Reunión técnica nacional de los servicios de epidemiología sobre estrategias de

contención ante la pandemia A H1N1

Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social

Dirección General de Epidemiología

06 de mayo del 2009

Intervenciones para Contener una Pandemia

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Parte : 1Intervenciones no

farmacológicas

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ObjetivosAprender acerca de:

• Las intervenciones no farmacéuticas a nivel individual o de comunidad.

• Cuándo y dónde aplicar las intervenciones no farmacéuticas.

• Los factores que influyen en la decisión de aplicar intervenciones no farmacéuticas.

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Herramientas potenciales

• La vacuna, la mejor acción que podemos tomar, probablemente no estará disponible durante la primera fase de la pandemia.

• Los tratamientos antivirales podrían dar buenos resultados, pero no tendrían efectos significativos en la transmisión.

• La profilaxis antiviral podría tener efectos sustanciales en la transmisión.

• Las intervenciones no farmacéuticas podrían retrasar o reducir la transmisión, y podrían reducir el impacto en las personas y en su salud.

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Intervenciones no farmacológicas

1. Atrasan la transmisión de la enfermedad y el punto máximo del brote2. Reducen la carga en la asistencia sanitaria3. Disminuyen los casos globales y los impactos en la salud

Casos diarios

#1

#2

#3

Días desde que se presentó el primer caso

Brote pandémico:Sin intervención

Brote Pandémico:Con intervención

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Visión general de las intervenciones no farmacológicas

Nivel Individual

• Aislamiento• Cuarentena• Control de infección

Nivel de Comunidad

• Cuarentena de grupos y sitios

• Medidas para aumentar el distanciamiento social.– Cierre de escuelas– Cierre de negocios y

mercados– Cancelación de eventos– Restricciones de

movimiento• Control de infección

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Consideraciones para las intervenciones no farmacológicas• Evidencia limitada en la evaluación de las

intervenciones no farmacéuticas para influenza.– Observación y modelos

• Las medidas de intervención no farmacéutica se deben adaptar a cada localidad.

• Las intervenciones no farmacéuticas se utilizan para retrasar la propagación de una enfermedad, y se deben implementar en coordinación con otras intervenciones.

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Definiciones

• Aislamiento:– Separación o movimientos restringidos de

personas que padezcan enfermedades contagiosas.

– Se da en una instalación hospitalaria– Principalmente a nivel individual

• Puede ser voluntaria u obligatoria

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Aislamiento

• Todos los casos se aíslan, ya sean graves o no.

• El lugar para el aislamiento (hogar u hospital) depende de varios factores.

• No se debe esperar la confirmación del laboratorio.

• Planificar para un gran número de casos graves.

• Proveer asistencia médica y social.

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Definiciones

• Cuarentena:– Espacio de tiempo en que permanecen

aisladas las personas susceptibles de portar alguna enfermedad contagiosa.

– Se da en el hogar o en una instalación hospitalaria.

• Puede ser voluntaria u obligatoria

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Los Principios de la cuarentena

• Se usa cuando hay recursos para implementarla y mantenerla. – Se debe proveer los servicios esenciales para

aquellos que están en cuarentena

• Se usa en combinación con otras intervenciones– Vigilancia, diagnósticos, tratamiento e

intervenciones preventivas

• Se usa solo el tiempo necesario• No tiene que ser absoluta para ser efectiva

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Los Principios de la cuarentena

• La implementación de la cuarentena requiere entender los roles y la autoridad legal en todos los niveles.

• Requiere la planeación coordinada de muchas personas– Autoridades de salud pública, quienes proveen asistencia

médica, equipos de emergencia, encargados de mantener el orden y autoridades de transporte.

• Requiere la confianza y participación del público en general. – Comunicación ante riesgos, apoyo y comunicación con

grupos de la comunidad.

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La cuarentena

• Identificación de contactos

– Entrevista y examen médico– Localización y seguimiento de los

contactos– Se dificulta a medida que aumenta el

número de casos– Es esencial en la fase de respuesta rápida

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La cuarentena

• El monitoreo frecuente de la salud es parte esencial de la cuarentena y de las medidas de contención.

– Llevar a cabo chequeos médicos frecuentes en grupos de alto riesgo (familiares del enfermo)

– Monitoreo y reportes de la salud personal– Líneas telefónicas directas y fiebres

clínicas

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Control de infección

• Control de infección– Mantener las manos limpias– Cubrirse la boca al toser– Usar mascarillas– Limpiar y desinfectar superficies

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Medidas de control de infección y equipo de protección personal

• Lavarse las manos– Destruye el virus de influenza (ej. H5N1), si

se practica apropiadamente. – Da como resultado menos personas con

infecciones respiratorias.– El jabón y el agua son efectivos.– Lavamanos en lugares públicos

Referencias: WHO Writing Group. Emerg Inf Dis 2006;12:88-94 *WHO SEARO: Simple public health interventions for Avian Influenza

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Medidas de control de infección y equipo de protección personal

• Cuidado al toser– Debe ser una rutina para todos.

• Mascarillas– Se recomiendan a personas sintomáticas y

personas que se cuidan de enfermedades respiratorias en áreas de alto riesgo (sala de espera).

– Consideren su uso si atienden personas enfermas en la comunidad.

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Medidas de control de infección

• Limpiar y desinfectar las superficies– Reduce la transmisión por medio de

fómites• Utilice productos de limpieza en el hogar como

alcohol y cloro.• En el hospital, limpie las habitaciones una vez

al día o más.

– Si las aves de corral están enfermas, es recomendable limpiar el corral.

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Control de infección a nivel de comunidad

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Visión general de las intervenciones no farmacéuticas

Nivel Individual

• Aislamiento• Cuarentena• Control de infección

Nivel de Comunidad

• Cuarentena de grupos y sitios

• Medidas para aumentar el distanciamiento social.– Cierre de escuelas– Cierre de negocios y

mercados– Cancelación de eventos– Restricciones de

movimiento• Control de infección

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Cuarentena de grupos o sitios

• Cuarentena de familias y comunidades.– Evidencia de transmisión humana– Monitorear si surgen síntomas y proveer los

cuidados esenciales y asistencia médica.

• Cordón sanitario– Barrera que restringe las entradas y salidas en un

área específica– Útil en instalaciones cerradas (cuarteles militares,

dormitorios)– Puede no ser práctica en algunos lugares.

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Medidas para lograr el distanciamiento social

• Distanciamiento social– Cierre de escuelas – Cierre de negocios o mercados– Cancelación de reuniones públicas– Restricción de movimiento

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El cierre de escuelas y otras instalaciones

• Escuelas– Se debe implementar a tiempo– Es útil especialmente si hay morbilidad en

los niños

• Cierre de negocios y mercados– Tener acceso y disponibilidad de los

artículos de primera necesidad.– Consideraciones económicas

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Cancelación de eventos

• Medidas para aumentar el distanciamiento social y para evitar que las personas se relacionen. – Evitar las reuniones públicas, como

festivales y eventos deportivos.– Impacto en la economía– Importancia cultural

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Restricción de movimiento

• Otra medida para aumentar el distanciamiento social es evitar la interacción entre personas. – Restricciones en el transporte y las reuniones públicas.– Voluntaria o involuntariamente dar feriados en el trabajo

• Aspectos a considerar– Efectividad– Implementación– Infraestructura alternativa

• La respuesta rápida a tiempo es un factor clave en un esfuerzo de contención exitoso.

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Las autoridades legales

• Los oficiales de salud tienen autoridad legal– Las leyes difieren en cada país– Se deben revisar las leyes existentes antes de una

pandemia

• Algunas preguntas a considerar:– ¿Qué agencia tiene autoridad legal?– ¿En qué condiciones se puede implementar la autoridad?– ¿Cómo se implementa la cuarentena y el aislamiento?– ¿Cuáles son las consecuencias de violaciones?

Nota: Por favor adapten este contenido a cada país.

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Las autoridades legales

• Restricciones obligatorias vs. Restricciones voluntarias

• Comunicación y coordinación administrativa– Definir quién decidirá qué medidas de

intervención no farmacéutica tomarán. – Definir quién será el responsable de implementar

las medidas y de las fuerzas de seguridad– Equipos de respuesta rápida, el Ministerio de

Salud y la OMS se deben comunicar con regularidad para coordinar las actividades.

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Problemas éticos

• Surgirán varios problemas éticos– Se deben discutir antes de la fase

pandémica

• Algunos asuntos éticos son:– Restricción de la libertad individual– Salarios no recibidos– Compensación por el aislamiento o la

cuarentena obligatoria

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Desencadenantes de las intervenciones no

farmacológicas

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Factores contextuales

• La fase pandémica actual

• La infraestructura de las instalaciones públicas de salud

• La comprensión de la comunidad

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Factores específicos del brote

• Extensión geográfica– Área pequeña para que se puedan llevar a

cabo las medidas de contención, de acuerdo con la logística.

– Provisión de alimentos, abrigo, asistencia médica, etc. al área afectada.

• Posible pandemia– Ubicar a los grupos en un área definida

durante un período específico de tiempo.

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Recomendaciones para las intervenciones no farmacológicas

Fase 3 Fase 4 & 5 (Respuesta rápida)

Fase 6 (Pandémica)

Aislamiento Sí Sí Sí

Cuarentena No Sí Posiblemente

Identificación de contactos Sí Sí No

Monitoreo de salud Sí Sí No

Cordon sanitario No Posiblemente No

Cierre de instalaciones, restricción de movimientos, cancelación de eventos

PosiblementeSí Posiblemente

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La implementación de las intervenciones no

farmacológicas

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Coordinación

• Organizaciones gubernamentales y organizaciones no gubernamentales (ONG) deben trabajar conjuntamente. – Ayudan a difundir los mensajes relacionados con

la salud– Que la comunidad acceda a las intervenciones– Asistencia directa en cuidados médicos y

monitoreo de salud.• La planeación por adelantado es la clave

para el éxito

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Medidas simultáneas

• Es más efectivo implementar varias medidas que implementar sólo una.

• La implementación temprana es esencial.

• Las intervenciones no farmacéuticas pueden atrasar la propagación de la enfermedad, lo cual permite el desarrollo de vacunas y otras medidas de respuesta.

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Logística y seguridad

• Trabajar junto con la policía / ejército local.• La logística requiere planeación significativa.• Asuntos logísticos y de seguridad

– Aislamiento– Cuarentena de individuos o grupos– Medidas para aumentar el distanciamiento social

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Comunicación ante riesgos

• Mensajes claros y consecuentes

• Difusión amplia

• Una fuente de información oficial

• Prevención de información incorrecta

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Impacto psicológico y social

• Explicar por qué son necesarias las medidas.

• Informar acerca de cuándo se dará fin a las restricciones.

• Líneas directas para responder preguntas

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El monitoreo de salud y la asistencia médica

• El monitoreo de la salud personal puede reducir la carga de los hospitales y clínicas.– Líneas directas para responder preguntas

de síntomas.

• La asistencia médica efectiva requiere personal bien entrenado– Asegurarse que el personal de asistencia

médica esté disponible.

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Evaluación

• No existe mucha evidencia acerca de las intervenciones no farmacéuticas.– Oportunidad para agregar conocimientos y

evidencia

• Crear el plan de la evaluación antes de la pandemia– Número de casos prevenidos– Impacto positivo y negativo que no fue

previsto

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Finalizar las intervenciones

• ¿Qué requerimientos son necesarios antes de finalizar las intervenciones?– Número de casos nuevos– La propagación de la enfermedad en

lugares cercanos

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Resumen

• Las intervenciones no farmacológicas son efectivas en retrasar y reducir la transmisión de la enfermedad y pueden disminuir el impacto en la salud y en las personas.

• Estas medidas deben llevarse a cabo en coordinación con otras intervenciones y la implementación temprana es crucial.

• Todas las medidas se deben implementar de acuerdo al contexto de cada situación.

Intervenciones para Contener una Pandemia

Parte 2 :

Medidas Farmacológicas

ObjetivosAprender acerca de:

• Describir el uso adecuado de Oseltamivir para la profilaxis y el tratamiento de influenza.

• Reconocer las contradicciones y los posibles efectos secundarios asociados con Oseltamivir.

• Explicar los métodos de respuesta rápida farmacéutica para una situación de pandemia.

• Entender los beneficios y los retos de la administración de vacunas contra influenza.

Clases de antivirales

1. Inhibidores de la neuraminidasa– Oseltamivir (Tamiflu)*– Zanamivir (Relenza)

2. Adamantanos– Amantadine– Rimantadine

*El más relevante al tratar casos humanos de influenza.

La Administración de Oseltamivir

Vía de administraciónOralPara tratamientoAdministrarlo en las 48

horas que siguen al inicio de los síntomas.

Para profilaxisAdministrarlo a los

contactos cercanos en las 48 horas que siguen a la exposición a la enfermedad.

La formulación oral de Oseltamivir

Cápsulas de 75 mg cada una

• 10 cápsulas por caja• Fabricante: Roche• Nombre comercial: Tamiflu

®• Almacenar a temperatura

ambiente (15-30° C)

Suspensión líquida• Polvo blanco mezclado con

23 ml de agua potable.• Con sabor a frutas• Requiere refrigeración• Debe usarse en 10 días• Incluye dispensador oral

El tratamiento antiviralTable 1. Recomendaciones de tratamiento con antiviral.

(Tabla extraída de IDSA guidelines for seasonal influenza .) Agente, grupo Tratamiento por 5 días Quimioprofilaxis por 10 días

Oseltamivir

Adultos 75‐mg capsula dos al día por 5 días 75‐mg capsula una vez al día

Niños (edades de 12 meses y mayores), peso:

15 kg o menos 60 mg por día dividido en dos dosis

30 mg una vez al día

15–23 kg 90 mg por día dividido en dos dosis

30 mg una vez al día

24–40 kg 120 mg por día dividido en dos dosis

60 mg una vez al día

>40 kg 150 mg por día dividido en dos dosis

75 mg una vez al día

Zanamivir

Adultos dos inhalaciones de 5‐mg (10 mg total) dos veces al día

dos inhalaciones de 5‐mg (10 mg total) una vez al día

Niños dos inhalaciones de 5‐mg (10 mg total) dos veces al día (edad, 7 años y mayores)

dos inhalaciones de 5‐mg (10 mg total) una vez al día (Edad, 5 años y mayores)

Efectos secundarios de Oseltamivir

• Dolor de cabeza (20%)* • Nausea (10%)• Vómitos (9%) • Fatiga (8%)*• Diarrea (7%)• Tos (6%)*• Bronquitis, dolor abdominal, mareos (2%)• Insomnio, vértigo (1%)

*En estudios de Oseltamivir como profilaxis, el % del tratamiento es menor.

Reacciones derivadas del uso de Oseltamivir

Serias reacciones adversas

Reacciones alérgicas

Erupciones en la piel (algunas veces severas)

Hinchazón facial

Mareos

Hepatitis

*Aún no se ha establecido una relación causal para muchas de éstas.

Contraindicaciones y precauciones

Madres embarazadas o en períodos de lactancia– No se ha reconocido defectos de nacimiento en previos

análisis médicos.– No hay estudios en humanos que prueben la eficacia y

seguridad.– Implementar si los beneficios pesan más que los riesgos.

Enfermedades del hígado– Todavía no se ha evaluado la efectividad y seguridad

Enfermedades de riñón– Disminuir la dosis basados en el aclaramiento de creatinina.

Respuesta rápida farmacológica

• Reconocimiento rápido de los grupos– Lleva a una respuesta temprana– Menor número de personas afectadas– El brote es más fácil de contener

• Estrategias de contención en un área geográfica específica (anillo de profilaxis)– Asistencia de fuentes nacionales e

internacionales

Respuesta rápida: Quimioprofilaxis antiviral

• La implementación rápida es un componente clave.

• Se recomienda el uso de oseltamivir o zanamivir

• La duración es de 10 días después de la última exposición conocida a un caso confirmado de infección por el virus influenza A (H1N1).

• La Profilaxis post-exposición debe ser considerada si el contacto fue durante el período infeccioso (un día antes hasta 7 días después de que apareciera la enfermedad en el caso)

• Si el contacto se produjo más de 7 días antes y después, la profilaxis no es necesaria

Centers for Disease Control and Prevention: Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection and Close Contacts , April 29, 2009 02:45 PM ET

Criterios para Quimioprofilaxis antiviral

• Contactos cercanos (a menos de 6 pies) que viven en la misma casa y han tenido contacto con un caso de infección sospechosa, probable o confirmada y que tienen un riesgo alto de sufrir complicaciones por la influenza (aquellas con ciertas afecciones crónicas, ancianos, menores de 5 año y embarazadas).

• Personal de cuidado de la salud y trabajadores de salud pública que tuvieron contacto cercano, sin medidas de protección, con un caso de infección confirmada, probable o sospechoso por el virus de la influenza A (H1N1) durante el periodo infeccioso de la persona. Centers for Disease Control and Prevention: Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection and Close Contacts , April 29, 2009 02:45 PM ET

Criterios para Quimioprofilaxis antiviral (continuación)

• Se puede considerar realizar la quimioprofilaxis antiviral en las siguientes personas:

– Niños atendidos en escuelas o guarderías que tienen un riesgo alto de sufrir complicaciones por la influenza (los que tienen ciertas afecciones crónicas) y que han tenido contacto cercano (cara a cara) con un caso de infección presunta o confirmada.

– Personal del cuidado de la salud que tiene un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza (personas con ciertas afecciones crónicas, ancianos) que esté trabajando en un área en que se han confirmado casos de influenza porcina tipo A (H1N1) y que esté al cuidado de pacientes con cualquier enfermedad respiratoria febril.

– Personal de socorro o respuesta rápida que tiene un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza (personas con ciertas afecciones crónicas, ancianos) que esté trabajando en un área en que se han confirmado casos de influenza A (H1N1)

Centers for Disease Control and Prevention: Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection and Close Contacts , April 29, 2009 02:45 PM ET

Resistencia antiviral en los virus de influenza

• Este virus de la influenza tipo A (H1N1) es sensible (susceptible) a los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir y oseltamivir.

• Es resistente a los medicamentos antivirales del grupo adamantane: amantadina y rimantadina.

Centers for Disease Control and Prevention: Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection and Close Contacts , April 29, 2009 02:45 PM ET

Las Vacunas de influenza

La Influenza estacional vrs. la Influenza pandémica

Estacional Pandémica

Usualmente ocurre anualmente, con brotes en pequeñas áreas geográficas.

Es un evento mundial, impredecible, se da varias veces por siglo.

Se dispone de vacunas que se han desarrollado en base a cepas conocidas.

Probablemente no se dispondría de vacunas en la primera fase de la pandemia.