METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓNCapacitación para proyectos FONIS

Dra. Marisol Navarrete Couble

25 Abril 2006

Objetivo de la capacitación• Entregar elementos esenciales para concebir un

proyecto de investigación en salud:

– Formular la pregunta

– Leer críticamente la bibliografía

– Formular claramente los objetivos y la hipótesis

– Escoger el diseño más adecuado (ciencia, metodología, ética, logística)

– Implementar el estudio clínico según las BPC

– Analizar e interpretar los resultados según los principios de la bioestadística

Formulación de la pregunta

• Características de una buena pregunta de investigación:

Pertinente

Interesante / novedosa

Ética

Viable (tiempo, dinero, tamaño muestra, equipos)

Formulación de la pregunta

• Pertinencia

relativa al estado del arte relativa a la experiencia

individual relativa a una prioridad

sanitaria local o global

No hay escasez de preguntas ...

Diagnóstico Nuevo test A es tan bueno/mejor que B?

Frecuencia Cual es la prevalencia de E?

Riesgo Qué factores están asociados con E?

Pronóstico Cual es la sobrevida luego de la cirugía para P?

Tratamiento Qué tasa de éxito tiene T?

Prevención La vacuna X protege contra Y?

Evaluación crítica de la información disponible

• Es importante para:

Redactar la Introducción del proyecto estado del arte

Validar los supuestos estadísticos

Justificar el desenlace (variable de evaluación- end-point) escogido

Apoyar las afirmaciones en la Discusión

Peso de la evidencia

• Revisión sistemática• Ensayo clínico randomizado• Ensayo no randomizado

• Cohorte• Caso-control• Transversal• Serie de casos• Relato de caso

+

–

• DESCRIPCIÓN : 1 VARIABLE

Las preguntas son en general de dos tipos:

• ASOCIACIÓN : 2 VARIABLES

TIEMPO

EVENTOFACTOR

De la pregunta al objetivo

Ejemplo: el uso de anticonceptivos orales es un factor de riesgo para la infección por Clamidia?

Objetivo: determinar la posible asociación entre la prevalencia de infección por Clamidia y los antecedentes de uso de ACO en la población de mujeres en edad fértil que consultan en el policlínico de ETS de la comuna X.

Del objetivo a la hipótesis

• Hipótesis: La prevalencia de infección por Clamidia es igual en las mujeres estudiadas que tienen antecedentes de uso de ACO a las que no tienen antecedentes.

H0 : PACO = Pno ACO

Marcadores Marcadores substitutivossubstitutivosNo siempre es posible, práctico o apropiado

medir el fenómeno clínico de principal interés. Un marcador substitutivo (previa validación) puede ser medido en lugar del verdadero endpoint.

Patologia Marcador substitut. Endpoint clínico

Glaucoma Presión intraocular Ceguera

Cancer Tamaño tumor Sobrevida

Diabetes Glucosa en sangre Complicación

AIDS Carga viral Sobrevida

• Es importante definir UN SOLO OBJETIVO PRIMARIO

El objetivo primario determina:El tamaño que debe alcanzar la muestraLa variable principal del estudio (el

desenlace – end point) para el análisis

• Pueden definirse varios objetivos secundarios, pero hallazgos respecto de ellos no permitirán concluir. Sólo indicarán pistas para futuros estudios.

Diseños

• Experimentales o Ensayos controlados

• ObservacionalesTransversalesEstudios de cohortesEstudios de Casos y Controles

• Estudios Integrativos– Revisión sistemática– Evaluación económica (costo-efectividad)

Diseño de Estudio Transversal

Tiempo

EVENTO?

FACTOR PRESENTE?

Muestra

Población

Prevalencia de Demencia en Cambridge, GBO’Connor DW – Acta Psychiatr Scand 1989

Tiempo

< 25 puntos escala de evaluación

1968 personas> 75 años

10%

Diseño de Cohorte Descriptiva

MuestraMuestra

Población

Tiempo

Eventos

Resultado:% eventos

Inicio

1.778 sin demencia

Tiempo: 2,5 años

Eventos

Resultado:4,3%

Inicio

Incidencia de Demencia en Cambridge, GBPaykel ES– Arch Gen Psychiatry 1994

305 murieron190 rechazaron participar88 perdidos de vista

Diseño de Cohorte Analítico

Exposición(+)

Exposición(-)

Tiempo

Resultado

Resultado

?

Eventos

Eventos

Inicio

Exp

Exp

Las 2 variaciones básicas del estudio de Cohortes

Resultado

Resultado

Retrospectiva o Histórica

Prospectiva

tiempo

Presente

Diseño de Casos y Controles

Casos

Controles

Tiempo

Resultado

Resultado

?

Factor presente?

Factor presente?

Presente

Adenocarcinoma de la vagina – asociación con terapia materna con

estilbestrol - New Engl J Med 1971

2. Herbst AL Scully RE. Adenocarcinoma of the vagina in adolescence: a report of 7 cases including 6 clear-cell carcinomas. Cancer 1970

10. Smith OW. Diethylstilbestrol in the prevention and treatment of complications of pregnancy. Am J Obst Gynecol 1948

4 controles fueron escogidos por cada caso

La asociación con estilbestrol fue p<0,00001

Diseño de Ensayo Controlado

IntervenciónA

IntervenciónB

Tiempo

Resultado

Resultado

?

Eventos

Eventos

Random.

RANDOMIZACIÓN

• Randomización Simple• Randomización en Bloque• Randomización Estratificada

Método que permite la asignación aleatoria de los participantes a una de las intervenciones

Reduce el SESGO de selección (inicio)

CIEGO o enmascaramiento

• Ciego simple• Doble ciego• Triple ciego

Método que permite la evaluación imparcial de los eventos durante el transcurso del ensayo

Reduce el SESGO de evaluación (durante)

Usos del PlaceboUsos del Placebo

• Para distinguir entre los efectos farmacodinámicos y los efectos psicológicos del acto de medicar

• Para distinguir entre los efectos de un fármaco y los efectos debidos a las fluctuaciones o la historia natural de una enfermedad

Cuando no existe tratamiento estándar

cuando un comparador activo tiene un valor terapéutico dudoso o no demostrado

Preguntas y diseños

Diagnóstico Transversal

Prevalencia Transversal

Incidencia Cohorte

Riesgo Cohorte – Caso Control

Tratamiento Ensayo controlado

Prevención

Causalidad

Ensayo controlado

EC – Caso Control

Población y Muestra• Hay que definir la población en estudio de

donde se extraerá la muestra ... y a la cual se podrán extrapolar los resultados

• Establecer criterios de inclusión y exclusión (edad, estadio clínico)

• Representatividad y homogeneidad

VN = [p-alfa] [p-beta]

Cuantos Cuantos pacientes son pacientes son necesarios?necesarios?

En los estudios descriptivos las

consideraciones de hipótesis y poder

estadístico NO APLICAN

ATENCIÓN

Sin embargo, en los estudios descriptivos el grado de precisión del parámetro estimado (intervalo de confianza más o menos ancho) está en relación

directa con el tamaño de la muestra

ATENCIÓN

N= 200 N= 50

36 (IC:30,42)36 (IC:32,38)

Lecturas

• Designing Clinical Research Stephen B Hulley, Steven R Cummings (Lippincott Williams & Wilkins)

• Clinical Epidemiology: The Essentials 3rd Edition, by Robert Fletcher, Suzanne Fletcher, and Edward Wagner (Baltimore, Williams and Wilkins, 1996)

Ética de la investigación con seres humanos

Respeto por las personas•Autonomía, autodeterminaciónAutonomía, autodeterminación•Las personas vulnerables Las personas vulnerables necesitan protección especialnecesitan protección especial

—— niñosniños

— — pacientes institucionalizadospacientes institucionalizados

— — prisionerosprisioneros— — con con trastornos mentalestrastornos mentales

El El Consentimiento InformadoConsentimiento Informado encarna este principioencarna este principio

Elementos esenciales del consentimiento informado

• Descripción de la investigación• Riesgos• Beneficios• Alternativas• Confidencialidad• Indemnización• Contactos• Participación voluntaria

Exención del consentimiento informado

• El riesgo es mínimo• Hay protección de los derechos

y el bienestar de los participantes

• La investigación no es posible sin una exención

• Se ha dado la información apropiada

Beneficencia

•Cuidar del bienestar físico y Cuidar del bienestar físico y mental de los sujetos mental de los sujetos

•Reducir los riesgos al Reducir los riesgos al mínimomínimo

•Maximizar los beneficios Maximizar los beneficios

La evaluación del riesgo / beneficio encarna este principio

Justicia

• Distribución justa de los riesgos y Distribución justa de los riesgos y

beneficiosbeneficios

• Protección especial para los Protección especial para los grupos

vulnerables

El reclutamiento equitativo de los

participantes encarna este principio

Supervisión ética de la investigación con seres

humanos

Supervisión ética de la investigación

• Los COMITÉS DE ÉTICA son esenciales para la investigación

• Los comités de ética deben seguir estrictas pautas y reglamentos

• La revisión por parte de los comités de ética puede mejorar la investigación