Manejo perioperatorio de las arritmias en cirugia no cardiaca

Luis Emanuel Fernández Otoya.Residente de Cardiología del Primer año- HVLE

IntroducciónLas arritmias cardíacas son las anomalías cardiovasculares perioperatorias más frecuentes.

En un estudio multicéntrico realizado en pacientes sometidos a la anestesia general: 70.2% de arritmias , pero apenas un 1.6% exigió tratamiento.

• Valoración preoperatoria: una arritmia puede ser diagnosticada por primera vez.

• Acto quirúrgico : rápida valoración, diagnóstico y decisión en el tratamiento.

• Postoperatorio: donde la taquiarritmia puede ser el resultado de la interacción de múltiples alteraciones.

Objetivos

Explicar los mecanismos de las arritmias en el contexto del perioperatorio.

Describir los efectos de los anestésicos en la electrofisiología cardíaca.

Determinar los mecanismos de acción de los fármacos antiarrítmicos y sus efectos proarrítmicos.

Manejo específico de las diferentes arritmias.

Etiología• La etiología primaria raramente es la causa de la taquicardia.• Las arritmias cardíacas en el perioperatorio por regla general son

reversibles.

Secundarias: • Hipoxemia• Hipercapnia• Acidosis• Hipotensión arterial• Irritación mecánica• Catéter de arteria pulmonar• Drenaje torácico

Secundarias:• Disturbios electrolíticos• Hipotermia• Uso de fármacos arritmogénicos e

isquemia miocárdica. • Microchoques o macrochoques• Estimulación adrenérgica (por

ejemplo, anestesia superficial)

Potencial de Acción

Mecanismo de las arritmias1. Lesión o daño para el sistema de conducción cardíaco.

2. Reentrada: reingreso es un mecanismo que puede precipitar una amplia variedad de arritmias supraventriculares y ventriculares.

3. Automaticidad: despolarización anormal de células musculares auricular y ventricular; durante los períodos de potencial de acción puede conducir a arritmias.

4. La mutación en los canales iónicos: ya que estos canales son principalmente responsables para despolarización, la mutación puede conducir arritmias.

5. Focos ectópicos/focos irritables.

Mecanismo de las arritmogénesis

Aumento de la automaticidad debido a potencial umbral reducido o aumentado, una inclinación de fase 4 de despolarización.

La actividad triggered debido a despolarizaciones «después» de alcanzar el potencial umbral.

c) Mecanismo de movimiento circular o reentrada.

Factores relacionados con la presencia de arritmias

• Factores relacionados con el paciente– Enfermedad cardíaca preexistente– Enfermedad del sistema nervioso central– Edad: Adulto mayor.

• Factores relacionados a la anestesia– Intubación traqueal: la intubación y la extubación.– Agentes anestésicos– Plano anestésico insuficiente.– Otros medicamentos relacionados: los betabloqueantes, bloqueantes

del canal de calcio, amiodarona.– Anestesia regional.– Desequilibrio hidroelectrolítico y gases arteriales anormales.– Canulación venosa central.

• Factores relacionados a la cirugía – a) Cirugía no cardíaca: La estimulación vagal.

Efectos de los anestésicos en la electrofisiología cardíaca.

• Los medicamentos de la anestesia general no son principalmente arritmogénicos.

• Sin embargo,en una sobredosis de anestésicos los efectos depresores cardiovasculares se manifiestan con hipotensión y bradicardia.

• El sevoflurano, el halotano y el isoflurano pueden retardar la repolarización ventricular y prolongar el intervalo QT.

• El propofol no altera la frecuencia cardíaca, un pequeño efecto en la conducción cardíaca.

• Efecto cronotrópico negativo, causa de la reducción del tono simpático y del aumento en la sensitividad parasimpática.

• La ketamina causa arritmia nodal y disminuye la contractilidad, pero la frecuencia cardíaca puede aumentar.

Efectos de los anestésicos en la electrofisiología cardíaca

• Los opioides, con excepción de la meperidina, reducen la frecuencia cardíaca a través de un mecanismo central que reduce el tono simpático y que aumenta el tono vagal.

• El fentanilo tiene un efecto directo en el nodo SA. • La bupivacaína y la levobupivacaína pueden aumentar el

intervalo PR y la duración del QRS y prolongar la conducción cardíaca.

• El midazolam tiene un efecto bifásico en la frecuencia cardíaca porque afecta el sistema nervioso simpático y el parasimpático y su efecto en las arritmias no está claro.

Proarritmias con los medicamentos antirrítmicos

Tratamiento: cloruro de calcio, bicarbonato de sódico, glucosa más insulina, posiblemente salbutamol.

Tratamiento: añadir magnesio en caso de paro cardiaco

QT corregido• Formula de Bazet fue ideada para corregirla a la frecuencia cardiaca y

sirve para el cálculo de Q-T corregido (Q-Tc), su valor no debe sobrepasar los 0,44 mseg.

Abordaje del paciente bajo efectos anestésicos y arritmia

• 2 Categorías:– El paciente declarado con cardiopatía, que

presenta condiciones patológicas que pueden inducir la arritmia o que ya se sabe que padece arritmias.

– El paciente sin patología cardiovascular detectada en el preoperatorio, que desarrolla trastornos del ritmo.

Bradicardia con pulso

BRADIARRITMIAS

Por su origen

Sinusales

Nodales

Bradicardia sinusal

Bloqueos sinusales

Pausa sinusal

Bloqueo AV I gradoBloqueo AV II grado Mobitz I Mobitz IIBloqueo AV III grado

BRADICARDIA SINUSAL

BRADICARDIA SINUSAL

• Tratamiento:ObservaciónDeterminar etiología probableDeterminar sintomatología asociada

PAUSA SINUSAL

BLOQUEO SINOATRIAL

Bloqueo AV de segundo grado wenckebach

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2

Bloqueo AV completo o de tercer grado

Clasificación de los bloqueos de rama y fasciculares.

Bloqueo completo de rama derecha

Bloqueo completo de rama izquierda

Bloqueo incompleto de rama derecha

Bloqueo incompleto de rama izquierda

Hemibloqueo anterior izquierdo

Hemibloqueo posterior izquierdo

Bloqueo completo de rama derecha + Hemibloqueo anterior izquierdo

Bloqueo completo de rama derecha + Hemibloqueo posterior izquierdo

Evolucionan a menudo a bloqueo cardíaco

Taquicardia con pulso

Taquicardia sinusal

Extrasistole auricular

Extrasistole ventricular

Tratamiento: corregir causa subayacente ,hipopotasemia o hipoxemiaLidocaina 1,5 mg/kg Iv rápidaInfusión: 1-4 mg/min IV

Taquicardia supraventricular paroxística

Flutter auricular

Fibrilación auricular

Taquicardia ventricular

TV Monomorfica

TV Polimorfica

Taquicardia ventricular: Torsade de Pointes

Tratamiento: Sulfato de Magnesio Paro cardiaco (debido a hipomagnesemia o torsade pointes) : 1 a 2g Torsaides de pointes con un pulso o IMA con hipomagnesemia: dosis carga 1 a 2g entre 5 a 60 min. Dosis infusión: 9.5 a 1 g/h IV (ajustar la dosis

Fibrilación ventricular

Taquicardia con pulso

FV/TV sin pulso

Conclusiones

Los mecanismo de las arritmias es básicamente producido por alteración de la automaticidad y de la conducción del impulso

La etiología secundaria es lo más frecuente: hipoxemia,hipercapnia,acidosis, hipotensión arterial, Disturbios electrolíticos,etc.

Los medicamentos de la anestesia general no son principalmente arritmogénicos, pero en una sobredosis de anestésicos los efectos depresores cardiovasculares se manifiestan con hipotensión y bradicardia.

Ante una bradicardia inestable el tratamiento inicial es atropina. Ante una taquicardia inestable el tratamiento inicial es la cardioversión

sincronizada.

Recomendaciones de la guía sobre las arritmias ventriculares

Recomendaciones de la guía sobre arritmia supraventriculares

Recomendaciones de la guía sobre bradiarritmias y marcapasos

Bibliografía Zavala-Villeda.Manejo perioperatorio de las arritmias

en cirugía no cardíaca. Rev anestesiología para cirugía cardiovascular .36(1). 2013

Ronald D. Miller .Miller anestesia: electrocardiografía. 8 ed

James Duke. Secretos de la Anestesia. Arritmias cardiacas. 4 ed.

AHA. Guía de Reanimación cardiopulmonar 2015. Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre

cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular.

Gracias!