MANEJO DE LA

VALVULOPATÍA

MITRAL Alejandro Paredes C.

Residente Cardiología

Santiago, 19 de diciembre, 2012.-

Prevalencia

Etiología

Importancia

Anatomía

Estructura de soporte de los velos mitrales es unión aurículo-ventricular

Incluye facia intermitro-aórtica

Continuación de velo anterior hacia velos aórticos izquierdo y no coronariano

Trígonos fibrosos lo unen a miocardio

Anatomía funcional

Van Mieghem. J Am Coll Cardiol 2010;56:617–26

Segmentos septal y lateral más elevados, con depresión central (forma en silla de montar)

En cara lateral (mural) la unión es más débil

Tejido graso

Mayor posibilidad de dilatación y calcificación

Tendencia a dilatación en sentido septal-lateral, impidiendo coaptación de los velos

Anatomía funcional

Van Mieghem. J Am Coll Cardiol 2010;56:617–26

Velo anterior con base

más pequeña (1/3),

pero más ancho

Velos coaptan sobre

superficie de 8 mm

Objetivo de

anuloplastía quirúrgica

es disminuir diámetro

septal-lateral

Van Mieghem. J Am Coll Cardiol 2010;56:617–26

Anatomía funcional

Guías ESC 2012

ESTENOSIS

MITRAL

EM ocurre generalmente como consecuencia de

enfermedad reumática.

Más frecuente en países en desarrollo.

Elevación de la presión AI disnea, edema

pulmonar y hemoptisis. El bajo GC, fatiga.

Sin intervención, la tasa de sobrevida en pacientes

sintomáticos con EM es <50%.

El eco es la piedra angular para evaluar etiología, morfología y severidad elección de tratamiento.

Introducción

Índices de Severidad

Nivel 1

Gradiente de presión

diastólica

Planimetría AVM

Tiempo de hemipresión

Nivel 2

Ecuación de continuidad

Área de superficie de

isovelocidad proximal

Ecocardiografía de estrés

Anatomía valvular

Palacios - Wilkins

Cornier

Lesiones asociadas

1. Trombo AI - Contraste

espontaneo AI (ETE)

2. Insuficiencia Mitral

3. Estenosis Aortica

4. Insuficiencia Aortica

5. Insuficiencia tricúspide

6. Hipertensión pulmonar

Evaluación

¿Cómo se gradúa la estenosis mitral?

1. Evaluación de rutina de severidad debe combinar mediciones de gradiente medio, AVM por planimetría y método de T1/2.

2. En caso de discrepancia planimetría es medición de referencia (excepto en

malas ventanas acústicas).

3. AVM por ecuación de la continuidad o PISA no está recomendado para uso rutinario útil cuando medidas estándar no son concluyentes.

4. IM asociada debe ser cuantificada con precisión (particularmente moderada o severa).

5. Deben cuantificarse las consecuencias de EM (tamaño AI y cálculo de PSAP).

6. Debe detallarse la anatomía de la válvula (usar de referencia puntuación ecocardiográfica).

Descripción detallada de movilidad, engrosamiento y calcificación de velos,

engrosamiento aparato subvalvular y grado de fusión comisural .

7. Evaluación de otras enfermedades valvulares cuantificación de EA y dilatación anular tricúspide.

Ecocardiografía

Ecocardiografía

Wilkins-Palacios

El score total es la suma de los 4 items, y los rangos de

puntaje varian entre 4 y 16.

Estrategias

1. Disminuir el riesgo tromboembólico.

2. Mejorar los síntomas.

3. Prevenir endocarditis infecciosa.

4. Reducir el número de nuevos casos de

fiebre reumática.

Objetivos

Prevención tromboembólica

Embolía sistémica 10-20% de novo 15-40% por mes en

recurrentes sin TACO

TACO: Fibrilación auricular Eventos embólicos

previos, incluso en sinusal

Trombo en AI

INR objetivo: 2,5 (2-3)

AAS y otros antiagregantes plaquetarios no son válidos.

Estenosis Mitral

Profilaxis

Endocarditis

Sólo administrar a pacientes de alto riesgo previo procedimientos dentales que involucran manipulación gingival o perforación de mucosa oral.

Alto riesgo: Válvulas protésicas o

material protésico

Historia previa de Endocarditis

Valvulopatía posterior a trasplante cardiaco

Fiebre reumática

Prevención primaria con

PNC benzatina.

Prevención secundaria:

terapia antibiótica

prolongada.

Estenosis Mitral

Tratamiento sintomático

•Tratamiento médico alivio sintomático, sin efecto en obstrucción Estenosis mitral

•Diuréticos alivio congestión

•B-Bloqueo prolongan el llenado diastólico Ritmo sinusal

•Presente en el 30-40% de los pacientes con EM.

•Agudo: deterioro hemodinámico EPA. Requiere control de FC.

•Estables: restauración a RS es superior a control de FC mejora en CF y calidad de vida

Fibrilación auricular

Estenosis Mitral

Historia natural & Intervención

Valvuloplastía mitral percutánea

Mejora de síntomas incremento en área mitral con

reducción del gradiente transvalvular.

Resultado del procedimiento depende de la

anatomía valvular, condición clínica del paciente y

experiencia del operador.

Mejores resultados: válvulas flexibles, no calcificadas

y con mínima fusión del aparato subvalvular.

Valvuloplastía con balón.

Tratamiento

Tratamiento

Balonplastía

Balonplastía

Características desfavorables para PMV:

– Clínicas: pacientes mayores, historia de comisurotomía, NYHA clase IV, FA permanente, HT pulmonar severa.

– Anatómicas: Eco score >8, Cormier score 3 (calcificación de la válvula mitral), área valvular mitral muy pequeña, insuficiencia tricuspídea severa.

Balonplastía

Características desfavorables para PMV:

– Clínicas: pacientes mayores, historia de comisurotomía, NYHA clase IV, FA permanente, HT pulmonar severa.

– Anatómicas: Eco score >8, Cormier score 3 (calcificación de la válvula mitral), área valvular mitral muy pequeña, insuficiencia tricuspídea severa.

Valvuloplastía mitral percutánea

Tasa de éxito: 80-95% área mitral >1,5 cm2 o ≥50% sobre

el área valvular e insuficiencia mitral <III post-PMV.

Sobrevida libre de eventos: 50-65% a 3-7 años.

Morfología favorable: 80-90%

Mejores resultados (adicionales al Eco): edad < 55 años,

género masculino, NYHA <II, área mitral pre-PMV ≥1 cm2,

IM <2 pre-PMV.

Mortalidad descrita <1%.

Complicaciones: IM severa(2%), defectos atriales residuales

(2-10%), perforación VI (0.5-4%), eventos embólicos (0.5-3%

e IAM (0.3-0.5%).

Resultados

1. Trombo en aurícula izquierda.

2. Obstrucción de la vena cava inferior (ej: tumor, trombos,

ligadura terapéutica o filtro de VCI)*.

3. Diátesis hemorrágica*.

4. Deformidad anatómica (cifoescoliosis severa o

neumonectomizados severa rotación del corazón)*.

5. Insuficiencia mitral > moderada.

6. Calcificación masiva o bicomisural.

7. Ausencia de fusión comisural.

8. Enfermedad valvular aórtica severa concomitante.

9. Estenosis tricuspídea orgánica severa o insuficiencia

funcional severa con dilatación del anillo.

10. Enfermedad coronaria severa concomitante que

requiera revascularización quirúrgica.

Contraindicaciones

* Relativas

Reparación mitral

Open/close commissurotomy preservar v. mitral

Morfológicamente poco apta para balonplastía.

Seguimiento: 50% requiere nueva cirugía a los 15

años, y 75% a 20 años.

Permite detección y remoción de trombos de AI.

Tasa de sobrevida a 10 años es >80%.

Evita necesidad de anticoagulación.

Cirugía

Reemplazo valvular mitral

Pacientes sintomáticos con estenosis moderada o severa.

Cuando valvuloplastía con balón es contraindicada.

Mortalidad quirúrgica:5-20% y se correlaciona con edad,

CF, HT pulmonar, y la presencia de enfermedad coronaria.

RVM:prótesis mecánica presenta mejor perfil/durabilidad

a largo plazo en pacientes que se encuentran con TACO

por FA.

Complicaciones: trombosis valvular, dehiscencia,

infección, malfunción y eventos embólicos.

Cirugía

Estenosis mitral y embarazo

Exacerbación de sintomatología de EM por cambios

fisiológicos.

2° trimestre: incremento del GC en hasta 70%

incremento del gradiente transmitral.

Aumento de FC durante 3° trimestre reducción del

tiempo diastólico.

Incremento en una clase NYHA.

Síntomas leves diuréticos.

Síntomas persistentes balonplastía percutánea (1ª

opción)

Situaciones especiales

Puntos clave

Profilaxis para EI sólo debe administrase a pacientes

de alto riesgo sometido a procedimientos dentales.

Anticoagulación: EM + FA, eventos embólicos previos y

trombos en AI.

Valvuloplastía mitral percutánea:

Pacientes sintomáticos

Asintomáticos con HT pulmonar

Estenosis moderada o severa y morfología favorable

Ausencia de trombo en AI, o insuficiencia mitral moderada a severa

Balonplastía percutánea es la primera opción cuando

la terapia médica sea insuficiente.

Estenosis Mitral

INSUFICIENCIA

MITRAL

Enfermedad valvular más frecuente

IM moderada a severa en

1,7% de < 45 años

10% en > 75 años

Función valvular depende del

funcionamiento correcto de todos los

componentes del aparato valvular

Introducción

Sobrecarga de volumen pura PAS ≈ 110 mmHg

Dilatación de VI

Conservación de FE

Aumento progresivo de tensión parietal

Elevación de presiones de llenado (AI – PCP)

Compromiso de contractilidad

Fisiopatología

Etiología

Prolapso – degenerativa Reumática

Endocarditis (aguda –

secuela)

Calcificación anular (ancianos)

Cleft (jóvenes)

Isquémica Dilatación de VI

Clasificación

Primaria (orgánica)

Secundaria

(funcional)

Insuficiencia Mitral

Utilidad de la Ecocardiografía

Clasificación de severidad

Distinción de etiología

Resultados

Terapia médica

Alternativas quirúrgicas

Primaria v/s Secundaria

1. Área del Jet por Doppler color

2. Vena contracta

3. PISA

EROA y Volumen Regurgitante

4. VTI Mitral/ Aórtico

5. Venas pulmonares

6. CW Espectral IM

7. Dimensiones AI, VI, FEVI y PSAP.

Evaluación

Severidad

Movimiento normal

Movimiento aumentado

Movimiento restringido

Clasificación de Carpentier

Enfermedad degenerativa es etiología más frecuente en EEUU

2-3% de población general

Desplazamiento auricular sistólico > 2 mm sobre anillo de velos mitrales

Redundancia de velos – elongación de cuerdas

Enfermedad de Barlow

Engrosamiento difuso, elongación de cuerdas tendíneas

Displasia fibroelástica

Daño localizado, retracción de cuerdas tendíneas

IM degenerativa

Cerca de 2% de IM es severa

Predictores de complicaciones cardiovasculares Flail

EROA > 0,4 cm2

FE < 60%

DSVI > 40 mm

AI > 50 mm

Deterioro clínico brusco

Ruptura de cuerdas tendíneas 12% de los pacientes en 1,5

años Más frecuente en hombres y

ancianos

Fibrilación auricular 5% / año en IM severa

Disfunción sistólica

IM degenerativa

No se ha probado beneficio de terapia

médica para IM crónica.

Terapia vasodilatadora es útil para

estabilizar a los pacientes previo a

cirugía.

Manejo de HTA.

Fisiopatológicamente parece razonable

disminuir PAS al máximo tolerable.

Terapia médica

Predictores de reparación

Predictores de reparación

Indicación quirúrgica

Insuficiencia mitral severa

Sintomática

Asintomática con

FE 30 – 60%

DSVI > 40 mm

Indicación quirúrgica

Insuficiencia mitral severa

Sintomática

Asintomática con

FE 30 – 60%

DSVI > 40 mm

Tribouilloy. Circulation 1999;99:400-5

Indicación quirúrgica

Insuficiencia mitral severa

Sintomática

Asintomática con

FE 30 – 60%

DSVI > 40 mm

Michelena. Rev Esp Cardiol. 2010;63:820-31

Indicación quirúrgica

Insuficiencia mitral severa

Sintomática

Asintomática con

FE 30 – 60%

DSVI > 40 mm

Tribouilloy. J Am Coll Cardiol 2009;54:1961–8

Indicación quirúrgica

Cuando FE < 30% beneficio de cirugía es

dudoso

Preferir reparación

En > 75 años sintomáticos también hay

beneficio con cirugía, especialmente si

hay reparación

IM asintomática sin criterios de cirugía

Estrategias

Cirugía Precoz vs Espera

Atenta

Esperar dilatación de VI

(remodelado) o caída de

FE (disfunción sistólica)

parece ser tardío

Tribouilloy. J Am Coll Cardiol 2009;54:1961–8

IM asintomática sin criterios de cirugía

Pesquisar precozmente aparición de

síntomas

Utilidad de BNP – test de esfuerzo – eco

stress

BNP

ORE

CF

FA

Enriquez-Sarano. Circulation 2010;121:804-812

IM asintomática sin criterios de cirugía

Generalidades de manejo

50% de los pacientes con IM severa no son derivados a cirugía

Edad avanzada

Comorbilidades

Disfunción sistólica

IM severa sin indicación quirúrgica

6% de cirugía / año

Técnica de elección: reparación mitral

Ha mostrado disminuir mortalidad en estudios observacionales

Evita anticoagulación

Sin embargo, se realiza en no más del 50% de los casos

Anatomía valvular

Experiencia equipo

La en FE luego de remplazo mitral se debe a destrucción del aparato mitral

contractilidad

poscarga

Cirugía

Reparación vs

recambio

Estudios observacionales

Importancia de preservación

de cuerdas

Carabello. J Am Coll Cardiol 2008;52:319–26

Segmento P2 es el más favorable para reparación

Suele ser el más frecuentemente afectado

Reparación de velo anterior es más difícil, con

tasas mayores de reoperación y mortalidad

Mortalidad ≈ 1 - 3% en < 75 años

IM recurrente más que moderada 2 – 4% / año

Reoperación 0,5 – 1% / año

Mayor en velo anterior

Cirugía

Resección triangular o cuadrangular de P2

Reaposición de bordes libres

Anuloplastía con anillo

Cirugía-Plastía

Reparación de velo anterior suele requerir transposición de cuerdas o cuerdas artificiales

Mayor tasa de reoperación y menor sobrevida a largo plazo

Importancia de ecocardiograma intra-operatorio

Cirugía

Michelena. Rev Esp Cardiol. 2010;63:820-31

Cualquier grado de IM en cardiopatía isquémica disminuye la sobrevida

Mientras más severa IM, peor pronóstico

Aún al revascularizar, si no se trata IM el pronóstico empeora

Se encuentra IM en hasta 1/5 de pacientes con historia de IAM

Levine. Circulation. 2005;112:745-758

IM isquémica

Manejo médico suele ser insuficiente

Peores resultados quirúrgicos que en IM

degenerativa

Sobrevida 55% a 5 años

Ausencia de estudios prospectivos

Levine. Circulation. 2005;112:745-758

IM isquémica

Mecanismos

Dilatación y pérdida de contracción del anillo + desplazamiento apical de músculos papilares (tenting)

Mezcla de tipo I y IIIb de Carpentier

Sobrecarga de volumen perpetúa remodelado patológico

Si ORE > 0,2 cm2 o vol regurgitante > 30 ml se considera

grave

Intentos de reparación Anillo + reposición músculos papilares

Cirugía del remodelado

Asociado a revascularización

Cirugía

No se ha demostrado clara superioridad de reparación sobre reemplazo

Factor pronóstico más importante parece ser disfunción de

VI

Considerar que procedimiento sobre válvula mitral durante CABG agrega morbimortalidad quirúrgica

Anuloplastía disminuye severidad de IM, pero no ha

logrado mejorar de forma consistente el pronóstico

Anuloplastía restrictiva tiene riesgo de estenosis funcional Se ha demostrado utilidad si DFDVI < 65 mm

Manejo Clínica Mayo

Si CABG e IM con ORE < 0,2 cm2 anillo

Si CABG e IM con ORE > 0,2 cm2 reparación

o reemplazo

Si IM con ORE > 0,2 cm2 y enfermedad coronaria privilegiar CABG + mitral

Si CABG no es opción, cirugía de mitral sólo para pacientes muy sintomáticos a pesar de tratamiento óptimo (incluyendo RCT)

Alternativas percutáneas

Anuloplastía percutánea

Restricción de orificio mitral vía seno coronario

Anuloplastía por vía aórtica retrógrada

Cerclaje mitral (reentrada AD o VD)

Radiofrecuencia al tejido adiposo de unión AV

Alfieri percutáneo

MitraClip

Unión de segmentos medios de bordes libres de ambos velos

Vía trans-septal

Evita dilatación septal-lateral

Requisitos

Jet central

Coaptación de 2 mm

Profundidad < 11 mm

MitraClip

4

Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US

Catheter-Based Mitral Valve RepairMitraClip® System

MitraClip – Everest II Trial

IM severa sintomática o con disfunción VI

Degenerativa 73% / Secundaria 27%

37 centros

Estudio de no inferioridad

Sin diferencias en resultados según etiología

Posibilidad de cirugía posterior

18

Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US

0 0 Myocardial Infarction

2 (2.5%)0 Major Stroke

0 1 (0.7%)GI Complication Requiring Surgery

57.0%9.6%TOTAL % of Patients with MAEp<0.0001*

(95% CI 34.4%, 60.4%)

# Patients experiencing event

42 (53.2%)12 (8.8%)All Transfusions >2 units*

0 0 Septicemia

4 (5.1%)0 Ventilation >48 hrs

0 0 Renal Failure

0 0 Deep Wound Infection

1 (1.3%)0Re-operation of Mitral Valve

4 (5.1%)0 Urgent / Emergent CV Surgery

New Onset Permanent Atrial Fib

Death

Control Group

(n=79)

Device Group

(n=136)

2 (2.5%)0

0 0

EVEREST II RCT: Primary Safety EndpointPer Protocol Cohort

30 Day MAE, non-hierarchical

*p<0.0001 if include Major Bleeding only

17

Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US

0 20 40 60 80 100

EVEREST II RCT: Primary EndpointsPer Protocol Cohort

0 20 40 60

9.6%

Device Group, n=136

Control Group, n=79

57.0%

Met superiority hypothesisMet superiority hypothesis• Pre-specified margin = 6% • Observed difference = 47.4%• 97.5% LCB = 34.4%

72.4%

87.8%

Control Group, n=74

Device Group, n=134

Met nonMet non--inferiority hypothesisinferiority hypothesis• Pre-specified margin = 31% • Observed difference = 15.4%• 95% UCB = 25.4%

SafetyMajor Adverse Events

30 days

EffectivenessClinical Success Rate*

12 months

LCB = lower confidence boundUCB = upper confidence bound

pSUP <0.0001 pNI =0.0012

* Freedom from the combined outcome of death, MV surgery or re-operation for MV dysfunction, MR >2+ at 12 months

21

Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Baseline 12 Months Baseline 12 Months

Device Group Control Group

EVEREST II RCT: MR ReductionPer Protocol Cohort

≤2+

n=137 n=119 n=80 n=67

3+/4+

≤2+

3+/4+

81.5%

18.5%3+/4+

97.0%

25

Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US

0

20

40

60

80

100

Perc

ent

Patients

EVEREST II RCT: NYHA Functional ClassPer Protocol Cohort

97.6%NYHA

Class I/II

87.9%NYHA

Class I/II

n=124, Matched data n=66, Matched data

I

II

III

I

II

III

IVIV

III

II

I

II

I

Device Group Control Group

Baseline Baseline12 months 12 months

p<0.0001 p<0.0001

Hypothesis not pre-specified for statistical analysis

Cirugía en IM

primaria severa

IM primaria severa

Cirugía en IM

secundaria

crónica

Mortalidad

MitraClip

Puntos clave

IM es una valvulopatía compleja, frecuente y de

manejo quirúrgico.

Reparación parece ser la técnica de elección.

Nuevas alternativas terapéuticas en desarrollo.

En paciente con IM severa asintomáticos la conducta

no está definida.

IM isquémica es un desafío particular.

Insuficiencia Mitral

MANEJO DE LA

VALVULOPATÍA

MITRAL Alejandro Paredes C.

Residente Cardiología

Santiago, 19 de diciembre, 2012.-