Enfermedades coexistentes y medicina perioperatoria

Residentes Anestesia CES

2013 - 2

Objetivos

• Descripción de la patología

• Exposición de una crisis o tema nuevo dentro del marco de la patología asignada

Anestesia en el paciente obeso

Juan S. Múnera O.

Residente Anestesia CES

Objetivos

• Acercamiento a la obesidad como epidemia y problema de salud publica

• Fisiopatología de la obesidad

• CRISIS

– Vía aérea en el paciente obeso

Introducción

Introducción

Introducción

• 1000 millones de personas están en sobrepeso

• 312 millones de personas son consideradas obesas

• 155 millones de niños tienen algún grado de sobrepeso u obesidad

Introducción

• 65% población USA

• 1986 – 2000 la población con IMC > 30, 40 y 50 se ha duplicado, cuadriplicado y quintuplicado

• 30% niños en USA tienen IMC > p85

• 2% a 7% de los gastos de atención de salud son atribuibles a la obesidad

• 2 causa de morbi- mortalidad prevenible en países industrializados

Introducción

Introducción

• El IMC es la herramienta mas usada para evaluar la severidad de la obesidad, pero no es el mejor predictor clínico de enfermedad

• IMC falla en reconocer diferencias entre géneros, composición corporal, raza

• Obesidad androide o visceral

– Relación cadera – cintura

– Circunferencia Abdominal

Fisiopatología

• 2 formas de distribución de la grasa.

– Central o Androide

– Periférica o Ginecoide

• Tejido metabólicamente activo

– IL-1

– IL-6

– FNT α

Fisiopatología

• Desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético del cuerpo

– Factores genéticos – ambientales

– Factores socioeconómicos

Fisiopatología

• Obesidad relacionada con Leptina

– Secretada por Tejido adiposo

– Modula la ingesta y el gasto energético a nivel central

– Activa monocitos

– Disminuye la actividad de los neutrófilos

• OBESIDAD ESTADO PROINFLAMATORIO Y PROTROMBOTICO

• Mujeres de 20 a 30 años de edad con un IMC ≥ 45 kg/m² pierden 8 años de vida, y sus homólogos masculinos pierden 13 años de vida

• El doble de riesgo de muerte prematura

• El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular se incrementa 5 veces

Consideraciones para cirugía en el paciente obeso

Valoración preanestésica

Sistema respiratorio

• Aumento del consumo de O2 y producción de CO2

• Aumento del trabajo respiratorio

• Disminución de la compliance pulmonar

• Disminución de la CRF

• Aumento en la resistencia de la VA

Sistema respiratorio

• Desensibilización del centro respiratorio debido a la hipercapnia

• Obesidad principal factor de riesgo– Somnolencia

– Policitemia

– Hipoxemia e hipercapnia

• Síndrome de Pickwick– Hipertensión pulmonar

– Cor pulmonar

Sistema respiratorio - AOS

• Prevalencia del 70% en la población obesa

• Aumento de la morbi – mortalidad

• Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?– Periodos de apnea

– Somnolencia diurna

– Ronquidos fuertes

– Cefalea matutina

– Despertar nocturnos frecuentes

Sistema respiratorio - AOS

• STOP BANG

– Snoring, Tiredness, Observed apnea, Pressure

– BMI (>35), Age (>50), Neck (>40), Genere

– Mayor a 3 alta probabilidad, en este momento se ordena polisomnografia

– AHI mayor 5 indica necesidad de tto

Sistema respiratorio - AOS

• Tratamiento CPAP – BIPAP

– 2 semanas - Corrige estimulo respiratorio

– 3 semanas - Mejora FEVI

– 4 semanas - Disminuye PA

– 6 semanas - Reduce volumen de la lengua y aumenta espacio faringeo

– 8 semanas - Disminuye riesgo cardiovascular perioperatorio

– 3-6 meses - Disminuye HTP

Sistema CV

• Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional

• Aumento del volumen sanguíneo

• Hipertensión sistémica

– 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg

• Hipertensión pulmonar

• Falla cardiaca

• Enfermedad isquémica cardiaca

Sistema CV

Sistema CV

• EKG

– A todos (Signos de HTP, BRIHH, arritmias)

• Rayos X de tórax

– A todos (Signos de falla cardiaca, signos de HTP)

• Ecocardiografía basal

– Pacientes con signos y síntomas de falla cardiaca, HTP, AOS

Sistema CV

Sistema CV – Sind. Metabólico

Riesgo trombótico

• Riesgo peri operatorio del obeso

– TVP 14%

– TEP 0.5%

• Riesgo peri operatorio en Cx. bariátrica

– TVP 0.2%

– TEP 0.1%

• Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos trombóticos en un 72%.

Hígado

• NASH

– 91% pacientes que van para Cx bariátrica

– Se asocia a diabetes en un 78%

– Factor independiente de mortalidad cardiovascular ?

– No alteración clearance hepático de las drogas.

– 20% progresan a fibrosis y/o cirrosis.

Neuropatía

• Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía cubital

• Lesión del plexo braquial

• Lesión del N. ciático (15%)

• Evitar posición de litotomía

Paraclínicos prequirurgicos

• Hemograma completo, electrolitos, función renal, función hepática, función tiroidea, glicemia, perfil lipídico

Premedicación

• Evitar sedación pre operatoria

• Antisialagogos si se planea intubación con FB

• Considerar AntiH2 – Metoclopramida o IBP

• Profilaxis antitrombótica

• Profilaxis PONV

Intraoperatorio

• OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE

– IMC ≥ 50 kg/m²

– Masculino

– Hipertensión sistémica

– Edad > 45 años

– Factores de riesgo para TVP/TEP

Puntuación Riesgo Mortalidad

0 – 1 Bajo – Clase A 0.31%

2 – 3 Intermedio – Clase B 1.9%

4 – 5 Alto – Clase C 7.56%

Monitoria

• ASA básico

• Línea arterial

– Procedimientos de alto riesgo

– No hay adecuada medición de PANI

• Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²)

• Catéter venoso central

– Procedimientos de alto riesgo

– Imposibilidad de accesos periféricos

Técnica anestésica

• Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe considerar la anestesia regional (Neuroaxial o Bloqueo N. periférico)

– Control del dolor POP

– Disminuye necesidad de opiodes

• Anestesia general cuando sea estrictamente necesario, en pacientes súper obesos o con OSA

Técnica anestésica

• Anestesia regional…

• Riesgo de bloqueos fallidos es 1.6 veces mayor

• Precaución con neuropatías periféricas post –cx

• Idealmente deben ser colocados bajo guía ecográfica

Consideraciones farmacológicas

• Los cambios fisiológicos en la población obesa afecta la distribución, unión a proteínas y la eliminación de varios agentes anestésicos.

Medida Hombres Mujeres

Peso Ideal Altura(cm) – 100 Altura (cm) – 105

50kg (150cm) + 2.3 kg x cada 2.5cm adicionales

45 kg (150cm) + 2.3 kg x cada 2.5cm adicionales

Peso magro 80 % del peso total 75 % peso total

Peso ideal mas el 30% Peso ideal mas el 20%

Consideraciones farmacológicasAgente Dosis

Propofol Inducción Peso Ideal

Mantenimiento Peso Magro

Tiopental Inducción Peso Magro

Midazolam Peso Total

Succinilcolina Peso Total

Rocuronio Peso Ideal

Cis – Atracurio Peso Total

Vecuronio Peso Ideal

Fentanyl Peso Total

Remifentanyl Peso ideal

Dexmedetomidina Peso Magro

Anestesia general

• Claramente determinada superioridad de Sevofluorane sobre Isofluorane

• Mejor y mas rápido despertar

• Disminución en complicaciones pulmonares postoperatorias

Anestesia general

Anestesia general

• Desfluorane superior como técnica inhalatoriaúnica vs Sevofluorane

– Despertar y capacidad de obedecer ordenes mas rápido

• Técnica balanceada ha generado discusión sobre clara superioridad antes expuesta del Desfluorane

– Actualmente ambos se consideran seguros en el obeso

Postoperatorio

• UCI/UCE

– Cardiópatas, AOS, cx prolongada

• CPAP / BiPAP

– Reiniciar lo antes posible

Postoperatorio

• Profilaxis anti-trombótica

– Deambulación precoz

• Analgesia

– Multimodal

– Evitar uso excesivo de opiodes

– PCA calculadas en base al peso ideal

Consideraciones de vía aérea en el paciente obeso

Vía aérea

• 1980 – 1990 incidencia de problemas VA 7%

• 1 % para intubación difícil y 10% para ventilación difícil.

• EL IMC per se, es un mal predictor de problemas con la VA.

– DTM < 6 cm.

– Mallampati ≥ 3

– Circunferencia del cuello > 40 cm.

Vía Aérea

• Ecografía bedside

• En pacientes obesos puede predecirse una intubación difícil haciendo mediciones de tejidos blandos a nivel de cuerdas vocales, se ha encontrado que una medida de 28 mm de tejido blando o mas a nivel de las cuerdas vocales, sumado a una circunferencia del cuello mayor se asocia a laringoscopia difícil

Vía Aérea

• Pre – oxigenación.

– 5 min O2 al 100%

– 20 – 25º Fowler Vs posición de rampa.

Pre oxigenación con PEEP de 10 cm de H2O x 5 min seguida en la inducción de la anestesia con

ventilación mecánica por medio de una máscara facial con PEEP de 10 cm de H2O aumentó de la duración

de la apnea no hipóxica un 50%.

Vía Aérea

• Nunca un paciente obeso debe llevarnos al escenario de vía aérea díficil no anticipada.

• Hay que estar preparado…

– Elementos para el manejo de vía aérea difícil (fibrobroncoscopio de fibra óptica, fibrobroncoscopio de Bonfils, estilete luminoso, mascaras laríngeas de intubación)

Vía Aérea

• Extubación

– Completamente despierto, capaz de seguir ordenes

– Relajación residual debe evitarse en todos los casos

• TOF mayor de 0.9

Vía Aérea

• Extubación

– Condiciones del paciente, dificultades durante la intubación, posible pérdida de la vía aérea luego de la extubación son condiciones que han logrado aportar a la recomendación actual de usar un intercambiador de tubo

– Recomendación actual es para intercambiador tipo catéter o de Frova

GRACIAS