HOSPITAL DOCENTE UNIVERSITARIO DR. DARIO CONTRERAS

Dr. Lester J. Bonilla D. RII

Monitorización del bloqueo neuromuscular (BNM)

Julio 2008

RESIDENCIA ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

BNM: Conjuntos de fármacos sintéticos de uso en anestesiología y UCI que producen bloqueo de la función neuromuscular.

Mecanismo acción : Despolarizantes (BNMD): Ej. Succinilcolina No despolrizantes (BNMND): Ej. Vecuronio

Estructura química: Metonios: Suxametonio (succinilcolina),

decametonio Esteroideos: Pancuronio, vecuronio, rocuronio, etc. Bencilquinolinicos: Atracurio, cisatracurio,

mivacurio, etc.

Clasificación:

Duración clínica: Ultracorta: Succinilcolina Corta: Mivacurio, rapacuronio Intermedia: Atracurio, cisatracurio, vecuronio,

rocuronio. Prolongada: Pancuronio, gallamina, alcuronio,

doxacurio, pipecuronio.

Clasificación cont.

Mecanismo acción BNM

Uso clínico de los BNM:

Facilitación intubación endotraqueal. Parálisis muscular mantenimiento anestesia

quirúrgica. Mejor adecuación ventilación mecánica en

quirófano y UCI.

¿Por que es importante el monitoreo de los BNM? El BNM se relaciona con numerosas

complicaciones. Disminuye la morbimortalidad peri y

postoperatoria. Optimiza los cuidados perioperatorios y

brindar mayor comodidad a nuestros pacientes.

Variabilidad biológica de cada paciente es diferente.

Distinguir los tipos de BNM Permite predecir la recuperación. Sustenta la decisión de revertir el BNM. Dosificar mejor a nuestros pacientes y

disminuir los efectos adversos de los BNM. Permite medir la respuesta clínica obtenida Permite disminuir los costos.

Cont.

Monitoreo uso BNM:

Objetivos:Mejor manejo requerimientos dosis

mantenimiento. Identificación bloqueo fase II y recurarización.Predecir la recuperación del bloqueo.Mejor manejo de la reversión BNM.

Contraindicaciones monitoreo BNM:

No existe contraindicación!

Maneras de monitoreo del BNM Clínico Instrumental (neuroestimulador)

Ventajas:○ Puede realizarse siempre○ Es mas especifico○ Ofrece datos objetivos○ Logra diferenciar dos tipos de BNM○ Hace posible el diagnostico del bloqueo de fase II○ Evita la sobredosificación ○ Diagnostico diferencial entre hipoventilación central y

periférica.

Desventajas:○ Es costoso○ Requiere conocimientos específicos

Neuroestimuladores:

Deben asegurar estimulación eléctrica suficiente a tronco nervioso > 5 Kohm.

Onda eléctrica debe ser monofásica y durar de 0.4 a 0.5 milisegundos.

Sitios de estimulación

Cualquier nervio musculo es apropiado, sin embargo, la localización de la cirugía limita su uso a sitios consagrados:

Nervio cubital-musculo aductor corto pulgar.

Nervio facial-musculos de la cara.Nervio tibal anterior-musculo extensores

de los pies.

Pasos para el monitoreo correcto Se elije el nervio-musculo (cubital o facial) Se colocan los electrodos percutáneos a una

distancia no menor de 3 cm entre uno y otro. Se fija bien la mano, puesto que solo se valora

movimiento del pulgar.( en caso de facial no requiere fijación).

Evitar interferencias eléctricas (electrocauterio) Es recomendable desengrasar la piel con

alcohol.

Detección de las respuestas:

Actividad eléctrica (electromiografía) Actividad mecánica

Vista y tacto de movimientos Transductor de fuerza Acelerometria isoeléctrica Acelerometria isotónica

Modos utilizados clásicamente:

o Twith: Estimulo simple 0.2 mseg (1-0.1 Hz)

o TOF (train-of-four): Secuencia de cuatro twith en 2 segundos (cada una de 0.2 mseg.)

o Tetania 50 y 100 Hz: Estimulo sostenido de 5 segundos de duración.

o Estimulación doble ráfaga (DBS): Tres estimulaciones de 0.2 mseg. a 50 Hz con intervalo de 12 mseg.

Respuestas musculares al estimulo eléctrico

Twith: Estimulo simple 0.2 mseg (1-0.1 Hz) No permite diferenciar BNMD de BNMND No predice tiempo de recuperación No es útil para evaluar bloqueo residual No es doloroso, se puede usar para probar aparato Se necesita un valor control para comparar si se ha

recuperado la función neuromuscular.

TOF (train-of-four): Secuencia de cuatro twith en 2 segundos (cada una de 0.2 mseg.)

Presenta una caída de la amplitud en respuesta al BNMND y ninguna caída (desvanecimiento) en el BNMD de fase I

No requiere valor control para comparar. Es poco doloroso. No predice el tiempo recuperación Permite evaluar presencia de bloqueo residual.

Mediante el TOF se puede:

Mantener un BNM de alrededor 95% (una respuesta al TOF).

Establecer diferencia entre BNMD y BNMND (por la presencia de desvanecimiento o no).

Diagnosticar el bloqueo de fase II

Tetania 50 y 100 Hz: Estimulo sostenido de 5 segundos de duración.

A 50 Hz por 5 segundos quiere que el paciente es capaz levantar la cabeza por 5 segundos.

Sirve para establecer que existe BNM Diagnostico de fase II. Hace factible que se descarte la presencia de bloqueo

residual.

oEstimulación doble ráfaga (DBS): Tres estimulaciones de 0.2 mseg. a 50 Hz con intervalo de 12 mseg.oEs similar TOF y es sensible a dx de

BNM residual.oSe utiliza mayormente en la URPA

La ocurrencia de desvanecimiento en una disminución gradual de la respuesta producida durante un estimulo prolongado o repetido de TOF, es un indicador de bloqueo no despolarizante.

La recuperación se relaciona con la desaparición del desvanecimiento gradual.

Resumiendo….

El bloqueo despolarizante de fase I no causa desvanecimiento ni en tetania 50-100 Hz ni en TDC.

Sin embargo, un bloqueo de fase II se asemeja a un bloqueo no despolarizante, por lo tanto presenta desvanecimiento en TOF.

El levantamiento da la cabeza por mas de 5 segundos y una presión de inspiración >20 cm H2O es el signo clínico mas fiable de recuperación de la función neuromuscular.