Mec tbc amzl 2012 oct.

Meningitis Tuberculosis

MR2 PED, Zapata López Arturo Manuel.

15-10-2012

Generalidades

• Rara pero letal( 2% de todos los casos de TBC)• Segunda forma EXTRAPULMONAR.(13%)• MEC TBC forma mas común de TBC SNC.(70-80%).• Siempre secundaria.• En niños Evento post primario Temprano.• Forma mas severa de la TBC pediatrica.• Mas afectados: Muy pequeños e Inmunocomprometidos.• BCG provee algun grado de prevencion de formas

severas(Diseminada, MEC TBC).

BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children, chapter 34, editorial ELSEVIER 2010

Pediatrics in Review 2010;31;13 Andrea T. Cruz and Jeffrey R. Starke, DOI: 10.1542/pir.31-1-13

TIEMPO DE PROGRESION PROMEDIO

• TBC Diseminada 2- 6 m de infección• TB PULMONAR/ LINFATICA 4-12 m.• TB OSEA 1-2 a• TB RENAL 5 a.

*Manifestaciones clínicas inician: 1-2 a de la infección*

FISIOPATOLOGIA

• Transmision Via aerea afectacion linfatica formacion del Complejo de Ghon.

• Contiene o disemina(temprana o tardia/reactivaciones)• Diseminacion Hematógena• Ruptura foco subependimario(Rich) Puede permanecer

asintomático.• Inflamacion.• Aracnoiditis en BASE del Cerebro( paralisis de pares craneales)• Vasculitis: trombosis/ infarto(ganglios basales) alt.

Movimiento.• Edema/Hidrocefalia HTI, Convulsiones, alt. Sensorio.

CLINICA- PRODROMICA• Malestar general• Febrícula• Astenia• Cefalea• Vomitos• Signos focales• Alt. Sensorio• Signos meningeos• Convulsiones focal-gral.

2-3 ss

Sugagudo agudo Simulando MEC BACT.

ESTADIOS CLINICOS DESCRITOS• ESTADIO I:• Sindrome GENERAL• Cefalea.

• ESTADIO II:• Compromiso de pares

craneales( *6*)• Inflamacion

meningea

•ESTADIO III:•Deterioro del sensorio•HTI•VASCULITIS.

British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children 2009

Meningoencefalitis tuberculosa en niños: Diez años de experiencia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev Med Her 1993

COMPROMISO EXTRAPULMONAR CONCOMITANTE DEMOSTRABLE

• Radiografía de Tórax alterada 75% de los casos.(patron miliar)

• 30-50% Tb miliar tiene MEC.• 50% MEC TBC PPD(+)

Meningoencefalitis tuberculosa en niños: Diez años de experiencia en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev Med Her 1993

Diagnostico

• Basado en la “SOSPECHA” y ANALISIS DE LCR COMPATIBLE.

LCR MEC TBC

TIPICO• Presion de apertura

aumentada• Proteinorraquia( 50- 5000)• Hipoglucorraquia(20-40)• Cel: 100-1000• Predominio Mononucleares.

ATIPICO• Glucosa NORMAL• Predominio de PMN• *HIV*

Clinical manifestations of tuberculosis in children Andrea T. Cruz* and Jeffrey R. Starke,Pediatrics Respiratory Review 2007

Meningitis Bacteriana , Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica 2008

TEST DE ADA• Utilidad relativa en Pleuritis y Meningitis TB.• *> 10 U/L 90% sens y espec.*• CUIDADO AL INTERPRETAR:• Aumentado : abundante leucocitos(empiema)• Normal : Fases iniciales de la MEC TB.• Menos util: HIV, Linfomas, malaria, brucella.• NO RECOMENDADO DE RUTINA (BII)

Diagnostico de la tuberculosis en la edad pediatrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectologia Pediatrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumologıa Pediatrica

(SENP) -2010

Tuberculosis Research and Treatment Volume 2011, Article ID 798764, 9 pages doi:10.1155/2011/798764

RENDIMIENTO de ALGUNAS TECNICAS DIAGNOSTICAS

• BUSQUEDA de BAAR en LCR(frotis directo) 10-20%( en adultos) 85% en 4 muestras(15ml/ cu, 6ml niños).

• CULTIVO LCR: 45-90% de muestras, volumen dependiente, toma al menos 4 semanas Sensiblidad del germen.

• PCR LCR: Baja sensi. 56%, no excluye el diagnóstico de MEC TBC.

• En algunos casos se aisla M. Tubeculosis en otro órgano y se tiene HALLAZGOS de LCR compatibles de MEC TBC Considerado Suficiente para el Diagnóstico.

RMN VS TOMOGRAFIA

• RMN es superior en detectar cambios asociados a TBC SNC.

• TEM útil en EMG.(hidrocefalia o necesidad quirurgica)

• Signos mas frecuentes. Hidrocefalia, agrandamiento basilar.

• Edema, Hipodensidades(infarto), masas.

Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control 2011

TRATAMIENTO

• La sospecha diagnostica justifica el inicio del tratamiento.(historia clinica, signos y sintomas sugestivos, imágenes y LCR)

• Duracion 12 m• Esquema empirico: INH. RMP.PZA.ETM • Asociado a Corticoide.• Sistemas de derivacion cuando se asocie a HTI.

TRATAMIENTO

• RESISTENCIA A ISONIACIDA-RIFAMPICINA, INCREMENTA 2 VECES LA MORTALIDAD.

ESQUEMA EMPIRICO ACTUAL

• 2 FASES(recomendación WHO 2011)• 2 MESES: Isoniacida,rifampicina, pirazinamida,

etambutol• 10 MESES: Isoniacida, rifampicina

Pediatric tuberculosis: new guidelines and recommendations, Current Opinion 2012

CORTICOIDES• Estudios en modelos animales demuestran que el

M.tbc daña mas la microglia(macrofagos) MAYOR RESPUESTA INFLAMATORIA.

• Cuando se incuba celulas de microglia infectadas con TBC asociadas a DEXAMETASONA se ha observado una INHIBICION SIGNIFICATIVA de los mediadores de la inflamacion.

R. B. Rock, S. Hu, G. Gekker et al., “Mycobacterium tuberculosis induced cytokine and chemokine expression by human microglia and astrocytes: effects of dexamethasone,” Journal of Infectious

Diseases, vol. 192, no. 12, pp. 2054–2058, 2005

CORTICOIDES

¿Afectan penetrancia ATB?• Pequeños estudios han demostrado que no

afectan la penetrancia de las drogas de primera linea.

S. Kaojarern, K. Supmonchai, P. Phuapradit, C. Mokkhavesa,and S. Krittiyanunt, “Effect of steroids on cerebrospinal fluid penetration of antituberculous drugs in tuberculous

meningitis,” Clinical Pharmacology and Therapeutics, vol. 49, no. 1, pp.6–12, 1991.

CORTICOIDES

• ¿ Reducen la mortalidad asociada a MEC TBC?• Meta análisis de 1140 que incluyeron Niños y

Adultos con MEC TBC sin HIV reporta un RR de 0.69(IC 95 : 0.52-0.92).

• NO afecta de manera significativa el grado de discapacidad o secuela neurológica.

K. Prasad and M. B. Singh, “Corticosteroids for managing tuberculous meningitis,” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 1, p. CD002244, 2008.

Corticoides REGIMEN

• 12mg/d IM por 3 semanas( <25kg: 8mg/ d)• Seguido de reducción progresiva por 3 sem.

• Paciente MUY COMPROMETIDO: 4 SEMANAS EV• 0.4mg/kg/d semana1• 0.3mg/kg/d semana2• 0.2mg/kg/d semana 3• 0.1mg/kg/d semana 4.• Seguido de 4 semanas de reducción progresiva

G. E. Thwaites, D. B. Nguyen, H. D. Nguyen et al., “Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults,” The New England Journal of Medicine,

vol. 351, no. 17, pp. 1741–1751, 2004

¿TERAPIA BIOLOGICA?

• Anti TNF- alfa.• En modelos animales la asociacion de

Thalidomida(POTENTE inhibidor TNF) a los anti TBC redujo en un 50% la mortalidad asociada a MEC TBC.

L. Tsenova, K. Sokol, V. H. Freedman, and G. Kaplan, “A combination of thalidomide plus antibiotics protects rabbits from mycobacterial meningitis-associated death,” Journal of

Infectious Diseases, vol. 177, no. 6, pp. 1563–1572, 1998.

RESPUESTA PARADOJAL

• 10% de casos, 30% en HIV.• Sind de reconstitucion inmune que se traduce

en una HIPERESPUESTA INFLAMATORIA a patógenos oportunistas.

Gupta M, Bajaj BK, Khwaja G. Paradoxical response in patients with CNS tuberculosis. J Assoc Physicians India. Mar 2003;51:257-60. [Medline].

COMPLICACIONES

• HIDROCEFALIA• Infarto cerebral.• SIHAD.

Pronostico

• A largo plazo: dado por el grado de compromiso neurológico y duracion al inicio del tratamiento.

• Mortalidad 70% en paises en vias de desarrollo.

Gracias

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