Manejo intoxicación Pediatría. Objetivos

• Epidemiología

• Abordaje inicial

• Particularidades de la descontaminación digestiva

• Algoritmo de actuación niño intoxicado

Epidemiología

• Intoxicaciones 0,3% episodios de urgencias pediátricas.

• En general, contacto accidental con sustancias mínimamente atóxicas

• Morbi-mortalidad:

– Sustancias altamente tóxicas 6.5%. UCIP 0,8%. Secuelas 0,3%. Fallecimiento

– 45% consulta y 10% tto prehospitalario. TTo hospitalario 50%. Ingreso 45%

• Dos grupos intoxicaciones

Preescolar-escolar: < 5 años, accidental, en domicilio, consulta inmediata, asintomático, tóxico conocido, pronóstico favorable en general

Adolescente: voluntario, fuera hogar, consulta con más tiempo de evolución, sintomático, tóxico no conocido, manejo más complejo

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100

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<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

EDAD

2001-2002. Multicéntrico prospectivo. 17 SUP. 2157 pacientes <18 años intoxicados

72%

7% 21%

Sustancias mínimamente tóxicas

• Abrasivos

• Aceite baño, de motor, de linaza, linoleico

• Acuarelas

• Antiácidos, antibióticos, anticonceptivos

• Arcilla

• Barra labios (sin alcanfor)

• Betún (no anilinas)

• Bolsas aroamtizadoras de ropa

• Bronceadores

• Carbón vegetal, cerillas, cigarrillos

• Cosméticos de niños

• Cremas cuerpo, afeitar

• Champús (salvo si contienen isopropanol)

• Edulcorante: sacarina, ciclamato

• Fertilizantes sin herbicidas ni insecticidas

• Gomas de borrar • Jabones y geles • Lápiz, rotulador, tinta china, boli*VR • Lejías diluidas <5% hipoclorito sódico • Maquillaje, masilla (<60 gramos) • Pasta dientes • Pegamento • Perfume (valorar alcohol) • Peróxido hidrógeno 3% • Pinturas acuosas, ojos y labios • Silicagel • Tiza • Vaselina, velas, yeso • Vitaminas, excepto si tienen hierro

Octubre 2008-diciembre 2011. Observatorio toxicológico. 400 episodios

Octubre 2008-diciembre 2011. Observatorio Toxicológico. 400 episodios

Abordaje inicial

• 1. ¿Ha contactado con el tóxico?. …….. Ante la duda ……..SÍ

• 2. ¿Es una situación de riesgo?

– Compromiso ABC

– Presenta síntomas

– Potencial toxicidad

– Intento autolítico

• 3. ¿Cómo orientar el diagnóstico y manejo?

TTo urgente ABC Siempre Traslado Hospital

Anamnesis minuciosa Exploración física Pruebas complementarias Tratamiento

Tratamiento global. Intoxicación 1. Tratamiento primario: ABC. Soporte vital y estabilización

A. Aérea: asegurar permeabilidad de vía aérea: postura, IET

B. Ventilación: corrección hipoxia e hipercapnia: O2, VBM, IET

C. Circulación: corrección del shock, EAB, alteraciones hidroelectrolicas:

SSF a 20 cc/kg +/soporte inotrópico/antiarrítmicos

D. Neurológico: IET si Glasgow <8, glucosa; antídotos, antiepilépticos, agitado: BZD, valorar haloperidol

E. Exposición: desvestir y descontaminar (lavado cutáneo, ocular,…)

2. Tratamiento secundario. Identificación del tóxico, pruebas complementarias y medidas de desintoxicación si fuese necesario:

• Disminuir absorción: descontaminación

• Aumento eliminación: depuración renal y extrarrenal

• Antídotos

Identificación Toxicológica

ANAMNESIS • Qué tóxico • Vía de exposición • Cuánto: sorbo 3 años: 5 ml, 10 años: 10 ml, adolescente: 15 ml. Duda: MÁXIMA • Cuándo: tiempo transcurrido y actuación de la familia • Síntomas • Tratamiento • Antecedentes • Trauma • Otras personas afectas

EXPLORACIÓN FÍSICA • TEP. ABCDE y constantes vitales: FC, FR, TA, SAT O2 • Piel (color, relleno, marcas pinchazos, Tª) • Cavidad bucal (inspección mucosas, aliento) • ACP: taquicardia, bradicardia, arritmias • Neurológica: pupilas, nivel de conciencia, convulsiones,..

Examen físico. Síndromes tóxicos

• Anticolinérgico: midriasis, taquicardia, ileo, rubor, mucosas secas, visión borrosa, retención urinaria, convulsión, coma

• Colinérgico: miosis, salivación, bradicardia, broncoconstricción

• Alucinógeno: alucinaciones, despersonalización, desrealización

• Opiáceo: miosis, bradipnea-bradicardia, estado mental alterado

• Sedante/hipnótico: depresión SNC, coma, sopor, apnea, alucinaciones

• Estimulante: agitación, taquicardia, temblor, midriasis, convulsiones, euforia, insomnio, anorexia, paranoia

• Serotoninérgico: confusión, mioclonus, hiperreflexia, temblor, diaforesis, rubor, diarrea, fiebre

• Extrapiramidal: coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, temblor

Pruebas complementarias

• Grave: HRF, EAB, BQ, perfil hepático, renal, iones. GLUCEMIA. Otras Según sospecha: anion gal, gap osmolar, osmolaridad, CK, coagulación

• Niveles en sangre: CO, metaHb, paracetamol, etanol y otros alcoholes, antidepresivos, FB, salicilatos, digital, antiepilépticos, antiarrítmicos, litio, teofilina, Fe y otros metales, ..

• Análisis de orina: tóxicos (drogas), osmolaridad, pH, densidad, Hb, mioglobina, cristales

• RX tórax: hidrocarburos, cáustico, aspiración,.. y abdomen: tóxico radioopaco

• ECG: intoxicación graves o sospecha de cardiotoxicidad

• TAC: descartar complicaciones (hemorragia por cocaína, coma en alcohol,,)

• Endoscopia: cáusticos

• Tóxico desconocido, Glucemia, EAB, HRF, urea, creat, iones, transas, osmolaridad, PCT y salicílico en sangre. Tóxicos en sangre, orina. ECG. Tira reactiva orina, test embarazo.

DESCONTAMINACIÓN

• Interrumpir la exposición al tóxico y prevenir la absorción

• Los métodos varían de acuerdo a la:

– Ruta de intoxicación Digestiva : 75%

Cutánea: 7,8%

Respiratoria: 6,2%

Ocular: 5.2%

Parenteral y otras

– Tiempo transcurrido desde la exposición

– Relación riesgo-beneficio

Descontaminación gastrointestinal (DGI)

• Decisión individualizada

1. Valorar riesgo real tóxico: ¿sustancia potencialmente tóxica? 2. Utilidad DGI : ¿tiempo transcurrido, sustancia adsorbible? 3. Riesgo DGI: vía aérea no protegida, alteración nivel de conciencia, riesgo

de rápido deterioro

• Intervenciones que se utilizan para impedir la absorción del tóxico

– Carbón activado – Lavado gástrico – Jarabe de ipecacuana – Catárticos – Lavado intestinal total – Endoscopia y cirugía

CARBÓN ACTIVADO

• Pilar de la descontaminación en Urgencias de Pediatría

• Indicaciones: dosis tóxica de sustancia adsorbible por CA. En 1 hora recupera 75%.

• Dosis: 1-2 g/kg (máx. 100 gr). Múltiples 0.5 g/kg/2-4-6 h. Diluido agua, zumo, cola

• Contraindicaciones: obstrucción o perforación intestinal, vía aérea no protegida y depresión nivel de conciencia (salvo IET).

• No recomendado: hidrocarburos, álcalis, ácidos, o si precisan endoscopia posterior, tóxicos no adsorbibles por carbón (alcoholes, metales, minerales), el tóxico ya se ha absorbido, o los riesgos superan a beneficios

• Ef. secundarios: vómitos, aspiración, abrasión corneal, visualización dificultosa y estreñimiento y obstrucción intestinal (dosis múltiples)

Jarabe de Ipecacuana. JI

• Acción irritante local y central

• Cantidad que recupera tras 1 hora: 30%. No existen diferencias entre los tratados solo con Carbón y los tratados con JI seguido de Carbón activado.

• Indicaciones:

• Actualmente la AAP no lo recomienda en domicilio ni hospital

• Tampoco AACT ni EAPCCT

LAVADO GÁSTRICO (LG) I

• Indicaciones: tto precoz de intoxicación potencialmente fatal

– Cantidad muy tóxica de sustancia y LG se realice en 60 minutos

– Ingesta de tóxico de liberación o evacuación gástrica retardada (en primeras 4-6-8 h)

– Tóxico no susceptible a Carbón activado

• Cantidad que elimina en 1 hora: 30%. No existen diferencias en la evolución, entre los tratados solo con Carbón activado y los tratados con LG seguido de Carbón activado.

• Eficacia discutida, beneficios no claros, no debe ser realizado rutinariamente. TÉCNICA DE RESCATE Y SIEMPRE + CA

LAVADO GÁSTRICO (LG) II

• Técnica:

– Requisitos: paciente estable, vía aérea protegida, consciente (IET)

– Vía: orogástrica/nasogástrica

– Sondas: lactantes 20 F, niños: 24-28 F, adolescentes: 30-40 F

– Volumen:

• Bolos: niños 10-15 cc/kg (máximo 200-300 ml: adolescente)

• Total: niños: 1-2 litros, adolescente 2-4 litros

– Líquido templado

– Aspirar antes del LG y al final administrar CA

• Contraindicaciones: cáusticos, riesgo hemorragia o perforación. En alteración nivel de conciencia, hidrocarburos, tóxicos epileptógenos (salvo IET)

• Efectos secundarios: neumonía aspirativa, laringoespasmo, lesión mucosa gástrica/esofágica, hipotermia, alteraciones hidroelectrolíticas

LAVADO INTESTINAL • Indicaciones:

– Tóxico amenazante para la vida de eliminación lenta o con cubierta entérica

– Tóxico no adsorbible con carbón activado: hierro, litio, plomo

– Portadores de body packers

• Solución de polietilenglicol. Volumen: 20-40 ml/kg/h, máximo:

– 9 meses-6 años: 500 ml/h

– 6-12 años: 1.000 ml/h

– > 12 años: 1.500-2.000 ml/h

• Contraindicación: obstrucción, perforación, íleo, hemorragia

• Efectos secundarios: náuseas, vómitos. Aspiración pulmonar

CATÁRTICOS

• Indicaciones: – En general, en niños no indicados – Múltiples dosis de carbón activado……¡valorar!

• Fármacos: – Sorbitol: 0,5 gr/kg (1-2 ml/kg de sol 70%) (0,9 g/ml) – Magnesio citrato: 4 ml/kg o 250 mL en 6% solución

• CI: obstrucción o perforación intestinal, íleo, alteraciones

hidroelectrolíticas, hTA, hipovolemia

• Efectos secundarios: náuseas, vómitos, diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas

Irrigar con agua a baja presión durante 20-30 min.

DESCONTAMINACIÓN OCULAR

DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA

Manejo de intoxicación

• Ingesta que se prevee con pocos o ningún efecto secundario: NO MEDIDAS DECONTAMINANTES.

• Tto de elección: carbón activado.

Eliminación del tóxico absorbido

• Indicada en intoxicaciones graves

• Depuración renal

– Diuresis forzada y diuresis alcalina con BiNa

– Isoniacidas, barbitúricos y salicilatos

• Depuración extrarrenal:

– Hemodiálisis y hemoperfusión

– Indicada: metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, teofilinas y barbutúricos

Antídoto Intoxicación

Antiveneno serpiente Atropina Azul de Metileno Bicarbonato sódico Calcio CianoKit Desferoxamina Digital (Ac específicos Fab) Dimercaprol (BAL) Etanol Fisostigmina Flumazenil Fomepizol Glucagón N-acetil cisteína (NAC) Naloxona Oxígeno hiperbárico Piridoxina Pralidoxima

Serpiente Organofosforados, carbamatos Metahemoglobinemia Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de canal rápido de sodio (carbamacepina, cocaína, quinidina, procainamida), aspirina, acidosis severa en intoxicación por alcoholes Intoxicación bloqueantes canal del calcio Cianuro Hierro Digoxina, digital Plomo, mercurio, arsénico, otros metales Etilenglicol y metanol Agentes anticolinérgicos Benzodiacepinas Etilenglicol y metanol Beta-bloqueantes y calcio antagonistas Paracetamol Opioides Monóxido de carbono Isoniacida, etilenglicol Organofosforados, carbamatos

Antídotos de emergencia recomendados en Estados Unidos

Sospecha intoxicación en domicilio o Centro Salud

Retirar tóxico

Decontaminación

Reanimación

Antídoto

SI INTOXICACIÓN EMERGENCIA NO INTOXICACIÓN

Carbón

activado

Tóxico

adsorbible

TRASLADO HOSPITAL

Tranquilizar

Alejar, lavar, escupir,

retirar ropa, aire libre,

torniquete

Valorar carbón activado

y/o antídoto

Anamnesis

Exploración física

Sospecha Intoxicado

Vía oral/Inhalada/

parenteral

Vía cutánea/ocular Ojo: lavado con SSF 20 min

Piel: lavado con agua

TEP, ABCDE, Ctes vitales, Tª

Soporte vital + estabilización

En alteración conciencia, descartar :

-Hipoglucemia: Glucosa

-Sospecha intoxicación opioide: Administrar Naloxona

-Sospecha intoxicación BDZ. Valorar Flumacenil

Estable Tóxico desconocido

No historia clara intoxicación

Sospechar en caso de:

Historia poco clara

Comienzo agudo de síntomas

Coma, convulsiones

Arritmias graves, cianosis

Afectación multiorgánica

Historia previa intoxicación No toxicidad potencial

ó Asintomático

Historia clínica

Exploración física

Actitud terapéutica

Toxicidad potencial

ó Sintomático

AUMENTAR ELIMINACIÓN ANTÍDOTOS DESCONTAMINACIÓN

GASTROINTESTINAL

Alta

Si

No

Qué, vía, cuánto, tiempo transcurrido, síntomas AP

Signos y síntomas guía y/o Toxidromes

Depuración extrarrenal

Depuración renal Lavado gástrico

Jarabe de ipecacuana?

Catárticos? Irrigación intestinal

total

Obtener recipiente que tenga la sustancia tóxica

Preguntar por medicamentos que hay en casa

En niños mayores indagar por drogas ilegales,..

Tóxico conocido

CARBÓN ACTIVADO

¡INDIVIDUALIZAR!

HRF, BQ, función hepática, renal, EAB, iones

Nivel tóxico sangre, tóxicos en orina

ECG, Rx tórax, Rx abdomen, Endoscopia,..

Algoritmo general de intoxicaciones en Pediatría

SSF: suero fisiológico, TEP: Triángulo Evaluación Pediátrico, HRF: hemograma, BQ: bioquímica, EAB: equilibrio ácido-base, BDZ: benzodiacepinas