Neuromiopatías por Neuromiopatías por relajantes musculares relajantes musculares en UCIen UCI

Dr. Emmanuel ZaragozaDr. Emmanuel Zaragoza R2AR2A

Unidad de Cuidados Intensivos IMSS UMAE T1Unidad de Cuidados Intensivos IMSS UMAE T1

Marzo/2008Marzo/2008

Uso de RM en UCI.Uso de RM en UCI.

Pacientes UCI regularmente Requieren Pacientes UCI regularmente Requieren sedación para tratar la ansiedad y la sedación para tratar la ansiedad y la agitación y facilitar la coordinación con el agitación y facilitar la coordinación con el ventilador.ventilador.

Cuando no se alcanza sedación Cuando no se alcanza sedación adecuada (RAMSAY 1 RASS )se hace adecuada (RAMSAY 1 RASS )se hace necesario uso RM.necesario uso RM.

Agente RM IdealAgente RM Ideal

Inicio de acción rápidaInicio de acción rápida No produzca anafilaxiaNo produzca anafilaxia No sea nefrotóxico ni hepatotóxicoNo sea nefrotóxico ni hepatotóxico Rapida recuperacion Rapida recuperacion

Problema baseProblema base

Los pacientes de UCI, manifiestan Los pacientes de UCI, manifiestan debilidad neuromuscular, algunas veces debilidad neuromuscular, algunas veces asociado a uso de ARMN, que persiste asociado a uso de ARMN, que persiste por algún tiempo despues su uso.por algún tiempo despues su uso.

Variedades de ANMCIVariedades de ANMCI

Identificando factores de Identificando factores de riesgoriesgo

HiperglucemiaHiperglucemia SIRSSIRS SEPSISSEPSIS SDOMSDOM Terapias de sustitución renalTerapias de sustitución renal Uso de CatecolaminasUso de Catecolaminas

Edos asociadosEdos asociados

EdadEdad Genero Genero Uso de RMUso de RM Uso de GlucocorticoidesUso de Glucocorticoides Uso de AminoglucósidosUso de Aminoglucósidos Uso de MidazolamUso de Midazolam Severidad de la patologia de baseSeveridad de la patologia de base

PrevalenciaPrevalencia

Se ha encontrado prevalencia media de Se ha encontrado prevalencia media de CINMA 57% (9-87%)CINMA 57% (9-87%)

Stevens Robert D., Dowdy David W., Robert K Michaels., Mendez-Tellez Pedro.Stevens Robert D., Dowdy David W., Robert K Michaels., Mendez-Tellez Pedro.

neuromuscular dysfnction acquired in critical illness a systematic review.neuromuscular dysfnction acquired in critical illness a systematic review.

Intensive Care Med (2007) 33: 1876-1891Intensive Care Med (2007) 33: 1876-1891

RevisionesRevisiones

Stevens Robert D., Dowdy David W., Robert K Michaels., Mendez-Tellez Pedro.Stevens Robert D., Dowdy David W., Robert K Michaels., Mendez-Tellez Pedro. neuromuscular dysfnction acquired in critical illness a systematic review.neuromuscular dysfnction acquired in critical illness a systematic review.

Intensive Care Med (2007) 33: 1876-1891Intensive Care Med (2007) 33: 1876-1891

RevisionesRevisiones

Stevens Robert D., Dowdy David W., Robert K Michaels., Mendez-Tellez Pedro.Stevens Robert D., Dowdy David W., Robert K Michaels., Mendez-Tellez Pedro. neuromuscular dysfnction acquired in critical illness a systematic review.neuromuscular dysfnction acquired in critical illness a systematic review.

Intensive Care Med (2007) 33: 1876-1891Intensive Care Med (2007) 33: 1876-1891

RevisionesRevisiones

Stevens Robert D., Dowdy David W., Robert K Michaels., Mendez-Tellez Pedro.Stevens Robert D., Dowdy David W., Robert K Michaels., Mendez-Tellez Pedro. neuromuscular dysfnction acquired in critical illness a systematic review.neuromuscular dysfnction acquired in critical illness a systematic review.

Intensive Care Med (2007) 33: 1876-1891Intensive Care Med (2007) 33: 1876-1891

DiagnosticoDiagnostico

Recuperación prolongada luego de un ARNM. Recuperación prolongada luego de un ARNM. (50 a 100% mas t1/2). (ENS,T4)(50 a 100% mas t1/2). (ENS,T4)

Paresias, Plejías, Atrofia muscular y necrosis.Paresias, Plejías, Atrofia muscular y necrosis. Alteraciones EMG:Alteraciones EMG:

( )( ) amplitud del potencial de acción motor amplitud del potencial de acción motor Evidencia de denervación.Evidencia de denervación.

Lab: Lab: ( )( ) CPK CPK

Variedades ClínicasVariedades Clínicas

Recuperación prolongada ARNM:Recuperación prolongada ARNM:

Asociado princ. uso de ARNM esteroideos por Asociado princ. uso de ARNM esteroideos por su farmacodinamia.su farmacodinamia.

(p. ejem vecuronio.)(p. ejem vecuronio.)

Acción Reservorio de la membrana basal de la Acción Reservorio de la membrana basal de la UNM, favorecida por interacciones UNM, favorecida por interacciones farmacologicas. (esteroides, Aminoglucosidos)farmacologicas. (esteroides, Aminoglucosidos)

Variedades ClínicasVariedades Clínicas

Polineuropatia de la enfermedad críticaPolineuropatia de la enfermedad crítica

Ocurre princ. ancianos septicos SDOM,Ocurre princ. ancianos septicos SDOM, Manifestada por deficit Manifestada por deficit motor y sensorial.motor y sensorial. Exacerbacion de alteracion de base Exacerbacion de alteracion de base per seper se::

1.- Axonopatía1.- Axonopatía

2.- Isquemia microvascular del nervio2.- Isquemia microvascular del nervio

Variedades ClínicasVariedades Clínicas

Síndrome de Miopatía Cuadrapléjica Síndrome de Miopatía Cuadrapléjica aguda (SMCA):aguda (SMCA):

Mionecrosis, EZ: CPK Mionecrosis, EZ: CPK ( )( )15v15v EM: Potenciales motores baja amplitudEM: Potenciales motores baja amplitud Fibrilación muscular Fibrilación muscular Sensibilidad respetadaSensibilidad respetada.. Biopsia muscular: Vacuolizacion miofibrillasBiopsia muscular: Vacuolizacion miofibrillas

TratamientoTratamiento

Descontinuar uso de agentes asociados.Descontinuar uso de agentes asociados. Revertir ARNM.Revertir ARNM. Corregir estados de co-morbilidad.Corregir estados de co-morbilidad. Terapia físicaTerapia física Apoyo nutricional.Apoyo nutricional.

ConclusionesConclusiones

LLas alteraciones Neuromusculares son as alteraciones Neuromusculares son frecuentes en los pacientes de unidad de frecuentes en los pacientes de unidad de cuidos intensivos.cuidos intensivos.

AAfecta principalmente a pacientes sépticos con fecta principalmente a pacientes sépticos con falla orgánica múltiple, que están bajo apoyo falla orgánica múltiple, que están bajo apoyo ventilatorio.ventilatorio.

UUn control glicemico estricto (<200mg/dl) n control glicemico estricto (<200mg/dl) disminuye el riesgo de disfunciones disminuye el riesgo de disfunciones neuromusculares.neuromusculares.

A FuturoA Futuro

Desarrollar estudios comparativos con Desarrollar estudios comparativos con análisis multifactorial de uso de ARNM a análisis multifactorial de uso de ARNM a largo plazo en UCI, que se relacionen largo plazo en UCI, que se relacionen desarrollo de ANMCI. desarrollo de ANMCI.