el interior del útero.

CONTROL HORMONAL DEL CICLO REPRODUCTOR FEMENINO:

El aparato reproductor de la mujer sufre importantes cambios durante el embarazo. La producción de gonadotropinas y esteroides gonadales se desplaza desde el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, que está muy reprimido durante el embarazo, hasta la placenta (7).

La placenta es el tejido fetal que se diferencia en primer lugar, se comporta como un órgano endocrino en sí mismo y constituye la unidad fetoplacentaria, incorporando muchas de las funciones y capacidades biosintéticas del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. Esta unidad permite el desarrollo de todo el embarazo, adaptando y modulando su acción a las necesidades de cada gestante (5).

La placenta secreta una amplia variedad de diferentes hormonas, tanto peptídicas como esteroideas, que son importantes en el mantenimiento del embarazo y en la preparación del organismo para el parto y la lactancia (8).

En la producción hormonal hay una comunicación o interacción entre el feto, la placenta y la madre. La placenta recibe precursores o sustratos de la madre y del feto para la biosíntesis, y una vez elaboradas las hormonas en la placenta, pasan al feto y a la madre.

La reproducción está dirigida por una serie compleja de interacciones entre las hormonas y los tejidos sobre los que actúan. El hipotálamo estimula la producción hormonal del lóbulo anterior de la hipófisis y las hormonas hipofisarias actúan sobre los ovarios que a la vez son estimulados para producir sus propias hormonas esteroideas. Durante el embarazo, la placenta ejerce un potente efecto sobre la madre mediante la producción de varias hormonas. El último nivel de control hormonal de la reproducción femenina es el ejercido por las hormonas ováricas o placentarias sobre otros órganos (trompas de Falopio, vagina y mamas).

La placenta se comporta como un órgano endocrino en sí misma e incorpora muchas de las funciones y capacidades biosintéticas del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal.

Control hipotalámico:

El primer nivel de control hormonal de la reproducción reside en el hipotálamo. Diversos estímulos inducen a las células neurosecretoras del hipotálamo a producir hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), así como liberadores de otras hormonas hipofisarias.

Las hormonas hipotalámicas reguladoras de la adenohipófisis no son detectables en sangre periférica generalmente, sin embargo, durante el embarazo la placenta produce sustancias idénticas o análogas a las hipotalámicas tales como GnRH, corticotropina (CRH), somatostatina y, en menor

Cambios hormonales en el embarazo y la lactancia

medida, tirotropina (TRH), en concentraciones circulantes detectables. También son productos hipotalámicos las hormonas liberadas por la neurohipófisis, vasopresina y oxitocina. Su regulación está profundamente modificada durante la gestación.

Hipófisis:

La hipófisis constituye un segundo nivel de control hormonal de la reproducción mediante la producción de sus hormonas en respuesta a la estimulación hipotalámica.

Bajo la influencia de la GnRH y la hipófisis anterior secreta dos gonadotropinas polipeptídicas, la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) y también prolactina, que actúa sobre las glándulas mamarias.

La única hormona de la hipófisis posterior que está directamente implicada en la reproducción es la oxitocina, un oligopéptido que interviene en el parto y en la estimulación para la eyección láctea.

Ovarios y placenta:

Los ovarios y, durante el embarazo, la placenta constituyen el tercer nivel de control hormonal. En respuesta a los niveles sanguíneos de hormonas de la hipófisis anterior las células de los folículos ováricos convierten los andrógenos (androstenediona y testosterona) en estrógenos (estrona y 17β-estradiol), que pasan a la corriente sanguínea. Después de la ovulación, la progesterona es el principal producto de la secreción del folículo tras su conversión en el cuerpo lúteo. Durante la última parte del embarazo, la placenta suplementa la producción de hormonas esteroideas ováricas mediante la síntesis de sus propios estrógenos y progesterona. También produce dos hormonas polipeptídicas, la gonadotropina coriónica humana (hCG) que actúa sobre el ovario para mantener la actividad del cuerpo lúteo durante el embarazo, y el lactógeno placentario humano (hPL), que actúa sobre el cuerpo lúteo y también estimula el desarrollo mamario mediante la potenciación de los estrógenos y la progesterona y la síntesis de los componentes de la leche.

Tejidos diana en la reproducción:

El último nivel en la jerarquía del control hormonal reproductor lo constituyen los tejidos diana, que se preparan a sí mismos tanto estructural como funcionalmente para el transporte de los gametos o para la gestación en respuesta a la unión de las hormonas ováricas y placentarias a sus receptores celulares específicos (2).

CAMBIOS HORMONALES EN EL EMBARAZO:

Las señales endocrinas son esenciales para la implantación y el mantenimiento de la gestación. A

medida que progresa el embarazo, los niveles hormonales varían y existen dos fases de secreción hormonal:

§§ Fase del cuerpo lúteo: el cuerpo lúteo secreta hormonas para mantener el endometrio y la placenta en desarrollo.

§§ Fase placentaria: la placenta asume la secreción hormonal para permitir la adaptación materna a la gestación al parto y la lactancia (9).

Las principales hormonas peptídicas secretadas por la placenta son: gonadotropina coriónica humana (hCG) y el lactógeno placentario humano (hPL).

Las principales hormonas esteroideas placentarias son: estrógenos y progesterona (8).

En el embarazo existen dos fases de secreción hormonal: fase del cuerpo lúteo y fase placentaria.

HORMONAS PLACENTARIAS:

Gonadotropina coriónica humana (hCG):

La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una glicoproteína con peso molecular de 36-40000 Da y una vida media de 24 horas. Se compone de dos subunidades, α y β. La subunidad α tiene una estructura prácticamente igual que otras hormonas glucoprotéicas, como la FSH y la hormona tiroestimulante o tirotropa (TSH). La subunidad β confiere especificidad a la hormona y su estructura es muy semejante a la subunidad β de la LH.

La producción de hCG por el trofoblasto se inicia de forma muy temprana, de forma que su detección en el plasma materno es posible 24 h después de la implantación (5).

La acción biológica más importante de la hCG es su propiedad luteotrófica, que induce el mantenimiento de la función del cuerpo lúteo hasta que la placenta es capaz de producir suficientes esteroides, lo que ocurre entre las semanas 6 y 8 de embarazo.(5) Como consecuencia continúa la secreción de progesterona, evitando la descamación del endometrio e inhibiendo la capacidad contráctil del miometrio. Pasado este tiempo, la placenta constituye la principal fuente de progesterona y se dice que el embarazo es autónomo (8). Después desciende lentamente para mantenerse en bajos niveles durante el resto del periodo de gestación.

Grafica 1: Variación de las concentraciones de hCG durante el embarazo.

Además de su papel luteotrópico, se han atribuido a la hCG otras acciones biológicas:

§§ La hCG puede ejercer un efecto directo sobre el hipotálamo materno inhibiendo la síntesis de FSH y LH que contribuiría a la supresión de la ovulación durante el embarazo.

§§ La hCG también posee actividad inmunosupresora que impide que la madre rechace al feto como si fuera un tejido extraño (8).

§§ Durante etapas tempranas de la gestación, hasta la semana 10 aproximadamente, produce la estimulación del testículo fetal, induciendo en él la esteroidogénesis y la secreción de testosterona. A partir de entonces pasa a ser controlado por la hipófisis fetal (5).

Desde el punto de vista clínico, la hCG es una hormona muy importante, debido principalmente a su precoz aparición en los líquidos corporales maternos después de la fecundación. La mayor sensibilidad de la subunidad β de la hCG permite saber si hay embarazo de 6 a 10 días después de la implantación y se utiliza como prueba fiable y simple de embarazo (10). Los métodos cualitativos se utilizan principalmente en orina para confirmar la existencia o no de embarazo. Sin embargo, los métodos cuantitativos en sangre permiten realizar a la vez el diagnóstico y control del embarazo.

La hCG permite saber si hay embarazo de 6 a 10 días después de la implantación y se utiliza como prueba fiable y simple de embarazo

Interpretación de los resultados:

hCG totalGestación semanas

hCG total mU/ml

< 1234

Mujeres no embarazadas

5 – 5050 – 5000

100– 300003500 – 1150012000– 2700015000 – 22000

Tabla 1: Concentración de hCG según la semana de gestación.

En el caso de la subunidad β, los valores normales dependen del método y la prueba utilizada (11).

Progesterona:

Para que el embarazo llegue a término satisfactoriamente es decisiva la presencia de cantidades suficientes de la hormona esteroidea progesterona. Durante las primeras semanas después de la fecundación, el cuerpo lúteo suministra esta hormona, que persiste gracias a la secreción de hCG. Hacia las 8 semanas, la placenta está bien establecida y produce grandes cantidades de progesterona. Durante el resto del embarazo esta producción placentaria es muy elevada (8).

Gráfica 2: Variación de la progesterona durante la gestación.

Para que la placenta pueda producir progesterona se necesita de la presencia de colesterol y una vez que ingresa en las células placentarias se convierte en pregnenolona y luego en progesterona. La mayor parte de la progesterona pasa a la circulación materna y sólo un 10 % al feto (1).

Esquema 1: Síntesis de Progesterona.

Entre las principales acciones biológicas de la progesterona destacamos las siguientes:

§§ Estimular la secreción por las glándulas endometriales de los nutrientes de los que depende el cigoto inicial (7).

§§ Efecto relajante sobre la musculatura uterina (5). Inhibe la producción de prostaglandinas y la sensibilidad a la oxitocina e impide la expulsión prematura del feto (7).

§§ La progesterona placentaria sustituye a la progesterona segregada por el cuerpo lúteo como pieza esencial para el mantenimiento de la gestación.

§§ Durante el embarazo, en unión con los estrógenos, inhiben la secreción láctea en la mama. Después del parto el descenso de progesterona y estrógenos circulantes desencadena la secreción láctea (5).

Los valores de progesterona sérica se utilizan junto con los títulos de hCG y la ecografía transvaginal para determinar la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales. Los valores séricos de progesterona superiores a 25 ng/ml habitualmente indican un embarazo intrauterino normal. En un embarazo ectópico los valores de progesterona están generalmente disminuidos por debajo de 5 ng/ml. Los valores entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes e indican la necesidad de realizar otras pruebas (12).

La progesterona es secretada por el cuerpo lúteo hasta que la placenta es capaz de asumir esta función.

Estrógenos:

A lo largo de la gestación, se produce un aumento progresivo de estradiol, estrona y estriol.

§§ Los estrógenos estimulan el crecimiento constante de los músculos uterinos necesarios para el parto.

§§ Favorecen la relajación y el reblandecimiento de los ligamentos pélvicos y de las articulaciones entre los huesos de la pelvis; esto permite una mejor acomodación al útero en expansión.

§§ Estimulan el crecimiento del sistema de conductos mamarios, para preparar la mama de cara a la lactancia. El estradiol aumenta la síntesis intraplacentaria de progesterona (7).

Grafica 3: Variación de los estrógenos durante el embarazo. Modificada de Fisiologíahumana: La base de la medicina. Pocock

Al comienzo del embarazo, el cuerpo lúteo aporta una cantidad de estrógenos pequeña hasta la semana 2–4 de gestación. Se ha calculado que, a la séptima semana de gestación, la placenta aporta más de 50 % de los estrógenos contenidos en la circulación materna (5).

La síntesis de estrógenos se realiza mediante la colaboración conjunta de la placenta y el feto, puesto que cada uno por sí solo no posee la capacidad de producirlos. A partir del colesterol materno, la placenta forma pregnenolona y progesterona. Al no existir enzimas aromatasas en la placenta, ésta no puede formar estrógenos, por lo cual la pregnenolona y progesterona pasarán al feto donde se convertirán en andrógenos (dehidroepiandrosterona (DHEAS) y 16α-hidroxidihidroepiandrosterona (16-OH-DHEAS)) en la corteza suprarrenal fetal. Finalmente, estos andrógenos vuelven a la placenta para convertirse en estrógenos. Para evitar el efecto hormonal, los esteroides de origen placentario han sido sulfatados por los tejidos fetales (13).

La síntesis de estrógenos se realiza mediante la colaboración conjunta de la placenta y el feto.

Esquema 2: Síntesis de estrógenos.

LACTÓGENO PLACENTARIO HUMANO (hPL):

Se denomina también somatomamotropina coriónica humana por sus acciones biológicas semejantes a la hormona del crecimiento (GH) y a la prolactina. Se produce en el sincitiotrofoblasto. Es un polipéptido con un peso molecular de 22.000 Da y una vida media breve de 30 min.

Su producción se detecta en el sincitiotrofoblasto a los 12 – 18 días de la fecundación y en la sangre materna a las 5 semanas de gestación. La concentración en la sangre materna aumenta hasta su estabilización en la semana 34 – 36 de gestación.

Gráfica 4: Concentración de lactógeno placentario (hPL %) durante el embarazo.

La mayoría de la hormona producida por la placenta es vertida a la circulación materna. Se acepta que existe una correlación entre los niveles de hPL en la sangre circulante materna y el peso placentario.

Las acciones biológicas principales de la hPL son:

§§ La elevada concentración de hPL hace que sea capaz de contribuir al anabolismo en la madre. Aumenta la lipólisis (7), con lo que incrementan los ácidos grasos libres, que pueden pasar al feto, pero que fundamentalmente se utilizan como fuente de energía para la madre.

§§ Aumenta la resistencia a la insulina, incrementándose la concentración de insulina y de glucosa. La hPL constituye uno de los principales factores diabetogénicos del embarazo.

§§ Disminuye la gluconeogénesis, aumentando los aminoácidos. De esta forma se facilita el paso de glucosa y aminoácidos al feto. Con ello, se estimula el crecimiento del feto, aunque en menor proporción que el producido por la hormona hipofisaria de crecimiento fetal.

§§ Estimula la proliferación del tejido mamario (5).

La monitorización de los niveles de hPL durante el embarazo puede tener importancia clínica, proporcionando sus niveles en el plasma materno una indicación valiosa de suficiencia placentaria. A pesar de que algunos embarazos llegan a término satisfactoriamente en ausencia de hPL, una disminución de los niveles de esta hormona implica, en general, un riesgo fetal (8).

Inhibina y Activina:

La inhibina es un heterodímero con un peso molecular de 32000 Da compuesto de dos subunidades,

α y β, y la activina es un homodímero con un peso molecular de 26000-28000 Da, compuesto por dos subunidades β. Son hormonas glucoproteicas íntimamente relacionadas entre sí.

La placenta produce inhibina y activina tanto en el sincitiotrofoblasto como en el citotrofoblasto. La mayor parte de la inhibina y activina producidas pasa a la circulación materna, donde la concentración aumenta a lo largo del embarazo, hasta alcanzar los máximos niveles a término. La activina estimula la acción de la GnRH, que a su vez estimula la producción de hCG, mientras que la inhibina por el contrario inhibe la GnRH, por lo que hace descender la liberación de hCG.

La activina estimula la producción de prostaglandinas por lo que se supone que puede desempeñar algún papel en el desencadenamiento del parto (5).

PARTO:

En el ser humano la duración del embarazo es notoriamente constante (finaliza 40 semanas después del inicio de la última menstruación o 38 semanas después de la concepción). Esta constancia sugiere que existe un desencadenante bien coordinado del parto, que se trata de una combinación de diferentes factores, tanto físicos como endocrinos.

Diversas observaciones apoyan la creencia de que el sistema endocrino del mismo feto desempeña un papel clave en el desencadenamiento de su propio parto. Hallazgos experimentales sugieren que el cortisol fetal desempeña un papel significativo en el inicio del parto y el patrón de secreción de otras hormonas también muestra cambios a medida que avanza el embarazo. En la placenta, el cortisol fetal inicia el paso de un predominio de la síntesis de estrógenos en los últimos días del embarazo. Durante la mayor parte de éste, la secreción de progesterona placentaria supera a los estrógenos. Esto es vital para que el embarazo sea satisfactorio, puesto que la progesterona actúa como relajante miometrial e impide la expulsión prematura del feto. Por otra parte, los estrógenos aumentan la excitabilidad miometrial y su sensibilidad a otras sustancias como la oxitocina, acetilcolina y las prostaglandinas que puedan aumentar su actividad contráctil (8).

El sistema endocrino del feto desempeña un papel clave en el desencadenamiento de su propio parto.

Oxitocina:

La oxitocina es una hormona peptídica secretada por la neurohipófisis que produce específicamente la contracción del útero y se eleva considerablemente en el momento del parto (4).

La oxitocina induce el parto y controla la contracción de los músculos uterinos. Durante el embarazo,

aumenta el número de receptores de oxitocina en la pared del útero. Al acercarse el momento del parto, dicho número es bastante alto como para causar contracciones de los músculos lisos del útero en presencia de pequeñas cantidades de oxitocina producidas por el cuerpo hacia el final de la gestación. El feto se mueve hacia el cuello de la matriz debido a la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. El cuello se dilata, enviando impulsos nerviosos al hipotálamo y por retroalimentación positiva hace que la parte posterior de la hipófisis libere aún más oxitocina. La presencia de más oxitocina da pie a contracciones más fuertes de la matriz, hasta que el feto es obligado a salir por el cuello y el bebé nace (14).

Relaxina:

La relaxina es una hormona peptídica secretada por la placenta en la última parte el embarazo. Relaja el miometrio, el cuello y los ligamentos pélvicos, lo que permite que el útero aumente de tamaño y la pelvis se distienda en el parto. Actúa mediante la estimulación de las enzimas colagenasas que destruyen el colágeno de estos tejidos.

LACTANCIA:

El control endocrino de la lactancia es uno de los mecanismos fisiológicos más complejos de la reproducción humana. Durante el embarazo, las glándulas mamarias experimentan cambios preparatorios que van a estar regulados por las hormonas de la placenta, la hipófisis y las glándulas suprarrenales (8).

Para poder realizar la lactancia deben sucederse diversas etapas:

§§ Mamogénesis que tiene por objeto el correcto desarrollo del tejido glandular mamario.

§§ Lactogénesis, que consiste en el proceso de producción láctea (15).

Mamogénesis:

La mamogénesis tiene lugar en dos etapas a medida que la glándula responde a las hormonas de la pubertad y, más adelante, del embarazo (16).

Las mamas comienzan a desarrollarse en la pubertad, estimuladas por los estrógenos de los ciclos sexuales mensuales femeninos, que despiertan el crecimiento de la glándula mamaria, además de favorecer en ella el depósito de grasas, que aumenta el volumen mamario. Durante el embarazo se produce un crecimiento mucho mayor y sólo entonces el tejido glandular queda preparado y desarrollado por completo para secretar leche.

Las influencias hormonales sobre la mama causan cambios profundos durante el embarazo (15). La

placenta produce en el embarazo gran cantidad de estrógenos. Esta hormona favorece el crecimiento del sistema de conductos de las mamas y también intervienen otras hormonas, como la prolactina, los glucocorticoides, el cortisol y la insulina. El desarrollo final de las mamas, como órgano secretor de leche, es necesario por la acción de la progesterona, que actúa para completar la maduración de los alvéolos y el desarrollo de las características secretoras de las células alveolares (4).

Lactogénesis:

La lactogénesis o iniciación de la producción de leche, implica un complejo proceso neuroendocrino con la interacción de diversas hormonas. La lactogénesis puede dividirse en tres etapas.

La lactogénesis I es la etapa inicial y comprende desde la mitad del embarazo hasta el tercer día postparto. Solamente son secretadas pequeñas cantidades de leche, como resultado de los efectos inhibitorios de las hormonas placentarias. Durante la lactogénesis I, empieza la diferenciación secretora y hay una disminución de sodio, un incremento en enzimas, proteínas e inmunoglobulinas y un incremento en el tamaño de la grasa en las células mamarias (17).

La lactogénesis II es la segunda etapa, iniciada 2 o 3 días después de la expulsión de la placenta que causa un descenso significativo de progesterona con elevados niveles de prolactina.

Prolactina:

La prolactina está formada por una única cadena polipeptídica compuesta por 198 aminoácidos con tres puentes disulfuro entre diversos puntos de la cadena. La prolactina es una hormona fundamental en el proceso de lactogénesis y su secreción aumenta paulatinamente durante el embarazo, debido a la acción de los estrógenos y progesterona sobre el hipotálamo. Sin embargo, los elevados niveles de estrógenos y progesterona actúan a nivel de la célula alveolar interfiriendo la acción de la prolactina e impidiendo la formación de leche prematuramente. Esta hormona es secretada por la adenohipófisis de la madre, y su concentración en sangre se eleva constantemente desde la 5ª semana de embarazo hasta el parto, momento en el que ha alcanzado un nivel 10 a 20 veces mayor que el de una mujer no embarazada. Junto a ésto, la placenta secreta grandes cantidades de hPL, que también posee una pequeña actividad lactogénica, que coadyuva a la acción de la prolactina procedente de la hipófisis materna (4).

Tras el parto, la concentración de prolactina tiende a volver a los valores previos al embarazo. Sin embargo, la estimulación del pezón asociada a la succión favorece la liberación de prolactina, que a su vez estimula la producción de leche. Cuanto más tiempo dure la succión, mayor será la respuesta de la prolactina y mayor será también la cantidad de leche producida por las mamas.

En las mujeres que no dan de mamar, las concentraciones de prolactina, disminuyen hasta cifras normales en 2 semanas (16).

La etapa III de la lactogénesis (o galactopoyesis) es la acción de mantener la secreción láctea durante el tiempo que dura la lactancia. Se produce a través del reflejo neuroendocrino de eyección de la leche, mediado por la oxitocina. La estimulación mecánica asociada a la succión despierta un reflejo en el hipotálamo, con liberación de oxitocina a partir de la hipófisis posterior. La oxitocina llega a la mama con la sangre y estimula la contracción de las células mioepiteliales que rodean los conductos. La contracción aumenta la presión de la leche que ocupa los conductos, haciendo que esta fluya desde el pezón al niño. En general, sólo cuando se succiona el pezón comienza a salir leche de la mama (4).

ALTERACIONES ENDOCRINAS MATERNAS:

Casi todas las glándulas endocrinas maternas, excepto las gónadas, reaccionan intensamente al embarazo. Esto se debe principalmente a la mayor carga metabólica que la gestación acarrea para la madre, pero también, y hasta cierto punto, a los efectos que las hormonas placentarias ejercen sobre la hipófisis y otras glándulas (21,22).

Hipófisis:

La hipófisis aumenta su volumen durante el embarazo a expensas de una hiperplasia e hipertrofia de sus células, pero no se correlaciona con un aumento en la producción ni en la liberación de todas sus hormonas. De este modo, los niveles de FSH y LH durante la gestación son muy bajos. Estos valores bajos de las gonadotropinas coriónicas se producen por diferentes causas: a) un mecanismo de retroacción negativo ocasionado por los niveles elevados de estrógenos y progesterona; b) los valores altos de prolactina que interfieren en los mecanismos de síntesis de gonadotropinas, y c) la acción competitiva de la gonadotropina coriónica frente a las hormonas hipofisarias.

En cuanto a las otras hormonas hipofisarias, la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la tirotropa (TSH), aumentan ligeramente durante la gestación, para normalizarse en los primeros días postparto. La hormona de crecimiento (GH) prácticamente no se modifica durante el embarazo.

Los andrógenos suprarrenales aumentan durante la gestación, pero al aumentar paralelamente sus proteínas transportadoras no existen efectos clínicos (5).

Glándula tiroides:

La glándula tiroides de la madre aumenta de ordinario su tamaño hasta un 50 % durante el embarazo, y la cantidad de tiroxina secretada se eleva en la misma medida. La mayor producción de tiroxina se debe parcialmente al menos, al efecto tirotropo de la gonadotropina coriónica humana secretada por la placenta y en una pequeña cuantía a la hormona tiroestimulante específica, la tirotropina coriónica humana, secretada también por la placenta (4).

La hCG inhibe la secreción de TSH en el primer trimestre, pero a medida que disminuyen los niveles de hCG en el segundo y tercer trimestre, la TSH aumenta por encima de lo normal.(9) Este discreto aumento de la TSH no tiene trascendencia tiroidea, aunque sí se detecta un aumento de los valores de tiroxina y de triyodotironina en suero, que se ven compensados por el aumento correspondiente de las proteínas fijadoras de la tiroxina y por ello el efecto biológico de estas hormonas es exactamente el mismo. Este aumento en la producción y liberación hormonal se debe a la acción de los estrógenos de origen placentario sobre las células tiroideas.

Glándula suprarrenal:

Algo semejante ocurre con las glándulas suprarrenales, que a pesar del ligero aumento en la producción de ACTH, no existe una mayor producción de hormonas procedentes de la biosíntesis esteroidea, aunque sí se manifiesta en una ligera elevación del cortisol. El aumento paralelo de la proteína transportadora (transcortina) es la razón de que no existan unos efectos semejantes al Cushing en la mujer gestante. El cortisol puede pasar al feto, aunque su paso placentario lo convertirá en cortisona, que será el metabolito detectado en la sangre fetal.

Los mineralocorticoides se encuentran elevados por la acción de la progesterona. Por eso los valores elevados de progesterona producen una mayor retención de agua en el cuerpo de la mujer gestante. La progesterona ocasiona un aumento de la aldosterona y ambas actúan alterando la eliminación de sodio y reteniendo más agua.

La secreción de glucocorticoides de la corteza suprarrenal aumenta moderadamente durante todo el embarazo. Los glucocorticoides ayudan a movilizar aminoácidos de los tejidos de la madre para que puedan ser utilizados en la formación de los tejidos del feto.

Glándula paratiroides:

Las paratiroides de la madre suelen aumentar de tamaño durante el embarazo; esto ocurre especialmente cuando la madre sigue una dieta pobre en calcio. Las paratiroides hipertrofiadas producen una reabsorción del calcio esquelético de la madre, lo que permite mantener en la normalidad las concentraciones del ion calcio en los líquidos extracelulares de la madre cuando el feto sustrae el calcio materno para formar sus propios huesos. Esta secreción de la hormona paratiroidea se intensifica todavía más durante la lactancia tras el alumbramiento, porque el lactante requiere cantidades de calcio mucho mayores que el feto (4).

Páncreas:

Existe una hiperplasia de las células β de los islotes de Lagerhans. Como consecuencia, la concentración

de insulina basal en el plasma está elevada a partir de las semanas 24 – 26 de gestación (5).

El embarazo representa una alteración de la resistencia a la insulina. Durante la última mitad del embarazo, en la que las concentraciones de hPL son máximas, el metabolismo materno da energía, se desplaza desde un estado anabólico, en el cuál se almacenan nutrientes, a otro catabólico, que en ocasiones se describe como ayuno acelerado, durante el cual el metabolismo materno se desplaza a la utilización de grasa ahorrando glucosa.

Conforme se reduce el consumo de glucosa materna para producir energía, aumenta la lipólisis, y los ácidos grasos se convierten en la principal fuente de energía. La capacidad de respuesta frente a la insulina se reduce, y aumenta la secreción pancreática de esta hormona. Aunque esta situación no suele provocar manifestaciones clínicas, el embarazo agrava la diabetes mellitus previa, y puede desarrollarse una diabetes durante el primer trimestre de embarazo (8).

PATOLOGÍA DEL EMBARAZO:

Embarazo ectópico:

El embarazo ectópico se origina por una implantación anormal del blastocisto fuera de la cavidad corporal del útero. La localización del embarazo ectópico se observa en la mayoría de los casos en la trompa (98,3 %). Las localizaciones del embarazo ectópico en el abdomen (1,4 %), en el ovario (0,15 %) y el cuello uterino (0,1 %) son muy raros. Las causas más frecuentes son la patología tubárica y las alteraciones en el transporte del óvulo fecundado.

El marcador biológico más importante para el diagnóstico del embarazo ectópico es la β-hCG. La dosificación cuantitativa de la β-hCG constituye un método de gran valor para el diagnóstico del embarazo ectópico. La exactitud del diagnóstico del embarazo ectópico se ha incrementado notablemente por la mejoría de la sensibilidad de la determinación de la fracción β-hCG.

La β-hCG se produce precozmente en el trofoblasto, incrementándose su producción para alcanzar el máximo nivel a 50-70 días de la concepción. Este incremento de los niveles de β-hCG puede ser de utilidad para el diagnóstico del embarazo ectópico.

En el embarazo intrauterino normal, desde el comienzo, ya a partir del día 8 de la concepción, los niveles de β-hCG se duplican cada 48-72 horas. El tiempo necesario para la duplicación de la β-hCG se alarga al progresar el embarazo.

En el embarazo ectópico, los niveles de β-hCG no experimentan los incrementos descritos (5).

El embarazo ectópico se origina por la implantación anormal del blastocisto fuera de la cavidad corporal del útero. El marcador biológico más importante para el diagnóstico del embarazo ectópico es la β-hCG.

Enfermedad trofoblástica gestacional:

Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) a un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional; incluye la mola hidatiforme completa, invasiva o no, la mola parcial y los tumores trofoblásticos gestacionales, coriocarcinoma y tumor del lecho o sitio placentario (TPS).

La ETG representa un espectro único de patologías interrelacionadas con el denominador común de una hipersecreción de hCG, que constituye un marcador tumoral sensible que se correlaciona bien con la progresión y persistencia de la enfermedad, excepto el TPS que produce hPL (18).

§§ La mola parcial suele cursar un incremento del volumen uterino y el estudio del cariotipo revela una triploidía por fertilización de un ovocito con un espermatozoide diploide (con 46 cromosomas) o con dos espermatozoides (cada uno con 23 cromosomas). El resultado es un producto de la concepción con 69 cromosomas.

§§ La mola completa se desarrolla por fertilización de un óvulo desprovisto de pro-núcleo (“óvulo vacío”). Puede ocurrir de dos formas: a) un espermatozoide 23X fertiliza el óvulo vacío y duplica su propio ADN, resultando en 46,XX, y todos los cromosomas son de origen paterno (monospermia) y b) dos espermatozoides diferentes fertilizan el óvulo vacío, resultando en un producto que puede ser 46,XX o 46,XY (dispermia). También puede resultar de la pérdida de cromosomas maternos en el curso de la 1ª división. La mayoría (más del 80 %) son molas monospérmicas (19).

Las pruebas diagnósticas empleadas para validar una mola hidatiforme incluyen una ecografía transvaginal y la hCG sérica. Las mujeres con ETG presentan concentraciones de hCG superiores a las observadas en una gestación normal para la misma edad gestacional. En un embarazo molar, los valores de hCG son persistentemente elevados o por encima del pico normal (11).

Se efectúa un seguimiento antes del tratamiento y tras la expulsión del útero, de las concentraciones de hCG. Una vez evacuada la mola hidatiforme, deben someterse a determinaciones seriadas de β-hCG. Se realizará una determinación a las 48 h de la evacuación y posteriormente una determinación semanal hasta obtener tres resultados normales. A partir de entonces las determinaciones de β-hCG se realizarán cada 2 semanas, durante 3 meses, y después se efectuará mensualmente hasta los 12 meses de la evacuación (5).

La enfermedad trofoblástica gestacional es una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional. Se divide en mola hidatiforme completa, mola parcial, tumores trofoblásticos gestacionales, coriocarcinoma y tumor del lecho o sitio placentario

SCREENING Y DIAGNÓSTICO PRENATAL:

Marcadores bioquímicos:

Se trata de sustancias de origen fetal, placentario o fetoplacentario cuyas concentraciones en suero materno se modifican sustancialmente en presencia de determinadas anomalías cromosómicas o de algunos defectos estructurales fetales (defectos abiertos del tubo neural o de la pared abdominal).

Estos parámetros séricos maternos determinan en qué medida se modifica el riesgo individual de presentar anomalías cromosómicas o congénitas y modificar ese riesgo relacionado con la edad.

Se expresan en múltiplos de la mediana (MoM) de los valores obtenidos para cada semana de gestación en fetos no afectos.

Dado que las concentraciones séricas varían en el curso de la gestación, requieren una datación correcta de la gestación y el ajuste de una serie de parámetros como la edad, el peso, la talla, la presencia de gestación única o múltiple, diabetes, hábito tabáquico y raza. Según el marcador, o asociación de marcadores utilizados, se obtendrá una determinada sensibilidad, especificidad y tasa de falsos positivos.

Los marcadores que se han utilizado ampliamente son:

§§ AFP (α-fetoproteína de origen fetal): Disminuye en presencia de T21.

§§ Fracción Beta de la HCG (total o libre) (origen placentario): Aumenta en la T21. Disminuye en T18 y T13.

§§ Estriol no conjugado (uE3) (origen fetoplacentario): Disminuye en T21.

§§ Inhibina A (origen placentario, citotrofoblasto): Aumenta en presencia de T21 en el segundo trimestre (semanas 14-16).

§§ PAPP-A (glicoproteína sintetizada en el trofoblasto): Disminución significativa en el primer trimestre (entre 6 y 11 semanas en todas las cromosomopatías). No varía en el segundo trimestre.

Estrategias de screening:

1. Screening en el primer trimestre: 11 a 13 semanas.

§ê Screening ecográfico: edad + TN (traslucencia nucal).

§ê Screening combinado en primer trimestre: edad + BHCG + PAPP-A + TN.

2. Screening en el segundo trimestre: 15 a 18 semanas.

§ê Doble test bioquímico: AFP + HCG.

§ê Triple test bioquímico: AFP + HCG + E3

§ê Test cuádruple bioquímico: AFP + HCG + E3 + INHIBINA-A

3. Test en los dos trimestres:

a) Test integrados:

b) TN + PAPP-A + BHCG + en el primer trimestre + test cuádruple en el segundo trimestre.

c) Test serológico integrado: es sólo serológico y potencialmente el mejor cuando la traslucencia nucal no es utilizable.

§ê PAPP-A + BHCG en el primer trimestre + cuádruple test en el segundo trimestre.

La elección de estrategia de screening debe establecerse entre los test capaces de proporcionar una tasa de detección de al menos 60% con una tasa de falsos positivos menor del 5%.

El screening combinado del primer trimestre (test combinado) es el que ofrece mejores ventajas. Este programa puede realizarse de 2 formas diferentes: en un solo paso, con realización simultánea de ecografía y pruebas de laboratorio (11-14 semanas), o bien secuencial, con determinaciones bioquímicas en las semanas 9-11 y ecografía entre las semanas 12-14, alcanzando con ello la mayor sensibilidad de las pruebas.

Estas ventajas son:

1. Tiene una buena sensibilidad (70-90% según diferentes grupos de estudio, ajustado a una tasa de falsos positivos (TFP) del 5 %.

2. Su coste es menor que el de el screening integrado, sin que la efectividad sufra grandes modificaciones.

3. La determinación precoz del nivel de riesgo permite anticipar las aptitudes diagnósticas y propuestas terapéuticas, lo que beneficiarían a la madre y/o al feto.

4. Permite la aplicación de técnicas invasivas más precoces que la amniocentesis, como la biopsia corial.

5. La reducción del tiempo de espera en obtener información diagnóstica conlleva menor repercusión psicológica y morbilidad materna en caso de interrupción voluntaria del embarazo (IVE) (20).

Pueden utilizarse como marcadores bioquímicos sustancias de origen fetal, placentario o fetoplacentario que se modifican en presencia de determinadas anomalías cromosómicas o de algunos defectos estructurales fetales.

CASO CLÍNICO:

Anamnesis y exploración física:

Mujer de 33 años, remitida de la consulta de tocología a urgencias de maternidad por sospecha de gestación molar. Presenta como antecedente una amenorrea de 12 + 6 semanas.

En la exploración física se observan genitales externos normales, vagina normal sin manchado genital, cérvix macroscópicamente sano, cerrado y formado con útero menor que amenorrea con anejos normales.

Exploraciones complementarias:

§ Sistemático de sangre y estudio de coagulación: normal.

§ Bioquímica hepática: normal.

§ Radiografía de tórax: normal.

§ β-hCG: 665195.0 U/L.

Se la diagnóstica de mola hidatiforme. Se le realiza un legrado por aspiración bajo control ecográfico obteniendo abundante material de aspecto vesiculoso que se remite a anatomía patológica.

1ª semana 2ª semana 3ª semana

β-hCG (U/L) 311154.0 3128.9 482.4

Tabla 2: Evolución de la concentración de β-hCG durante las primeras semanas.

La evolución posterior es favorable y se remite para control ambulatorio a la consulta de ginecología-oncológica. Monitorizándole la β-hCG cada semana: con valores descendentes de la β-hCG.

En el curso del seguimiento se objetiva persistencia de una imagen introcavitaria compatible con persistencia de restos ovulatorios, por lo que se decide que acuda a urgencias para ingresar y programar legrado evacuador.

Se le hace una exploración similar a la anterior vez, con resultados dentro de la normalidad y una ecografía en la que se observa la persistencia de restos endocavitarios. Se realiza una dilatación y legrado de útero, obteniéndose escasos restos. Se le da como tratamiento reposo relativo y paracetamol si precisa y se le da el alta.

Se la remite de nuevo a la consulta de ginecología-oncológica y que se determine la β-hCG a los 7 días. Se monitoriza la β-hCG los 2 siguientes meses cada 15 días observando que se normaliza

(β-hCG< 1.20 U/L). Se continúa hasta que se cumple un año siguiendo su valor inferior a 1.20 U/L.

1 mes 1 mesy medio

2 meses 2 mesesy medio

3 meses 6 meses 10 meses 1 año

β-hCG (U/L) 103.2 17.2 3.9 1.3 < 1.20 < 1.20 < 1.20 < 1.20

Tabla 3: Seguimiento de la β-hCG durante un año.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jácome A. Fisiología endocrina. 3ª ed.Colombia: Academia Nacional de Medicina; 2005.

2. Carlson M.B. Embriología humana y biología del desarrollo. 4ª ed. Barcelona: Elsevier España S.L; 2009.

3. Larsen DW, Larsen JW. Embriología humana. 3ª ed. Madrid: Elsevier España S.A.; 2002

4. Guyton AC., Hall JE. Tratado de Fisiología Médica. 11ª ed. Madrid: Elservier España S.A.; 2006.

5. González-Merlo J, Lailla-Vicens JM, Fabre-González E, González-Bosquet E. Obstetricia. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2006.

6. Moore KL, Persaud TVN. Embriología Clínica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier España S.L.; 2009

7. Koeppen B.M., Stranton B.A. Berne y Levi. Fisiología. 6ª ed. Barclona: Elsevier España S.L.; 2009.

8. Pocock G., Richards C.D. Fisiología humana: La base de la medicina. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2005.

9. Sanders S., Lo esencial en sistema endocrino y aparato reproductor, 2ª ed. Madrid: Elsevier España, S.A., 2004.

10. Ballcells A. La clínica y el laboratorio: interpretación de análisis y pruebas, exploración de los síndromes, cuadro biológico de las enfermedades. 20ª ed. Barcelona: Masson; 2006.

11. Pagana KD., Pagana TJ. Guía de pruebas diagnósticas y de laboratorio. 8ª ed Elsevier - Health Sciences Division; 2009..

12. Gilbert ES., Harmon JS. Manual de embarazo y parto de alto riesgo. 3ª ed. Madrid Elsevier España S.L.; 2003.

13. Córdova A. Fisiología Dinámica. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2003.

14. Campbell M K, Shawn O F. Bioquímica. 4ª ed. Thomson International; 2004

15. Fernandez-Cid A y cols. Mastología, 1ª ed. Barcelona: Masson; 2000.

16. Lawrence RA, Lawrence RM. Lactancia materna: una guía para la profesión médica. Madrid: Elsevier España S.A.; 2007.

17. Maternal, fetal & neonatal physiology: a clinical perspective. 3ª ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2007.

18. Ezpelet JM.López, Cousillas A, Enfermedad trofoblástica gestacional: aspectos clínicos y

morfológicos. Rev. Esp. 2002, 187-200-35(2).

19. Grases PJ, Tresserra-Casas F. Enfermedad trofoblástica de la gestación. Revisión. Rev. Obstet. Ginecol. Venez. 2004;64(2):101-113

20. Fortuny A, Gómez ML., Ortega D, Montalvo J, Valero J, Troyano J, Mercé L, Martínez O, Lozano C, Propuesta de screening combinado de cromosomapatías en el primer trimestre de la gestación para todo el territorio nacional. Recomendaciones para la organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología. Documento SEGO 2005.

21. Endocrine Disorders During Pregnancy. Mandel S. Endocrinology and metabolism clinics of north america. volume 35, Issue 1, pages 1-218 (March 2006).

22. Guía Clínica de las modificaciones hipotálamo-hipofisarias en el embarazo y el periódo de postparto. Halperin Rabinovich I et al. Endocrinol Nutr. 2008; 55 (1); 29-43.

n PáNCREAS ENDOCRINOEmilio José Laserna Mendieta y Mª Jesús Rocha Bogas

INTRODUCCIÓN

El páncreas es una glándula retroperitoneal situada detrás del estómago que actúa como un órgano secretor exocrino y endocrino. En su papel exocrino, es responsable de la liberación de numerosas enzimas al intestino (jugo pancreático) que participan en el proceso de la digestión, mientras que, por otro lado, la función endocrina es regulada por un conjunto de células agrupadas en los conocidos como islotes de Langerhans. En ellos, se sintetizan, principalmente, las hormonas insulina, glucagón y somatostatina.

Las funciones más relevantes de estas hormonas se pueden agrupar en cuatro puntos (1):

1. Asegurar que los nutrientes ingeridos sean almacenados correctamente en forma de glucógeno y triacilglicéridos (insulina).

2. Movilizar las reservas energéticas en respuesta a una falta de alimento, actividad física o estrés (glucagón).

3. Mantener la concentración de glucosa plasmática lo más constante posible.

4. Favorecer el crecimiento de tejidos, órganos y sistemas.

HISTOLOGÍA DEL PáNCREAS ENDOCRINO (1,2)

El páncreas presenta dos grandes tipos de tejidos: los acinos, masas glandulares exocrinas que secretan las enzimas digestivas al intestino y los islotes de Langerhans, que forman conjuntos celulares ovoides diseminados por todo el páncreas y que secretan hormonas, directamente, al torrente sanguíneo.

Existen entre 1 y 2 millones de islotes de Langerhans (corresponde al 1% del peso total del páncreas), cada uno con un diámetro en torno a los 0,3 mm y con un número de células entre 50 y 200. Los islotes tienen una fina red vascular, organizándose en torno a capilares a los cuales vierten las hormonas, estando dotados de un sistema venoso tipo portal. La regulación de la secreción hormonal está determinada, en parte, por la inervación vegetativa de los islotes, y por la presencia de comunicaciones intercelulares que permiten que cada hormona influya a su vez en la secreción del resto de hormonas (función paracrina).

Hay cuatro tipos principales de células que se diferencian por sus características morfológicas, secretoras y de tinción. Las células α producen glucagón y constituyen entre un 20 y un 30 %

del total. Las células β son las mayoritarias, ya que suponen entre un 40 y un 60 % de la masa celular, y son productoras de insulina y de amilina, una hormona peptídica de 37 aminoácidos que es segregada conjuntamente con la Insulina (en un ratio aproximado 1:100 respecto a la insulina). Las células δ producen somatostatina y representan un 10% del total. Por último, existe al menos otro tipo celular, las células PP o F, minoritarias y presentes, sobre todo, en la zona de la cabeza pancreática, que son secretoras del polipéptido pancreático (PPY), un péptido de 36 aminoácidos que interviene inhibiendo la secreción exocrina del páncreas.

FISIOLOGÍA HORMONAL (1,2,3,4)

Insulina

Síntesis y degradación

El gen que codifica para la síntesis de insulina se localiza en el brazo corto del cromosoma 11. Posee un tamaño de 1,7 Kpb y dos intrones. El primer péptido resultante de su transcripción y posterior traducción, es la “pre-proinsulina”, que es transportada al retículo endoplásmico rugoso donde una peptidasa rompe el péptido señal generando la proinsulina, que se pliega y posteriormente se forman los puentes disulfuro adecuados. Concretamente, se forman dos puentes entre las cadenas peptídicas A (21 aminoácidos) y B (30 aminoácidos) y otro más entre residuos de la cadena A.

La proinsulina es transportada al aparato de Golgi, donde se empaqueta en gránulos de secreción, en los cuales se elimina, proteolíticamente, un péptido de conexión entre las cadenas, el péptido C, formándose así la molécula madura de insulina (Figura 1).

Figura 1: Síntesis de la insulina.

El movimiento de los gránulos hacia la membrana plasmática ocurre gracias a la disposición de los microtúbulos celulares y por gradientes de potencial electroquímico. Finalmente, los gránulos se fusionan con la membrana y la insulina y el péptido C son liberados por exocitosis. También, existe una pequeña secreción de proinsulina (10-15% del total, pero apenas posee actividad).

El tiempo de vida media de la insulina es aproximadamente de unos 5-6 minutos, mientras que la del péptido C es de 30 minutos (por ello, aunque la insulina y el péptido C se secretan en cantidades iguales, la concentración plasmática de este último suele ser cinco veces mayor). Se degrada, mayoritariamente, en el hígado y en menor medida en riñones y músculos. En cambio, la eliminación del péptido C y de la proinsulina ocurre, fundamentalmente, a nivel renal.

Regulación de la secreción

La secreción de insulina se produce, fundamentalmente, en respuesta a niveles elevados de glucosa en plasma. Las células β son muy sensibles a los cambios en la glucemia, incluso a los de pequeña magnitud, siendo capaces de responder, de inmediato, con una secreción insulínica proporcional.

Páncreas endocrino

La glucosa se une a los receptores GLUT2 de las células β y una vez en su interior, el paso limitante para el ajuste de la secreción en función de la glucemia es su transformación en glucosa-6-fosfato por la enzima glucokinasa. Este compuesto es oxidado, produciéndose un aumento de la concentración de ATP, que tiene como consecuencia la inhibición de canales de potasio sensibles a ATP. La consiguiente despolarización de la membrana causa la apertura de canales de calcio dependientes de voltaje, de modo que su entrada permite la activación de determinadas proteínas, como la calmodulina y la protein-kinasa C (PKC), que estimulan el citoesqueleto para favorecer el desplazamiento de los gránulos de insulina hacia la membrana y la liberación de la hormona por exocitosis.

Por otro lado, el mecanismo de secreción activado por otras hormonas y por el sistema nervioso autónomo implica la unión a su receptor correspondiente y la estimulación de la adenilato-ciclasa, que aumenta los niveles de AMP cíclico, el cual activa a la protein-kinasa A (PKA). Este efecto potencia la acción de la glucosa, y, en ausencia de ella, su influencia en la liberación de insulina es muy escasa.

La secreción de insulina está regulada principalmente a cuatro niveles (Tabla 1): presencia de nutrientes; señales del sistema nervioso autónomo parasimpático (acetilcolina) y simpático (epinefrina, norepinefrina, adrenalina); hormonas gastrointestinales: gastrina, colecistocinina, secretina, péptido inhibidor gástrico (GIP, el más potente de todas ellas) y péptido similar al glucagón 1 (GLP-1); y otras señales intercelulares paracrinas.

Estímulo Efecto en la secreción de insulina

Nutrientes HiperglucemiaHipoglucemiaÁcidos grasos libres, cuerpos cetónicos y aminoácidos

ActivadorInhibidorActivador (sobre todo, Arg y Leu)

Sistema Nervioso Autónomo

Nervio vago parasimpáticoSimpático β-adrenérgicoSimpático α2-adrenérgico

ActivadorActivadorInhibidor

Otras hormonas Hormonas gastrointestinalesHormona del crecimiento, cortisol, progesterona, estrógenosLeptina

ActivadorActivador

Inhibidor

Señales paracrinas GlucagónSomatostatina

ActivadorInhibidor

Tabla 1: Regulación de la secreción de insulina.

La respuesta de la insulina tras una ingesta de alimentos es bifásica, con una fase rápida de unos 5-10 minutos de duración (insulina ya formada) y otra más tardía a los 15-20 minutos, menos intensa y más sostenida (basada en la insulina sintetizada de novo).

Mecanismo de actuación

Para que la insulina pueda ejercer su acción biológica debe unirse, en primer lugar, a receptores específicos presentes en la membrana de las células diana, siendo su número controlado mediante un fino mecanismo de regulación.

El receptor de insulina es un heterotetrámero (α2β2), compuesto de dos subunidades α extracelulares, encargadas del reconocimiento de la hormona, y dos subunidades β transmembrana, que transmiten la señal hacia el interior celular. La unión de la insulina a las subunidades α se traduce en la autofosforilación de la porción intracelular de las subunidades β. Como resultado, se induce una actividad tirosina-kinasa que fosforila, principalmente, un grupo de proteínas conocidas como IRS (sustratos del receptor de insulina). Los residuos de tirosina fosforilados de estas proteínas permiten reclutar a otros factores que se unen a través de un dominio del tipo SH2, como es el caso de Grb2. Unido a Grb2, se encuentra la proteína Sos, que cataliza el intercambio de GDP por GTP en la molécula Ras, que actúa como punto de inicio de diversas cascadas de señalización, entre las que destaca la vía de la protein-kinasa activada por mitógenos (MAPK). Por otro lado, IRS además puede unir a la fosfatidil-inositol-3-kinasa (PI3K), que inicia otra ruta de señalización importante a través de la activación de la protein-kinasa B (PKB, también conocida como Akt).

Glucagón

Síntesis y degradación (5)

El gen que codifica la molécula de glucagón se encuentra en el cromosoma 2 humano. Tiene un tamaño de unas 10 Kpb y consta de seis exones y cinco intrones. Su producto final es una cadena polipeptídica de 180 aminoácidos conocida como proglucagón. Este gen no sólo se expresa en las células a del páncreas, sino también en las células L del íleo intestinal y en menor medida en el cerebro. El proglucagón es capaz de liberar, además de glucagón, otros péptidos, a través de un proceso post-traduccional específico de tejido.

En el páncreas, el producto mayoritario del procesamiento del proglucagón es el glucagón, junto con el polipéptido relacionado con el glucagón (GRPP). Por otro lado, en el intestino y el cerebro, no se produce glucagón y éste se encuentra formando parte de un fragmento mayor llamado glicentina. Sin embargo, la glicentina puede ser procesada liberándose el GRPP y oxintomodulina. Además, también se procesa la parte N-terminal del proglucagón generándose GLP-1 y GLP-2 (Figura 2).

Páncreas endocrino

La hormona madura del glucagón consta de una cadena polipeptídica de 29 aminoácidos carente de puentes disulfuro y con un peso molecular de 3485 daltons.

Figura 2: Productos derivados del procesamiento del proglucagón.

La vida media del glucagón es corta, alrededor de 5 minutos, comenzando su degradación en el torrente sanguíneo debido a la acción de una serin-proteasa denominada dipeptidil-peptidasa IV (DDPIV). Sin embargo, es mayoritariamente degradado en el riñón, y una pequeña parte en el hígado.

El principal factor determinante en el control de la secreción del glucagón es la concentración de glucosa en sangre, ejerciendo un efecto totalmente opuesto al que tiene sobre la secreción de insulina.

Al igual que la insulina, la secreción de glucagón está regulada fundamentalmente a cuatro niveles (Tabla 2).

Estímulo Efecto en la secreción de glucagón

Nutrientes HiperglucemiaHipoglucemia, situaciones de estrés, ejercicio y ayunoÁcidos grasos libres, cuerpos cetónicosAminoácidos

InhibidorActivador

InhibidorActivador (sobre todo Ala, Arg y Leu)

Nervio vago parasimpáticoSimpático (adrenalina)

ActivadorActivador

Otras hormonas Hormonas gastrointestinalesGLP-1Hormona del crecimiento, cortisol (en exceso)

ActivadorInhibidorActivador

Señales paracrinas InsulinaSomatostatina

InhibidorInhibidor

Tabla 2: Regulación de la secreción de glucagón.

Mecanismo de actuación (6)

El mecanismo a través del cual el glucagón ejerce sus efectos implica la unión de la hormona a sus receptores específicos y la transducción de señales mediante segundos mensajeros intracelulares.

El receptor del glucagón es una proteína transmembrana que se encuentra acoplada a una proteína G (intercambiador GDP-GTP). En humanos, este receptor posee siete hélices transmembrana y 477 aminoácidos. Se localiza principalmente en los hepatocitos del hígado y en el riñón, aunque también se ha identificado, en menor cantidad, en el corazón, tejido adiposo, bazo, páncreas endocrino, cerebro e intestino delgado.

A través de la proteína heterotrimérica GS acoplada al receptor, se activa la adenilato-ciclasa aumentando los niveles de AMP cíclico, que a su vez, produce la estimulación de la PKA. Esta kinasa modifica por fosforilación a determinadas enzimas implicadas en los efectos metabólicos producidos por el glucagón, y además, su subunidad catalítica puede migrar al núcleo donde regula la fosforilación de factores de transcripción que modifican la expresión de genes específicos.

Páncreas endocrino

Somatostatina

Síntesis y degradación

Esta hormona producida por las células δ de los islotes pancreáticos es la misma que es secretada por el hipotálamo para inhibir la liberación de la hormona del crecimiento (GH) por parte de la adenohipófisis. Además, también es segregada por otras zonas del sistema nervioso central, actuando como neurotransmisor, y por la mucosa gastrointestinal.

El gen responsable de su síntesis se encuentra en el brazo largo del cromosoma 3. Su expresión da lugar a la “pre-prosomatostatina” (121 aminoácidos), que tras la liberación del péptido señal, genera la llamada prosomatostatina-1 (97 aminoácidos), que posteriormente es procesada según un patrón específico de tejido en dos isoformas mayoritarias, una de 28 y otra de 14 aminoácidos (SST-28 y SST-14, respectivamente). La SST-14 puede generarse a partir de la SST-28 por acción de la enzima SST-28 convertasa (Figura 3).

Figura 3: Secuencia peptídica de la SST-28. La línea discontinua marca el punto de corte en la formación de la SST-14.

SST-14 es la forma mayoritaria en el sistema nervioso central y al parecer, la única producida en el páncreas, y su efecto es mucho más potente en la inhibición de la secreción de insulina y glucagón. En cambio, SST-28 es la predominante en el intestino y el hipotálamo (y de modo general la más abundante en la circulación sanguínea) y su acción es más efectiva en la inhibición de la secreción de la GH.

La vida media plasmática de las somatostatinas SST-28 y SST-14 es mucho más corta que en el caso de la insulina y el glucagón, siendo inferior a 1 y 2 minutos, respectivamente. Esto es debido a que es muy susceptible a la degradación por la acción enzimática de amino- y endopeptidasas. El riñón es el principal órgano implicado en su eliminación.

Regulación de la secreción (7)

La secreción de somatostatina es regulada, a groso modo, de forma muy similar a la de la insulina (Tabla 3).

EstímuloEfecto en la secreción de somatostatina

Nutrientes Hiperglucemia, ácidos grasos libres, cuerpos cetónicos y aminoácidos

Activador

Nervio vago parasimpáticoSimpático β-adrenérgicoSimpático α2-adrenérgico

ActivadorActivadorInhibidor

Otras hormonas Hormonas gastrointestinales Activador

Señales paracrinas InsulinaGlucagón

ActivadorActivador

Tabla 3: Regulación de la secreción de somatostatina.

Por tanto, a nivel paracrino, existe una compleja interregulación entre las tres hormonas y un mecanismo de regulación negativo (feedback) de la insulina y el glucagón, que evitaría una prolongada acción de estas hormonas, manteniendo la homeostasis de la glucemia.

Mecanismo de actuación (7,8)

La somatostatina ejerce sus efectos mediante la unión a receptores específicos de membrana, de los cuales se han identificado cinco subtipos hasta el momento: STTR1, STTR2, STTR3, STTR4 y STTR5. Estos receptores son proteínas transmembrana que muestran entre un 42 y 60% de homología entre ellos. Esta multiplicidad de receptores explica la gran diversidad de funciones biológicas que presenta la somatostatina según el órgano o tejido sobre el que actúe.

Los subtipos STTR1-4 no distinguen entre las dos isoformas de somatostatina (STT-28 y SST-14), mientras que el STTR5 presenta mayor afinidad por la STT-28. En humanos las evidencias muestran que son los subtipos STTR1, STTR2 y STTR5 los que juegan un papel en la inhibición de la secreción de la insulina y el glucagón.

Una característica es común a todos ellos, pues siempre transmiten la señal mediante una proteína G inhibitoria (Gi), homóloga estructuralmente a GS, pero que inhibe a la adenilato-ciclasa disminuyendo así los niveles de AMP cíclico.

Páncreas endocrino

FUNCIONES EN LA REGULACIÓN DEL METABOLISMO (2,4)

La insulina y el glucagón juegan un papel muy destacado en la regulación del metabolismo. Mientras que a la primera se la considera como una hormona anabólica que estimula la formación de compuestos de reserva energética y proteínas (Figura 4), el glucagón ejerce una función opuesta de carácter catabólico, pues favorece la degradación de compuestos para movilizar sustratos. Por otro lado, la somatostatina puede regular la secreción de ambas y participa de modo más general en el control de los procesos de digestión y absorción.

Metabolismo de los hidratos de carbono

La insulina es liberada frente a un aumento de la concentración de glucosa en sangre y su objetivo es favorecer la incorporación a las células de este azúcar así como su almacenamiento en forma de glucógeno en hígado y músculo (Tabla 4). De forma contraria, en una situación de hipoglucemia, se produce un incremento del glucagón con el objetivo de liberar glucosa desde el hígado al torrente sanguíneo (Tabla 5).

Acción Efectos de la insulina

↑ Incorporación de glucosa

Movilización GLUT4 a la membrana (músculo, adipocitos)↑ Expresión de glucokinasa (hígado)

↑ Glucólisis ↑ Hexokinasa, piruvato deshidrogenasa↑ Fosfofructokinasa-1 (por ↑ fosfofructokinasa-2)

↑ Síntesis glucógeno

↓ Glucogenólisis

↓ Glucógeno sintasa kinasa-3↑ Glucógeno sintasa (desfosforilada)↓ Glucógeno fosforilasa

↑ Ruta fosfatos de pentosa ↑ Transcripción glucosa-6-P-deshidrogenasa (producción de ribosa y NADPH para otros procesos anabólicos)

Tabla 4: Acciones de la insulina en el metabolismo de los carbohidratos.

Acción Efectos del glucagón

↓ Glucólisis↑ Gluconeogénesis

↓ Piruvato deshidrogenasa, fosfofructokinasa-1↑ Fructosa-1,6-bifosfatasa, fosfoenolpirúvico carboxikinasa

↓ Síntesis glucógeno↑ Glucogenólisis

↓ Glucógeno sintasa (fosforilada)↑ Fosforilasa-kinasa-b↑ Glucógeno fosforilasa

Tabla 5: Acciones del glucagón en el metabolismo de los carbohidratos.

Metabolismo de los lípidos

En el caso del metabolismo lipídico, la insulina favorece la síntesis de triacilglicéridos (TAG) y frena su hidrólisis, mientras que el glucagón ejerce el efecto contrario (Tabla 6). La síntesis de colesterol a partir de acetil-CoA también es sometida a este control, ya que la primera enzima de la ruta, la hidroxi-metil-glutaril-CoA reductasa, es activada por la insulina e inhibida por el glucagón.

Hormona Efecto metabólico Enzima regulada

Insulina ↑ Síntesis de ácidos grasos (hígado)↑ Síntesis de TAG (adipocitos)↓ Degradación de TAG↓ β-oxidación

Acetil-CoA-carboxilasaLipoprotein-lipasaLipasa intracelularAcilcarnitina-transferasa

Glucagón ↑ Hidrólisis de TAG (adipocitos)↑ β-oxidación y cetogénesis (hígado)

TAG-lipasa y perilipinaAcilcarnitina-transferasa

Tabla 6: Acciones de la insulina y el glucagón en el metabolismo de los lípidos.

Metabolismo de las proteínas

La insulina aumenta en las células musculares y hepáticas la captación de aminoácidos que son empleados para la síntesis de proteínas, estimulando la maquinaria ribosómica al mismo tiempo que se inhibe la proteólisis por los lisosomas. Dado que la insulina se necesita para la síntesis proteica, su presencia resulta esencial para el crecimiento.

El glucagón, en cambio, incrementa la degradación proteica a nivel muscular, de modo que los

Páncreas endocrino

aminoácidos resultantes son transportados al hígado donde son empleados en la gluconeogénesis. Esto explica que un incremento de la concentración de aminoácidos en sangre estimule la secreción de glucagón, ya que el objetivo sería la síntesis de novo de glucosa a partir de ellos.

Figura 4: Resumen de las principales acciones de la insulina en el metabolismo.

Efectos de la somatostatina

Su principal función consiste en reducir, de modo global, la velocidad de digestión y absorción de los nutrientes, ampliando el periodo de asimilación, e impidiendo una sobrecarga brusca a fin de mantener una buena homeostasis de la glucemia. Entre sus efectos destaca la inhibición de la motilidad gástrica y duodenal, la reducción de las secreciones exocrinas (HCl, bilis y enzimas pancreáticas), la disminución de la liberación de hormonas gastrointestinales, la reducción del flujo sanguíneo al intestino y de la proliferación celular en la mucosa.

La somatostatina también inhibe la secreción de insulina y glucagón en los islotes de Langerhans en función de la disponibilidad de sustratos energéticos. En situación de hipoglucemia, las catecolaminas disminuyen la secreción de somatostatina evitando así que pueda inhibir la secreción de glucagón.

DETERMINACIÓN EN EL LABORATORIO (3,9,10,11)

Hormonas

Insulina

La determinación de su concentración plasmática es útil en el diagnóstico de la neoplasia de las células β de los islotes pancreáticos (insulinoma) y en la evaluación de la resistencia insulínica

en algunos pacientes con síndrome del ovario poliquístico, síndrome metabólico y trastornos relacionados con la hipófisis o las glándulas suprarrenales.

Métodos de medida: enzimoinmunoanálisis (EIA) en sus diferentes variantes (con micropartículas, quimioluminiscencia y electroquimioluminiscencia) y radioinmunoensayo (RIA).

Valores de referencia:

EIA 42-188 pmol/L 6-27 μU/mL

RIA 70-174 pmol/L 10-25 μU/mL

Harrison 14,4-143,5 pmol/L 2-20 μU/mL

Su concentración puede estar disminuida en los hombres y aumentada por el embarazo, fiebre, ingestión de etanol, obesidad, edad avanzada, tabaquismo y en mujeres.

Péptido C

La medición de su concentración plasmática es útil para evaluar la capacidad residual endógena de secretar insulina en pacientes con diabetes tratados con insulina exógena y las hipoglucemias causadas por insulinomas. También se puede medir en orina de 24 horas para evitar la extracción continua de sangre, sobre todo en niños.

EIA < 1,32 nmol/L < 4,0 μg/L

ELISA < 1,06 nmol/L < 3,2 μg/L

Tietz (1990) 0,26-0,62 nmol/L 0,78-1,89 μg/L

Orina 5,74-60,3 nmol/24h 17,2-181 μg/24h

Su concentración puede estar disminuida por el ejercicio físico y obesidad y aumentada por la alimentación, edad avanzada y tabaquismo.

Proinsulina

Su medición se realiza principalmente durante el test de ayuno para evaluar las hipoglucemias debidas a insulinomas. Es muy importante que el método empleado, habitualmente basado en el RIA, no presente reactividad cruzada ni con la insulina ni con el péptido C.

Valores de referencia: 6,4-9,4 pmol/L.

Páncreas endocrino

Glucagón

La determinación de su concentración plasmática es útil en el diagnóstico de la neoplasia de las células α de los islotes pancreáticos (glucagonoma). Requiere anticoagulación con EDTA tripotásico y aprotinina. La técnica más utilizada es el RIA.

Valores de referencia: < 210 ng/L (< 60 pmol/L).

Somatostatina

Su determinación es útil en la identificación y clasificación de tumores endocrinos pancreáticos, sobre todo de células δ. Requiere anticoagulación con EDTA tripotásico y aprotinina. La técnica habitualmente empleada es el RIA.

Valores de referencia: < 25 ng/L (< 16 pmol/L).

Otras pruebas (12,13)

Test de ayuno

Sirve para realizar un diagnóstico diferencial de las hipoglucemias. El paciente sólo podrá toma agua sin azúcar durante las 72 horas que dura el test. Se toman muestras cada 6 horas en las que se cuantifica la glucosa, de modo que si está entre 45-60 mg/dL también se determinan la insulina, proinsulina y péptido C, y si es < 45 mg/dL se cuantifica además el β-hidroxibutirato y se finaliza el test (en más del 95% de pacientes con insulinoma).

Existe cierta controversia sobre los valores de corte diagnósticos. Tradicionalmente se empleaban el cociente insulina/glucosa o el ratio de Turner, aunque más recientemente hay estudios que muestran que los valores de proinsulina y péptido C en relación con la glucemia ofrecen una mejor sensibilidad y especificidad (14).

Curva de glucemia con sobrecarga intravenosa

Se emplea para evaluar la reserva pancreática en familiares de primer grado de pacientes afectos de diabetes tipo 1 con riesgo de desarrollar la enfermedad. Tiene una menor utilidad y sólo está indicada cuando la sobrecarga oral no se puede realizar.

Se administran 25 g de glucosa o 0,5 g/Kg de peso ideal en solución acuosa al 50% por vía intravenosa en 3-4 minutos. La extracción de sangre se realiza a los 0, 1, 3, 10, 20, 30, 40 y 60 minutos. Se mide la velocidad de desaparición de la glucosa de la sangre por unidad de tiempo a través del llamado índice K, que se obtiene al dividir 0,69 por el tiempo necesario para que la glucemia descienda a la mitad. Valores inferiores a 1 son diagnósticos de diabetes mellitus.

A su vez, el descenso de las concentraciones de insulina y péptido C en tiempos cortos, 1-3 minutos, es un dato precoz de una posible alteración de la célula β.

Test del glucagón

Es la prueba más estandarizada para el estudio de la función residual de las células β, principalmente en pacientes con diabetes tipo 1 (DM-1). Se administra glucagón intravenoso (1 mg en adultos y 0,03 mg/Kg de peso en niños) y se extraen dos muestras, basal y a los 6 minutos, en las que se determina la glucosa y el péptido C.

Los valores normales de péptido C son 0,88-2,70 ng/mL, multiplicándose entre 2 y 4 veces tras administrar glucagón. Se considera que existe dependencia de insulina cuando el péptido C < 0,76 ng/mL (basal) o < 1,82 ng/mL (post-glucagón).

Insulinorresistencia (15)

Se puede medir a partir de diversos métodos que estiman el deterioro de la función de las células β, aunque en general no están muy extendidos en la práctica clínica por su gran variabilidad y su alto grado de complejidad. Estos métodos son de dos tipos:

§§ Directos: se utiliza insulina exógena y se mide la utilización de glucosa. Destacan el clamp euglucémico hiperinsulinémico (patrón oro, sólo empleado en investigación por su alto coste), test de tolerancia a la insulina y prueba de supresión de insulina.

§§ Indirectos: se mide la respuesta de la insulina endógena a la administración de glucosa. Destacan el índice HOMA (modelo de evaluación de la homeostasis) que es el más utilizado, el test de tolerancia oral a glucosa con medición de insulina y la prueba de tolerancia a glucosa intravenosa con muestreo frecuente.

Anticuerpos (16,17)

Existen una serie de ensayos para anticuerpos que aparecen como consecuencia de la destrucción de las células β y que son útiles para la detección y diagnóstico de la diabetes tipo 1.

§§ Anticuerpos anti células de los islotes pancreáticos (ICA): aparecen en el 70-80% de los casos de diabetes de novo y prediabéticos. No se encuentran fácilmente disponibles a nivel comercial, y se emplean principalmente en estudios experimentales.

§§ Anticuerpos anti-insulina (IAA): según ciertos autores son los primeros que aparecen en niños (hasta los 12 años) con riesgo de desarrollar diabetes y sólo se pueden realizar antes de administrar insulina exógena.

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§§ Anticuerpos anti-glutamato descarboxilasa (GAD): tienen un carácter predictivo y aparecen en más del 80% de los afectados por DM-1, siendo así los más empleados para el cribado inicial.

§§ Anticuerpos anti-tirosina fosfatasa (IA2): aparecen en el 60% de los pacientes con DM-1 recién diagnosticada. En los menores de 20 años se asocia a un rápido progreso de la enfermedad.

Actualmente, la combinación de anticuerpos GAD e IA2 es la más utilizada, ya que permite detectar entre el 93 y 100% de diabéticos tipo 1.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del páncreas endocrino comprende principalmente al conjunto de síndromes que cursan con una hiperglucemia conocidos como diabetes mellitus y una serie de tumores debidos al crecimiento, con el consiguiente aumento de la secreción, de las células endocrinas.

Diabetes mellitus

La diabetes mellitus engloba a una serie de trastornos caracterizados, bien por una falta de secreción de insulina, bien por una disminución de la sensibilidad de los tejidos a su acción, y que terminan alterando el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Como consecuencia, las células, a excepción del encéfalo, no pueden incorporar ni utilizar eficientemente la glucosa, produciéndose una hiperglucemia crónica responsable a largo plazo de complicaciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos.

Se trata de la enfermedad endocrinológica más frecuente, con una prevalencia en la población general del 5-10%, y dado que su incidencia está en aumento, se considera que seguirá siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el futuro. Asimismo, no se debe confundir la diabetes mellitus con la diabetes insípida, que no es de origen insulínico, sino que es debida a una deficiencia en la secreción o acción de la hormona antidiurética.

Tipos de diabetes mellitus (3,17-19)

a) DIABETES TIPO 1

Es aquella que está producida por la falta de secreción de insulina. Este déficit es producido por la destrucción de las células β de los islotes de Langerhans (>90%). Suele comenzar a una edad juvenil y es de aparición brusca, manifestándose en días o pocas semanas.

En la patogenia están implicados tanto factores genéticos como ambientales, que desencadenan una respuesta autoinmune. La vulnerabilidad de las células viene determinada por el componente genético, mientras que los principales factores ambientales son las infecciones víricas y los trastornos autoinmunitarios. La predisposición genética a sufrir diabetes es mayor si es el padre el que sufre la enfermedad y se ha relacionado con los antígenos leucocitarios humanos HLA-DR3 y HLA-DR4.

La destrucción se produce por mecanismos de tipo celular (infiltración de los islotes de Langerhans con linfocitos T citotóxicos y macrófagos) y de tipo humoral (autoanticuerpos frente a insulina, islotes, glutamato descarboxilasa y tirosin-fosfatasas IA-2 e IA-2β).

Algunas formas de diabetes tipo 1 son idiopáticas y no tienen una causa conocida. Se presentan en grupos étnicos concretos (con ancestros africanos o asiáticos), tienen un componente genético importante, carecen de autoinmunidad para las células β y no se asocian con los HLA.

b) DIABETES TIPO 2

Mucho más frecuente que la tipo 1, se caracteriza por la falta de respuesta frente a la insulina y es de aparición más tardía, normalmente en la edad adulta a partir de los 45-50 años. Es un trastorno poligénico, con un componente genético más fuerte que la tipo 1 aunque no completamente conocido, y de carácter más heterogéneo.

Al contrario que en la tipo 1, la escasa sensibilidad de los tejidos produce una compensación que tiende a aumentar la concentración de insulina, por lo que se habla de resistencia a la insulina. A largo plazo, las células agotan su capacidad de producción de insulina, apareciendo una hiperglucemia más grave.

Aparece de forma gradual y se asocia con el estilo de vida, siendo el consumo excesivo de calorías, y por tanto, la obesidad (sobre todo con la acumulación de tejido adiposo en la cavidad abdominal alrededor de las vísceras), junto con el sedentarismo, los factores más importantes.

De manera clásica, se ha descrito que la resistencia a la insulina podría deberse a una alteración del receptor de insulina, siendo a nivel post-receptor la más frecuente y la que explicaría la mayor parte de las manifestaciones que se producen este síndrome.

Páncreas endocrino

Figura 5: Comparación de las diabetes tipo 1 y 2.

c) DIABETES GESTACIONAL

Alteración del metabolismo glucídico que se diagnostica por primera vez durante el embarazo, afectando alrededor de un 4-7% de las gestantes. Se debe a una variación en la secreción de otras hormonas, especialmente un incremento en la secreción del lactógeno placentario y del cortisol materno, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, por lo que es habitual realizar un test de sobrecarga oral con glucosa a las 24-28 semanas (test de O´Sullivan). Existen grupos de riesgo (diabetes gestacional previa, antecedentes de macrosomía, abortos, obesidad mórbida, síndrome del ovario poliquístico) en los que el test se realiza en el primer trimestre y se amplía también a las 32-36 semanas.

La diabetes gestacional aumenta el riesgo de mortalidad del feto, de malformaciones congénitas y de que la madre desarrolle posteriormente una diabetes mellitus tipo 2 (un 30-40% la presentan al cabo de 5-10 años).

d) OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES

Defectos genéticos de las células β (diabetes MODY)

Individuos muy jóvenes (< 25 años)Defectos monogénicos de herencia autosómica dominanteMás comunes: factor nuclear de hepatocitos-1α y glucokinasa

Defectos genéticos en la acción de la insulina

Mutaciones en el gen del receptor de insulinaSíndrome de Rabson-Mendenhall y leprechaunismo

Enfermedades del páncreas exocrino

Pancreatitis, traumas, pancreatectomía y carcinomas pancreáticosCasos extremos de fibrosis quística y hemocromatosis

Endocrinopatías AcromegaliaSíndrome de CushingFeocromocitomaGlucagonomaSomatostatinomaHiperaldosteronismo

Inducida por drogas o sustancias químicas

Vacor (veneno de ratas)Pentamidina intravenosaMenos frecuentemente: ácido nicotínico, estrógenos, glucocorticoides e interferón-α

Infecciones por virus Rubeola congénitaCoxackievirus BCitomegalovirus Adenovirus

Diabetes no común mediada por autoinmunidad

Síndrome del hombre rígidoLupus eritematoso sistémico con autoanticuerpos contra el receptor de insulina

Síndromes genéticos que se asocian a veces con diabetes

Síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Prader-WillyAtaxia de FriederichCorea de HungtintonDistrofia miotónicaPorfiriaOtros

Tabla 7: Resumen de otros tipos específicos de diabetes.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico (19,20)

Cuando la glucosa se eleva en sangre por encima de 180 mg/dL porque no hay insulina o ésta no funciona adecuadamente, se supera la capacidad de absorción del riñón y empieza a aparecer en

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la orina. Esta eliminación de glucosa en la orina es una de las principales causas que provocan la aparición de los primeros síntomas de la diabetes, entre los que destacan la poliuria (mayor volumen de orina), polidipsia (beber líquidos con más frecuencia por el incremento de la osmolaridad sérica y la hipovolemia), polifagia (aumento de alimentos ingeridos), fatiga, pérdida de peso e infección vaginal en mujeres (por hongos o bacterias), nicturia y en niños puede aparecer incontinencia, cuando estos previamente eran continentes.

Los criterios diagnósticos para la diabetes mellitus actualizados para 2010 por la ADA (American Diabetes Association) son:

• Concentración de glucosa plasmática ocasional ≥ 200 mg/dL, junto con los síntomas clásicos de la diabetes (polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida inexplicada de peso).

• Concentración de glucosa plasmática ≥ 126 mg/dL en situación de ayunas (entendiéndose por ayunas un período sin ingesta calórica de al menos 8 horas).

• Concentración de glucosa plasmática ≥ 200 mg/dL a las 2 horas de la realización de una prueba de sobrecarga oral con 75 g de glucosa disuelta en 400 mL de agua.

• Fracción de hemoglobina glicosilada A1C ≥ 6,5% en unidades NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program).

Se considera que el hallazgo casual de uno de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnóstico y sería necesario confirmar el resultado en días posteriores, con el mismo método o con cualquiera de los otros criterios.

Además, se han definido una serie de valores para establecer los grupos de riesgo de desarrollar diabetes y sobre los que se debe realizar un control periódico:

§§ Glucemia alterada en ayunas para valores entre 100-125 mg/dL (en 2003 se disminuyó de 110 a 100 mg/dL el límite inferior).

§§ Intolerancia a la glucosa para valores entre 140-199 mg/dL en el test de sobrecarga oral con glucosa.

§§ Fracción de hemoglobina glicosilada A1C entre 5,7-6,4%.

Para el estudio de la diabetes gestacional se realiza el test de O’Sullivan (con las modificaciones de Carpenter y Coustan), consistente en la ingesta de 50 g de glucosa oral y determinación de la concentración de glucosa en sangre a la hora, fijándose el límite de normalidad en 140 mg/dL. Para el diagnóstico definitivo, se realiza una sobrecarga con 100 g de glucosa y se obtienen muestras, además de la basal, a 1, 2 y 3 horas, siendo los niveles máximos de normalidad de 95, 180, 155 y 140

mg/dL, respectivamente. El diagnóstico se confirma con dos o más valores mayores a los normales (si es un solo punto se repite el test dos semanas después).

Complicaciones (20-22)

Las dos principales complicaciones agudas de la diabetes son:

§§ Cetoacidosis diabética. Se presenta habitualmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 en tratamiento con insulina. Se define por una hiperglucemia > 300 mg/dL, presencia de cuerpos cetónicos y una acidosis metabólica con pH < 7,30 (pH < 7,20 requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos), HCO3

- < 15 mmol/L y con un anión gap elevado. El tratamiento principal consiste en administrar insulina rápida y líquidos intravenosos.

§§ Descompensación hiperosmolar. Suele aparecer en diabéticos tipo 2, con una elevada glucemia (> 600 mg/dL), pH > 7,30, HCO3

- > 15 mmol/L, débil cetonemia y disminución del estado de conciencia (Osm > 300) hasta el estupor o coma profundo (Osm > 330). El tratamiento consiste en insulina rápida, líquidos intravenosos y sales de potasio.

Las complicaciones crónicas se pueden agrupar en dos tipos, microvasculares (afectan a los riñones, ojos y nervios) y macrovasculares (afectan a cerebro, corazón y sistema vascular periférico, comprometiendo gravemente a los miembros inferiores).

§§ Nefropatía. Es la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica en el mundo occidental y la causa más prevalente de morbi-mortalidad relacionada con la diabetes mellitus. Provoca un fallo renal por la pérdida de superficie de filtración glomerular. Se detecta por la microalbuminuria (excreción de albúmina en orina entre 30 y 299 mg/24h). Posteriormente también puede aparecer proteinuria o microalbuminuria clínica (≥ 300mg/24h) y un aumento de la creatinina en suero. La microalbuminuria es un importante factor predictivo de progresión de la enfermedad, así como un marcador precoz de enfermedad renal.

§§ Retinopatía. Puede causar la pérdida de la visión y es la responsable de un 10-15% de los nuevos casos de ceguera cada año. Se caracteriza por la aparición de microaneurismas, muerte de los pericitos, manchas debidas a acúmulos lipídicos (causan edema macular), exudados duros y algodonosos, hemorragias retinianas, neovasos, proliferación fibrosa, hemorragias vítreas y cataratas.

§§ Neuropatía. Los problemas neurológicos en los diabéticos afectan principalmente a las extremidades. Los tipos de neuropatía son de tres tipos: periférica, que a su vez se divide en bilateral simétrica y distal (afecta a la sensación de dolor y temperatura y es la forma clínica de presentación más frecuente de la neuropatía diabética), sensomotora proximal (amiotrofia diabética o radiculoplexitis lumbosacra) y focal (parálisis del nervio motor ocular común,

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nervios mediano, cubital, radial, femorocutáneo y peroneo común); autonómica (disfunción gastrointestinal, cardiovascular, genitourinaria y de sudoración), siendo la diabetes mellitus la causa más frecuente de este tipo de neuropatía y, por último, central (alteración visual y/o auditiva).

§§ Alteraciones vasculares. En las personas diabéticas surge una dislipemia caracterizada por hipertrigliceridemia, aumento de las VLDL y LDL y descenso de las HDL. La glucosilación de la apoproteína-B incrementa el riesgo aterogénico de las LDL, aumentando la posibilidad de sufrir enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica (riesgo entre 2 y 8 veces mayor que la población normal). Además, estos procesos están favorecidos por la hipertensión, el aumento de radicales libres y la alteración de la vía de los polioles.

§§ Pie diabético. Es el resultado final de una serie de factores, sobre todo neuropáticos y de alteraciones vasculares (isquemia arterial periférica), que producen una ulceración grave que viene seguida de gangrenación e infección. Se estima que de un 5 a un 10% de los pacientes diabéticos tienen un pie ulcerado. Un 1% de ellos puede requerir amputación (15 veces más frecuente que en la población no diabética).

Control y tratamiento (15,23)

La principal magnitud utilizada para el control de los diabéticos es la hemoglobina glicosilada. Se trata de la porción glicada de la hemoglobina HbA1 en el extremo N-terminal de su cadena β y es un buen indicador del nivel medio de glucemia durante los últimos 2-3 meses (Figura 6). Se debe determinar dos veces al año en un paciente bien controlado y cada tres meses si no se están logrando los objetivos glucémicos.

Figura 6: Correlación entre HbA1c y glucemias (23).

Magnitud Valores recomendados

Hb glicosilada < 7%

GlucosaPre-prandial 70-130 mg/dLPost-pandrial < 180 mg/dLAl dormir 100-160 mg/dL

Colesterol totalLDLHDLTriglicéridos

< 200 mg/dL< 100 mg/dL> 40 mg/dL (mujeres), > 50 mg/dL (hombres)< 150 mg/dL

Presión arterial < 130/80 mm Hg

Tabla 8: Valores recomendados para el control de la diabetes.

Se recomienda la realización de las pruebas correspondientes para el estudio de la retinopatía, neuropatía y pie diabético, tras el diagnóstico de una diabetes tipo 2 y a los 5 años de la identificación de una diabetes tipo 1. En niños con diabetes tipo 1, es recomendable realizar pruebas de chequeo para la enfermedad celíaca e hipotiroidismo.

Se han establecido una serie de medidas con el objetivo de reducir la resistencia a insulina en pacientes con diabetes tipo 2, y que también sirven como medidas de prevención para aquellos que están en riesgo de padecerla. Así, se les recomienda una pérdida de peso entre 5-10%, realización

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de una dieta personalizada con reducción calórica (especialmente en grasas saturadas a menos del 7% del total de calorías), no beber alcohol, aumento de la actividad física moderada y abandono del hábito tabáquico.

Cuando el tratamiento no farmacológico resulta insuficiente, se recurre a la administración de hipoglucemiantes orales (Figura 7). Entre ellos, los principales son los β-secretagogos o insulinosecretores (sulfonilureas y metiglinidas), los insulinosensibilizadores constituidos por las biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona), e inhibidores de las α-glucosidasas (acarbosa y miglitol).

Figura 7: Mecanismo de acción de los fármacos hipoglucemiantes (15).

Los diabéticos tipo 1 con una destrucción extensa de las células β necesitan de la inyección de insulina para sobrevivir. Aunque la terapia insulínica debe ser establecida de modo individual, de modo general podemos decir que la mitad de la dosis se aplica de modo basal y el resto repartido antes de cada una de las comidas. Hoy día, existen diversos tipos de insulina según su tiempo de actuación y son obtenidas mediante ingeniería genética por introducción del gen humano en bacterias.

También puede realizarse insulinoterapia, de modo definitivo o transitorio en los diabéticos tipo 2, que no responden a dosis máximas de dos hipoglucemiantes orales y/o sufren una pérdida rápida de peso.

El principal problema del tratamiento con insulina es la hipoglucemia, que puede causar convulsiones, pérdidas de conocimiento y en casos extremos un coma, por lo que es muy importante una correcta educación diabetológica del paciente y su familia.

Tumores de células pancreáticas (18,24-26)

En todos los casos, son tumores muy raros que suelen aparecer en personas adultas con una edad media de 50 años (Tabla 9). El más frecuente es el insulinoma, con aproximadamente 4 casos por millón de habitantes y año.

Insulinoma Glucagonoma Somatostatinoma

Crecimiento celular

Células β Células α Células δ

Localización Páncreas, derivado del sistema acino-tubular

Nódulos encapsulados en cuerpo y cola del páncreas

50% páncreas50% intestino delgado

Malignos Benignos individuales 85-90%; malignos cuando hay ocupación por el tumor de la vena mesentérica inferior

Habitualmente, con metástasis

Síntomas clínicos

Neuroglucopénicos (visión borrosa, confusión, amnesia)Aumento de peso

Eritema necrolítico migratorio, diabetes, depresión y trombosis venosa profunda

Diabetes, colelitiasis, diarrea y esteatorrea, pérdida de peso e ictericia

Test laboratorio Test de ayuno con glucemia baja y péptido C y proinsulina elevados

Hiperglucemia, anemia, aminoácidos bajos, glucagón > 500 pg/mL

Somatostatina en plasma > 160 pg/mL

Pruebas imagen TAC abdominalEcografía endoscópicaArteriografía selectiva

TAC abdominalEcografía endoscópicaBiopsia teñida inmuno-peroxidasa

TAC abdominalEcografía Octreótido con marcaje radiactivo

Tratamiento habitual

Extirpación tumor Extirpación tumor y metástasis hepáticas

Extirpación tumor y metástasis hepáticas

Fármacos Diazóxido, octreótido (bajan secreción insulina), quimioterapia

Octreótido, lanreótido (bajan secreción glucagón), interferón-α, zinc y aminoácidos

Octreótido, lanreótido, interferón-α, quimioterapia

Tabla 9: Principales características de los tumores del páncreas endocrino.

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CASOS CLÍNICOS

Debut de diabetes tipo 1.

Mujer de 31 años de edad, con antecedentes personales de asma, hipotiroidismo primario autoinmune y talasemia minor. Antecedentes familiares: madre afecta de talasemia minor y hermana con enfermedad tiroidea autoinmune.

Enfermedad actual: refiere poliuria, polidipsia y pérdida de 4-5 Kg de peso en los 2 meses previos a la consulta. Exploración física y pruebas complementarias: peso 46,5 Kg, talla 158 cm, IMC 18,6, TA: 100/70 mm Hg. En el estudio analítico destaca una glucosa de 441 mg/dL, un colesterol total de 266 mg/dL (LDL 175 mg/dL), unos triglicéridos de 305 mg/dL, glucosuria (1000 mg/dL) y cetonuria (150 mg/dL), además de anticuerpos antiperoxidasa TPO (229,34 UI/mL).

Se inicia tratamiento intensivo, en un principio con insulina regular, en perfusión continua. Una vez controlado el cuadro hiperglucémico, se instaura insulinoterapia a base de la combinación de insulina de acción prolongada e insulina de acción rápida.

Los valores de hemoglobina glicosilada, fruto del desequilibrio glucémico previo, fueron de 14,9 %.

Se determinan los anticuerpos GAD/64K (> 30 U/ml, normalidad hasta 1 U/ml) que apoyan el diagnóstico de diabetes tipo 1, aunque los anticuerpos IA-2 son negativos (< 0,75 U/mL, normalidad hasta 1 U/mL). No presenta anticuerpos contra las cápsulas renales (despistaje de enfermedad de Addison).

Para evaluar la función residual de las células β pancreáticas, la paciente es sometida al test del glucagón, obteniéndose un péptido C basal de 0,81 ng/mL, y a los 6 minutos de 1,34 ng/mL, siendo éste último patológico y demostrando así la dependencia de la paciente al tratamiento con insulina.

Debut de diabetes tipo 2

Varón de 49 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés. Hábitos tóxicos: ex-fumador.

Enfermedad actual: manifiesta cuadro clínico de poliuria, polidipsia y pérdida de 15 Kg de peso. Exploración física y pruebas complementarias: peso de 101 Kg, talla 172 cm, IMC de 35,36 (obesidad grado 2). El estudio analítico confirma el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con hiperlipoproteinemia tipo IV (Tabla 10).

Se instaura tratamiento con insulina de acción prolongada, insulina de acción rápida (una dosis antes de cada comida según glucemia), metformina, ácido acetilsalicílico y gemfibrozilo (tratamiento de la dislipemia mixta). El tratamiento con insulina se plantea, en un principio, de forma temporal, con el objetivo de corregir rápidamente la hiperglucemia. Se le sugieren normas y recomendaciones para modificar el estilo de vida, implantando dieta de 1800 Kcal, evitando la ingesta de alcohol y con

realización de ejercicio moderado. Asimismo, es remitido a la consulta de oftalmología, donde no se le detectan signos de retinopatía diabética.

Parámetro Debut Tras tratamiento Valores de referencia

Glucosa

Colesterol total

Triglicéridos

Hb glicosilada

Glucosa (orina)

Microalbuminuria

Microalb/creatinina

Normal

76-110 mg/dL

90-200 mg/dL

130-160 mg/dL

41-58 mg/dL

60-180 mg/dL

4,0-6,0 %

Normal

0,0-20,0 mg/L

Tabla 10: Datos relevantes de las analíticas anterior y posterior al inicio del tratamiento de la diabetes.

El siguiente control analítico se realizó a los 3 meses, observándose un buen control de la glucemia. El valor de microalbuminuria y el cociente microalbúmina/creatinina fueron normales, por lo que se descartan a priori signos de nefropatía. Se realiza una primera exploración neurológica con el fin de objetivar afectación de polineuropatía diabética, sin observar ninguna alteración.

Dado que el paciente cumplía los objetivos de control de la diabetes, se le retira la insulinoterapia, manteniendo los hipoglucemiantes orales (metformina, repaglinida y sitagliptina), los hipolipemiantes (gemfibrozilo y estatinas para lograr objetivo de LDL < 100 mg/dL) y el tratamiento antiagregante. El paciente seguirá con controles periódicos endocrinológicos semestrales.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Despopoulos A, Silbernagl S. Color atlas of Physiology. 5ª Ed. Stuttgart: Thieme; 2003.

2. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiología médica. 11ª Ed. Madrid: Elsevier; 2007.

3. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser LS, Longo DL, Jameson JL. Harrison. Principios de medicina interna. 16ª Ed. México: McGraw-Hill; 2005.

4. Nelson DL, Cox MM. Lehninger. Principles of Biochemistry. 4ª Ed. New York: WH Freeman; 2005.

5. Lefebvre PJ. The intriguing diversity of the glucagon gene products. Curr Diab Rep. 2002 Jun;2(3):201-2.

6. Authier F, Desbuquois B. Glucagon receptors. Cell Mol Life Sci. 2008 Jun;65(12):1880-99.

7. Strowski MZ, Blake AD. Function and expression of somatostatin receptors of the endocrine pancreas. Mol Cell Endocrinol. 2008 May;286(1-2); 169-79.

8. Reisine T, Bell GI. Molecular properties of somatostatin receptors. Neuroscience. 1995 Aug;67(4); 777-90.

9. Fuentes Arderiu X, Castiñeiras Lacambra MJ, Ferré Masferrer M. Códex del laboratorio clínico, indicaciones e interpretaciones de los exámenes de laboratorio. 1ª Ed. Madrid: Elsevier; 2003.

10. Govantes Betes J, Lorenzo Fernández P, Govantes Esteso P. Manual Normon. 7ª Ed. Madrid: Laboratorios Normon S.A.; 1999.

11. Wallach J. Interpretation of diagnostic tests. 8ª Ed. Hagerstown: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

12. Castaño López MA, Díaz Portillo J, Paredes Salido F. Bioquímica clínica: de la patología al laboratorio. 1ª Ed. Madrid: Ergon; 2008.

13. Gómez Sáez JM, Soler Ramón J. Manual de pruebas funcionales de endocrinología. 1ª Ed. Oviedo: Septem Ediciones; 2003.

14. Vezzosi D, Bennet A, Fauvel J, Caron P. Insulin, C-peptide and proinsulin for the biochemical diagnosis of hypoglycaemia related to endogenous hyperinsulinism. Eur J Endocrinol. 2007 Jul;157(1); 75-83.

15. Sanhueza Maturana L, Mamani Soria J, De la Cuadra Aranda H. Manual de endocrinología y diabetología. 1ª Ed. Santiago de Chile: Escuela de Medicina. Universidad de Santiago de Chile; 2007.

16. Barreiro González FJ, Marcos Tomás JV, Molina Gasset R, Sastre Pascual JF. Algoritmos: guías clínicas de ayuda a la petición de exploraciones de laboratorio clínico. 1º Ed. Madrid: Roche Diagnostics S.L.; 2008.

17. Ruiz Martín G, Agudo Macazaga M, Rocha Boga MJ, Narros Cecilia C, Fernández Rodríguez E. Diabetes mellitus. Actualización de los criterios diagnósticos. En: Formación continuada AEBM. Actualizaciones en el laboratorio clínico. Curso 2007-2008. Madrid: AEBM; 2007. p. 20-34.

18. Antón Santos JM, Marcuello Foncillas C, Truchuelo Díez MT. Manual AMIR de Endocrinología. 3ª Ed. Madrid: Academia de estudios MIR S.L.; 2006.

19. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S62-69.

20. Villegas A. Diabetes Mellitus. En: Vélez H, Rojas W, Borrero J, Restrepo M, Orrego A, editores. Fundamentos de Medicina. Endocrinología. 6ª Ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2005. p. 243-295.

21. De la Calle Blasco H. Diabetología. En: Sancho Rof JM, Varela da Costa J, De la Calle Blasco H, Balsa Barro JA. Manual de diagnóstico y terapéutica de endocrinología y nutrición. 1ª Ed. Madrid: Hospital Ramón y Cajal; 2004. Sección I. p. 9-64.

22. Marshall WJ, Bangert S. Clinical Chemistry. 5ª Ed. London: Mosby International; 2004.

23. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.

24. Service FJ. Insulinoma. Waltham: Uptodate Inc; 2010 [última actualización 9 Sep 2009]. Disponible en: http://www.uptodate.com.

25. Rosenberg PM, Goldfinger SE. Glucagonoma and the glucagonoma syndrome. Waltham: Uptodate Inc; 2010 [última actualización 22 Dec 2008]. Disponible en: http://www.uptodate.com.

26. Goldfinger SE. Somastotatinoma. Waltham: Uptodate Inc; 2010 [última actualización 31 Jul 2008]. Disponible en: http://www.uptodate.com.

Páncreas endocrino

n HORMONAS GASTROINTESTINALESJesús Timón Zapata y Antonio Menchén Herreros

INTRODUCCIÓN

El organismo requiere para su funcionamiento el suministro de los nutrientes necesarios. En este aspecto, el sistema digestivo juega un papel fundamental ya que es capaz de regular la digestión, tránsito y absorción de los diferentes componentes de la dieta. Asimismo, algunas hormonas gastrointestinales también participan en la regulación del metabolismo energético y de la ingesta de alimentos, así como en la regulación del peso corporal.

A diferencia de otros órganos, las hormonas gastrointestinales son liberadas en su mayoría por células independientes que se distribuyen a lo largo del sistema digestivo, fundamentalmente en el estómago y el intestino delgado. Clásicamente, los estudios se centraban en la gastrina, la colecistocinina (CCK) y la secretina, pero se han ido descubriendo nuevos compuestos que juegan un papel importante, si bien no todos ellos se pueden catalogar como hormonas (1).

Anatomía del aparato digestivo

Las hormonas gastrointestinales son liberadas a la luz del tubo digestivo por células de la mucosa gastrointestinal en respuesta a la presencia de alimentos en la misma, además de por otra serie de señales, siendo posteriormente absorbidas y pasando a la sangre por medio de la cual alcanzarán su diana.

Las hormonas gastrointestinales se producen, principalmente, a dos niveles distintos: estómago e intestino delgado.

El estómago se encuentra en la parte alta del abdomen y está dividido en cardias, fundus, cuerpo, antro y píloro (Figura 1). El cardias es la zona de unión con el esófago y junto al fundus forman la parte proximal del estómago. El cuerpo ocupa la zona central del estómago. Finalmente, el antro y el píloro forman la región distal del estómago, que conecta con el duodeno (2).

En la zona del cuerpo y fundus se encuentran las células parietales, encargadas de producir el ácido gástrico así como el factor intrínseco, y las células principales que liberan el pepsinógeno (Figura 1). En el antro se encuentran las células G, encargadas de producir gastrina, mientras que en el píloro encontramos las células D que producen somatostatina (3, 4, 5).

Figura 1: Esquema del estómago. Adaptado de Color Atlas of Physiology 5th Edition (2).

Otros tipos celulares que podemos encontrar son las células EC (células enterocromafines), las células L, las células ECL (“enterochromaffin cell-like”) y las células Gr, que liberan respectivamente serotonina, enteroglucagón, histamina y ghrelina (4, 6).

Por su parte, el intestino delgado se divide en duodeno, yeyuno e íleon, pero es fundamentalmente en las dos primeras porciones donde encontramos las células liberadoras de hormonas gástricas. Las más importantes son las células I, células S y células K, que producen respectivamente colecistocinina (CCK), secretina y péptido inhibidor gástrico (GIP). Además, algunas neuronas intestinales producen también el denominado péptido intestinal vasoactivo (VIP) (7).

A pesar del gran número de hormonas liberadas a lo largo del sistema gastrointestinal, así como algunos neurotransmisores y péptidos con funciones paracrinas y autocrinas, sólo algunos de ellos tienen verdadera relevancia a nivel clínico.

El objetivo de este tema será estudiar las hormonas gastrointestinales de mayor relevancia clínica.

Gastrina

La gastrina fue descubierta por Edkins en 1905 y es producida, principalmente, en el antro por las células G, situadas en las glándulas pilóricas. Se sintetiza en el retículo endoplasmático en forma de preprohormona (preprogastrina) de 101 aminoácidos, que rápidamente será procesada, dando lugar

a la progastrina, al eliminarse el péptido señal de 21 aminoácidos. A continuación, la progastrina se escinde en el aparato de Golgi por diferentes enzimas (SPC2, SPC3 y la carboxipeptidasa E) dando lugar a dos intermediarios glicosilados, que finalmente en las vesículas de secreción darán lugar a las dos formas principales de gastrina: G-34 y G-17 (Figura 2). Están constituidas respectivamente por 34 y 17 aminoácidos y comparten los 4 aminoácidos C-terminales (Try-Met-Asp-Phe), que son los que confieren la actividad biológica. La forma circulante más abundante en condiciones de ayuno es la G-34 (relación 2:1), mientras que tras la ingesta de alimentos los niveles de ambas formas aumentan y se equiparan. El gen que codifica la gastrina está formado por 3 exones y se localiza en el cromosoma 17 (8, 9, 10).

Figura 2: Ruta de síntesis de Gastrina. Adaptado de Gastrin (9).

La gastrina actúa fundamentalmente a través del receptor de colecistocinina tipo 2 (CCK-2), que pertenece a la superfamilia de receptores acoplados a proteína G. Este receptor se localiza en las células parietales y en las células ECL liberadoras de histamina, situadas en las glándulas gástricas, pero también se presentan en algunas células del músculo liso, del cerebro y del páncreas. El gen que lo codifica está situado en el cromosoma 4 y contiene 5 exones (11).

La liberación de la gastrina se produce en respuesta a la llegada de alimentos al estómago. Los principales estímulos son la distensión del estómago, la presencia de componentes de naturaleza proteica y la liberación del péptido liberador de gastrina (GRP) por parte de los nervios de la mucosa gástrica. La inhibición de la liberación de gastrina se produce por la acidez estomacal, así como por

Hormonas gastrointestinales

la liberación de otras hormonas gastrointestinales como la secretina o la somatostatina (7, 9, 10, 12).

La función más importante que lleva a cabo la gastrina es la estimulación de la secreción ácida en el fundus del estómago (más potente en el caso de G-17). La gastrina liberada tras la llegada de los alimentos es capaz de inducir la producción de ácido clorhídrico por parte de las células parietales de manera directa. Además, también lo hace de forma indirecta, ya que la gastrina estimula las células liberadoras de histamina. La histamina producida actúa también sobre las células parietales permitiendo la secreción de ácido. La gastrina participa en otras funciones como son la estimulación de la motilidad gástrica, la actividad de la bomba pilórica (lo que favorece el vaciamiento gástrico) y el peristaltismo del intestino delgado. También estimula la producción de insulina y tiene un ligero efecto vasodilatador, que aumenta el flujo sanguíneo durante la actividad gastrointestinal. Finalmente, actúa como agente trófico del epitelio gástrico y promueve la liberación de enzimas y bicarbonato en la secreción pancreática (3, 7, 8).

La determinación de gastrina se realiza por radioinmunoanálisis en muestras de suero. La muestra debe obtenerse tras un ayuno de 12h y debe ser centrifugada a 3000g y almacenarse a -20ºC, si no va a ser procesada de inmediato. Para evitar interferencias en la determinación, se debe suspender el tratamiento con antiácidos, inhibidores de la bomba de protones e inhibidores de los receptores H2, al menos 7 días antes de la extracción, ya que estos fármacos inhiben la secreción ácida del estómago lo que provoca un aumento de los niveles de gastrina (13, 14).

En condiciones ideales, deberían emplearse análisis capaces de discriminar cada uno de los tipos de gastrina, así como los precursores y productos derivados (algunos de los cuales tienen también actividad biológica). Como esto no es siempre posible y clínicamente puede resultar poco relevante, al menos se deben emplear ensayos en los que la colecistocinina (CCK) no interfiera, puesto que gastrina y CCK pertenecen a la misma familia y comparten similitudes en su molécula (14).

Los valores normales de gastrina son de menos de 100 pg/mL. La vida media de la gastrina en sangre circulante es de 36 minutos para G-34 y de 6 minutos para G-17 (7).

La principal utilidad clínica de la determinación de gastrina es el diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinomas). Los gastrinomas aparecen típicamente en el páncreas o en el duodeno o bien en el trasfondo de una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1) y se caracteriza por la aparición de úlceras pépticas recurrentes. En esta patología, los niveles de gastrina están elevados (>150-200 pg/mL), con valores que normalmente superan los 1000 pg/mL, lo que se asocia con una hipersecreción ácida que provoca enfermedad ulcerosa péptica grave, asociada con frecuencia a diarrea acuosa. Se estima que la incidencia de esta enfermedad es de 1 paciente por cada millón de habitantes al año (4, 7, 9).

A la hora de descartar otras patologías que cursen con aumento de gastrina, o bien en algunos

casos de Zollinger-Ellison donde los niveles no son tan elevados, los estudios de secreción ácida del estómago son complementarios en el diagnóstico. En estos estudios, se determina la secreción ácida basal (BAO-“Basal Acid Output”) y tras estimulación con pentagastrina (MAO-“Maximal Acid Output”). La pentagastrina es una gastrina de síntesis compuesta con los 4 aminoácidos terminales con actividad biológica más un residuo de alanina. En los pacientes con gastrinoma los valores basales suelen estar aumentados (>15 mEq/h) y una relación BAO/MAO> 0,6 es sugerente de Zollinger-Ellison. La existencia de un pH≥3 suele descartar la existencia de un gastrinoma (4).

Asimismo, se pueden llevar a cabo pruebas de inducción de gastrina para determinar la causa de la hipergastrinemia. La más sensible y específica para el síndrome de Zollinger-Ellison es la estimulación con secretina, en la que el paciente en ayunas recibe una dosis de secretina de 2 U/kg y se determinan los niveles de gastrina a diferentes tiempos. En estos casos, un aumento de gastrina ≥ 200 pg/mL a los 15 minutos de la administración de secretina tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 90% para el diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison. Estos estudios también se pueden realizar con estimulación con calcio o empleando comidas estándar, aunque son menos utilizadas debido a su menor sensibilidad y especificidad (4, 9).

Existen otras muchas patologías que cursan con aumento de los niveles de gastrina circulante, pero en estos casos se debe a una respuesta fisiológica como en el caso de la aclorhidria o la hipoclorhidria. En aquellos pacientes en los que la secreción ácida está bloqueada se produce un aumento de los niveles de gastrina, debido a la ausencia de uno de los mecanismos inhibidores principales de la secreción de esta hormona. Esto suele ocurrir en pacientes con anemia perniciosa (ya sea por atrofia de la mucosa gástrica o por la destrucción autoinmunitaria de las células parietales), en los que se pueden alcanzar valores de gastrina mayores de 2000 pg/mL, o en pacientes en tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones. También en pacientes con atrofia gástrica, ya que la pérdida de células parietales ocasiona aclorhidria. Otra de las utilidades es la determinación de gastrina en pacientes sometidos a una vagotomía, en los que hay una elevación de los niveles séricos secundario a la reducción de liberación de ácido (4, 9).

Finalmente, los pacientes que padecen una infección por Helicobacter pylori tienen niveles moderadamente elevados de gastrina, ya que la destrucción de células D y la alcalinización del pH gástrico reduce la liberación de somatostatina, contribuyendo al aumento de gastrina (7, 8, 9).

En el contexto de los síndromes MEN tipo 1 (hiperparatiroidismo primario, tumores endocrinos pancreáticos y adenomas hipofisarios), la determinación de gastrina se emplea en el seguimiento del glucagonoma (7). Además, en los pacientes con carcinoides asociados con gastritis atrófica los niveles de gastrina suelen estar elevados debido a la hiperplasia de células ECL y de células G (8). Por otro lado, se han encontrado aumentos de los niveles de gastrina en pacientes con fallo renal grave, ya que el riñón es un órgano importante en la eliminación de la gastrina circulante (7).

• El aumento de gastrina ocurre en pacientes con gastrinoma, asociado a un aumento de la secreción ácida y la aparición de úlceras digestivas.

• El bloqueo de la secreción ácida, como consecuencia del consumo de fármacos o debido a una patología, conlleva un aumento de la gastrina sérica.

• Los pacientes con infecciones por Helicobacter pylori pueden presentar niveles elevados de gastrina.

• Los estudios de secreción ácida y de estimulación con secretina pueden ayudar en el diagnóstico de gastrinoma (Tabla 1).

Causa de hipergastrinemia Secreción ácido gástrico Respuesta a Secretina

Zollinger-Ellison Muy aumentada Aumentada

Hiperplasia Células G Muy aumentada Ausente o disminuida

Anemia Perniciosa Disminuida Disminuida

Tabla 1: Causas de hipergastrinemia y alteración en la secreción de ácido gástrico y en la respuesta a la secretina. Adaptado de Clinical Chemistry 5th Edition (12).

El polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) fue descubierto en 1969 por Said y Mutt y actúa como neurotransmisor en el aparato digestivo, aunque también en el sistema nervioso central (1, 7). Asimismo, interviene como neurohormona y mediador paracrino al ser liberado por las neuronas. Se sintetiza en forma de precursor de 50 aminoácidos, que, al perder la secuencia señal, da lugar a la forma activa de VIP constituido por 28 aminoácidos (7, 15). Estructuralmente, es similar a otras hormonas gastrointestinales como la secretina, el glucagón y el péptido inhibidor gástrico (GIP) (7).

El gen que codifica para VIP se localiza en el cromosoma 6. A partir de VIP se forman otros péptidos como PHI (histidina-isoleucina), PHM (histidina-metionina) y PHV (histidina-valina) cuya función no es bien conocida (15).

El VIP actúa a través de dos receptores diferentes VIP-1 y VIP-2, por los que tiene la misma afinidad. Estos receptores pertenecen a la superfamilia de receptores asociados a proteína G y están distribuidos por numerosos tejidos, así como presentes en varias tipos celulares del sistema inmune (15).

La liberación de VIP se produce, fundamentalmente, por estimulación vagal y se ha comprobado que durante la digestión sus niveles no aumentan (7, 15).

Algunas de las funciones que desempeña el VIP son el aumento del flujo sanguíneo durante la actividad gastrointestinal y la inhibición moderada de la secreción de ácido y de gastrina en el estómago (7, 16). Por otro lado, estimula la secreción de agua y electrolitos del páncreas y del estómago, así como la liberación de hormonas en el estómago, el páncreas y el hipotálamo. Por último, produce vasodilatación y relajación del músculo liso en el sistema circulatorio y genitourinario y estimula la síntesis de prolactina (7, 13).

También, se ha comprobado que tiene propiedades antiinflamatorias y moduladoras de la respuesta inmune, y se está estudiando su uso para prevenir las reacciones de rechazo agudo en la enfermedad injerto contra huésped (17).

La determinación de VIP se realiza por técnicas de radioinmunoanálisis en muestras de plasma con EDTA y un inhibidor de la proteasa plasmática. Para la extracción es necesario evitar la ingesta de agua o alimentos en las 4 horas previas al examen. Si no se va a analizar de inmediato la muestra debe ser congelada tras centrifugarla (13).

Los valores normales de VIP están por debajo de los 75 pg/mL. Tiene una vida media de 1 minuto y se degrada en el hígado (7, 13).

La principal utilidad clínica de esta hormona es la detección de un vipoma. Los vipomas son tumores de localización pancreática fundamentalmente, pero también pueden aparecer en otras localizaciones (carcinoma broncogénico, feocromocitoma y ganglioneuroblastoma). Estos tumores están formados por células del sistema APUD (sistema precursor de la captación y descarboxilación de aminas), capaces de liberar VIP. Se estima que la incidencia del vipoma es de un caso por cada 10.000.000 de habitantes en la población general (4, 18, 19).

Los vipomas, suelen cursar con el denominado síndrome WDHA (“watery diarrhea, hypokalemia and achlorhydria”) o síndrome de Verner-Morrison caracterizado por diarrea acuosa y voluminosa con deshidratación, hipocaliemia, acidosis metabólica, aclorhidria o hipoclorhidria y además puede acompañarse hiperglucemia e hipercalcemia. El diagnóstico se basa en la asociación de diarrea secretora de gran volumen y elevación de VIP por encima de 75 pg/ml. Son necesarias técnicas de imagen para la localización del tumor (4, 18).

• La principal utilidad de la determinación de VIP es la detección de tumores endocrinos productores de esta hormona.

• El vipoma suele cursar con diarrea acuosa, deshidratación, hipocaliemia, acidosis metabólica, aclorhidria o hipoclorhidria.

Colecistocinina (CCK)

La CCK fue descubierta por Andrew Ivy en 1928 y es liberada por las células I del duodeno y yeyuno, aunque también es secretada en el sistema nervioso (1, 20, 21). La CCK pertenece a la misma familia que la gastrina y, de hecho, comparten la secuencia de 5 aminoácidos C-terminales (Gly-Trp-Met-Asp-Phe-CO-NH2) (11). Se sintetiza en forma de preprohormona de 115 aminoácidos, que una vez procesada dará lugar a la prohormona de 95 aminoácidos (7, 22). Posteriormente, será procesado por la enzima convertasa, la carboxipeptidasa E y un complejo enzimático que cataliza la amidación dando lugar a la hormona activa (22). Existen 6 isoformas de CCK que se forman por la rotura alternativa en residuos de arginina, siendo la más abundante la CCK-58 constituida por 58 aminoácidos (21). Las otras 5 isoformas según el número de aminoácidos son CCK-8, 12, 22, 33 y 39 y la degradación de todas las formas de CCK se produce por vía renal (7, 21).

La actividad de la CCK radica en los 7 aminoácidos C-terminales (-Tyr-Met-Gly-Trp-Met-Asp-Phe-NH2) (20, 21). Además, la O-sulfatación de la tirosina en posición 7 del extremo C-terminal es necesaria para aumentar su actividad biológica (Figura 3) (3, 11, 21). Además, la fenilalanina en posición C-terminal sufre una α-carboxilación (21).

Figura 3: Secuencia de 7 aminoácidos C-terminales de la CCK. Se puede observar la O-sulfatación en la tirosina.

La colecistocinina actúa a través del receptor CCK-1 y CCK-2. Ambos receptores tienen una homología de secuencia del 50%. El receptor CCK-2 es el mismo que el de la gastrina, aunque esta última tiene más afinidad que la CCK. El receptor CCK-1 tiene una distribución similar al anterior y está codificado por un gen localizado en el cromosoma 11, constituido por 5 exones (11). Tiene mayor afinidad por la CCK sulfatada (21).

La liberación de CCK se produce por la llegada de alimentos al intestino delgado, fundamentalmente debido a la presencia de grasas y también de proteínas (3). Además, la acidez del quimo favorece su

producción y su liberación se inhibe básicamente por la somatostatina (7).

La CCK actúa sobre el páncreas aumentando la secreción enzimática del mismo. A su vez, estimula la contracción de la vesícula biliar favoreciendo la liberación de bilis al tubo digestivo. Por otro parte, la CCK retrasa el vaciamiento y la motilidad gástrica de los alimentos, para dar tiempo suficiente a la adecuada digestión de las grasas en la parte alta del tubo digestivo, e inhibe el vaciamiento y la motilidad gástrica (3, 7).

La CCK al igual que otras hormonas gastrointestinales estimula la secreción de insulina por parte del páncreas. Además, provoca sensación de saciedad y reduce la ingesta de alimentos actuando a través de la vía melanocortínica en el hipotálamo (3, 21).

La determinación de CCK se realiza por radioinmunoanálisis en muestras de plasma extraídas en tubo con EDTA. Una vez extraída, la muestra debe ser centrifugada durante 10 minutos a 3000g, antes de que transcurran 30 minutos. Una vez centrifugada, la muestra se puede congelar a -20ºC hasta su análisis. El problema con la detección de CCK radica en la corta vida media de la hormona (<3 minutos), los bajos niveles plasmáticos, la variedad de isoformas y la similitud con la gastrina, que puede originar reacciones cruzadas (7, 22).

En ayunas, los valores normales de CCK en pacientes sanos se sitúan en torno a 1 pmol/L y aumentan tras la ingesta de comida hasta los 5-10 pmol/L, y permaneciendo elevados hasta pasadas al menos 3 horas desde la ingesta (21).

La CCK se emplea en los test de estimulación para el estudio de la función pancreática. Para ello se administran en bolos o vía intravenosa, junto con secretina, y se estudia la producción de jugo pancreático y bilis a través de la determinación de amilasa, lipasa, triptasa y bicarbonato, mediante la aspiración de fluido intestinal. Este test se emplea sobre todo en el diagnóstico de la pancreatitis crónica, en el que se detecta una reducción en la producción enzimática y de bicarbonato (4, 7, 13).

En general, la CCK no es una hormona muy empleada en la práctica clínica y su determinación es muy infrecuente, aunque, por ejemplo, se ha visto que en pacientes con síndrome poliglandular autoinmune los bajos niveles de CCK se relacionan con la aparición de un síndrome de malabsorción (22). Por otro lado, también se han encontrado niveles basales reducidos de CCK en pacientes con enfermedad celíaca en los que, además, la ingesta de comida produce un menor aumento en los niveles de CCK (23).

• Para su actividad es necesaria la secuencia C-terminal de 7 aminoácidos.

• La CCK favorece la digestión de las grasas, ya que ralentiza el paso de alimentos al intestino.

• Se emplea en los test de estimulación de la función pancreática junto con la secretina.

• La determinación de CCK tiene poca utilidad en la actividad clínica diaria.

Otras hormonas

Como se ha comentado previamente, existe un gran número de hormonas, además de otra serie de compuestos que no se pueden catalogar como tal y que participan en la regulación de la actividad gastrointestinal. Muchos de ellos son objeto de estudio por parte de algunos grupos de investigación, si bien su importancia en el diagnóstico y la clínica aún no está bien establecida. Dentro de este grupo podemos encontrar la ghrelina y la leptina, ambas relacionas con el metabolismo y la regulación del peso, desempeñando papeles opuestos (24).

La ghrelina es un péptido gastrointestinal de 28 aminoácidos, que estimula la liberación de hormona del crecimiento y regula la saciedad. La molécula presenta una esterificación con ácido n-octanoico en la serina en posición 3, necesaria para su actividad biológica (25). Es producida por las células Gr localizadas en el estómago, aunque también son secretadas a lo largo del intestino e incluso en el páncreas (25, 26, 27), además de por otros tejidos (28). La ghrelina está codificado por un gen localizado en el cromosoma 3 (25).

Actúa a través del receptor GHS-R y estimula la liberación de la hormona del crecimiento en la glándula hipofisaria (24, 29).

Los niveles de ghrelina pueden aparecer elevados en algunos pacientes con glucagonoma, síndrome de Prader-Willi y con anorexia nerviosa y disminuidos en personas obesas (24, 25).

La determinación de ghrelina se realiza por radioinmunoanálisis, preferentemente en muestras de suero. Las muestras son estables refrigeradas a 4ºC durante 3 días, mientras que a temperatura ambiente no es estable mas allá de un día. Las muestras pueden congelarse sin que esto afecte a su determinación (30).

Los valores normales de ghrelina se sitúan entre 600-1800 pg/mL (Fuente: Reference Laboratory).

La leptina por su parte es una hormona de 146 aminoácidos producida en el estómago y fundamentalmente por el tejido adiposo. Participa en la regulación de la ingesta y del gasto energético y se ha comprobado que existe una correlación entre la masa corporal y los niveles de leptina. Actúa a través del receptor de leptina, que tiene una amplia distribución tisular. Su determinación es útil en el diagnóstico de la anorexia nerviosa donde los niveles de leptina estarán disminuidos (24). Analizaremos esta hormona más detenidamente en su tema correspondiente.

• La ghrelina, junto con la leptina, participa en la regulación del metabolismo y del gasto energético.

• La ghrelina estimula la liberación de hormona del crecimiento.

Caso clínico

Varón de 29 años que ingresa por hemorragia digestiva alta (HDA) e hipercalcemia severa (calcio sérico mayor de 17 mg/dL). Como antecedentes personales destaca únicamente, litiasis renal de repetición. Como antecedentes familiares, su padre había sido diagnosticado de hiperparatiroidismo primario y gastrectomizado por HDA.

Durante el estudio de la hipercalcemia, se objetivó hiperparatiroidismo por hiperplasia. En estudio radiológico abdominal, se descubre masa en riñón derecho que tras biopsia es diagnosticado como cáncer de células renales, procediéndose a la nefrectomía polar debido a la presencia de múltiples litiasis pielocaliciales bilaterales.

Dos meses después, el paciente es sometido a paratiroidectomía total, tras lo cual se produce hipoparatiroidismo secundario y deterioro de la función renal (creatinina 2,3 mg/dL). Realizando screening bioquímico familiar se comprueba que 2 de los 3 hermanos del paciente padecen hiperparatiroidismo primario y se comienza a sospechar la posibilidad de que se trate de un síndrome MEN-1, aunque inicialmente los estudios bioquímicos lo descartan.

Un año después, durante el seguimiento del posible MEN-1 se encuentran valores aumentados de gastrina alcanzándose un máximo de 676 pg/mL, en posible relación con la insuficiencia renal. Se solicita test de estimulación con secretina en el que se obtiene un valor de gastrina basal de 478 pg/mL y de 1060 pg/mL a los 10 minutos tras la administración de secretina.

Se procede a la realización de un TAC en el que se localiza un nódulo hiperintenso de 6 mm localizado en la cola del páncreas, diagnosticándose de gastrinoma.

Ante las evidencias que sugieren la existencia de un síndrome MEN-1 se solicitó estudio genético en el que se localiza una deleción de 4 bases en el exón 10 del gen MEN1, situado en el cromosoma 11.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rehfeld J.F. The New Biology of Gastrointestinal Hormones. Physiological Reviews 1998; 78: 1087-1108.

2. Despopoulos A., Silbernagl S. Color Atlas of Physiology 5th Edition 2003. Editorial: Thieme.

3. Guyton A.C., Hall J.E. Tratado de Fisiología Médica 11ª Edición 2006. Editorial: Elsevier.

4. Kasper D., Braunwald E., Hauser S., Longo D., Jameson J.L., Fauci A.S. Harrison: Principios de Medicina Interna 16ª Edición 2005. Editorial: Mcgraw-hill.

5. Rozman C. Farreras - Rozman Medicina Interna 14ª Edición 2000. Editorial: Elsevier.

6. Alvarado I. Tumores neuroendocrinos del aparato gastrointestinal y el páncreas. Patología 2009; 47(3): 213-9.

7. Wu A. Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests 4th Edition 2006. Editorial: Elsevier.

8. Burkitt M., Varro A., Pritchard D.M. Importance of gastrin in the pathogenesis and treatment of gastric tumors. World J Gastroenterol 2009; 15(1): 1-16.

9. Dockray G.J. Gastrin. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004; 18(4): 555-568.

10. Liddle R.A. Physiology of gastrin. UpToDate. Última actualización: Mayo 2008.

11. Dufresne M., Seva C., Fourmy D. Cholecystokinin and Gastrin Receptors. Physiol Rev 2006; 86: 805-847.

12. Marshall J.W., Bangert S. Clinical Chemistry 5th Edition 2004. Editorial: Mosby.

13. Wallach J. Interpretation of diagnostic tests 8th Edition 2007. Editorial: Lippincott Williams & Wilkins.

14. Varro A., Ardill J. Gastrin: an analitycal review. Ann Clin Biochem 2003; 40: 472-480.

15. Liddle R.A. Vasoactive intestinal polypeptide. UpToDate. Última actualización: Julio 2008.

16. Burleigh D.E., Banks M.R. Stimulation of intestinal secretion by vasoactive intestinal peptide. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 2007; 133; 64-75.

17. Smalley S.G., Barrow P.A., Foster N. Immunomodulation of innate immune responses by vasoactive intestinal peptide (VIP): its therapeutic potential in inflammatory disease. Clinical and Experimental Immunology 2009; 157: 225-234.

18. Sitaraman S.V., Goldfinger S.E. The VIPoma syndrome. UpToDate. Última actualización: Julio 2008.

19. Ghaferi A.A., Chojnacki K.A., Long W.D., Cameron J.L, Yeo C.J. Pancreatic VIPomas: Subject Review and One Institutional Experience. J Gastrointest Surg 2008; 12: 382-393.

20. Liddle R.A. Physiology of cholecystokinin. UpToDate. Última actualización: Septiembre 2009.

21. Chandra R., Liddle R.A. Cholecystokinin. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2007; 14: 63-67.

22. Rehfeld J.F. Accurate measurement of cholecystokinin in plasma. Clinical Chemistry 1998; 44(5): 991-1001.

23. Högenauer C., Meyer R.L., Netto G.J., Bell D., little K.H., Ferries L., Santa Ana C.A., Porter J.L., Fordtran J.S. Malabsorption due to cholecystokinin deficiency in a patient with autoimmune polyglandular syndrome type I. N Engl J Med 2001 25; 344(4): 270-4.

24. Liddle R.A. Cholecystokinin: its role in health and disease. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes 2003; 10: 50-54.

25. Meier U., Gressner A.M. Endocrine Regulation of Energy Metabolism: Review of Pathobiochemical and Clinical Chemical Aspects of Leptin, Ghrelin, Adiponectin, and Resistin. Clinical Chemistry 2004; 50(9): 1511-1525.

26. Liddle R.A. Ghrelin. UpToDate. Última actualización: Abril 2007.

27. Wierup N., Svensson H., Mulder H., Sundler F. The ghrelin cell: a novel developmentally regulated islet cell in the human pancreas. Regul Pept 2002; 107(1-3): 63-9.

28. Date Y., Kojima M., Hosoda H., Sawaguchi A., Mondal M.S., Suganuma T., Matsukura S., Kangawa K., Nakazato M. Ghrelin, a novel growth hormone-releasing acylated peptide, is synthesized in a distinct endocrine cell type in the gastrointestinal tracts of rats and humans. Endocrinology 2000; 141(11): 4255-61.

29. Korbonits M., Goldstone A.P., Gueorguiev M., Grossman A.B. Ghrelin--a hormone with multiple functions. Front Neuroendocrinol. 2004; 25(1): 27-68.

30. Kojima M., Hosoda H., Matsuo H., Kangawa K. Ghrelin: discovery of the natural endogenous ligand for the growth hormone secretagogue receptor. Endocrinology & Metabolism 2001; 12(3): 118-23.

31. Gröschl M., Wagner R., Dötsch J., Rascher W., Rauh M. Preanalytical Influences on the measurement of Ghrelin. Clinical Chemistry 2002; 48(7): 1114-16.

n HORMONA DE CRECIMIENTOLaura Contreras Navarro y Julián Carretero Gómez

1. INTRODUCCIÓN

La hormona de crecimiento (growth hormone, GH), también denominada somatotropina, es la hormona adenohipofisaria más abundante. Es secretada por las células somatotropas, que constituyen el 50% de la población celular de la hipófisis anterior. A diferencia del resto de las hormonas hipofisarias que ejercen su acción a través de una glándula, la GH lo hace directamente actuando sobre la mayoría de los tejidos del organismo. Muchas de estas acciones biológicas están mediadas por los factores de crecimiento similares a la insulina (IGFs), además de poseer efectos directos independientes de los IGF (1). La GH induce el crecimiento de los diferentes tejidos del organismo, favoreciendo el aumento de tamaño de las células y estimulando la mitosis. Igualmente, ejerce importantes acciones metabólicas como:

§§ Aumento de la lipólisis y movilización de los ácidos grasos.

§§ Estimulación de la síntesis proteica.

§§ Antagoniza la acción de la insulina disminuyendo la cantidad de glucosa utilizada por el organismo.

§§ Retención de fosfato, agua y sodio.

La GH es una hormona adenohipofisaria con numerosas actividades relacionadas con la estimulación del crecimiento, composición corporal y el metabolismo.

2. FISIOLOGÍA DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO:

La GH es una hormona polipeptídica, que presenta distintas variantes moleculares. La más abundante está formada por 191 aminoácidos dispuestos en una sola cadena de 22 kDa (90-95% de GH adenohipofisaria). Otras formas menos abundantes son la de 20 kDa, que carece de una secuencia interna de 15 aminoácidos y constituye el 5-10% de la hormona circulante en sangre, y otra de 17,5 kDa. Todas poseen una actividad biológica similar. En sangre periférica la GH circula en sangre unida a dos proteínas de transporte: una específica de alta afinidad denominada proteína enlazante de somatotropina (GHBP), que transporta aproximadamente la mitad de la forma de 22 kDa, y otra de baja afinidad que se une mayoritariamente a la forma de 20 kDa (2) . Además las diferentes formas de GH pueden circular en sangre periférica formando dímeros y derivados deaminados y N-acetilados.

El gen que codifica la GH se sitúa en el brazo largo del cromosoma 17, en una región denominada “cluster del gen de la GH”, en el que se combinan 5 genes consecutivos alineados en la misma orientación transcripcional y con estructura genómica similar de 5 exones y 4 intrones. La transcripción de la GH depende de la expresión del factor de transcripción nuclear Pit-1, específico de las células somatotropas (3). El gen GH hipofisario (hGH-N ó GH1) se expresa en las células somatotropas de la adenohipófisis y codifica una secuencia de 217 aminoácidos, que se dirige al interior del retículo endoplasmático donde se escinde el péptido señal, dando lugar a la GH circulante en sangre. El resto de genes que codifican para la GH se expresan exclusivamente en la placenta (4).

La somatotropina es secretada de forma pulsátil con variaciones circadianas, alcanzándose las concentraciones máximas durante la noche, generalmente al inicio del sueño (primeras 2 horas). La etapa de la vida de mayor producción y secreción es la pubertad (aproximadamente 150 μg/L/día). A partir de esta edad se produce un descenso paulatino, de tal forma que su producción en la madurez equivaldría al 15% de la existente en este periodo.

Existe variación según el sexo y el estado nutricional, siendo la secreción en 24 horas tres veces mayor en mujeres que en hombres de la misma edad (4). Está regulada por diferentes mediadores hipotalámicos (Hormona liberadora de GH [GHRH] y somatostatina), además de verse influenciada por diversos factores relacionados con la nutrición, el estrés y la actividad física (5). (Tabla 1)

Estimulación de la secreción Inhibición de la secreción

HipoglucemiaBaja concentración ácidos grasos libresAyuno, déficit proteicoTraumatismo, estrés, agitaciónEjercicioTestosterona, estrógenosSueño profundo (fase II y IV)GHRH

Aumento de la glucemiaAumento ácidos grasos libresEnvejecimientoObesidadSomatostatinaHormona del crecimiento (exógena)Factores de crecimiento similares a la insulina (IGFs)

Tabla 1: Factores que estimulan o inhiben la secreción de GH.

La secreción de la hormona de crecimiento es pulsátil y depende de factores hipotalámicos y fisiológicos.

§§ Regulación:

La secreción de la GH está bajo el control neuronal hipotalámico gracias principalmente, a dos péptidos: la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH) que la estimula, y la somatostatina u hormona inhibidora de la hormona del crecimiento, que la inhibe. A su vez, estos péptidos se liberan bajo la influencia de distintos neurotransmisores y hormonas: glucocorticoides, estrógenos, hormonas tiroideas, etc.

Se sabe que la ghrelina (péptido de origen gástrico) es un potente estimulador de la secreción somatotropa (6).

El IGF1, de origen principalmente hepático y secretado por acción de la somatotropina ejerce retroalimentación negativa, tanto a nivel hipotalámico, suprimiendo la producción de GHRH y estimulando la de somatostatina, como hipofisario, interfiriendo en la acción de la GHRH. La propia GH también actúa como inhibidora a nivel hipotalámico por un mecanismo feedback negativo. (Cuadro 1)

§ê GHRH: polipéptido de 40-44 aminoácidos aislado por primera vez en un tumor pancreático donde se producía de forma ectópica, y más tarde en el hipotálamo (7). Su gen se localiza en el cromosoma 20 y codifica un péptido de 108 aminoácidos del que, por rotura proteolítica, deriva la GHRH. Se expresa mayoritariamente en el hipotálamo, aunque también en otras partes del cerebro, intestino y otros tejidos. Es el principal factor estimulante de la producción y secreción de GH, siendo también importante para el desarrollo de las células somatotropas (2). La GHRH actúa a través de un receptor de membrana específico de las células somatotropas acoplado a proteínas G, que realiza su función por la vía del AMP cíclico ejerciendo efectos, tanto a corto como a largo plazo. A corto plazo promueve la fusión de las vesículas secretoras de GH con la membrana y su liberación al torrente circulatorio; a largo plazo produce una intensificación de la transcripción génica, lo que da lugar a la síntesis de nueva GH.

La GHRH estimula la producción y secreción de GH y la somatostatina la inhibe.

§ê Somatostatina: péptido cíclico que puede encontrarse en distintas formas, siendo la somatostatina 14 la predominante en el hipotálamo. Están codificadas por un único gen localizado en el brazo largo del cromosoma 3. En el sistema hipotálamo-hipófisis tiene acción inhibitoria de la secreción de GH y estimuladora de la secreción de TSH. Además, ejerce efectos inhibitorios sobre la secreción de insulina, la motilidad intestinal, la secreción gastrointestinal y pancreática exocrina.

Hormona del crecimiento

Cuadro 1: Regulación de la secreción de GH.

§§ Acciones fisiológicas:

La hormona de crecimiento posee numerosas acciones biológicas, actuando tanto directamente, como indirectamente a través del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-1), también denominado somatomedina C. Actúa sobre células que expresen su receptor específico. Este receptor (RGH) es una proteína de 70 kDa que se encuentra en la mayoría de los tejidos del organismo, siendo el hígado el órgano que mayor número presenta, seguido del tejido adiposo. Cuando la somatotropina se une a su receptor, induce una dimerización de éste, activándose determinadas proteínas (vía JAK/STAT) que modularan la expresión de los genes regulados por la GH (uno de ellos el gen del IGF-I) (8).

Esta hormona regula el metabolismo y el crecimiento: (tabla 2)

§ê Efectos sobre el metabolismo de la somatotropina: Con respecto al metabolismo proteico favorece la captación de aminoácidos por parte de las células, estimula la síntesis proteica y disminuye el catabolismo de proteínas y aminoácidos. En cuanto a los ácidos grasos, estimula la lipólisis, favoreciendo la liberación de éstos a la sangre y su utilización como fuente de energía. Por tanto, la acción de la GH favorece el descenso de la masa corporal grasa y el aumento de la magra. Respecto el metabolismo de los hidratos de carbono, la GH disminuye la captación de glucosa por los tejidos, estimulando su producción

hepática y aumentando la secreción de insulina. Otros efectos sobre el metabolismo son la estimulación de retención de sodio, potasio y agua y la elevación de la concentración de fosfato inorgánico (tabla 2).

Metabolismo ↑ glucosa plasmática↑ ácidos grasos libres↓ aminoácidos plasmáticos↑ urea plasmática

Músculo ↓ captación de glucosa↑ captación aminoácidos↑ síntesis de proteínas

↑ masa magra corporal

Tejido adiposo ↓ captación de glucosa↑ lipólisis

↓ adiposidad

Condrocitos ↑ captación de glucosa↑ síntesis proteica↑ síntesis ADN↑ tamaño y número celular

↑ crecimiento lineal

Riñón, páncreas, hueso, intestino, piel,…

↑ síntesis proteica↑ síntesis de ADN↑ tamaño y número celular

↑ tamaño y función de los órganos

Tabla 2: Efectos de la hormona del crecimiento sobre el metabolismo.

§ê Efectos sobre el crecimiento: La GH favorece el crecimiento lineal de los huesos por dos vías: una directa y otra indirecta llevada a cabo a través del IGF-I. Sus acciones principales se deben sobre todo a una estimulación de los osteoblastos, que favorece la diferenciación celular de los condrocitos en células osteogénicas. Estas células responden además al IGF-I a la vez que lo producen. También estimula la multiplicación celular y la síntesis de proteínas.

La GH interviene en el metabolismo proteico, de los hidratos de carbono y ácidos grasos y estimula el crecimiento lineal de los huesos.

3. FACTORES DE CRECIMIENTO SIMILAR A LA INSULINA Y SUS PROTEÍNAS DE TRANSPORTE.

Salmon y Daughday formularon en 1958, una hipótesis según la cual un factor presente en el suero

y regulado por hormonas hipofisarias estimulaba la incorporación del sulfato en el cartílago. Este factor con acción sobre el crecimiento fue denominado somatomedina y se demostró que mediaba la acción de la hormona del crecimiento (9). Muchas de las acciones de la somatotropina sobre el crecimiento son llevadas a cabo por la somatomedina o factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1.

Los factores de crecimiento similares a insulina (IGF, insulin-like growth factor) son péptidos con una masa molecular aproximada de 7,5 kDa, que presentan una estructura homóloga a la insulina, de ahí su nombre. Poseen acción estimuladora sobre el crecimiento, reguladora sobre la proliferación celular y potencian la acción de la insulina. Encontramos dos tipos, el IGF-I o somatomedina C, que es el que mejor se correlaciona con el estado secretor de GH en la vida posnatal, y el IGF-II que tiene una mayor relevancia en la etapa fetal. Son sintetizados mayoritariamente en el hígado, además de en otros múltiples tejidos por la acción de la GH, siendo una de sus principales funciones el feedback negativo que ejercen sobre ésta, tanto a nivel hipotalámico como hipofisario (cuadro 1). Debido a que la síntesis hepática del IGF-I depende en gran medida de la GH, las alteraciones de ésta afectarán a la síntesis y acción de la somatomedina C. Las concentraciones séricas de IGF-I también van a depender de distintos factores fisiológicos como la edad o el sexo.

La mayoría de las acciones de la GH sobre el crecimiento son mediadas por el factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I).

En plasma y en fluidos biológicos los IGF circulan unidos mayoritariamente a proteínas transportadoras de gran afinidad, las IGFBPs (insulin-like growth factor binding proteins) (10). Las IGFBPs forman una gran familia de las que se han descrito al menos 6 formas principales (IGFBP1, IGFBP2, IGFBP3….), siendo la más abundante la IGFBP3. La principal fuente de esta proteína, al igual que en el caso del IGF-I, es el hígado, y su síntesis también está regulada por la GH. Son importantes reguladoras de las acciones locales de la somatomedina C al modificar su biodisponibilidad a nivel celular. Otra proteína de origen hepático y también regulada por la somatotropina es la llamada subunidad ácido lábil (ALS), que forma un complejo ternario IGF-I/IGFBP-3/ALS. Por todo esto, las medidas de sus concentraciones plasmáticas serán un reflejo del estado de secreción de GH.

El IGF-I en sangre circula unido a proteínas transportadoras de alta afinidad.

Los IGFs realizan su acción a través de la unión a receptores específicos de membrana distribuidos por todo el organismo, siendo en los condrocitos, fibroblastos y osteoblastos donde se encuentran

mayoritariamente. Son esenciales para el crecimiento y la regulación metabólica, realizando importantes acciones anabólicas y mitogénicas. Su secreción y producción hepática dependen principalmente de la GH, por lo que variaciones en su síntesis o en su acción, así como defectos en su receptor, influirán en la concentración de IGF. Asimismo, las concentraciones séricas también dependen de distintos factores fisiológicos como la edad (mayores niveles durante la pubertad) o el sexo (valores más altos en mujeres).

4. FISIOPATOLOGÍA DEL EJE SOMATOTROPO

Las alteraciones en el eje somatotropo causarán distintas patologías dependiendo de si, como consecuencia final, hay un aumento o una disminución en la concentración de la GH o en su acción.

§§ Déficit de la hormona de crecimiento:

La deficiencia de GH se puede dar por diversas causas, y sus manifestaciones clínicas dependerán de la edad del paciente. Puede ser hereditaria o adquirida, y darse de forma aislada o combinada con otras deficiencias hipotalámicas.

§ê Déficit de GH en niños: Cuando el déficit de GH se da en la infancia su importancia es mucho mayor que cuando tiene lugar durante la edad adulta. El niño presentara retraso en el crecimiento, en la maduración ósea y talla baja. Característicamente poseen rasgos faciales aniñados y delicados, piel fina, voz aguda y ligera obesidad con incremento del tejido graso. Frecuentemente sufren hipoglucemias espontáneas que ayudan a su diagnóstico. La edad en la que suele manifestarse esta deficiencia es entre los 4 y 10 años. Las alteraciones que lo ocasionan pueden aparecer a nivel hipotalámico, hipofisario o a nivel periférico:

a) Hipotalámico: alteración en la secreción de GHRH o de la somatostatina.

b) Hipofisario: falta de respuesta o respuesta inadecuada de los receptores de GHRH producida normalmente por una mutación de estos receptores. Otras alteraciones que pueden causar el déficit son mutación del gen de la GH, células somatotropas alteradas o ausencia de éstas.

c) Periférico: por mutaciones en el receptor de GH. En este caso existe una insensibilidad total o parcial a la hormona, con concentraciones normales o elevadas de GH y disminuidas de IGFs. Esta alteración se conoce como Enanismo o síndrome de Laron (11).

§§ Diagnóstico: en primer lugar se comprueba una velocidad de crecimiento anormal. El diagnóstico diferencial de la deficiencia de GH en niños incluye la evaluación de otras patologías que produzcan retraso del crecimiento como hipotiroidismo, síndrome de Turner o defectos osteomusculares. Si no hay evidencia de alguno de estos desórdenes se procede a la realización de distintas pruebas bioquímicas funcionales y la cuantificación del IGF-I y el IGFBP-3.

§§ Tratamiento: se lleva a cabo un tratamiento sustitutivo con GH recombinante que restablece la velocidad de crecimiento con una dosis de de 0,10-0,15 U/Kg/día.

Para el diagnóstico de Déficit de GH en niños se utilizaran principalmente pruebas de estimulación de secreción de GH.

§ê Déficit de GH en adultos: Hasta hace relativamente poco no se conocía de la importancia fisiológica de la GH en el adulto, ya que se suponía que su papel finalizaba una vez alcanzada la talla definitiva. La incidencia del déficit de GH en adulto es aproximadamente de 1 caso/100.000 habitantes/año y presenta una gravedad variable (12). Es con frecuencia una enfermedad adquirida, aunque hay que tener en cuenta que el 20% de los casos aproximadamente son diagnosticados durante la infancia. Las causas más frecuentes son: tumores hipofisarios y sus tratamientos, traumatismo craneoencefálico, enfermedades granulomatosas en el área hipotálamo-hipófisis, cirugía craneal y radioterapia. Las manifestaciones clínicas del déficit de la hormona del crecimiento afectan principalmente al metabolismo y a la composición del organismo, cursando con una disminución de la masa magra y del agua total, y con un aumento de la masa grasa con predominio en el área abdominal. También se observa hiperlipidemia, alteraciones en la función cardiovascular, disminución de la densidad mineral ósea que conllevará un aumento en el riesgo de fracturas, hipertensión y aumento de la concentración plasmática de fibrinógeno. Los pacientes suelen experimentar retraimiento, depresión, falta de energía y vitalidad (tabla 3).

Síntomas Signos Otras alteraciones

Aislamiento social Sobrepeso de predominio central Alteración composición corporal

Labilidad emocional Piel fina, seca, fría Disminución densidad mineral ósea

Mal humor Disminución fuerza muscular Perfil lipídico aterogénico

Ansiedad Disminución capacidad ejercicio Disminución metabolismo basal

Alteraciones bienestar psicológico

Aumento de la masa corporal grasa y disminución masa magra

Disminución síntesis proteica

Falta de energía y vitalidad

Tabla 3: Manifestaciones clínicas en el déficit de GH.

§Diagnóstico: presenta dificultades debido a las diferencias en la secreción endógena de la hormona según la edad, sexo, estado nutricional y actividad física. En la actualidad, el diagnóstico de la deficiencia de GH en adultos se basa en pruebas de estimulación. En pacientes que presentan enfermedad hipotalámica con un déficit o más de hormonas adenohipofisarias asociado, se requiere una única prueba de estímulo para establecer el diagnóstico. En cambio para el déficit aislado de GH, se recomienda la realización de al menos dos pruebas (13). La prueba de referencia y recomendada por los expertos es la hipoglucemia inducida por la administración de insulina (ITT). Las determinaciones de IGF-I y de IGFBP-3 son de ayuda, pero en caso de determinación aislada, su valor diagnóstico es limitado debido a la frecuencia de falsos positivos. (70% IGF-I y 72% IGFBP-3) (14).

El diagnóstico del Déficit de GH en adulto está basado en pruebas de estimulación debido a la variabilidad inter e intraindividual de la GH.

§Tratamiento: Los pacientes son normalmente tratados con GH, para conseguir así reducir los síntomas y signos que padecen. Debe ser individualizado, valorando el riesgo/beneficio en cada paciente, teniendo en cuenta también la edad, sexo e índice de masa corporal (15). Se comenzará con dosis bajas de GH (0,1-0,2 mg/día) que se irán ajustando hasta alcanzar valores normales de IGF-I según edad y sexo. La monitorización se lleva a cabo mediante la observación de los cambios físicos del paciente y la medición de IGF-I.

§§ Exceso de secreción de GH:

El exceso de GH causa gigantismo cuando aparece en la infancia, y acromegalia cuando ocurre durante la edad adulta.

La hipersecreción de la hormona del crecimiento causará acromegalia, cuando se presente en adultos, después del cierre de la epífisis ósea, o gigantismo si se inicia en la infancia, antes del cierre de éstas.

En la mayoría de los casos, es debido a un tumor hipofisario secretor de GH (macroadenomas en el 95%), solo o acompañado de otras hormonas hipofisarias (prolactina en la mayoría de las ocasiones). Otra causa de exceso de GH es por la secreción ectópica de GHRH por adenomas (16) (tabla 4).

Exceso de secreción de GH

HIPOFISARIO:§§ Adenoma productor de GH§§ Adenoma mixto de GH y Prolactina§§ Otros adenomas: mamosomatotropo, plurihormonal,etc§§ Carcinoma secretor de GH§§ Adenoma hipofisario ectópico: seno esfenoidal o parafaríngeo.§§ Síndrome de McCune-Albright§§ Neoplasia endocrina múltiple 1

EXTRAHIPOFISARIO:

§§ Tumores: páncreas, ovario, pulmón, mama§§ Linfoma

Exceso producción de GHRH

TUMOR HIPOTALáMICO:

§§ Hamartoma, cortisoma, ganglioneuroma.

TUMOR EXTRAHIPOTALáMICO:

§§ Tumor carcinoide§§ Tumor de islotes pancreáticos§§ Carcinoma medular de tiroides§§ Otros: feocromocitoma, carcinoma de células pequeñas de pulmón, adenoma adrenal, carcinoma endometrial y de mama

Secreción o excesiva acción de IGF

Tabla 4: Principales causas de exceso de GH.

En el 95% de los casos, el exceso de GH es debido a un macroadenoma hipofisario.

El gigantismo se caracteriza por un crecimiento rápido de todos los tejidos del organismo, incluidos los huesos, caracterizándose los pacientes por talla y proporciones corporales excesivas. En el 10% de los casos aparecerá diabetes mellitus. Las manifestaciones clínicas de la acromegalia tardan años en aparecer y derivan de los efectos hormonales de la GH y del IGF-I. Podemos dividir los signos y síntomas en tres categorías: cambios físicos, metabólicos y efectos locales del tumor. Los cambios físicos más característicos son unos rasgos faciales toscos con abombamiento frontal, nariz grande y carnosa, crecimiento del maxilar inferior. Los pacientes suelen tener manos y pies grandes, piel gruesa y sudorosa, voz profunda y cavernosa debida al crecimiento de la laringe, artropatía, síndrome del túnel carpiano, visceromegalia (cardiomegalia, crecimiento del tiroides, macroglosia). Estos pacientes suelen presentar miocardiopatías, arritmias, hipertensión, hipertrofia ventricular, apnea del sueño y un mayor riesgo de neoplasia de colon (17). También es muy frecuente que se presenten alteraciones en la secreción de hormonas sexuales, lo que da lugar a alteraciones en el ciclo menstrual, pérdida de la libido e impotencia en el hombre (18). De los efectos locales del tumor, el más común es la cefalea, junto con las alteraciones visuales (tabla 5).

Generales §§ Crecimiento partes sacras

Osteoarticulares §§ Artropatía y artralgias§§ Artritis§§ Prognatismo

Cutáneas §§ Piel grasa§§ Hipersudoración§§ Rasgos toscos

Cardiovasculares §§ Cardiomegalia§§ Arritmias§§ Hipertensión

Respiratorias §§ Apnea del sueño§§ Disnea

Digestivas §§ Macroglosia§§ Pólipos en colon§§ Visceromegalia

Psicosexuales §§ Alteraciones menstruales§§ Disminución de la libido§§ Impotencia§§ Depresión

Debidas al tumor §§ Cefaleas§§ Alteraciones visuales§§ Alteraciones hipofisarias

Tabla 5: Manifestaciones clínicas en acromegalia.

§ Diagnóstico: el diagnóstico bioquímico se basa en la demostración de una excesiva producción de GH y/o alteraciones en su dinámica de secreción. Primero se medirá la concentración sérica IGF-I ya que se encuentra elevada en la mayoría de los pacientes con acromegalia. En los casos en que los resultados de IGF-I sean equívocos se medirá la concentración de GH.

La prueba dinámica más específica para el diagnóstico de la acromegalia es la sobrecarga oral con glucosa.

§Tratamiento: el tratamiento de elección, en la mayoría de los casos, es la extirpación del tumor secretor. La concentración de GH vuelve rápidamente a la normalidad (1

hora) tras la cirugía, y al cabo de unos días la concentración sérica de IGF-I también se encuentra dentro del intervalo de referencia.

El tratamiento farmacológico consiste en la administración de análogos de somatostatina y está indicado como coadyuvante o cuando la cirugía no sea posible. Otros fármacos administrados son los antagonistas del receptor de GH, que bloquean la unión de ésta a su receptor, disminuyendo la concentración de IGF-I y reduciendo los efectos del exceso de GH, y los agonistas dopaminérgicos.

5. PRUEBAS BIOQUÍMICAS EN EL ESTUDIO DE LA FUNCIÓN SOMATOTROPA

§§ Hormona de crecimiento:

La somatotropina presenta una secreción pulsátil, lo que implica que su medida en plasma de forma aislada no sea de gran utilidad. Por ello para el diagnóstico del exceso o déficit de GH se recurre a pruebas funcionales que provocan la estimulación o inhibición de su secreción.

Para la cuantificación de GH se utilizan en la actualidad métodos de inmunoanálisis que han mejorado la sensibilidad e imprecisión con respecto a los radioinmunoanálisis anteriormente usados. Cuando llevamos a cabo esta determinación, hay que tener en cuenta que la secreción de GH varía en función de la edad y del sexo, y que la medida será distinta dependiendo del método de determinación utilizado. Esta discordancia entre los distintos métodos se debe, en gran parte, a la heterogeneidad de la hormona (distintas isoformas), que hace que los anticuerpos utilizados en los distintos métodos presenten una especificidad diferente para cada una de las formas moleculares, obteniendo una gran variabilidad entre los resultados obtenidos.

Los calibradores que usan los kits comerciales deben valorarse frente a estándares internacionales con potencia biológica establecida previamente por comités de expertos. Los primeros estándares procedían de extractos hipofisarios humanos, lo que ha limitado su disponibilidad. Estos fueron sustituidos por uno obtenido de ADN recombinante (88/624). Más tarde se obtuvo otro estándar recombinante (98/574) similar al anterior pero mejorado. Actualmente se recomienda el uso de la preparación 98/574, aunque hay que tener en cuenta que aún coexisten distintos kits comerciales valorados frente a distintos estándares (19).

La obtención de muestras se debe realizar con el paciente en ayunas y relajado. Hay que tener en cuenta que la hemólisis, la bilirrubinemia y la hiperlipidemia intensa pueden causar interferencias.

§ê Medida aislada de la concentración sérica de GH: no es útil para la valoración del eje somatotropo debido a su secreción pulsátil y a las diferencias según edad, sexo, estado

nutricional y anímico, etc. Cuando se obtienen valores por debajo de 0,4 μg/l y los de IGF-I están dentro del intervalo de referencia según edad y sexo, es posible descartar la acromegalia (20). Por el contrario, valores elevados de GH junto concentraciones de IGF-I por encima del valor de referencia son diagnósticos de esta patología.

§ê Secreción integrada de GH sérica durante 24 horas: Esta prueba se reserva para pacientes que presenten datos discordantes en otras pruebas diagnósticas o en los que sea imposible seguir las pautas normales. Esto se debe a que es una prueba compleja y cara de realizar, que requiere ingreso hospitalario y en la que resultados de personas con acromegalia pueden solaparse con el de personas sanas. Se cuantifica la GH secretada durante 24 horas mediante una extracción continua o cada 10 minutos. Para obtener el resultado se hace un promedio de todas las concentraciones obtenidas en las distintas muestras. Se descartará acromegalia cuando los valores estén por debajo de 2,5 μg/l (21).

§ê Determinación de GH en orina: la concentración de hormona de crecimiento en orina es muy inferior a la encontrada en suero. Es una prueba no invasiva aunque es poco útil debido al solapamiento de los valores obtenidos en personas sanas y en aquellas con déficit de GH.

§ê Pruebas de estímulo: la falta de respuesta a dos o más estímulos es diagnóstica de déficit de secreción de GH. Existen distintas pruebas, todas ellas protocolizadas, siendo las farmacológicas las más frecuentes.

§ Hipoglucemia inducida por administración de insulina (ITT): se considera la prueba de elección en el diagnóstico de déficit de GH. Tras la administración de insulina (cristalina regular i.v., 0,05-0,3 U/kg) (22) se produce un descenso en la concentración de glucosa que debe ser inferior a 45 mg/dl. En condiciones normales, esta hipoglucemia estimulará la secreción de GH por parte de la hipófisis. Se procede a la extracción de sangre a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos para la medición de GH, cortisol y glucosa. La GH deberá aumentar al menos 5 μg/l, alcanzando valores superiores a 10 μg/l y el cortisol plasmático, en individuos normales, deberá incrementarse hasta 540 nmol/L (19,57 ng/mL) a los 60´. Por tanto, valores de GH < 5 μg/l confirman el diagnóstico de déficit de GH (23). Al realizar esta prueba se debe considerar el riesgo de hipoglucemia grave, por lo que es aconsejable que sea llevada a cabo por personal cualificado y en unidades adecuadas. Está contraindicada en personas con cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o epilepsia, y mayores de 60 años.

La prueba de elección para el diagnóstico del déficit de GH es la Hipoglucemia inducida por administración de insulina (ITT).

§ Prueba combinada de arginina y GHRH: alternativa a la ITT. Cuando se administra arginina, ésta disminuye la secreción de somatostatina hipotalámica, que junto con la somatorrelina (GHRH) provoca una potente estimulación en la secreción de GH. Esta prueba presenta como ventajas que tiene menos efectos secundarios para el paciente y que se ve menos influenciada por variables como la edad o la obesidad. Pero presenta una gran limitación ya que en los pacientes con déficit de GH de origen hipotalámico la respuesta puede ser normal. La prueba se lleva a cabo inyectando 0,5 g/Kg de arginina intravenosa durante 30 minutos seguido de un bolo intravenoso de GHRH 1μg/Kg. A continuación se determina la concentración de GH en muestras tomadas cada 30 minutos desde 0 hasta 120 minutos. La GH tras la administración de GHRH producirá, en individuos normales un incremento superior a 9 μg/l (24).

§ Prueba de estimulación con clonidina: la clonidina es un alfa-2-adrenérgico que estimula la secreción de GH, por lo que se usa para el diagnóstico del déficit de esta hormona. Sólo es útil en niños y consiste en la administración vía oral de 0,15 mg/m2 de clonidina y medición de GH a los -15, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos (25). Se considera que el niño sufre Déficit de GH cuando sus valores tras la estimulación no superan los 10 μg/l.

§ Prueba combinada GHRH-GHRP6: El GHRP6 es un hexapéptido sintético y un potente estimulador de la secreción de GH, actuando a nivel hipotalámico e hipofisario (26). La prueba consiste en administrar un bolo intravenoso de GHRH (1μg/Kg) seguido de otro de GHRP6 (1μg/Kg) y medir la concentración de GH en muestras tomadas cada 30 minutos hasta llegar a los 120 minutos. Cuando los valores obtenidos de GH tras esta prueba están por debajo de 10 ng/mL se considera positiva, y cuando están por encima de 20 ng/mL pueden considerarse dentro de la normalidad. Valores entre 10-20 ng/mL pueden deberse a déficits parciales hipofisarios (12). Valores intermedios son resultados inciertos y se requiere la realización de otra prueba.

§ Ejercicio: prueba de estimulación fisiológica que consiste en medir la concentración de GH tras someter al paciente a 20 minutos de ejercicio intenso. Debido a la falta de

estandarización y a la poca sensibilidad que presenta ha quedado relegada por otras pruebas de estímulo.

§ Otras: basadas en el mismo principio que las anteriores, la administración de distintos compuestos producen, en personas sanas, una estimulación en la secreción de la hormona de crecimiento. La falta de respuesta debe valorarse junto a otras pruebas y signos y síntomas antes de proceder al diagnóstico. Las más destacadas son la estimulación con glucagón o L-dopa.

§ Respuesta paradójica de GH a TRH o LRH: en el 50% de pacientes acromegálicos una estimulación con TRH provoca un aumento en la concentración de la hormona del crecimiento. Esto también se da en un 25% de los pacientes cuando se estimula con LHRH. Esto es debido a la presencia en células somatotropas adenomatosas de receptores anormales para estas hormonas. La prueba consiste en medir la concentración de GH a los tiempos 0, 30, 60, 90 y 120 minutos tras la administración vía intravenosa de TRH (200-300 μg) o LRH (100 μg). Está indicada cuando se sospecha de acromegalia y gigantismo, y en el seguimiento durante el tratamiento de pacientes ya diagnosticados que presentaban esta respuesta con anterioridad. Se considera positiva cuando la concentración de GH alcanzada supera los 5 ng/mL al valor basal.

§§ Pruebas de supresión:

§ Sobrecarga oral de glucosa: es la prueba de elección en el diagnóstico de exceso de secreción de somatotropina. Está basada en la supresión de GH que, en personas sanas, provoca una sobrecarga de glucosa y que no tiene lugar en pacientes acromegálicos o en casos de gigantismo. Se realiza administrando 75 g de glucosa vía oral al paciente y midiendo las concentraciones plasmáticas de GH y glucosa a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos tras la administración. Tras una sobrecarga oral con 75 g de glucosa estaremos dentro de la normalidad cuando los valores GH estén por debajo de 1 ng/mL o desciendan el 50% de su valor basal. En el caso de exceso de somatotrotopina, la supresión de GH no se producirá o será incompleta. Hay que tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados las distintas variables (edad, sexo, índice de masa corporal, etc).

La sobrecarga oral de glucosa es la prueba de elección en el diagnóstico de exceso de GH

Cuadro 2: Esquema de las pruebas funcionales del eje somatotropo.

§§ Medidas indirectas de la hormona de crecimiento

§ê Factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I): El estudio de las concentraciones plasmáticas de IGF-I, en función de valores de referencia establecidos según edad y sexo, es la principal prueba usada en el diagnóstico y seguimiento tanto de la acromegalia como del déficit de GH. Hay que tener en cuenta que sus valores están aumentados en la pubertad y en el embarazo, y que pueden estar disminuidos en casos de malnutrición, hepatopatías, diabetes mellitus mal controlada e hipotiroidismo. Su determinación se lleva a cabo mediante inmunoanálisis. Para conseguir homogeneidad entre los distintos kits comercializados se deben calibrar frente a un mismo patrón internacional: WHO/IRP 87/518 (27). La determinación de IGF presenta un problema que deriva de su unión a proteínas de transporte de alta afinidad, lo que interfiere en el inmunoanálisis debido a la unión con los anticuerpos utilizados en la técnica. Para solucionar este problema se usan distintos métodos de separación (19):

a) Cromatografía de gel de filtración con columna Sephadex (SPE): está considerado como el método de referencia, pero debido a la cantidad de muestra que requiere y a lo complejo de su realización, no se usa en el laboratorio clínico.

b) Precipitación con ácido-etanol: esta técnica de separación es la más usada en los inmunoanálisis manuales.

c) Bloqueo de IGFBP por exceso de IGF-II: es la técnica que se ha adaptado a los inmunoanálisis automatizados.

La determinación de IGF-I se puede llevar a cabo tanto suero como plasma, aunque hay que tener en cuenta que los valores obtenidos son diferentes dependiendo del espécimen que se utilice.

El principal método de separación del IGF-I de sus proteínas de transporte utilizado en ensayos automatizados es el bloqueo de IGFBP por exceso de IGF-II.

§ê IGF-I Libre: su concentración presenta buena relación con la de IGF-I total. Se utilizan dos métodos para su determinación: ultrafiltración mediante centrifugación, que es el de referencia en el laboratorio, e inmunoanálisis directo con anticuerpos específicos para la forma libre, que tiene la ventaja de ser un método rápido y sencillo.

§ê Proteína de transporte de IGF (IGFBP-3): es la principal proteína de transporte de IGFs y está regulada por la GH, por el IGF y en menor grado, por el estado nutricional. Su concentración plasmática es muy superior al de otras IGFBPs, del orden de 3-5 mg/L. Al igual que IGF, su concentración permanece constante a lo largo del día y varía en función de la edad y del sexo. Por todo esto se le considera un buen marcador de la concentración y acción de la GH, disminuyendo en el déficit de GH y aumentando en el exceso. Sin embargo presenta una menor sensibilidad diagnóstica que IGF-I (28).

§ê Factor de crecimiento similar a la insulina tipo II (IGF-II): es mucho menos utilizado que el IGF-I porque además de tener el problema de la unión a proteínas, su concentración plasmática no sólo está regulada por la GH. En el caso que se determine, pueden usarse los mismos métodos de separación que los usados para el IGF-I.

§ê Determinación de GHRH: solo se realiza cuando se sospecha que la causa de la enfermedad es un tumor ectópico secretor de GHRH.

§ê Estudio de la función hipofisaria: en muchos casos, los tumores productores de GH también secretan prolactina, encontrándose valores elevados de esta hormona en un alto porcentaje de pacientes con acromegalia, por lo que es recomendable cuantificarla (29). Asimismo, el tumor puede alterar el eje hipotálamo-hipofisario por un efecto compresor sobre la glándula, por lo que se recomienda realizar el estudio hormonal completo del eje.

CASO CLÍNICO:

Niño de 6 años y 4 meses remitido a la consulta de endocrinología para estudio por peso y talla bajos, fundamentalmente a partir de un año de vida.

§ê ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre sano. Talla 174 cm.

Madre sana. Talla 157,5 cm. Menarquia 13 años.

Hermano de 8 años sano.

Abuelo paterno: talla 155 cm. Resto de familiares por rama paterna con tallas normales.

§ê ANTECEDENTES PERSONALES:

Embarazo: diabetes gestacional. Parto a término.

Recién nacido: peso 3,150 g, talla 51 cm.

Ingreso de recién nacido por hijo de madre diabética.

Edad Peso (Kg) Talla (cm)

2 m. 5,1 57,5

6 m. 7,5 66

12 m. 8,5 72

18 m. 9,5 78

2 a. 10 82,5

4 a. 13,2 95,2

Tabla 6: Tabla de crecimiento del paciente

§§ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

En la exploración física realizada en el momento de la consulta se observa:

§ê Peso de 16,8 Kg (p3) y talla 106 cm (-2,7 DS). PC: 52 cm (p50).

§ê Fenotipo normal. Testes prepurberales.

Se solicita bioquímica general, junto con hormonas tiroideas, proteinograma, anticuerpos antitransglutaminasa, IGF-I, IGFBP-3 y la realización de la prueba de estimulación con clonidina (tabla 7), obteniéndose los siguientes resultados alterados:

ê IGF-I: 48 ng/mL (VN 6-9 años: 70-328 ng/mL)

ê IGFBP-3: 2,75 mcg/mL (VN 6-10 años: 1,32- 3,94 mcg/ mL)

ê Test clonidina: GH basal: < 0,3 ng/mL

Pico: 4,7 ng/mL

Test estimulación con clonidina (calibración frente a WHO First IS 80/505)

Tiempo(min) 0 30 60 90 120

GH (ng/mL) <0,3 4,1 4,7 4,5 1,3

Tabla 7: Resultados prueba de estimulación de GH con clonidina

Para la correcta valoración de los resultados obtenidos se solicita otra prueba de estimulación, el test de hipoglucemia insulínica donde se obtiene:

ê GH basal: 1,3 ng/mL

ê Pico: 2,1 ng/mL

Test ITT (calibración frente a WHO First IS 80/505)

Tiempo(min) 0 30 45 60 90

GH (ng/mL) 1,3 1,8 1,6 2,1 1,2

Tabla 8: Resultados ITT

Se solicita entonces la realización de una RMN hipofisaria para comprobar el estado del eje hipotálamo-hipófisis. Se observa una hipófisis de tamaño y morfología normal y una neurohipófisis ectópica localizada en el tercio medio del tallo hipofisario. No parece existir ninguna otra alteración, descartando que la causa sea de origen hipotalámico o adenohipofisario.

§§ DIAGNÓSTICO: el niño es diagnosticado de Déficit de hormona de crecimiento y se procede conforme el protocolo GH para la solicitud del tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th ed. McGraw-Hill Professional; (2004).

2. Audí L. Fisiología del eje de la hormona somatotropa y de los factores de crecimiento similares a la insulina. En: Audí L, Granada ML, Berlanga E, directores. Estudio de la función somatotropa en el laboratorio clínico. Barcelona: Comité de Publicaciones de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología molecular; 2005. p. 9-21.

3. Voss JW, Rosenfeld MG. Anterior pituitary development: short tales from dwarf mice. Cell. 1992; 70:527.

4. Kenneth LB, C, Ronald KC, Robert WR. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. 3ª ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

5. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología médica.11.ª ed. McGraw-Hill:2006

6. Kojima M, Hosoda H, Date Y, Nakazato M, Matsuo H, Kangawa K. Ghrelin is a growth-hormone-releasing acylated peptide from stomach. Nature.1999 ;402:656-60.

7. Rivier J, Spiess J, Thorner M, Vale W. Characterization of a growth hormone-releasing factor from a human pancreatic islet tumour. Nature.1982; 300:276-8.

8. Herrington J, Carter-Su C. Signaling pathways activated by the growth hormone receptor. Trends Endocrinol Metab. 2001; 12:252-7.

9. Salmon WD Jr, Daughaday WH. A hormonally controlled serum factor which stimulates sulfate incorporation by cartilage in vitro. J Lab Clin Med. 1957;49:825-36.

10. Rajaram S, Baylink DJ, Mohan S. Insulin-like growth factor-binding proteins in serum and other biological fluids: regulation and functions. Endocr Rev. 1997;18:801-31.

11. Laron Z, Pertzelan A, Mannheimer, S. Genetic pituitary dwarfism with high serum concentation of growth hormone--a new inborn error of metabolism? Isr J Med Sci. 1966; 2:152-5.

12. Navarro Moreno MA. Déficit de hormona de crecimiento en el adulto. En: Audí L, Granada ML, Berlanga E. Estudio de la función somatotropa en el laboratorio clínico. Barcelona: Comité de Publicaciones de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología molecular; 2005. p. 37-48.

13. García-Mayor RV. Diagnóstico del déficit de hormona de crecimiento en el adulto. Endocrinol Nutr. 2005;52:193-8.

14. Gilsanz A, Picó A, Torres E y Varela C. Guía clínica del manejo de la deficiencia de hormona de crecimiento en el adulto. Endocrinol Nutr. 2005;52:22-8

15. Toogood AA, Shalet SM. Growth hormone replacement therapy in the elderly with hypothalamic-pituitary disease: a dose-finding study. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:131-6.

16. Berlanga E. Diagnóstico bioquímico del exceso de secreción de somatotropina (I). Endocrinol Nutr. 2006;53:559-64.

17. Rokkas T, Pistiolas D, Sechopoulos P, Margantinis G, Kouloulis G. Risk of colorectal neoplasm in patients with acromegaly: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2008; 14:3484-9

18. Katznelson L, Kleinberg D, Vance ML, et al. Hypogonadism in patients with acromegaly: data from the multi-centre acromegaly registry pilot study. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;54:183-8.

19. Granada ML. Técnicas de análisis de la hormona somatotropa, del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I y de las proteínas de transporte de los factores de crecimiento similares a la insulina. En: Audí L, Granada ML, Berlanga E, directores. Estudio de la función somatotropa en el laboratorio clínico. Barcelona: Comité de Publicaciones de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología molecular; 2005. p. 49-57.

20. Trainer PJ. Acromegaly-consensus, what consensus? J Endocrinol Metab. 2002;87:3534-6.

21. Wallach J. Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. 4.ª ed. Masson; 2002.

22. Duncan E, Wass JA. Investigation protocol: acromegaly and its investigation. Clin Endocrinol (Oxf). 1999;50: 285-93.

23. Hoffman DM, O´Sullivan AJ, Baxter RC, Ho KK. Diagnosis of growth-hormone deficiency in adults. Lancet. 1994; 343:1064-8.

24. Mauri M, Alfayate R. Diagnóstico bioquímico de la deficiencia de hormona de crecimiento. Endocrinol Nutr. 2007;54:225-9.

25. Casanueva FF, Dieguez C. Growth hormone secretagogues: Physiological Role and Clinical Utility. Trends Endocrinol Metab. 1999,10:30-8.

26. Martínez de Osaba MJ, Mauri M. Exploraciones funcionales para valorar el eje de la hormona somatotropa y de los factores de crecimiento similares a la insulina. En: Audí L., Granada ML., Berlanga E, editores. Estudio de la función somatotropa en el laboratorio clínico. Barcelona: Comité de Publicaciones de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología molecular; 2005. p. 67-77.

27. Granada Ybern ML. Factor de crecimiento similar a la insulina y sus proteínas de transporte. Endocrinol Nutr. 2006;53:467-76.

28. Granada Ybern. Factores de crecimiento y proteínas enlazantes en los déficits de somatotropina. En: Navarro Moreno MA. Avances en hormonología. Barcelona: Comité de Publicaciones de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología molecular.1996. p.53-68.

29. Mercado M, Espinosa de los Monteros AL, Sosa E, Cheng S, Mendoza V, Hernández I, et al. Clinical-biochemical correlations in acromegaly at diagnosis and the real prevalence of biochemically discordant disease. Horm Res. 2004;62:293-9.

n HORMONAS NEUROHIPOFISARIAS. FISIOPATOLOGÍA Y ENSAYOS PARA SU DETERMINACIÓNRaquel Oliván Esteban, Rocío Palma Fernández y María Ángeles Asensio Díaz

INTRODUCCIÓN

Neurohipófisis. Histología y anatomía.

La hipófisis junto con el hipotálamo forman una unidad fisiológica llamada eje hipotálamo - hipofisario; éstos se encargan de la síntesis de hormonas peptídicas.

La hipófisis es una glándula endocrina que posee dos componentes funcionales: el lóbulo anterior o adenohipófisis y el lóbulo posterior o neurohipófisis; a su vez, ésta última se divide en la Pars nervosa y el infundíbulo, que conecta la Pars nervosa con el hipotálamo.

La neurohipófisis no es una glándula endocrina, sino que su función es la de almacenamiento de las hormonas segregadas en el núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Las vesículas secretoras se denominan cuerpos de Herring y contienen ATP, neurofisina (proteína que se une a la hormona mediante enlaces no covalentes), oxitocina y vasopresina (AVP), también llamada hormona antidiurética (ADH).

Las dos hormonas liberadas por neurohipófisis son péptidos pequeños formados por nueve aminoácidos que se diferencian únicamente en las posiciones 3 y 8:

§§ Vasopresina Cys-Tyr-Phe-Gln-Asn-Cys-Pro-Arg-Gly

§§ Oxitocina Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Leu-Gly

Vasopresina u hormona antidiurética (ADH)

La ADH actúa a nivel renal aumentando la permeabilidad del túbulo contorneado distal y del túbulo colector de la nefrona y, además, favorece la contracción del músculo liso de las arterias, incrementado así la tensión arterial.

La liberación de ADH está promovida por aumentos en la osmolalidad, disminución del volumen sanguíneo y disminución de la tensión arterial; aunque también se ve afectada por dolor, traumatismo, tensión emocional y nicotina. (1)

Oxitocina

La oxitocina favorece la contracción del músculo liso uterino y de las células mioepiteliales de los alvéolos secretores y conductos excretores de la glándula mamaria, favoreciendo la eyección de la leche.

La liberación de oxitocina está promovida por estímulos nerviosos. (1)

HORMONA ORGANO DIANA FUNCIONES

ADH Túbulo contorneado distal y colector de la nefrona.Músculo liso de arterias.

Reabsorción rápida de agua a nivel renal.Aumento de la presión arterial.

Oxitocina Músculo liso uterino.Células mioepiteliales.

Ayuda al parto.Eyección de la leche.

Tabla 1: Tabla resumen de las hormonas neurohipofisarias con sus funciones.

BIOQUÍMICA DE LA VASOPRESINA

Biosíntesis

La hormona antidiurética o vasopresina es una hormona polipeptídica de 9 aminoácidos (Cis-Tir-Fen-Gln-Asn-Cis-Pro-Arg-GlyNH2) sintetizada en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y liberada al torrente sanguíneo por la neurohipófisis.

La vasopresina se sintetiza en los cuerpos celulares neuronales de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y es transportada unida a una proteína transportadora, la neurofisina II, a lo largo de los axones atravesando el tallo hipofisario hasta las terminaciones nerviosas que se encuentran en la neurohipófisis. En este lugar es almacenada y posteriormente excretada al torrente sanguíneo junto a la neurofisina a través de numerosos gránulos secretores que se encuentran próximos a los capilares. La unión vasopresina-neurofisina, de carácter lábil, se rompe en este momento. Otros haces neuronales presentan sus terminaciones nerviosas en la eminencia media, desde donde también se vierte vasopresina al torrente sanguíneo. Tanto la vasopresina como la neurofisina II están codificadas por un mismo gen localizado en el cromosoma 20 (2-6).

Aproximadamente cinco sextas partes del núcleo supraóptico y una sexta parte del paraventricular contienen neuronas magnocelulares encargadas de la síntesis de la vasopresina.

La liberación de la vasopresina sigue un ritmo circadiano, con un máximo nocturno que produce una mínima diuresis durante este periodo. La vida media de la vasopresina en sangre es de 15 minutos. (7)

Mecanismo de acción

La función fisiológica principal de la vasopresina es la regulación de la cantidad de agua excretada por vía renal, influyendo directamente en la osmolalidad plasmática y urinaria.

En ausencia de vasopresina las membranas de las células tubulares renales son impermeables al agua produciéndose una excreción de orina diluida con valores de osmolalidad de entre 50-80 mOsmol/kg (8). En presencia de vasopresina, la permeabilidad al agua aumenta de manera importante, se reabsorbe agua en los túbulos distales y colectores disminuyendo el volumen urinario excretado y eliminándose una orina concentrada cuya osmolalidad oscila entre 1200-1400 mOsmol/kg (8).

La fisiología renal de la vasopresina está mediada por receptores V2 presentes en la membrana plasmática de las células epiteliales de los conductos colectores. La unión específica vasopresina-receptor desata una cascada en la que interviene la adenilato ciclasa, se produce AMPc que estimula la fusión de unas vesículas con la membrana plasmática. Estas vesículas contienen acuaporina-2, canal que permite la difusión de agua a su través. De esta manera el número de poros de la membrana aumenta de manera importante permitiendo la reabsorción de agua libre (2, 9-11).

La vasopresina también lleva a cabo una acción importante en casos de depleción de volumen sanguíneo o descensos de la tensión arterial, actuando a través de receptores arteriales y arteriolares V1 produciendo vasoconstricción (9).

Parece haber un tercer receptor V3 de localización hipofisiaria que media la acción de la vasopresina sobre la hipófisis (5, 7).

RECEPTOR LOCALIZACIÓN ACCIÓN

V1 Células epiteliales conductos colectores Reabsorción de agua libre

V2 Arterial y arteriolar Vasoconstricción

V3 Hipofisiaria Sobre la hipófisis

Tabla 2: Tipos de receptores de la AVP.

Hormonas neurohipofisarias. Fisiopatología y ensayos para su determinación

La secreción de vasopresina está regulada fundamentalmente por:

§ Cambios en la osmolalidad plasmática a través de osmorreceptores.

§ Disminución de la presión arterial, disminución de la volemia, o ambos a través de barorreceptores.

Acción mediada por: En respuesta a: Efecto sobre la secreción:

Osmorreceptores Variación 1% osmolalidad plasmática§§ Disminución§§ Aumento

InhibiciónAumento

Barorreceptores §§ Disminución volemia§§ Hipotensión

AumentoAumento

Otros estímulos §§ Náusea, vómito, estrés, morfina, cafeína.§§ Alcohol

AumentoDisminución

Tabla 3: Regulación de la secreción de AVP.

§§ Regulación mediada por osmorreceptores.

Los osmorreceptores se encuentran fundamentalmente en el hipotálamo y se ven afectados por variaciones del 1% de la osmolalidad plasmática. Los valores fisiológicos habituales se encuentran entre 275-295 mOsmol/kg (12,13).

§ê Valores menores de 275 mOsmol/kg inhiben la secreción de vasopresina, produciéndose una diuresis elevada de agua.

§ê Valores mayores de 295 mOsmol/kg inducen la secreción de vasopresina, permitiendo la reabsorción de agua con la consiguiente dilución sanguínea y concentración urinaria (12,13).

El aumento de la osmolalidad plasmática produce la contracción de dichas células osmorreceptoras, que están próximas al núcleo supraóptico del hipotálamo (8). Esta acción genera el envío de impulsos nerviosos a las neuronas del núcleo supraóptico, que se transmiten a través del tallo hipofisario hasta las terminaciones neuronales de la hipófisis posterior, aumentando la permeabilidad de las membranas al calcio. La entrada de calcio estimula la liberación de vasopresina al torrente sanguíneo desde las vesículas secretoras. La vasopresina se dirige por el torrente sanguíneo a los riñones, aumentando la

permeabilidad al agua, consiguiendo la hemodilución y la excreción de orina concentrada.

Además de estos osmorreceptores de localización hipotalámica, existe una zona llamada AV3V en la pared anteroventral del tercer ventrículo próxima a neuronas que responden a la variación de osmolalidad plasmática. Esto genera conexiones nerviosas con el núcleo supraóptico, controlando la secreción de vasopresina.

La dilución del líquido extracelular produce una cascada de secuencia inversa, aumentando la osmolalidad plasmática y eliminándose orina de osmolalidad inferior a 100 mOsmol/kg (2).

§§ Regulación mediada por barorreceptores

Esta respuesta es mucho menos sensible que la variación de la osmolalidad plasmática.

Disminuciones drásticas del volumen sanguíneo, como ocurre en hemorragias, provocan la liberación de vasopresina a través de barorreceptores de localización auricular (receptores de baja presión), aórtica y carotídea (receptores de alta presión). (8, 14)

La hipotensión produce también un aumento de la secreción de vasopresina, que conduce a vasoconstricción por su acción mediada por receptores V1. La hipotensión produce un marcado aumento en la secreción de ADH, lo que produce un aumento de los niveles circulantes de ADH mayores que los inducidos por cambios en la osmolalidad (12).

§§ Otros estímulos

La náusea, el vómito o el estrés estimulan la secreción de vasopresina (15).

Algunas sustancias como la nicotina y la morfina estimulan la liberación de vasopresina y otras como el alcohol, la inhiben (3,8).

FISIOPATOLOGÍA

Diabetes insípida

La diabetes insípida es una patología en la cual no se sintetiza AVP o ésta no ejerce acción alguna sobre el túbulo colector del riñón. En el primer caso, hablamos de diabetes insípida central o neurogénica, diferenciándolo así de la diabetes insípida nefrogénica en el segundo de ellos.

Este síndrome se caracteriza por la eliminación de grandes volúmenes de orina diluida (osmolalidad inferior a 300 mOsm/Kg y volumen urinario superior a 3,5 l/24h), polidipsia asociada a la poliuria, junto con otros síntomas de tipo general.

Además de la diabetes insípida central y nefrogénica, podemos encontrar otras variantes de este mismo síndrome, como son la diabetes insípida gestacional y la diabetes insípida asociada a polidipsia primaria. A continuación, se comentarán todos ellos con más detalle.

§§ Diabetes insípida central o neurogénica (DIC)

La diabetes insípida central se caracteriza por un déficit total o parcial de AVP. La mayoría de las causas que originan este síndrome son adquiridas, siendo las de origen idiopático las que presentan mayor prevalencia.

Caracterizada por déficit total o parcial de AVP. Dicho déficit es secundario a otras causas subyacentes como pueden ser destrucción de las neuronas magnocelulares de los núcleos supraópticos y paraventriculares, lesión de los osmorreceptores hipotalámicos, afectación de las porciones superiores de los tractos supraóptico infundibular o daño neurohipofisiario. En este último caso, la diabetes insípida suele ser transitoria, puesto que la AVP puede segregarse al torrente sanguíneo a través de la eminencia media hipotalámica o en zonas superiores.

Podemos encontrar distintos tipos de diabetes insípida central según su causa sea genética, congénita, adquirida o idiopática, siendo esta última la que presenta mayor prevalencia. Entre un 30% y un 50% de todos los casos de diabetes insípida central son origen idiopático, apareciendo en uno de cada tres pacientes (16). Entre las causas genéticas, la más frecuente es aquella en la que aparecen mutaciones que afectan al gen que codifica a la AVP/ neurofisina-II. Tiene herencia autosómica dominante y suele ponerse de manifiesto en la infancia o en edades más tardías. El síndrome de Wolfram, también conocido con las siglas DIDMOAD (diabetes insípida, diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera) cursa con diabetes insípida central, entre otros síntomas. Se debe a mutaciones en el gen que codifica la proteína transmembrana wolframina. La herencia puede ser autosómica recesiva con penetrancia variable, o en algunos casos, mitocondrial. No obstante, la mayoría de los casos de diabetes insípida central son adquiridos, normalmente tras la cirugía hipotálamo-hipofisiaria o traumatismos craneoencefálicos, tumores cerebrales, enfermedades infiltrativas, enfermedades infecciosas, granulomas, de origen autoinmune o idiopáticas. La diabetes insípida central de origen postquirúrgico puede ser transitoria, si desaparece al cabo de unos días, permanente o trifásica. Esta última, se caracteriza por presentar una primera etapa en la que aparece diabetes insípida central debido al daño neurohipofisiario, seguido posteriormente de SIADH (síndrome de secreción inadecuada de ADH) por la liberación en exceso de AVP de terminales axónicos degenerados y finalmente, una última fase en la cual se retorna a la diabetes insípida inicial (7,17).

Causas de diabetes insípida central (DIC)

1. Genéticas

Mutaciones en el gen de la ADH-neurofisina II. Herencia autosómica dominante o autosómica recesiva.

Diabetes insípida asociada al síndrome de Wolfram. Mutaciones en el gen de la wolframina. Herencia autosómica recesiva con penetrancia variable o, el algunos casos, herencia mitocondrial.

Recesiva ligada al cromosoma X (Xq28)

Deleción del cromosoma 7q

2. Congénitas

Defectos en la línea media

Displasia septoóptica

Hipogenesia hipofisiaria

Holoprosencefalia

3. Adquiridas

Traumatismo craneoencefálico

Cirugía hipotálamo-hipofisiaria

Neoplasias primarias (craneofaringioma, adenoma hipofisario, meningioma, disgerminoma), metastásicas (mama, pulmón) y hematológicas (leucemia, linfoma)

Anorexia nerviosa

Granulomas (histiocitosis, neurosarcoide, xantoma diseminado)

Autoinmune (lupus eritematoso, esclerodermia, granulomatosis de Wegener, infundibuloneurohipofisitis linfocitaria)

Infecciosa (toxoplasmosis, meningitis crónica, encefalitis vírica)

Vascular (encefalopatía hipóxica, síndrome de Sheehan, aneurisma carotídeo, derivación aortocoronaria)

Toxinas (tetrodotoxina, veneno de serpiente)

Idiopática

Tabla 4: Causas de diabetes insípida central (DIC)

§§ Diabetes insípida nefrogénica (DIN)

La diabetes insípida nefrogénica se debe a la resistencia que presenta el túbulo colector a la acción de la AVP. Entre las causas genéticas, las más frecuentes son las mutaciones en el gen que codifica al receptor de vasopresina V2 y, en menor proporción, las mutaciones en el gen de la acuaporina 2, siendo la primera de ellas la más frecuente en niños.

Entre las causas adquiridas, el tratamiento con litio y la hipercalcemia predominan en adultos.

Esta patología se caracteriza por la resistencia que presenta el túbulo colector a la acción de la AVP. Puede tener origen familiar o adquirido. Entre las causas genéticas, aproximadamente 90% de los casos de diabetes insípida nefrogénica se deben a mutaciones en el gen AVPR2, que codifica el receptor de vasopresina (V2) situado en el cromosoma X, en la región q28 (18). La mayoría de estas mutaciones impiden que el receptor alcance la superficie celular y otras de ellas, no permiten que éste se una a su ligando o bien, afectan a la cascada de señalización intracelular (19). El 10% restante, son debidas a mutaciones en el gen AQP 2, localizado en el cromosoma 12, en la región q13. Dicho gen codifica una acuaporina que se sitúa a nivel de la membrana plasmática y permite la entrada de agua al interior celular. En este último caso, la herencia puede ser autosómica recesiva o autosómica dominante, dependiendo del tipo de mutación (20).

También puede aparecer diabetes insípida nefrogénica por mutaciones en los transportadores implicados en generar un gradiente osmótico en la médula renal, responsables de gran parte de la absorción de agua del filtrado glomerular o por cualquier daño medular que implique la desaparición de dicho gradiente.

La causa más común de diabetes insípida nefrogénica adquirida es secundaria al tratamiento con litio de los desórdenes bipolares, ya que éste inhibe la adenilciclasa de las células principales del túbulo colector, impidiendo así la formación de cAMP, implicado en la cascada de transducción celular y, por tanto, en la reabsorción rápida de agua (21). Además, interfiere con varios componentes responsables del mecanismo de concentración de la orina. Otras causas de diabetes insípida nefrogénica adquirida son la hipercalcemia, hipopotasemia prolongada, dietas pobres en proteínas y la edad avanzada. Ésta última puede generar tanto diabetes insípida nefrogénica parcial como diabetes insípida central parcial (3,7,20).

De todas las causas mencionadas, la más frecuente en niños es la mutación en el gen AVPR2 y en adultos el tratamiento con litio y la hipercalcemia (22).

Causas de diabetes insípida nefrogénica (DIN)

1. Genéticas

Mutaciones en el gen AVPR2. Herencia recesiva ligada al X.

Mutaciones en el gen AQP2. Herencia autosómica recesiva o autosómica dominante.

2. Adquiridas

Fármacos (demeclocilina, litio, anfotericina, rifampicina, cisplatino, foscarnet, entre otros)

Obstructiva (a nivel del uréter o uretra)

Metabólica (hipercalcemia, hipopotasemia)

Vascular (drepanocitosis, necrosis tubular aguda)

Granulomas (neurosarcoide)

Infiltración (amiloidosis)

Neoplasias (sarcoma)

Idiopática

Tabla 5: Causas de diabetes insípida nefrogénica (DIN)

§§ Diabetes insípida gestacional o gravídica (DIG)

Aparece durante la gestación, como su propio nombre indica, y suele ceder a las pocas semanas después del parto. Es causada por la acción de una vasopresinasa de origen placentaria (23). No suelen aparecer manifestaciones clínicas, excepto en aquellas mujeres que previamente tuvieran un déficit parcial de AVP. La diabetes insípida gestacional se caracteriza por disminución del volumen acuoso corporal, debido a la poliuria, que trae consigo el aumento de la natremia y de la osmolalidad sanguínea, tal y como ocurre tanto en la diabetes insípida central como en la nefrogénica. En todos los casos, la deshidratación se corrige mediante la ingesta de agua, siempre y cuando el centro hipotalámico de la sed permanezca intacto y pueda así alertar al paciente de la sensación de sed, corrigiéndose a su vez la hipernatremia y el incremento de osmolalidad sanguínea (3).

§§ Polidipsia primaria

Ocasionada por un exceso en la ingesta de agua, que conlleva a una disminución en la secreción de AVP. La poliuria es secundaria a este hecho. Dicho exceso conlleva un incremento del agua corporal, que trae consigo la hiponatremia y disminución de la osmolalidad plasmática. Distinguimos varios tipos de polidipsia primaria:

§ê Psicogénica o potomania

Normalmente, ocurre en pacientes con trastornos bipolares, esquizofrenia. Se suele atribuir a la sensación de sequedad bucal que producen los fármacos administrados a este tipo de pacientes.

§ê Dipsogénica

El incremento de la ingesta de agua se debe a un daño en el centro hipotalámico de la sed. Suele ser idiopática, aunque también puede aparecer como consecuencia de otras afectaciones, como traumatismo craneoencefálico, esclerosis múltiple, meningitis tuberculosa, granulomas, empleo de ciertos fármacos, como la carbamazepina, etc. (24)

§ê Iatrogénica

La polidipsia primaria iatrogénica consiste en el aumento de la ingesta de agua por consejo de los medios de comunicación o el personal sanitario para paliar o prevenir otras alteraciones.

Tratamiento de la diabetes insípida

La desmopresina, un análogo de la AVP, es el tratamiento de elección en la diabetes insípida central. Mientras que en la diabetes insípida nefrogénica se emplea la hidroclorotiazida, que actúa disminuyendo la diuresis.

El tratamiento de elección en la diabetes insípida central será la desmopresina (DDAVP; 1-deamino-8-D-arginina-vasopresina), un análogo de la AVP que actúa sobre los receptores V2. La vía de administración puede ser intranasal, oral o parenteral, en el caso de que el paciente no pueda tomar la medicación por vía nasal u oral. Si la administración se realiza por vía oral, es preferible tomarla transcurridas varias horas desde la última ingesta alimentaria, ya que las comidas suelen disminuir su absorción oral (3,7).

En el caso de déficits parciales de AVP se pueden suministrar otros fármacos alternativos a la desmopresina, como la clorpropamida o la carbamazepina, ambas potencian el efecto de la AVP, el clofibrato que parece estimular la secreción de AVP, o la hidroclorotiazida que disminuye la diuresis. Ésta última se puede administrar combinada con clorpropamida. También se pueden emplear antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), como la indometacina, que bloquean la síntesis de prostaglandinas a nivel renal, bloqueando así su efecto inhibitorio sobre la adenilciclasa y potenciando la acción de la AVP, además de reducir la diuresis.

En la diabetes insípida nefrogénica, la desmopresina no tendrá ningún efecto. En este caso, el fármaco de elección será hidroclorotiazida, que junto con una dieta baja en sodio, provoca una

ligera hipovolemia que induce la reabsorción de este ión junto con el agua en el túbulo proximal, reduciendo así el volumen que llega a los túbulos colectores. Si la diabetes insípida nefrogénica es consecuencia de alguna otra causa primaria, habrá que eliminar la causa subyacente o tratar ésta de forma adecuada. En el caso de que dicha causa sea consecuencia del tratamiento con litio, el fármaco de elección será amiloride. También se puede administrar indometacina.

Al igual que en la diabetes insípida central, la desmopresina será el tratamiento de elección en la diabetes insípida gestacional. En cambio, no existe ningún tratamiento específico para la polidipsia primaria. Si ésta es iatrogénica, se debe asesorar de forma adecuada al paciente, sustituir los fármacos que provoquen sequedad bucal o que induzcan hiponatremia si la polidipsia primaria es psicogénica, o en el caso de la polidipsia primaria dipsogénica, administrar pequeñas dosis nocturnas de desmopresina para evitar la nicturia. Estas dosis no acarrean ningún peligro de intoxicación hídrica, puesto que los pacientes ingieren menos cantidad de líquido por la noche (3,24).

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)

El SIADH se caracteriza por una elevada secreción de ADH o un aumento de su acción, en ausencia de estímulos fisiológicos que desencadenen su liberación. Cursa con síntomas de tipo neurológico. El tratamiento se pautará teniendo en cuenta el grado de hiponatremia del paciente.

El síndrome de secreción inadecuada de ADH se caracteriza por la elevada secreción de ADH o el aumento de la acción de esta hormona en ausencia de estímulos fisiológicos, es decir, cuando no existe hiperosmolalidad, hipovolemia, hipotensión, náuseas o cualquier otro estímulo que provoque la liberación de AVP. Esta anomalía da lugar a hiponatremia (<135 mEq/L), hipoosmolalidad plasmática (<280 mOsm/Kg), retención de agua, hiperosmolalidad urinaria (>100 mOsm/Kg) y natriuresis (>40 mmol/L). Además cursa con disminución del hematocrito, la hemoglobina y ácido úrico, debido al efecto dilución.

Entre las principales causas del SIADH encontramos los tumores que segregan AVP de forma ectópica y/o que contribuyen a su liberación (siendo el cáncer de pulmón el que se asocia con mayor frecuencia a este síndrome) (25), patologías intracraneales (traumatismo craneoencefálico, infecciones, hemorragias…), el uso de ciertos fármacos (administración excesiva de desmopresina, altas dosis de oxitocina, carbamazepina, clorpropamida, clofibrato, vincristina, ciclofosfamida, tiazidas, etc.) y otras posibles causas de diversos orígenes como malformaciones congénitas, infecciones pulmonares, cirugía abdominal o torácica, colecistitis, etc.

Causas del síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)

Congénitas

Malformaciones de la línea media

Labio leporino

Agenesia del cuerpo calloso

Adquiridas

Neoplasias (carcinoma de pulmón, páncreas, duodeno, vejiga, etc., timoma, gangliocitoma, mesotelioma, entre otros)

Traumatismo craneoencefálico

Vascular (trombosis del seno cavernoso, oclusiones cerebrovasculares, hemorragia)

Infecciosa (neumonía, tuberculosis, meningitis, encefalitis, SIDA…)

Hormonal (hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal)

Neurológico (esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré, hidrocefalia, psicosis, esclerosis lateral amiotrófica, delirum tremens, neuropatía periférica)

Fármacos (desmopresina, altas dosis de oxitocina, vincristina, carbamazepina, fenotiazinas, nicotina, clorpropamida, ciclofosfamida, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO))

Metabólico ( porfiria aguda intermitente, asma, neumotórax)

Tabla 6: Causas de síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)

A pesar de la marcada elevación de AVP, la hiponatremia se manifiesta siempre y cuando el consumo de agua o aporte de soluciones acuosas sea superior a su eliminación. Normalmente, estos pacientes no desarrollan edema debido a la inhibición que produce la hipervolemia en el sistema renina-angiotensina, el cual provoca la liberación de sodio urinario junto con agua, evitando así la formación de edema pero contribuyendo negativamente a la hiponatremia. El aporte de sodio incrementa la natriuresis, eliminando el exceso de agua corporal, además de corregir la hiponatremia. Una dieta rica en proteínas desempeña el mismo efecto, ya que la excreción de urea contribuye al aumento de la diuresis. El SIADH es propio de pacientes hospitalizados, en los que se administra sueros hipotónicos mediante vía venosa, acentuando de esta forma la hiponatremia (3,24).

En cuanto a la clínica, los pacientes presentan principalmente signos y síntomas de tipo neurológico. Si la hiponatremia se desarrolla gradualmente puede ser asintomática, en cambio si ésta aparece

de forma brusca causará malestar general, cefalea, mareo, confusión, vómitos, náuseas, anorexia, convulsiones y coma, incluso puede provocar la muerte. La retención de agua da lugar a la disminución del sodio y la osmolalidad plasmática, permitiendo el flujo de ésta hacia el espacio intracelular, lo que puede generar un edema cerebral y el consecuente aumento de la presión intracraneal, que explicaría los síntomas anteriormente mencionados.

Para pautar el tratamiento es necesario tener en cuenta el grado de hiponatremia, el tiempo en el que ésta se ha desarrollado y la clínica neurológica que presente el paciente. Si la hiponatremia se mantiene en el tiempo, una corrección rápida de la misma puede dar lugar a la aparición de complicaciones neurológicas, como la desmielinización osmótica o también denominada mielinosis pontina central, que pone en peligro la vida del paciente.

§§ Hiponatremia aguda por SIADH (3,7,24)

§ê Se considera que una hiponatremia es leve cuando los niveles de sodio son superiores a 125 mEq/L, en este caso, la restricción hídrica y el aporte de sal en la dieta son suficientes para restablecer los valores normales de sodio.

§ê Si la hiponatremia es moderada (sodio entre 115-125 mEq/L), además de la restricción hídrica, se administra mediante venoclisis suero salino hipertónico al 3%. Con la administración de suero salino, además de corregir la natremia contribuye a la diuresis, eliminando así el exceso de agua.

§ê Cuando la hiponatremia es grave (sodio menor de 115 mEq/L), se administrará rápidamente suero salino hipertónico al 3%. Además, se puede emplear un antidiurético, como la furosemida si el paciente presenta convulsiones o coma.

§§ Hiponatremia crónica por SIADH (3,7,24)

En este caso, está indicado el empleo de demeclociclina que provoca diabetes insípida nefrogénica reversible, ya que interfiere con la acción de la ADH a nivel renal, aumentando así la eliminación de agua. Entre los efectos secundarios de este fármaco destacan la fotosensibilidad y la hiperazoemia. También se puede administrar fludrocortisona, que aumenta la natremia debido a una posible retención de sodio a nivel renal. Los efectos secundarios que puede ocasionar son la hipertensión y la hipopotasemia.

Actualmente, se está trabajando en la elaboración de un antagonista de la ADH a nivel del receptor V2, de esta forma la ADH no ejercería efecto alguno sobre dicho receptor y se evitaría la reabsorción rápida de agua, que acarrea consigo la hiponatremia e hipoosmolalidad plasmática, entre otros (3,7,26).

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LAS ENFERMEDADES NEUROHIPOFISIARIAS

Diagnóstico diferencial de poliuria.

La poliuria suele aparecer de manera repentina y se puede diagnosticar mediante la información de antecedentes familiares o mediante la medida del sodio plasmático; pero para realizar un buen diagnóstico es necesario realizar pruebas más específicas.

Normalmente, la nicturia es el primer manifiesto de dilución de la orina, y por consiguiente la primera pista de diabetes insípida (27).

Como hemos dicho anteriormente, podemos orientarnos en el diagnóstico midiendo el sodio plasmático y osmolalidad urinaria, de manera que:

§§ Concentración de Na+ < 137 meq/L con baja osmolalidad urinaria (menos de la mitad de la osmolalidad plasmática) es indicativo de polidipsia primaria.

§§ Concentración de Na+ normal-elevada (142 meq/L) y osmolalidad urinaria menor que la plasmática es indicativa de DI (28).

§§ Una concentración plasmática de sodio normal acompañada de una osmolalidad urinaria >600 mosm/Kg excluye la presencia de DI.

Para la valoración de la poliuria es necesario medir el volumen de la orina emitida en 24 horas; este trabajo puede ser algo difícil, ya que se pueden necesitar varios contenedores, lo que hace que la medición no sea fiable. Por tanto, se recoge la orina durante 8 horas y se mide la creatinina urinaria para valorar la correcta recogida.

Prueba de deprivación de agua, de deshidratación o de la sed (de Miller)

A pesar de la presencia en un paciente de una concentración de sodio plasmático y de osmolalidad urinaria sugestivas de DI, el diagnóstico debe ser confirmado con la prueba de deprivación de agua.

Esta prueba está indicada cuando se quiere confirmar la diabetes insípida en cualquiera de sus variantes.

Adecuada en la confirmación de la diabetes insípida, ya sea central o nefrogénica.

Consiste en restringir el consumo de líquidos desde la noche anterior a la realización de la prueba; al comienzo de la prueba y a cada hora se hacen mediciones de presión arterial, peso, diuresis, osmolalidad y densidad urinaria, osmolalidad y natremia plasmáticas (7). Esta prueba puede tener una duración de entre 4 y 16 horas (4) y finaliza cuando se da alguna de las siguientes condiciones (4, 7, 8):

§§ Osmolalidad urinaria > 600 mOsm/kg

§§ Densidad urinaria > 1.020 g/l

§§ Osmolalidad plasmática > 295 mOsm/kg

§§ Natremia > 150 mEq/l

§§ Pérdida del 5 % del peso inicial

§§ Signos de deshidratación o sed intolerable

§§ Cuando tres determinaciones consecutivas de osmolalidad urinaria difieren menos de un 10 %.

En la última extracción se determina la cantidad de ADH circulante; para ello se necesita una muestra de plasma que se separa inmediatamente después de la extracción en centrífuga refrigerada y se conserva a -20ºC (antes de una hora post-extracción) debido a su inestabilidad. Los valores de referencia para la determinación de ADH mediante el radioinmunoensayo deben ser correlacionados con la osmolalidad plasmática para obtener una mejor interpretación de los resultados; estos valores son:

§§ 270 – 280 mOsm/kg → <1,5 pg/ml

§§ 285 – 290 mOsm/kg → 1 - 5 pg/ml

§§ 290 – 292 mOsm/kg → 5 - 6 pg/ml

Sin embargo, aunque esta medida sea la más directa para diagnosticar la diabetes insípida es una prueba difícil de realizar, con baja sensibilidad para concentraciones inferiores a 3 pg/ml y no suele estar disponible en los laboratorios (29).

Posteriormente, se administra desmopresina (7,30-32); transcurrida una hora se realiza una última extracción, determinándose la diuresis y osmolalidad plasmática y urinaria.

Figura 1: Algoritmo para el diagnóstico de DI mediante la prueba de la sed (7).

Prueba de estímulo de la secreción de arginina-vasopresina o de infusión de suero salino hipertónico

Esta prueba está indicada en personas adultas cuando la prueba de deshidratación no ha sido concluyente o no puede realizarse (30) (está contraindicada en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca) (7,30-33).

Adecuada en personas adultas cuando la prueba de la sed no ha sido concluyente o no ha podido realizarse.

Consiste en provocar una hiperosmolalidad en el plasma mediante la infusión de suero salino hipertónico; unas dos horas antes del comienzo de la prueba, se realiza una extracción para determinar el sodio y potasio plasmáticos (si el sodio tiene una concentración superior a 150 mEq/l se suspende la prueba), y posteriormente, se coloca al paciente en posición de decúbito supino con dos vías (una para colocar el suero salino y la otra para realizar las extracciones). Después de media hora se comienza la infusión a una velocidad de 0.05 ml/kg/min. durante dos horas, realizando medidas cada media hora de tensión arterial, pulso, hematocrito, sodio, potasio, glucosa, urea, osmolalidad y ADH en plasma; además, cada hora se determinan sodio, potasio, urea y osmolalidad urinarias (31,33).

Figura 2: Esquema de la prueba de infusión de suero salino hipertónico.

La sed se mide mediante diversos métodos (31,33):

§§ Escala lineal analógica visual de la sensación de sed

§§ Escala lineal analógica de la sequedad de boca

§§ Escala gráfica de vasos de agua

Una vez terminada la prueba, si la concentración de ADH se mantiene constante o ha variado muy poco, estamos ante una diabetes insípida central, mientras que si esta concentración aumenta hasta duplicar los valores iniciales nos encontramos con un caso de diabetes insípida nefrogénica o polidipsia primaria.

Figura 3: Algoritmo para el diagnóstico de DI mediante la prueba de estimulación de ADH (7,30,31).

Exploración morfológica de la región hipotálamo-hipofisiaria

A diferencia de los pacientes con diabetes insípida central, al realizar una resonancia magnética en individuos sanos se observa una señal hiperintensa en las imágenes sagitales en T1 (pero también está presente en el 80-90 % de polidipsia primaria) (7).

Prueba de frenación de la secreción de ADH

Esta prueba está indicada cuando se quiere determinar el síndrome de secreción inadecuada de ADH.

Adecuada en la confirmación del síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (ADH).

Consiste en provocar una hipoosmolalidad en el plasma mediante la administración de un exceso de agua; unas dos horas antes del comienzo de la prueba se realiza una extracción para determinar la osmolalidad, el sodio y potasio plasmáticos (si la osmolalidad es inferior a 270 mOsm/kg o el sodio tiene una concentración inferior a 128 mEq/l se suspende la prueba), y posteriormente se coloca al paciente en posición de decúbito supino con una vía para realizar las extracciones. Al comienzo de la prueba (B) se realiza una extracción y, seguidamente se da a beber al paciente 20

ml de agua/kg (durante 30 minutos), realizando medidas a tiempo 30’, 60’, 90’, 120’ y 240’ de sodio, potasio, glucosa, urea, osmolalidad y ADH en plasma; además a tiempo B, 120’, y 240’ se determinan volumen, urea y osmolalidad urinarias (31,34).

Figura 4: Esquema de la prueba de frenación de la secreción inadecuada de ADH.

Figura 5: Algoritmo para el diagnóstico de SIADH mediante la prueba de frenación de ADH (7).

Diagnóstico diferencial de las enfermedades neurohipofisiarias

Figura 6: Esquema general para el diagnóstico de las enfermedades neurohipofisiarias.

CASO CLÍNICO

§§ Anamnesis y Exploración física

Enfermedad actual:

Mujer de 52 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar somnolencia y cuadro confusional consistente en alteración en el reconocimiento de sus familiares, desorientación de predominio témporo-espacial, incontinencia esfinteriana, negativa a la ingesta, junto con vómitos alimenticios. Dos días antes, comenzó con cefalea intensa, holocraneal, así como dolor lumbar refractario al tratamiento analgésico.

Antecedentes patológicos:

Factores de riesgo cardiovascular: Obesidad y dislipemia. Antecedentes médico-quirúrgicos: Espondiloartrosis de predominio a nivel L4-L5.

Tratamiento habitual:

Enantyum, Myolastan, Metamizol, Calcio y Vitamina D.

Exploración física:

Tensión arterial: 129/84 mm Hg. Temperatura: 36ºC. Frecuencia cardíaca: 76 lpm. Saturación de oxígeno: 96%.

Cabe destacar, como patológico, somnolencia, desorientación en las tres esferas, junto con déficit a nivel de atención y concentración. Resto dentro de la normalidad.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, sin signos de isquemia aguda.

El estudio radiológico, incluyendo TAC craneal, dentro de la normalidad.

Analítica: se solicita estudio bioquímico y hematológico completo, destacando una severa hiponatremia.

Determinación(valor de referencia)

Valores durante el ingreso Valores tras intervención

Sodio plasmático(136-145 mEq/l)

114* 140,7

Osmolalidad plasmática(275-300 mOsm/Kg)

239* 289

Sodio urinario(54-150 mEq/l)

221* 99

Osmolalidad urinaria(50-1400 mOsm/Kg)

700 493

Tabla 7: Determinaciones realizadas durante la estancia hospitalaria.

Evolución:

Con los antecedentes previos, se decide traslado a de la paciente a la unidad de cuidados intensivos para estudio y vigilancia neurológica en el contexto de hiponatremia severa con repercusión neurológica.

Se procede a realización de punción lumbar, que muestra un líquido cefalorraquídeo amarillento, xantocromático, sin alteraciones en la presión de apertura. Los resultados analíticos muestran una importante presencia de hematíes, leucocitosis con predominio linfocítico y ADA elevado, sugerente de infección bacteriana, de probable etiología tuberculosa a la espera de cultivos de micobacterias. Se instaura tratamiento antibiótico y tuberculoestático, con franca mejoría clínica de la paciente.

Se solicita resonancia magnética nuclear craneal y de columna lumbar en relación con lumbalgia intensa, de carácter progresivo. En el estudio se aprecia tumoración lumbar asociada a fístula arteriovenosa, lo que probablemente, ocasiona pérdida de líquido cefalorraquídeo y secreción inadecuada de ADH. Se programa intervención quirúrgica para exéresis y reparación de fístula, tras la cual se produce una normalización de los valores de sodio plasmático y urinario, así como de la osmolalidad.

§§ Juicio clínico:

Meningitis y aracnoiditis espinal de probable etiología tuberculosa (pendiente de filiar), asociada a fístula arteriovenosa y síndrome de secreción inadecuada de ADH.

BIBLIOGRAFIA

1. Ross MH, Kaye GI, Pawlina W. Histología. Texto y Atlas Color con Biología Celular y Molecular. 4ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana. 2006.

2. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiología médica, 11ª edición. Madrid: McGraw-Hill-Interamerica de España, 2006.

3. Runkle de la Vega I, Boente Varela R, García de la Torre Lobo N, Charro Salgado A. Enfermedades de la neurohipófisis. Diabetes insípida. Síndrome de secreción inadecuada de ADH. Medicine 2004; 9(13): 798-806.

4. Zimmerman EA, Nilaver G, Hou-Yu A, Silverman AJ. Vasopressinergic and oxytocinergic pathways in the central nervous system. Fed Proc 1984; 43:91.

5. Sugimoto T, Saito M, Mochizuki S et al. Molecular cloning and functional expression of a cDNA encoding the human V1b vasopressin receptor. J Biol Chem 1994; 269:270-288.

6. Gallo-Payet N, Guillon G. Regulation of adrenocortical function by vasopressin. Horm Metab Res 1998; 30:360.

7. Catalá Bauset M, Gilsanz Peraz A, Tortosa Henzi F, Zugasti Murillo A, Moreno Esteban B, Halperin Ravinovich I. et al. Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la neurohipófisis. Endocrinol Nutr. 2007; 54(1): 23-33.

8. West John B. Bases fisiológicas de la práctica médica. Best & Taylor. 13ªedición Madrid 2003.

9. Bichet DG, Razi M, Lonergan M, et al. Hemodynamic and coagulation responses to 1-desamino[8-D-arginine] vasopressin in patients with congenital nephrogenic diabetes insipidus. N Engl J Med. 1988; 318:881.

10. Hayashi M, Sasaki S, Tsuganezawa H, et al. Expression and distribution of aquaporin of collecting duct are regulated by vasopressin V2 receptor in rat kidney. J Clin Invest. 1994; 94:1778.

11. Deen PM, Verdijk MA, Knoers NV, et al. Requirement of human renal water channel aquaporin-2 for vasopressin-dependent concentration of urine. Science. 1994; 264:92.

12. Baylis PH. Osmoregulation and control of vasopressin secretion in healthy humans. Am J Physio.l 1987; 253:R671.

13. Robertson GL. Physiology of ADH secretion. Kidney Int Supp.l 1987; 21:S20.

14. Bie P, Secher NH, Astrup A, Warberg J. Cardiovascular and endocrine responses to head-up tilt and vasopressin infusion in humans. Am J Physiol. 1986; 251:R735.

15. Nausea and vasopressin. Lancet 1991; 337:1133.

16. Pivonello R, De Bellis A, Faggiano A, Di Salle F, Petretta M, Di Somma C. et al. Central diabetes insipidus and autoimmunity: Relationship between the occurrence of antibodies to arginine vasopressin-secreting cells and clinical, immunological, and radiological features in a large cohort of patients with central diabetes insipidus of known and unknown etiology. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 1629-1636.

17. Hoorn EJ, Zietse R. Water balance disorders after neurosurgery: the triphasic response revisited. NDT Plus 2010; 3: 42-44.

18. Fujiwara TM, Bichet DG. Molecular biology of hereditary diabetes insipidus. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2836-2846. Review.

19. Bichet DG. Vasopressin receptor mutations in nephrogenic diabetes insipidus. Semin Nephrol 2008; 28(3):245-51. Review.

20. Sand JM, Bichet DG. American College of Physicians; American Physiological Society. Nefrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med. 2006; 144(3): 186-194. Review.

21. Grünfeld JP, Rossier BC. Lithium nephrotoxicity revisted. Nat Rev Neprhol 2009; 5: 270-276.

22. Garofeanu CG, Weir M, Rosas-Arellano MP, Henson G, Garg AX, Clark WF. Causes of reversible nefhrogenic diabetes insipidus: a systematic review. Am J Kidney Dis 2005; 45: 626-637. Review.

23. Davison JM, Sheills EA, Philips PR, Barron WM, Lindheimer MD. Metabolic clearance of vasopressin and an analogue resistant to vasopressinase in human pregnancy. Am J Physiol 1993; 264(2 Pt 2):F348-353.

24. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª ed. México: Mc Graw-Hill-Interamericana. 2005.

25. Johnson BE, Chute JP, Rushin J, Williams J, Le PT, Venzon D, Richardson GE. A prospective study of patients with lung cancer and hyponatremia of malignancy. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(5):1669-1678.

26. Greenberg A, Verbalis JG. Vasopressin receptor antagonists. Kidney Int. 2006; 69(12):2124-2130. Review.

27. Fujiwara, TM, Bichet, DG. Molecular biology of hereditary diabetes insipidus. J Am Soc.Nephrol 2005; 16:2836.

28. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed,McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 748-757,767-772.

29. Biodiagnostics.com. Bio Diagnostics Laboratorio Clínico S. C. Disponible en: http://www.

biodiagnostics.com.mx/083.php

30. Biagetti B., Vinagre I. y Webb S.M. Protocolo diagnóstico del síndrome de poliuria y polidipsia. Medicine. 2008; 10(13):883-5.

31. Gómez Sáez J. M. et al. Manual de pruebas funcionales de endocrinología. 1ª ed. Septem ediciones; 2002.

32. Ortiz Arduan A. Protocolo diagnóstico de las alteraciones de la osmolalidad urinaria: poliurias. Medicine. 2007; 9(81):5235-5238.

33. san.gva.es. Agencia valenciana de salud. Disponible en: http://www.san.gva.es/comun/ciud/docs/pdf/analisisclin_cas_14.pdf

34. san.gva.es. Agencia valenciana de salud. Disponible en: http://www.san.gva.es/comun/ciud/docs/pdf/analisisclin_cas_15.pdf

n MELATONINA Y LEPTINAIsabel Sicilia Bravo y Juan Antonio Recio Montealegre

INTRODUCCIÓN

La melatonina es una hormona sintetizada durante la oscuridad en la glándula pineal a partir del aminoácido triptófano. Es la molécula encargada de sincronizar nuestro organismo con el reloj endógeno situado en el núcleo supraquiasmático y por ello, la hormona responsable de la adaptación circadiana y estacional de toda una serie de procesos fisiológicos, como por ejemplo la actividad reproductiva. Además participa en una gran diversidad de procesos celulares, neuroendocrinos y neurofisiológicos.

La Melatonina es la hormona responsable de la adaptación circadiana y estacional.

Glándula Pineal

Fisiología

La glándula pineal, también llamada epífisis, se sitúa debajo del cuerpo calloso, entre los tubérculos cuadrigéminos anteriores, formando una especie de canal (“lecho de la glándula pineal”) en el que se mantiene gracias a una serie de adherencias con la piamadre, así como por una serie de prolongaciones que parten de su base y llegan a varios órganos vecinos. Mide unos 7-8 mm de longitud y de 4 a 6 mm de anchura, y su peso es de aproximadamente unos 20-25 gramos. Los pinealocitos son las células más abundantes de la glándula (1).

Funciones

La glándula pineal recibe información sobre la luz ambiental a través de una vía que comprende la retina, el núcleo supraquiasmático, los ganglios cervicales superiores, e inervaciones simpáticas postganglionares pineales. Su función principal es la síntesis y secreción de la hormona melatonina, participando en varias funciones como la sincronización circadiana, la promoción del sueño, la regulación de la temperatura corporal, tiene acción sobre el sistema inmune, la pubertad, la osteogénesis, etc (2).

Melatonina

Síntesis y Metabolismo

El precursor de la melatonina es el aminoácido triptófano, que debe ser captado del torrente

circulatorio en contra de gradiente de concentración. Una vez captado, es hidroxilado en la posición 5 del anillo indólico en una reacción llevada a cabo por la enzima triptófano hidroxilasa (TPH). Este triptófano hidroxilado se va a descarboxilar rápidamente gracias a la acción de la enzima L-aminoácido aromático descarboxilasa, dando lugar a 5-HT (serotonina), que va a sufrir una reacción de N-acetilación en el extremo amino en una reacción catalizada por la enzima serotonina-N-acetil transferasa (SNAT), originando la 5-hidroxi-N-acetilserotonina (NAS), siendo éste es el paso limitante. Finalmente la acción de la enzima hidroxindol-O-metil-transferasa (HIOMT) transforma la NAS en melatonina gracias a la metilación del grupo hidroxilo que se encuentra en la posición 5 del anillo indólico (3).

Figura 1: Esquema de síntesis de la melatonina

Una vez sintetizada, la melatonina se libera al sistema vascular y accede a tejidos, fluidos y compartimentos celulares, como el cerebro, la saliva, orina, folículos preovulatorios, semen, líquido

amniótico y leche materna. Puesto que no se acumula y se libera rápidamente a la sangre, los niveles de la hormona en este fluido se consideran el principal índice de síntesis pineal.

Se metaboliza muy deprisa, fundamentalmente en el hígado, por acción del citocromo p450, obteniéndose la 6-hidroxi-melatonina que posteriormente se conjuga a derivados sulfatados y glucuronizados, para ser eliminada por la orina como 6-sulfatoximelatonina (4).

Figura 2: Melatonina

Variaciones circadianas en el metabolismo pineal

Puesto que la biosíntesis de melatonina pineal está regulada por el fotoperiodo, tanto las actividades enzimáticas como los productos de las reacciones que catalizan, van a sufrir también variaciones circadianas. La producción y secreción de melatonina es mínima durante el día y se incrementa de forma brusca durante las horas de oscuridad. Esta sincronización entre biosíntesis de la hormona y el ciclo luz-oscuridad ambiental se realiza fundamentalmente a través de la inervación periférica simpática (5). Durante la noche, el núcleo supraquiasmático (NSQ) envía una señal nerviosa a la glándula pineal a través de las neuronas posglanglionares simpáticas, que descargan noradrenalina (NA) de forma masiva cerca de las células pineales (6). El incremento nocturno de NA va a producir un aumento en la expresión y actividad de la SNAT, y una elevación en la síntesis y liberación de melatonina hacia la mitad de la fase oscura (7). Como consecuencia, la 5-HT, sustrato de la SNAT, presenta un marcado ritmo circadiano, con valores máximos durante la fase de luz, que van a descender bruscamente durante la noche. La TPH, que es la enzima limitante en la biosíntesis de la 5-HT, también incrementa su actividad durante la fase oscura, reduciendo así las concentraciones nocturnas de triptófano (7).

La producción y secreción de melatonina es mínima durante el día y se incrementa de

forma brusca durante las horas de oscuridad.

Melatonina y leptina

Funciones

En los últimos años se ha multiplicado el potencial de uso de la melatonina como fuente de salud y bienestar, así como para retrasar el proceso de envejecimiento.

La secreción de la hormona le proporciona al organismo información sobre el momento del día, de modo que va a marcar los patrones de sueño y vigilia. Dicha secreción sufre grandes variaciones en función de la etapa de la vida en la que nos encontremos: durante la infancia hay una mayor cantidad, disminuyendo considerablemente durante la vida adulta, lo que ha dado lugar a estudios que relacionan la reducción de la melatonina y algunos síntomas del envejecimiento o del insomnio.

La melatonina tiene lugares de acción neurales (hipocampo, hipófisis, hipotálamo, retina, glándula pineal,...) y no neurales (gónadas, intestino, vasos sanguíneos, células inmunitarias,…). Los lugares de acción neurales afectan a los ritmos circadianos, mientras que los no neurales afectan a la función reproductora (8).

Por tanto, la melatonina participa en una gran variedad de procesos tanto celulares, como endocrinos y neurofisiológicos. Estimula el sistema inmunitario, protege el sistema cardiovascular (9,10), mejora los síntomas postmenopaúsicos (11) y ofrece notables beneficios en enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer (12,13) o el Parkinson (14).

Una de las funciones más características de la melatonina es su capacidad de regular el reloj biológico humano. Su característica más importante respecto a la biosíntesis pineal de la hormona es su ritmo circadiano en un ciclo de 24 horas, con una producción que depende de iluminación ambiental. Esto supone una abundante producción durante la noche y prácticamente nula durante el día (15). Es por ello por lo que la melatonina se usa para combatir los trastornos del sueño y también resulta eficaz en la inducción de sueño en adultos. En niños con problemas neuropsiquiátricos es capaz de inducir y prolongar el sueño (16).

La melatonina también es capaz de normalizar aquellos ritmos circadianos que están asociados al jet lag (viajes transoceánicos) (17). Debido a su capacidad para neutralizar radicales libres, la melatonina tiene beneficios como antioxidante y protector celular (18).

La función más característica de la melatonina es la capacidad de regular el reloj biológico humano. Presenta un ritmo circadiano, con una producción que depende de iluminación ambiental.

Déficit de melatonina

Se han descrito concentraciones más bajas de melatonina nocturna en mujeres con fibromialgia.

Este es un síndrome que se asocia a alteraciones en el ritmo sueño-vigilia y, a dolor crónico en determinadas zonas e irritabilidad.

El síndrome de muerte súbita del lactante tiene unas características circadianas compatibles con una falta de maduración del sistema fotoneuroendocrino, por una ausencia genética o mutación de la enzima NAT. Se han hallado concentraciones bajas de melatonina en el suero y en el líquido cefalorraquídeo de lactantes fallecidos por este síndrome (19).

Determinación

§§ Determinación en suero por enzimoinmunoanálisis

ê Día: hasta 30 pg/ml

ê Noche: 30-150 pg/ml

§§ Determinación en saliva por enzimoinmunoanálisis.

ê Noche: >10 pg/ml

ê Día: hasta 5 pg/ml

§§ Radioinmunoensayo:

ê Noche: 40-150 pg/ml (0.17-0.64 nM)

ê Día: hasta 40 pg/ml (0.17 nM)

LEPTINA

Introducción

La leptina es una proteína producida por el gen ob en células adiposas, perteneciente a la familia de las citocinas y que desempeña un papel muy importante en la regulación de la saciedad y del balance energético. Además interviene en el desencadenamiento de la pubertad y de la reproducción.

La leptina es la hormona encargada de la regulación de la saciedad y del balance energético.

Tejido adiposo

El tejido adiposo se distribuye en distintas localizaciones en el organismo. Se distinguen dos grandes tipos de tejido adiposo, el tejido adiposo blanco y el tejido adiposo pardo o marrón. Presentan diferencias en cuanto a coloración, morfología, distribución, genes y función.

El tejido adiposo pardo contiene adipocitos con abundantes mitocondrias que expresan altas cantidades de proteína desacoplante (UCP1), responsable de la actividad termogénica de este tejido. Por otro lado, el tejido adiposo blanco posee adipocitos uniloculares que contienen mitocondrias muy diferentes a las del tejido adiposo pardo. Estas células van a producir leptina, una hormona que informa al cerebro del estado nutricional del individuo y regular así la ingesta y el gasto energético. Por tanto, la principal función de este tejido es controlar la ingesta de energía (20).

Molécula de leptina

La leptina es un péptido de 167 aminoácidos, que tiene una secuencia señal de 21 aminoácidos que se escinde antes de que la leptina llegue al torrente circulatorio. La proteína madura consta de 146 aminoácidos y tiene una masa de 16 KDa. Presenta una estructura terciaria similar a la estructura de las citoquinas clásicas de hélice larga. Contiene una unión disulfuro intercadena que parece ser necesaria para poder llevar a cabo su actividad biológica.

La secuencia aminoacídica presenta muy pocas diferencias interespecies, así, la leptina humana presenta una homología del 84% con la proteína del ratón y del 83% con la leptina de rata (21).

La secuencia aminoacídica de la leptina presenta muy pocas diferencias interespecies. La leptina humana presenta una homología del 84% con la proteína del ratón y del 83% con la leptina de rata.

Síntesis

La leptina se sintetiza principalmente en los adipocitos, pero también ha sido hallada en otros órganos y tejidos como hipotálamo, hipófisis, placenta, músculo esquelético, mucosa gástrica y epitelio mamario.

La regulación de su expresión va a depender en gran medida de los depósitos grasos del organismo.

Los adipocitos de mayor tamaño producen más leptina. Además, la cantidad de triglicéridos que se almacenan en el adipocito también es proporcional a la cantidad de leptina producida por cada adipocito, por lo que los niveles circulantes de leptina son proporcionales a la cantidad de grasa corporal (22).

Su secreción varía de acuerdo al ritmo circadiano. Se secreta en forma de pulsos, con una frecuencia aproximada de un pulso cada 45 minutos. Su concentración aumenta paulatinamente durante el día y alcanza un pico alrededor de la medianoche. Posteriormente decrece, hasta el inicio de un nuevo ciclo, que comenzaría con la aparición de la luz solar. Este patrón depende también de la alimentación: los niveles circulantes de leptina aumentan en las primeras horas después de la ingesta y continúan ascendiendo en caso de sobrealimentación. En situaciones de ayuno, desciende la producción de leptina (23).

Receptor de Leptina

Los receptores de la leptina se encuentran en el cerebro, pero además se distribuyen por órganos periféricos, lo que amplía su radio de acción. Es una proteína de membrana de unos 1200 aminoácidos, y consta de diversas isoformas (Ob-Ra, Ob-Rb, Ob-Rc, Ob-Rd, Ob-Re y Ob-Rf).

Las funciones de los receptores Ob-Rb (forma larga) consisten en mediar las acciones de la leptina a nivel del SNC, mientras que las isoformas cortas (Ob-Ra,Ob-Rc,Ob-Rd y Ob-Rf) se han relacionado con el transporte y aclaramiento de la leptina (24).

Funciones

§§ Control del apetito

La energía de “reserva a largo plazo” se almacena en forma de grasa en el tejido adiposo, y se mantiene homeostáticamente por un sistema hipotalámico denominado hipostato o adipostato, al cual le van a llegar señales hormonales y nutricionales de la sensación de hambre y saciedad. La homeostasis de la energía se mantiene a través de un eje conocido como eje cerebro-intestino-tejido adiposo.

Tanto la regulación del metabolismo como la conducta alimentaria están determinadas por dos tipos de mecanismos de control:

ê A corto plazo, implicaría el inicio y fin de las comidas. La sensación de saciedad determina la cantidad de alimento que se ingiere, y se produce por impulsos nerviosos, endocrinos y nutricionales.

ê A largo plazo, sería el caso de la leptina, secretada por los adipocitos, que actuaría como una señal al sistema nervioso central (SNC) para que se produzcan cambios en la conducta, tanto en la alimentación como en el gasto de energía (25).

§§ Leptina y gestación

Durante la gestación aumenta la leptinemia materna y cae inmediatamente en el postparto.

Se detecta en líquido amniótico y plasma fetal desde la semana 18 de amenorrea, aunque el papel de la leptina fetal no está totalmente definido. Sin embargo la cantidad de leptina que se sintetiza en la placenta es compatible con la que se sintetiza en el tejido adiposo, se libera a la circulación materna y fetal, y podría participar en la regulación del metabolismo energético y de las reservas lipídicas (26).

§§ Leptina y reproducción

Existen diversas observaciones que sugieren que la leptina interviene en la fisiología de la reproducción (27,28):

ê La administración de leptina acelera el inicio de la pubertad en roedores.

ê Tras la pubertad, en los varones aumentan los valores de leptina.

ê Los valores de leptina son bajos en atletas, personas con anorexia y retraso de la pubertad.

ê Los ratones ob/ob (portadores de la mutación en el gen Ob) permanecen prepúberes y nunca llegan a ovular a pesar de tener un desarrollo sexual inicial normal, sin embargo la fertilidad se recupera si se administra leptina.

§§ Leptina y hueso

La leptina ejerce su acción sobre la masa ósea mediante dos mecanismos alternativos: uno periférico, que estimula la formación y el crecimiento óseo, y otro central, a nivel hipotalámico, que suprime la formación ósea e inhibe la resorción ósea (29,30).

§§ Leptina y función immune

La leptina es un modulador de la respuesta inmune. Cuando actúa sobre receptores de células mononucleares y linfoides estimula la producción de citocinas proinflamatorias. Si lo hace sobre los receptores Ob-Rb expresados en las líneas celulares NK92 derivadas de linfocitos, la leptina estimula su proliferación y su actividad citotóxica contra células tumorales, pudiendo actuar también como factor estimulante de los linfocitos T ayudadores (31).

§§ Otras:

La leptina, además de su conocido efecto anorexigénico vía SNC y sobre el adipocito regulando el balance energético, tiene receptores en otros tejidos periféricos como gónadas,

adrenales, páncreas, vasos sanguíneos, tejido hematopoyético, células inmunes, musculares y óseas, donde modula diversos ejes endocrinos, actúa en el desarrollo sexual, la reproducción, función gastrointestinal, activación simpática,...

Fisiopatología de la obesidad

La obesidad tiene muchas causas y cada una de ellas tiene un componente genético. Por un lado están los tipos de obesidad causada por mutaciones de un solo gen y por otro se encuentran los tipos de obesidad causadas por diversas enfermedades (tales como daños en el hipotálamo)

Uno de los tipos de obesidad causada por defectos en un único gen es la mutación en el gen de la leptina (ob o gen Lep). Los ratones deficientes en leptina (ob ratones) presentan hiperfagia, hiperinsulinemia e infertilidad. La administración de leptina a estos ratones invierte todos estos síntomas (32).

Uno de los tipos de obesidad está causada por mutación en el gen de la leptina

La deficiencia de leptina en humanos debida a la mutación en el gen de la leptina produce obesidad, similar a la observada en modelos de roedores con falta de leptina o del receptor de leptina (33). Estos individuos se caracterizan por obesidad de inicio temprano y hiperfagia profunda, hiperinsulinemia y, en algunos casos, hipogonadismo hipogonadotrópico. Los niveles séricos de leptina fueron significativamente menores en los miembros heterocigotos de estas familias de lo que se esperaría según la grasa corporal.

Sin embargo, se ha visto que la mayoría de las personas obesas no son deficientes en leptina, aunque la administración de leptina produce una disminución moderada de peso (34).

Determinación

Los niveles de leptina dependen de la cantidad de grasa corporal, altos para individuos obesos y bajos para individuos delgados. Asimismo, varían según sexo y edad. Las mujeres proporcionalmente a su masa corporal, tienen valores más elevados.

Para el cálculo de la grasa corporal se puede recurrir al índice de masa corporal (BMI), que se obtiene dividiendo el peso corporal por el cuadrado de la altura.

La determinación de leptina se puede hacer por distintas técnicas:

§ê Inmunoanálisis

§ê Enzimoinmunoanálisis

§ê Radioinmunoanálisis

Valores de referencia indicativos (ng/mL):

Niños Tanner 1-2 Tanner 3-4 Tanner 5

BMI 10 Hasta 0,5 Hasta 0,5 Hasta 0,4

BMI 15 0,3-2,0 0,2-1,5 0,1-0,9

BMI 20 1,5-8,0 0,3-4,0 0,2-2,0

BMI 25 6,0-35 1,0-10,0 0,4-2,8

BMI 30 20-100 3,0-30,0 0,9-8,0

BMI 35 - 7,0-80,0 1,5-15,0

Niñas Tanner 1-2 Tanner 3-4 Tanner 5

BMI 10 0,2-1,2 0,3-1,0 0,4-2,5

BMI 15 0,8-4,0 1,0-2,2 1,2-4,0

BMI 20 3,0-15,0 2,2-10,0 2,5-10,0

BMI 25 10,0-50,0 10,0-40,0 5,0-20,0

BMI 30 40,0-200,0 40,0-100,0 10,1-45,0

BMI 35 - - 20,0-100,0

Tabla 1: Valores de referencia para leptina en niños y niñas.

ADULTOS HOMBRES MUJERES

BMI 15 0,1-1,0 1,2-5,5

BMI 20 0,2-3,2 2,2-14,0

BMI 25 1,0-10,0 5,5-30,0

BMI 30 3,2-30,0 10,0-60,0

BMI 35 10,0-90,0 20,0-105,0

BMI 40 30,0-200,0 45,0-250,0

Tabla 2: Valores de referencia para leptina en adultos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Testut L, Latarjet A. Cerebro. Conformación interior del cerebro, glándula pineal o epífisis. En: Anatomía Humana. Tomo II. Barcelona: Salvat; 1997.p.1035-8.

2. Macchi MM, Bruce JN. Human pineal physiology and functional significance of melatonin. Front Neuroendocrinol. 2004; 25:177-95.

3. Hernández Díaz FJ, Sánchez JJ, Abreu González P, Alonso Solis R. La glándula pineal como transductor neuroendocrino. Endocrinología y Nutrición. 2001; 48:303-12.

4. Bojkowski CJ, Arendt J. Factors influencing urinary 6-sulphatoxymelatonin, a major melatonin metabolite, in normal human subjects. Clin Endocrinol (Oxf). 1990; 33:435-44.

5. Moore RY. Neural control of the pineal gland. Behav Brain Res.1996; 73:125-30.

6. Drijfhout WJ, Van der Linde AG, Kooi SE, Grol CJ, Westerink BH. Norepinephrine release in the rat pineal gland: the input from the biological clock measured by in vivo microdialysis. J Neurochem. 1996; 66:748-55.

7. Bernard M, Guerlotté J, Grève P, Gréchez-Cassiau A, Luvone MP, Zatz M, et al. Melatonin synthesis pathway: circadian regulation of the genes encoding the key enzymes in the chicken pineal gland and retina. Reprod Nutr Dev. 1999; 39:325-34.

8. Reiter RJ, Melchiorri D, Sewerynek E, Poeggeler B, Barlow-Walden L, Chuang J et al. A review of the evidence supporting melatonin´s role as an oxidant. J Pineal Res. 1995;18:1-11.

9. Lee MY, Kuan YH, Chen HY, Chen ST, Huang CC, et al. Intravenous administration of melatonin reduces the intracerebral cellular inflammatory response following transient focal cerebral ischemia in rats. J Pineal Res 2007;42:297-309.

10. Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, Garcia-Gonzalez MJ, Kaski JC, Reiter RJ, Jimenez-Sosa A. A unicenter, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of Melatonin as an Adjunct in patients with acute myocaRdial infarction undergoing primary Angioplasty The Melatonin Adjunct in the acute myocaRdial Infarction treated with angioplasty (MARIA) trial: Study design and rationale. Contemp Clin Trials.2007;28:532-9

11. Bellipanni G, Di Marzo F, Blasi F, Di Marzo A. Effects of melatonin in perimenopausal and menopausal women: our personal experience. Ann N Y Acad Sci.2005;1057:393-402.

12. Larson J, Jessen R, Uz T, Arslan AD, Kurtuncu M, Imbesi M, et al. Impaired hippocampal long-term potentiation in melatonin MT2 receptor-deficient mice. Neurosci Lett. 2006;393:23-6.

13. Wang XC, Zhang J, Yu X, Han L, Zhou ZT, Zhang Y, et al. Prevention of isoproterenol-induced tau hyperphosphorylation by melatonin in the rat. Sheng Li Xue Bao. 2005;57:7-12.

14. Antón-Tay F. Melatonin: effects on brain function. Adv Biochem Psychopharmacol. 1974;11:315-24.

15. Richardson GS. The human circadian system in normal and disordered sleep. J Clin Psychiatry.2005;66 Suppl 9:3-9.

16. Tjon Pian Gi CV, Broeren JP, Starreveld JS, Versteegh FG. Melatonin for treatment of sleeping disorders in children with attention deficit/hyperactivity disorder: a preliminary open label study. Eur J Pediatr. 2003;162:554-5.

17. Sankaran M, Subramanian P. Modulation of biochemical circadian rhythms during long-term melatonin treatment in rats. Singapore Med J.2006;47:42-7.

18. Coyle JT, Puttfarcken P. Oxidative stress, glutamate and neurodegenerative disorders. Science.1993;262:689-95.

19. Farreras-Rozman. Medicina Interna .14ª ed. España: Ediciones Hartcourt; 2000. Sección 16, capítulo 254.

20. Cinti S. Adipose tissue morphology: basic concepts and insights. En: Guy-Grand B, Ailhaud G, editores. Progress in Obesity Research 8. London: John Libbey & Company Ltd, 1999: 3-12.

21. Isse N, Ogawa Y, Tamura N, Masuzaki H, Mori K, Okazaki T et al. Structural organization and chromosomal assignment of the human obese gene. J Biol Chem. 1995;270:27728-33.

22. Prins JB. Adipose tissue as an endocrine organ. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab. 2002;16:639-51.

23. Licinio J, Mantzoros C, Negrao AB, Cizza G, Wong ML, Bongiorno PB, et al. Human leptin levels are pulsatile and inversely related to pituitary-adrenal function. Nat Med 1997;3:575-9.

24. Tartaglia LA. The leptin receptor. J Biol Chem. 1997;272:6093-6.

25. Larsen P, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS. Williams Tratado de Endocrinología I. 10ª ed Madrid: Elsevier;2004.p. 91-192.

26. Schubring C, Kiess W, Englaro P, Rascher W, Dötsch J, Hanitsch, et al. Levels of leptin in maternal serum, amniotic fluid, and arterial and venous cord blood: relation to neonatal and placental weight. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:1480-3.

27. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología ginecológica e infertilidad. Madrid. Waverly Hispánica; 2000.p.781-808.

28. Chehab FF, Mounzih K, Lu R, Lim ME. Early onset of reproductive function in normal female

mice treated with leptin. Science.1997;275:88-90.

29. Khosla S. Leptin-central or peripheral to the regulation of bone metabolism? Endocrinology. 2002;143:4161-4.

30. Reid IR, Comish J. Direct actions of leptin on bone remodeling. Calcif Tissue Int. 2004;74:316-3.

31. Matarese G, Sanna V, Fontana S, Zappacosta S. Leptin as a novel therapeutic target for inmune intervention. Curr Drug Targets Inflamm Allergy. 2002;1:13-22.

32. Pelleymounter MA, Cullen MJ, Baker, MB, et al. Effects of the obese gene product on body weight regulation in ob/ob mice. Science 1995; 269:540.

33. Ozat, M, Ozdemir IC, Licinio J. Human leptin deficiency caused by a missense mutation: multiple endocrine defects, decreased sympathetic tone, and immune system dysfunction indicate new targets for leptin action, greater central than peripheral resistance to the effects of leptin, and spontaneous correction of leptin-mediated defects. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:3686.

34. Heymsfield SB, Greenberg AS, Fujioka K, et al. Recombinant leptin for weight loss in obese and lean adults: a randomized, controlled, dose-escalation trial. JAMA 1999; 282:1568.

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