MANEJO DE LA ASCITISMarta Gómez García

R4 H. Reina Sofía CórdobaRonda,12 Abril 2019

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

INTRODUCCIÓN

• La desarrollan un 5-10% al año de los cirróticos compensados.Descompensación

más frecuente

• SV a 5 años: 80% en cirrosis compensada.• SV a 5 años: 30% en cirrosis descompensada con ascitis.

Disminuye la supervivencia

• Tratamiento crónico, ↑hospitalizaciones.• Complicaciones adicionales: restricción pulmonar, hernias

abdominales…

Disminuye la calidad de vida

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ASCITIS

Descartar etiología distinta a cirrosis (20 %)

• Insuficiencia cardíaca, neoplasias, tuberculosis…

Historia, examen físico, ecografía abdominal y análisis sangre/orina.

Paracentesis diagnóstica

• Gradiente sero-ascítico albúmina (GSAA) >1,1 g/dL → HTPo.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ASCITIS

Descartar etiología distinta a cirrosis (20 %)

• Insuficiencia cardíaca, neoplasias, tuberculosis…

Historia, examen físico, ecografía abdominal y análisis sangre/orina.

Paracentesis diagnóstica

• Gradiente sero-ascítico albúmina (GSAA) >1,1 g/dL → HTPo.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ASCITIS

Descartar etiología distinta a cirrosis (20 %)

• Insuficiencia cardíaca, neoplasias, tuberculosis…

Historia, examen físico, ecografía abdominal y análisis sangre/orina.

Paracentesis diagnóstica

• Gradiente sero-ascítico albúmina (GSAA) >1,1 g/dL → HTPo.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ASCITIS CIRRÓTICA

DEFINICIÓN

Ascitis no complicada

• No PBE, no SHR, no hiponatremia severa

Ascitis refractaria

• No puede movilizarse o reaparece precozmente <4s

DEFINICIÓN

Ascitis refractaria

Resistente a diuréticos

• Tratamiento al menos durante 7 días con 400mg de espironolactona, 160 mg de furosemida y dieta hiposódica.

• Pérdida de peso <0,8kg/día durante 4 días y excreción de sodio menor que la ingesta.

• Reaparición de la ascitis en <4 semanas.

Intratable

• Por aparición de efectos adversos:

• Encefalopatía hepática.

• Deterioro de la función renal

• Cr> 2mg/dL o aumento del 100% de la Cr basal.

• Hiponatremia (<125 mmol/L)

• Hipo o hiperpotasemia (<3 o >6 mmol/L).

Criterios del Club Internacional de la Ascitis

GRADOS DE ASCITIS

• Sólo se objetiva en pruebas de imagen.

Grado 1 (leve)

• Distensión abdominal moderada.

Grado 2 (moderada)

• Distensión importante, a tensión.

Grado 3 (a tensión)

MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA

Grado 1 o ascitis leve

• Se desconoce si el tratamiento modifica la historia natural.

• Corrección del factor etiológico de la cirrosis:• Alcohol, VHC o VHB.

• Restricción de sal en la dieta.

MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA

Grado 2 o ascitis moderada

• Restricción moderada de sal en la dieta:• <4,6–6,9 g/día.• >2,3 g/día.

• Educación nutricional (evitar dieta hipocalórica/desnutrición).• No restricción de ingesta hídrica (en ausencia de hipoNa).• Decúbito supino favorece la excreción de Na → no se recomienda.

MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA

Grado 2 o ascitis moderada

• Restricción moderada de sal en la dieta:• <4,6–6,9 g/día.• >2,3 g/día.

• Educación nutricional (evitar dieta hipocalórica/desnutrición).• No restricción de ingesta hídrica (en ausencia de hipoNa).• Decúbito supino favorece la excreción de Na → no se recomienda.

MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA

Grado 2 o ascitis moderada

• Restricción moderada de sal:• <4,6–6,9 g/día.• >2,3 g/día.

• Educación nutricional (evitar dieta hipocalórica/desnutrición).• No restricción de ingesta hídrica (en ausencia de hipoNa).• Decúbito supino favorece la excreción de Na → no se recomienda.

Resolución en un 10% de los pacientes

(1er episodio)

MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA

Grado 2 o ascitis moderada

Diuréticos• No aumentan la supervivencia.

• Evitar pérdida de peso corporal/día:• > 0,5 kg en ausencia de edemas periféricos.• > 1kg si hay edemas periféricos.

TRATAMIENTO DIURÉTICO EN ASCITIS GRADO II

Antagonistas de aldosterona (AA)

• Pilar fundamental: hiperaldosteronismo 2º.

• Actúan en TCD. Intercambio Na-K.

• Efecto antiandrogénico.

• Latencia de 3-7 días.

• Espironolactona: dosis inicial 100 mg/día, dosis máxima 400 mg/día.

• Amiloride: 10 mg/día (túbulo colector).

• Buenos resultados en monoterapia en ascitis leve.

Diuréticos de asa (DA)

• Siempre en combinación con antialdosterónicos.

• Actúan proximalmente (asa de Henle).

• Inhiben el cotransporte Na/K/Cl.

• Furosemida: dosis inicial 40 mg/día, máxima 160mg/día.

• Torasemida: dosis inicial 10 mg/día, máxima 40mg/día.

• Útiles en presencia de edemas periféricos.

TRATAMIENTO DIURÉTICO EN ASCITIS GRADO II

• Monoterapia con espironolactona.

Primer episodio de ascitis

• Asociar furosemida.

No respuesta a AA (pérdida <2kg/semana) o hiperK

• Combinación AA + DA.

Ascitis recurrente/larga evolución

Antialdosterónicos (AA) y diuréticos de asa (DA) ¿solos o en combinación?

• Siempre debe haber un AA.

• El uso secuencial requiere menor ajuste

de dosis.

• Dosis mínima eficaz de mantenimiento.

• Monitorización las primeras semanas:

✓ Cr, iones, pérdida peso, encefalopatía…

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DIURÉTICOS

Deterioro de la función renal y encefalopatía

• Reducciones rápidas de volumen extracelular (diuréticos de asa ↑ ) → Suspender si Cr> 2mg/dL o EH.

Alteraciones iónicas

• HipoNa, hipoK, hipoMg, hipoCa: diuréticos de asa → Suspender si Na <125-120 o K<3 mmol/L.

• HiperK: antialdosterónicos → Suspender si > 6 mmol/L

Ginecomastia dolorosa

• Espironolactona (efecto anti-androgénico) → Cambiar a amiloride

Calambres musculares

• Albúmina IV/semanal, baclofeno 10 mg/d (máx 30 mg/d)

MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA

Grado 3 o ascitis a tensión

• Paracentesis de gran volumen (PGV)• Muy segura. Complicación 1/1000.• No evidencias del uso de plasma/plaquetas previo a PGV.• Contraindicada: CID, infección pared abdominal, embarazo, distensión abdominal.

• Evitar la disfunción circulatoria post-paracentesis:• Menor riesgo si se evacúa <5 L.• Expansión de volumen con albúmina 20% (8g/L).

• Diuréticos para prevenir re-acumulación.

FÁRMACOS CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON ASCITIS

• Antinflamatorios no esteroideos (AINEs):• ↓ prostaglandinas renales, ↑ vasoconstricción →AKI, ↓ Na, resistencia

diuréticos.

• IECA, ARA-II o a1adrenérgicos:• ↓ Tensión arterial → AKI.

• Aminoglucósidos:• Nefrotoxicidad. Uso sólo cuando no haya otra alternativa.

• Contrastes iodados:• Si deterioro renal, aconsejable expansión de volumen previo con salino. • No aumenta el riesgo de AKI si función renal normal.

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA

Resistente a diuréticos

• Tratamiento al menos durante 7 días con 400mg de espironolactona, 160 mg de furosemida y dieta hiposódica.

• Pérdida de peso < 0,8kg/día durante 4 días y excreción de sodio menor que la ingesta.

• Reaparición de la ascitis en <4 semanas.

Intratable

• Por aparición de efectos adversos:

• Encefalopatía hepática.

• Deterioro de la función renal

• Cr> 2mg/dL o aumento del 100% de la Cr basal).

• Hiponatremia (<125 mmol/L)

• Hipo o hipercalcemia (<3 o >6 mmol/L).

Criterios del Club Internacional de la Ascitis

5-10%

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA

Resistente a diuréticos

• Tratamiento al menos durante 7 días con 400mg de espironolactona, 160 mg de furosemida y dieta hiposódica.

• Pérdida de peso < 0,8kg/día durante 4 días y excreción de sodio menor que la ingesta.

• Reaparición de la ascitis en <4 semanas.

Intratable

• Por aparición de efectos adversos:

• Encefalopatía hepática.

• Deterioro de la función renal

• Cr> 2mg/dL o aumento del 100% de la Cr basal).

• Hiponatremia (<125 mmol/L)

• Hipo o hipercalcemia (<3 o >6 mmol/L).

Criterios del Club Internacional de la Ascitis

Supervivencia media de 6 meses

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA

• Reposición de volumen con albúmina.Paracentesis GV

• Considerar si excreción urinaria Na>30 mmol/día.

• Discontinuar en el resto.Diuréticos

• Controversia. Evaluación riesgo/beneficio.

• Evitar dosis altas o interrumpir si complicación (AKI, PBE, hipoNa).

• No recomendado Carvedilol (↑efecto a1adrenérgico).B-bloqueantes

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA

• Reposición de volumen con albúmina.Paracentesis GV

• Considerar si excreción urinaria Na>30 mml/l.

• Discontinuar en el resto.Diuréticos

• Controversia. Evaluación riesgo/beneficio.

• Evitar dosis altas o interrumpir si complicación (AKI, PBE, hipoNa).

• No recomendado Carvedilol (↑efecto a1adrenérgico).B-bloqueantes

BAVENO VI (↓dosis o interrumpir BBNCS):

- Ascitis refractaria.

- TAS <90 mmHg.

- CrS >1,5 mg/dL.

- NaS <130 mmol/L.

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA

• Reposición de volumen con albúmina.Paracentesis GV

• Considerar si excreción urinaria Na>30 mmol/l.

• Discontinuar en el resto.Diuréticos

• Controversia. Evaluación riesgo/beneficio.

• Evitar dosis altas o interrumpir si complicación (AKI, PBE, hipoNa).

• No recomendado Carvedilol (↑efecto a1adrenérgico).B-bloqueantes

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. DERIVACIÓN PORTO-SISTÉMICA (TIPS)

Derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS).

Bhogalet al. Clinical Liver Disease (2013)

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. DERIVACIÓN PORTO-SISTÉMICA (TIPS)

Derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS).

• Descomprime el sistema venoso portal (suprahepática-rama portal).

• En 4-6 semanas: ↑vol efectivo, mejora la función renal→ ↑excreción de Na+.

• Mejora el estado nutricional y calidad de vida.

• Complicación: encefalopatía hepática (50%), stent trombosis/estenosis (80%).

✓ Menor con TIPS recubiertos (PTFE): encefalopatía (18%).

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. DERIVACIÓN PORTO-SISTÉMICA (TIPS)

Derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS).

• Varios ECA comparan PGV vs TIPS en ascitis refractaria.

• El TIPS mejora el control en la ascitis refractaria.

• El TIPS mejora la supervivencia en ascitis recurrente.

• TIPS recubiertos (PTFE) y de menor calibre (8mm) reducen el riesgo de encefalopatía hepática y disfunción del TIPS.

• Adecuada selección de candidatos a TIPS (sólo 40 %)

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. DERIVACIÓN PORTO-SISTÉMICA (TIPS)

Derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS).

• Varios ECA comparan PGV vs TIPS en ascitis refractaria.

• El TIPS mejora en el control en la ascitis refractaria.

• El TIPS mejora la supervivencia en ascitis recurrente.

• TIPS recubiertos (PTFE) y de menor calibre (8mm) reducen el riesgo de encefalopatía hepática y disfunción del TIPS.

• Adecuada selección de candidatos a TIPS.

TIPS NO RECOMENDADO• BT> 3mg/dL.

• Plaquetas <75000 u/L.

• Encefalopatía crónica o grado ≥2.

• Infección activa.

• Insuficiencia renal.

• Disfunción diastólica/sistólica severa.

• Hipertensión pulmonar.

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. OTRAS TERAPIAS.

• Agonista a2adrenérgico. Suprime SRAA y el SNS. • Mejora la respuesta a diuréticos. Clonidina

• Agonista a1adrenérgico. Mejora la hemodinámica sistémica/ renal.• Control de la ascitis recurrente/refractaria añadido a diuréticos.Midodrina

Requieren más estudios. No recomendado actualmente.

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. OTRAS TERAPIAS.

• Dispositivo automático de bajo flujo subcutáneo. • Catéteres unen peritoneo-vejiga, elimina ascitis por la orina.• Disminuye nº de PGV, ↑ calidad de vida y ↑ nutrición. • No ↑ supervivencia.• Efectos adversos ↑ ↑ ↑: AKI e infecciones.• Podría ser opción en no candidatos a TIPS (centros con

experiencia).

AlfaPump®

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. TRASPLANTE HEPÁTICO

• Considerarlo en todo paciente con ascitis.

• Indicación especial en ascitis refractaria.

• Infraestimación de la mortalidad con los scores actuales (MELD).

• Priorización según criterios establecidos, puntuación especial en lista.

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

• La ascitis es la descompensación más frecuente de la cirrosis. Supone una importante disminución de la supervivencia.

• Balance positivo de sodio (hiperaldosteronismo 2º), tratamiento: • Imprescindible una restricción moderada de sal en la dieta.

• Diuréticos antialdosterónicos (pilar fundamental del tratamiento).

• Diuréticos de asa de forma secuencial (principalmente si edemas periféricos).

• PGV + albúmina en ascitis refractaria. Suspensión de diuréticos si NaO<30 mmol/d.

• El TIPS (en candidatos seleccionados) mejora el control de la ascitis y calidad de vida, con un aumento del riesgo de encefalopatía.

• Considerar trasplante hepático en ascitis refractaria como ‘indicación especial’.

BIBLIOGRAFÍA

1. The European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the

management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018: 69: 406-460.

2. The European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397–417

3. Salerno F, Guevara M, Bernardi M, et al. Refractory ascites: pathogenesis, definition and therapy of a severe complication in patients with cirrhosis. Liver Int. 2010;30(7):937-47.

4. Pinano S, Tonon M, Angeli P. Management of ascites and hepatorenal syndrome. Hepatol Int. 2018;12 (Suppl 1):122-134.

5. Bureau C, Adebayo D, Chalret et al. Alfapump system vs. large volume paracentesis for refractory ascites: A multicenter randomized controlled study. J Hepatol. 2017;67:940–949.

GRACIAS