María Alejandra Santacruz M. Nutricionista Dietista – Pontificia Universidad Javeriana

Nutricionista Grupo de Soporte Nutricional Clínica Comfamiliar. Candidata a Magister en Nutrigenómica y Biotecnología

ADMIRAMOSNOS GUSTARIA

TENER

EL QUE SE PIERDE

• La masa muscular disminuida se asocia con:

• Mortalidad aumentada.

• Aumento en días de ventilador/UCI.

• El IMC , la albumina , el tejido adiposo no predijeron sobrevida ni días libres de ventilador.

32%

14%

S A R C O P ENI A NO S A R C O P ENI A

M O R TA L I D A D

PORCENTAJE DE MORTALIDAD

SARCOPENIA ES UN PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES ANCIANOS DE UCI (n:149)

El desgaste muscular ocurre rápida y tempranamente en enfermedad critica – un deterioro (-15%) en el grosor del cuádriceps a los 7 días.

¿ QUÉ ES LA SARCOPENIA?

• Disminución progresiva de la masa muscular esquelética que conduce al deterioro de la fuerza y la funcionalidad muscular

Cruz- Jenoft, et Aj, et, al , Age, Agein, 2010,39,412,Montano-Loza, Et al Clin.

TRAUMA

VEJEZ

SEPSIS

ENFERMEDADES AGUDA - CRONICAS

POSTRACION

BAJO APORTE PROTEICO -

ENERGETICO

CONDICIONES QUE FAVORECEN LA PERDIDA DE MASA MUSCULAR

AUMENTO DE LA MORTALIDAD

PERDIDA TOTAL DE IMC COMPLICACIONES MORTALIDAD ASOCIADA

10% DEFICIT INMUNITARIO, RIESGO AUMENTADO DE INFECCION

10%

20% CAPACIDAD DE CICATRIZACIÓN DISMINUIDA, AUMENTO DE LA

DEBILIDAD E INFECCIONES

30%

30% INCAPACIDAD DE SENTARSE , ULCERAS POR PRESION

50%

40% MUERTE, FRECUENTEMENTE POR NEUMONIA

100%

Demling RH.Eplasty 2009;9:e9

ESTADO NUTRICIONAL DEL PTE

UTILIZACIÓN DE LOS NUTRIENTES

DISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES

AMBIENTE HORMONAL

INFLAMACIÓN

COMPOSICIÓN CORPORAL

GRASAS

PROTEINAS

MINERALES

AGUA

PORCENTAJE DE PESO

25%

MG

75%

MLG

AGUA

PROTEINAS 20%

MINERALES 10%

60% MUSCULO 20% T. VISCERAL

15% T CONECTIVO 5% OTROS

Wang et Am j Clin Nutr. 1992 Jul;56(1)

¿QUIÉN TIENE MAS RIESGO DE MUERTE?

OBESIDAD SARCOPENICA

1-2 % PERDIDA DE MASA MUSCULAR POR AÑO A PARTIR DE LOS 25 AÑOS

OB

EJET

IVO

NU

TRIC

ION

AL

EVITAR CATOBOLISMO PROTEICO

MODULAR LA CONDICION METABOLICA

DISMINUIR EL RIESGO DE MUERTE

METABOLISMO Y NUTRICIÓN EN EL PTE CRÍTICO

Respuesta inicial por medio del cual se pretende conservar energía sobre órganos vitales , modular el sistema

inmunológico y retrasar el catabolismo.

PACIENTE CRITICO

AUMENTO DE REQ ENERGETICO

CALORIAS Y NUTRIENTES

HIPERMETABOLISMO

PACIENTE CRITICO

RPA HORMONAL Y HUMORAL

REQ ENERGETICO

MUSCULO

CARACTERISTICAS PTE CRITICO

• HIPERGLICEMIA

• HIPERINSULINEMIA – RESISTENCIA A LA INSULINA

FASE AGUDA

ALTERACIÓN METABOLISMO CHOSALMACENA GLUCOGENO (ANABOLICO)

UTILIZAR ( CATOBOLICO ) ELEVACION MINIMA DEL GASTO ENERGETICO (10% MB)

REQUERIMIENTO ENERGETICO

JUAN60 KG

1500 KCAL / DIA1,1 G PROTEINA / KG / DIA66 GRAMOS DE PROTEINA.

1650 KCAL / DIA1,3-1,5 G PROTEINA / KG / DIA78-90 GRAMOS DE PROTEINA.

METABOLISMO Y REQUERIMIENTO PROTEICO

TRAUMA

SEPSIS

QUEMADURAS

ENFERMEDAD CRITICA

ELEVACION CATABOLISMO PROTEICO DEGRADACION Y AUMENTO TRANSAMINACION DE A.A RAMIFICADOS ( VALINA, LEUCINA, ISOLEUCINA)

AUMENTO DE LACTATO, ALANINA GLUTAMINA

AUMENTO DE GLUCOSA EN HIGADO = GLUCONEOGENESIS

EVITA ACUMULACION DE SUSTRATOS ENDOGENOS PROVENIENTES DEL CATABOLISMO.

AA DE MUSCULO, HIGADO, RIÑON ( GLUCONEOGENESIS ) SE UTILIZA PARA LA SINTESIS DE PROTEINAS DE FASE AGUDA ACTIVA MECANISMOS DE DEFENSA CICATRIZACION DE HERIDAS MANTENIMIENTO DE ORGANOS VITALES

EL CATABOLISMO DE LA PROTEINA CORPORAL SE TRADUCE EN AUMENTO DE UREA, DETERMINADA POR AUMENTO DE EXCRECION DE NITROGENO EN ORINA.

REFEJO DEL ESTADO HIPERCATABOLICO

EN ESTADO CRITICO , LA SINTESIS DE AA DISMINUYE SIN SUPRIMIRSE EL CATABOLISMO CON UN BALANCE NEGATIVO DEL NITROGENO UREICO

SI SE ADMINISTRA PROTEINA , LA SINTESIS AUMENTA , EL CATABOLISMO NO DISMINUYE. PERO SE EQUILIBRA EL BALANCE DE NITROGENO.

IMPORTANCIA DE LA ADMINISTRACION OPORTUNA DE NE Y MODULOS DE PROTEINA.

METABOLISMO Y REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS

TRAUMA

SEPSIS

QUEMADURAS

ENFERMEDAD CRITICA

ESTRÉS HORMONAS CATABOLICAS AUMENTAN Y CAUSAN HIPERGLICEMIA

EN EL HIGADO HAY 120g DE CHOS ALMACENADO PERO SE UTILIZA COMO SUSTRATO ENERGETICO LOCAL POR FALTA DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA.

48 HORAS

EL METABOLISMO CHOS SE VE MEDIADO POR EL EQUILIBRIO DE HORMONAS ANABOLICAS ( INSULINA Y HORMONA DE CTO) Y HORMONAS CATABOLICAS ( CORTISOL, ADRENALINA Y GLUGAGON)

METABOLISMO Y REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS

TRAUMA

SEPSIS

QUEMADURAS

ENFERMEDAD CRITICA

NURTRICION HIPOGLUCIDA HIPERPROTEICA.

HIPERGLICEMIA AUMENTO CONSUMO DE OXIGENO Y COEFICIENTE RESPIRATORIO AUMENTA CONSUMO DE ENERGIA

CR AUMENTADO INDICATIVO DE LIPOGENESIS ESTEATOSIS HEPATICA

MEDIADORES INFLAMATORIOS : FNT , INTERLEUQUINAS ANTAGONIZAN LA ACCION DE LA INSULINA RESISTENCIA E HIPERGLICEMIA

PARA TENER EN CUENTA

2009, Estudio NICE-SUGAR.

Demostró que tener glicemias 180 mg/dl resulta en una mortalidad menor en ptes criticos.

2012, Estudio NICE-SUGAR.

Hipoglicemia ( 81-108 mg/dl) aumenta la mortalidad.

Asociación Americana de Diabetes ( ADA) Y Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN)

Objetivo 144 – 180 mg/ dl

METABOLISMO Y REQUERIMIENTO DE LIPIDOS

METABOLISMO DE LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS SE MODIFICA LA ACTIVIDAD DE LA LIPASA , SE INCREMENTA EN RESPUESTA A LAS CATECOLAMINAS Y CITOCINAS INFLAMATORIAS

FAVORECE PRODUCCION DE ACIDOS GRASOS QUE SERAN REESTERIFICADOS COMO TRIGLICERIDOS

EN PTE CRITICO LA HIDRÓLISIS DE TG Y OXIDACION DE GRASA SE VE DISMINUIDO.

SOPORTE NUTRICIONAL

PARENTERAL

ENTERAL

PAPEL DE ENFERMERIA ENEL CATABOLISMO

PROTEICO

PARENTERAL

• Se define como el aporte de nutrientes por vía endovenosa, ya sea por via central o periferica.

• La decisión de inicio de nutrición parenteral (NP) debe basarse en 3 factores: Estado nutricional, severidad de la enfermedad (pronostico) y ayuno esperado.

PARENTERAL

INDICACIONES

• Pacientes con tracto gastrointestinal no funcionante.

• Pacientes que requieran reposo intestinal por obstrucción o cirugia TGI.

PAPEL DE ENFERMERIA

• Verificar paso de catéter.

• Verificación de NP correcta.

• Toma de glucómetros cada 6 horas.

• Conservación de cadena de frio

• Fotoprotección.

• Supervisión de catéter para evitar infecciones.

NUTRICION ENTERAL

DEFINICIÓN

Se considera NE a la mezcla de los nutrientes químicamente definidos que se administran en el tubo digestivo mediante sondas, a nivel gástrico o intestinal. Igualmente se aplica el termino NE si el producto se ingerire por vía oral, siempre que suponga el 50 % del aporte que recibe el paciente.

INDICADO PARA :

• Pacientes con tracto gastrointestinal funcionante.

• Imposibilidad de usar la via oral para la ingesta de alimentos y poder cubrir requerimiento de energia y nutrientes.

• Trastorno deglutorio

CONTRAINDICACIONES

1. Tracto gastroinestinal no funcionante.

2. No consentimiento del paciente o familiar.

3. Ileo e hipomodalidad intestinal

4. Diarrea severa.

5. Shock.

6. Inestabilidad hemodinamica.

7. Fistula enterocutanea de alto gasto.

8. Hemorragia

COMPLICACIONES

• Mecanicas: Desplazamiento de la sonda, erosion fosa nasal, residuos gastricos elevados, salida alrededor de la ostomia, irritacion faringea.

• Gastrointestinales: Nasea, vomito, distensión abdominal.

• Pulmonares: hiperglicemia sostenida, micronutrientes elevados, deshidratacion o sobre hidratación.

VENTAJAS

Mejora la cicatrización de

heridas.

Disminuye riesgo de infecciones.

Reduce la morbimortalidad

Disminuye la estancia

hospitalaria y costos.

SISTEMAS DE INFUSION

INFUSION CONTINUA: Administración de

nutrientes en el tracto gastrointestinal de manera

continua y sin interrupciones, a traves de

bomba de infusión. Indicada durante el inicio de

nutricion enteral , paciente criticamente enfermos.

Infusion intermitente: Es la administración de

nutrientes en el tracto gastrointestinal intermitente

(4 -6 veces/ día) con intervalos de interrupción, a

travez de una bomba de infusión o por gravedad,

esta indicado en paciente no critico.

Infusion ciclica:Administración de

nutrientes de manera continua, puede ser diurna

o nocturna.

Bolos: Se administra la nutrición cada 2-4 horas, con el animo de seguir un

patrón de alimentación normal.

ESTIMULO TROFICO

La alimentación trófica es una administración mínima de nutrientes que tiene efectos beneficiosos, tales como preservar el epitelio

intestinal, estimular la secreción de enzimas del borde en cepillo, mejorar la función inmune, preservar las uniones celulares estrechas

epiteliales y prevenir la translocación bacteriana.

NUTRICION ENTERAL

¿CUANDO? ¿CÓMO?

¿CUÁNDO SUSPENDER?

¿QUIÉN ES CANDIDATO?

¿ CUANDO ?

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

TRACTO GASTROINTESTINAL

FUNCIONAL

PACIENTE CON VENTILACION MAYOR A

72 HORAS

¿ CUANDO SUSPENDER ?

1. Paciente en choque o reanimación.

2. Paciente con requerimiento de vasopresor aumentado.

3. Procedimiento ¿? Protocolo ERAS 6 horas solidos , 2 horas líquidos claros

4. Complicación gastrointestinal

HIPERGLICEMIA NO ES UNA INDICACION DE SUSPENSIÓN O INICIO DE NE

COMPLICACION GASTROINESTINAL QUE SE DEBE TENER EN CUENTA

DIARREAPresencia de 5 deposiciones liquidas en 24 horas o 2

cuyo volumen sea igual o mayor a 1000ml

-Revisar la velocidad de administración - Control del patrón de evacuación.

- Revisión de la medicación

ESTREÑIMIENTO Ausencia de 4 días posterior al inicio de NE

Durante 3 días consecutivos.

- Control del patrón de evacuación. - Revisión de la medicación

DISTENSION ABDOMINALPresencia de abdomen globoso, timpánico con o sin

peristaltismo y/o dolor.

- Valorar características del abdomen.- Presencia de abdomen globoso, timpánico con o

sin peristaltismo y/o dolor.

VOMITO Y REGURGITACIÓN - Posición del paciente 30 grados mínimo.- Verificar posición de la sonda

- volumen de NE.- Revisión de la medicación

¿ COMO ?

Iniciar estimulo trófico de 20-25 cc/h por 4 o 6 horas

LENTA, PROGRESIVA Y DE FORMA CONTINUA

EVALUAR TOLERANCIA

CONSECUENCIAS DE INICIO TARDIO Y SUSPENSIÓN DE NE• Los pacientes críticos pueden perder casi 1 kg de masa muscular

particularmente en los primeros 5 días de UCI

• La mayoría de pacientes reciben menos de la mitad de la recomendación diaria de proteína de 1,3g-1,5 g/kg/d

Consecuencias : Tiempo prolongado en ventilación mecánica. Aumento de estancia y costos hospitalarios

Cicatrización deteriorada Debilidad muscular

Los estudios sugieren que el 60-70% tienen perdida de masa muscular antes del ingreso a UCI.

UCI

HOSPITALIZACION

APORTE DE PROTEINA IMPORTANTE DURANTE LA ESTANCIA EN UCI Y DESPUES

La inadecuada nutrición en UCI particularmente de proteínas puede contribuir significativamente a la mortalidad a largo plazo y

al deterioro de la calidad de vida meses después

Wischemeyer PE, Crit Care Clin, 2018 ; 34,107.125

PARA RECORDAR …

• En el caso del cuidado critico , la proteína esel macronutriente mas importante paracicatrización de heridas , el apoyo a la funcióninmune y el mantenimiento de la masa magra.

• La proteína, y no las calorías es lodeterminante en la enfermedad criticacatabólica.

• La mayoría de pacientes reciben menos de lamitad del requerimiento de proteína durantela primera semana de permanencia en UCI.

McClave SA et al JPEN J P arenter Enteral Nutr. 2016 ;40; 2531Hoffer IJ, et al. F1000 Research 2016;5;2531

Wischmeyer PE,San Milan I, Crit Care , 2015;19 suppl 3,36.

JULIO 2014 AGOSTO 2014

LA INTERVENCION NUTRICIONAL DEBE APUNTAR A ESTABILIZAR EL AMBIENTE METABOLICO DEL PACIENTE , SUSTENTAR LAS NECESIDADES NUTRICIONALES Y LOGRAR UN ESTADO DE CONFORT POR MEDIO DE LA ALIMENTACION

UCI

DEUDA CALORICA

DEUDA PROTEICA