Mi paciente consulta por HIPOACUSIA

Murcia 24 Abril 2015

Objetivos de la sesión

• Mostrar la utilidad de la anamnesis y exploración física en la objetivación de la pérdida de audición.

• Conocer las pruebas que permiten localizar el origen de la hipoacusia.

• Identificar las características clínicas y de exploración de las principales causas de hipoacusia.

• Reconocer la validez y utilidad de las pruebas más utilizadas para reconocer la hipoacusia y localizar su origen.

Conceptos

• La hipoacusiahipoacusia es la disminución de la audición por debajo de lo normal.

• La sorderasordera es la pérdida de la audición que altera la capacidad para la recepción, discriminación, y comprensión de los sonidos tanto del medio ambiente como de la lengua oral. La pérdida auditiva es mayor de 70 decibelios.

– 20-40 dB: hipoacusia leve (no oyen susurros, pero captan conversaciones en volumen normal)

– 40-70 dB: hipoacusia moderada (necesitan que se les hable en voz alta o cerca del oído)

– 70-90 dB: hipoacusia severa (grandes dificultades para la comunicación. Oyen ruidos como motores, tren, secador de pelo…)

– >90 dB: hipoacusia profunda (los audífonos son poco eficaces en este nivel. Captan ruido de taladros, motores de avión, disparos…)

Prevalencia de la hipoacusia

• Es una de las pérdidas sensoriales más frecuentes y afecta alrededor del 10% de la población adulta.

• Su prevalencia aumenta con la edad:– > 65 años 25-40%– > 85 años (presbiacusia) 80%

• La pérdida de la audición se suele acompañar de restricciones en la actividad cotidiana, afecta a las habilidades de comunicación, y ocasiona importantes repercusiones físicas, cognitivas, psicológicas,...

H. NEUROSENSORIALo de PERCEPCION

H. TRANSMISIONo de CONDUCCIÓN

MIXTA

Exploración x la ANAMNESISLa anamnesis es esencial para confirmar la existencia de

hipoacusia y orientar sobre su causa.

• La queja del paciente sobre su audición así como una respuesta afirmativa a la pregunta ¿Tiene Vd. dificultad para oir? o ¿cree que tiene algún problema de audición? o ¿siente Vd. que escucha menos? tienen un IMPORTANTE VALOR DIAGNÓSTICO (sensibilidad del 71%, VPP 48%).

• Cuestionario de discapacidad auditiva HHIE-S (Handicap Hearing Impairment in the Elderly. Screening version), autoadministrado y que sirve para detectar la hipoacusia en el anciano y su impacto a nivel social y emocional.

– 0 – 8 puntos indica 13% de probabilidad de hipoacusia– 10 - 24 puntos indica 50% de probabilidad de hipoacusia – 26 - 40 puntos indica 84% de probabilidad de hipoacusia

Versión simplificada del test HHIE-S (test rápido para detección de pérdida

auditiva en AP)Proupín Vázquez et al.

• incluye dos preguntas: 1. «¿tiene dificultad para oír cuando alguien le

habla susurrando?» y

2. «¿tiene dificultad para oír la televisión o la radio por problemas de audición?».

• Cuando estas dos preguntas son positivas, el VPP es del 95,1% y el valor predictivo negativo, del 17,4%.

Datos a recoger en la anamnesis del paciente con hipoacusia

• Antecedentes familiares de sordera• Antecedentes personales de problemas de

audición previos. • Existencia de antecedentes de tratamientos con

ototóxicos (aminoglucósidos, salicitos, diuréticos, quimioterapicos). Pueden inducir toxicicidad coclear y/o vestibular.

• Conocer la forma de aparición de la hipoacusia (aguda, progresiva o recurrente),

• Unilateral o bilateral • Preguntar por síntomas acompañantes (otalgia,

otorrea, acúdenos, vértigos).

Exploración FÍSICA

1. Observación del tono de voz

2. Otoscopia

3. Test o prueba de la VOZ SUSURRADA

4. Test de Calfrast

5. Acumetria: Prueba de RINNE y WEBER

Exploración FÍSICA -1

• La simple observación del tono de voz del paciente durante la entrevista permite orientar la clasificación de la hipoacusia. – El paciente con pérdida neurosensorial habla

en voz alta porque tiene dificultad para oír su propia voz.

– Sin embargo, cuando la pérdida es transmisiva, el tono de voz es normal porque la conducción ósea de su propia voz llega a la cóclea sin problemas.

Exploración FÍSICA -2• Existen muchas pruebas para confirmar la pérdida de

audición, aunque la más recomendada por su utilidad y sencillez es la prueba de la VOZ SUSURRADA (grado de recomendación A). Tiene una sensibilidad del 90-99% y una especificidad del 80-87%.

• El examinador se sitúa detrás del paciente para evitar que lea sus labios, a una distancia de 60 cm, equivalente a un brazo extendido. Susurra una combinación de tres números y letras (p. ej., 4, k, 2) y le pide al paciente que las repita. Para garantizar una voz tranquila, antes de susurrar, el examinador realiza una exhalación completa.

• Cada oído se explora independientemente, empezando por el que se siente mejor. El oído contralateral se enmascara ocluyendo el trago al tiempo que se realizan movimientos circulares con los dedos.

• Si el paciente responde correctamente, la audición es normal y la prueba se considera negativa. Si no es así, el test se repite empleando una combinación diferente de letras y números.

• La prueba se considera positiva cuando el paciente no es capaz de repetir al menos 3 de 6 letras/números. En este caso, se presume el diagnóstico de pérdida auditiva a un nivel de 30 dB.

Exploración FÍSICA -3• Una OTOSCOPIA permite

excluir o confirmar las principales causas de hipoacusia de transmisión:– oído externo (impactación de

cerumen, otitis externa), – oído medio (otitis media, o.

serosa y perforación timpánica).

OJO! una otoscopia sin hallazgos no permite descartar la otosclerosis.

Exploración FÍSICA -4• Test de Calfrast: Esta prueba, mediante el

roce de los dedos, permite detectar la pérdida auditiva y cuantificar la magnitud de ésta (B). Procedimiento: El examinador le pide al paciente que cierre los ojos, y se sitúa frente a él, con los dos brazos extendidos, de forma que ambas manos estén a unos 70 cm de cada uno de los oídos. A continuación el examinador realiza las siguientes maniobras:

Exploración FÍSICA -4• Test de Calfrast:

1. Produce el sonido más intenso posible al rozar el pulgar con el resto de los dedos. Lo repite en tres ocasiones para cada oído (CALFRAST-fuerte 70). 2. Si el paciente oye el sonido, se le pide escuchar el sonido más débil posible producido con el roce de los dedos (CALFRAST-débil 70). 3. Si el paciente no oye el sonido CALFRAST 70, se le somete a estímulos más altos, produciendo roce tras flexionar el codo a 90º y situando la mano a 35 cm del oído (CALFRAST-fuerte 35 y CALFRAST-débil 35). 4. Si el paciente sigue sin oír, el roce se puede aproximar aún más, a 10 cm (CALFRAST-fuerte 10 y CALFRAST-débil 10) e incluso a 2 cm (CALFRAST fuerte-2 y CALFRAST-

débil 2). Si el paciente no oye el sonido CALFRAST-débil 70, supone una pérdida auditiva por debajo de los 21 dB. La ausencia de respuesta al CALFRAST fuerte 35 supone que el umbral está a 46 dB, mientras que el umbral de la pérdida se sitúa en los 59 dB si no responde al CALFRAST-fuerte 2.

• Está indicada para comparar la vía ósea y la vía aérea en un mismo oído.

1. Se activa el diapasón de 256 o 512 Hz con un golpe seco.2. Para explorar la vía ósea: se coloca la base del diapasón

sobre la mastoides del oído que se está explorando, a la altura del canal auditivo externo.

3. Para explorar la vía aérea: rápidamente, y sin que disminuya la intensidad de la vibración, se cambia la situación del diapasón, de forma que los brazos del mismo se sitúen de forma paralela delante del pabellón auricular a unos 2 cm.

4. Se pregunta al paciente si oye mejor cuando el diapasón está sobre la mastoides (vía ósea) o delante del oído (vía aérea).

Exploración física-5Acumetria

Prueba de RINNE

Interpretación de la prueba de RINNE

– Se considera negativo, es decir presencia de hipoacusia de transmisión, cuando la percepción del sonido es más duradera o al menos igual con el diapasón sobre la mastoides que en en la vía aérea, próxima al CAE.

– Se considera positivo o normal cuando la duración de la sensación sonora es mayor con el diapasón cerca del CAE que cuando se coloca sobre la mastoides (vía aérea mejor que la ósea).

Rinne -

Rinne +

Prueba de Weber

• Está indicada en la hipoacusia unilateral para discriminar si es transmisiva o neurosensorial.

• No es útil para identificar hipoacusias bilaterales ni para diagnosticar la pérdida auditiva.

• Se realiza presionando el mango del diapasón 256, o mejor 512, sobre la frente o en los dientes y se pregunta al paciente si el sonido lo oye en el centro o si lateraliza hacia algún lado.

• En las hipoacusias de conducción el TEST DE WEBER LATERALIZA AL OÍDO PEOR.

• En las hipoacusias neurosensoriales el TEST DE WEBER LATERALIZA AL OÍDO MEJOR.

Causas + frecuentes de hipacusia sensorial y rasgos clínicos

Causa Presentación Afectación Otros síntomas

Presbiacusia Progresiva Bilateral Afectación de sonidos de alta frecuencia. Dificultad para oir las voces femeninas. Dificultad para discriminar voces en ambientes ruidosos. Acúfenos con frecuencia.

Hipoacusia por ruido

Progresiva Bilateral Antecedentes de exposición a ambientes ruidosos

Neurinoma del acústico

Progresiva Unilateral Acúfenos e inestabilidad. Escasa discriminación al habla

Sordera súbita Aguda Unilateral Acúfenos acompañantes. Es una urgencia otológica (Tto. corticoides precozmente)

Enfermedad de MENIERE

Aguda / Recurrente

Unilateral Hipoacusia asociada a vértigos intermitentes y acúfenos.

Trauma acústico

Aguda Bilateral Acúfenos

Causas + frecuentes de hipoacusia de transmisión y rasgos clínicos

Causa Presentación Afectación Otros síntomas

Otoscopia

Cerumen Aguda Unilateral / Bilateral

Indolora. Sensación de plenitud.

Impactación de cerumen

Otitis media serosa

Aguda Unilateral / Bilateral

Dolorosa. Frecuente en niños.

Alteración en la membrana timpánica

Otitis media crónica

Crónica Unilateral / Bilateral

Indolora. Otorrea. Perforación timpánica. Posible

colesteatoma.

Otitis Externa Aguda Unilateral / Bilateral

Dolorosa. Inflamación y secrección en CAE.

Otosclerosis Progresiva Unilateral al inicio. Progresa

a Bilateral.

Antecedentes familiares. El doble de frecuente en mujeres que en hombres. Acúfenos e inestabilidad acompañanates

Normal

ALERTAS ante una hipoacusia

Ante la presencia de una hipoacusia unilateral, el médico de familia debe descartar causas de mayor gravedad y potencialmente reversibles.

• 1. Hipoacusia unilateral de tipo neurosensorial, de instauración aguda y acompañada de acúfenos, orientará a una sordera súbita. Urgencia médica y traslado al hospital.

• 2. Hipoacusia unilateral de tipo neurosensorial, de evolución progresiva y acompañada de acúfenos, sospechar neurinoma del acústico.

• 3. Hipoacusia unilateral de tipo transmisiva, de aparición aguda en adulto y acompañada de rinorrea y congestión nasal unilateral, pensar en tumores de cavum.

Aspectos clave para recordar1. En el dx de hipoacusia los métodos más sencillos son:

1. La afirmación del paciente sobre su discapacidad auditiva o la pregunta directa y

2. el test de la voz susurrada.

2. Descartar causas reversibles de hipoacusia: la otoscopia permite descartar las causas transmisivas + frecuentes.

3. Para establecer si la hipoacusia es de tipo neurosensorial o transmisión, la acumetría (pruebas de Rinne y Weber) ayudan a esta distinción.

4. Para valorar la repercusión de la pérdida auditiva en la vida del paciente y su gravedad son útiles:1. El test de discapacidad auditiva (HHIE-S) estudia la

repercusión de la pérdida auditiva en personas mayores. 2. El test de CALFRAST permite cuantificar la pérdida

auditiva.

Bibliografia1. Guía Fisterra Hipoacusia en adultos. Fecha

de la última revisión: 11/04/2011 . En: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/hipoacusia/

2. Manual de exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. II.40: 387-90. Ed Semfyc. 2012.

3. ORL sin recurrir a exploraciones complementarias. Carlos Escobar y Salvador Escobar.

“…Debes saber que mi facultad mas alta, mi oído, se ha visto grandemente deteriorada…”

"... Qué triste es lo que me tocó, debo evitar todas las cosas que me son queridas…”

"... O, qué feliz seria si mi oído fuera completamente restaurado, en ese caso me apuraría a visitarte…”

"...Por su puesto que estoy resuelto a elevarme por sobre cualquier obstáculo, pero como será eso posible?..”

"... Te suplico que mantengas un profundo secreto acerca del asunto de mi sordera, no lo confíes a nadie, no importa a quien…”