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ANESTESIA EN EL PACIENTE HIPERTENSO:

CONTROVERSIAS

OLIVER ARTEAGA RUBIANORESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Generar respuesta fundamentada a controversias en manejo del paciente

hipertenso y ofrecer un enfoque practico para abordar el problema

OBJETIVO

Introducción

Definición y clasificación

Problema

Riesgo

Consideraciones perioperatorias

Objetivo intraoperatorio

Recomendaciones

CONTENIDO

• 1 billón25%• 75 millones

muere /año10%

• Colombia

12,3-23%

Cirugía13.6% - 28%

40% sin control / sin dx Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319

Rev. Col. Anest. 33: 269, 2005Revista Colombiana de Cardiología Vol. 13 Suplemento 1

INTRODUCCIÓN

COMPARACION DE GUIAS PARA OJETIVOS DE PA

JAMA. 2014;311(5):507-520

> 140/90

DEFINICIÓN

PAS >140 o PAD >90

diagnosticada con al menos 2 lecturas en condiciones

ideales

Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

DEFINICIÓN

Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847JOINT-7

CLASIFICACIÓN

↑ PA media (PAM) > 20% de la presión habitual

↓ PAM > 20% de la PA habitual con una duración para comprometer perfusión órganos

DEFINICIÓNHIPERTENSIÓN PERIOPERATORIA

Journal of Hypertension 25(9), 2007, 1751–1762 Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

Inestabilidad hemodinámica

ArritmiasCardiopatía isquémica

Complicaciones neurológicas

Falla renal POP

Factor de riesgo

independiente

Morbilidad y Mortalidad

Peroperatoria

Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228

PROBLEMA

52.3% cancelaciones causa médica

HTA severa en el quirófano 11%

Mayor frecuencia de cancelacion Cirugia abdominal, vascular, cardiaca

HTA PERIOPERATORIA

BJA, 86 (6), 2001: 789-93Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

PROBLEMA

¿ Que riesgo representa la anestesia en un paciente hipertenso?

Anesthesiology 2009; 110:58–66

Cx urgente

ICC activa

Edad ≥68 a

Hipertensión arterial

Duración Cx ≥3.6 h

Transfusión GR ≥1 U

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.7 (1.0-2.9)

HR ajustado (IC 95%)

Factor de riesgo para eventos cardiacos adversos 30 días POP

Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery

7740 CxEventos cardiacos: 1.1%

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Anesthesiology 2011; 114 (6), 1289-1296

Incidencia ACV periOP 0,1%Validación: Cohorte 173.028 pacientesPoblación bajo riesgoHTA factor predictor independiente

Falla renal aguda

IM 6 m

Edad ≥62 a

Hipertensión arterial

Historia de AITEPOC

1 10

2.0 (1.6-2.6)

OR ajustado (IC 95%)

Historia de ACV

Diálisis

Tabaquismo

IMC 35-40

0.1

↑10 mmHg

20-30% En el entorno quirúrgico:

• ↑ 2 de riesgo de sufrir desenlaces adversos neurológicos y renales

• ↑ 3 veces el riesgo de morir por causas renales.

Curr Opin Anaesthesiol 19:59–64.

Pre

sión

dif

ere

nci

al

Revisión sistemática y metanálisis30 estudios

observacionales

• PA < 180 / 110mmHg • Asociación entre la

hipertensión la enfermedad y eventos

cardíacos perioperatorios• 1,35 ( 1,17 ± 1,56 ) / 35%

Br J Anaesth 2004; 92: 570±83

PAM 20% 15 min hipotensión 60 min hipertensión

Falla cardiacaCardiopatía isquémica

Falla renalECV

20% presenta HTA aislada

Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228Ann Surg. 1990;212:567–80.

BAJO

• 70 años• ECG anormal (HVI,

BCRIH, anormalidad del segmento ST-T)

• Arritmia no sinusal (fibrilación auricular)

• Hipertensión no controlada

¿Que pruebas complementarias son necesarias para evaluar riesgo de los pacientes hipertensos de cara a una

anestesia?

Para pacientes con nuevo diagnóstico de HTA en el

preoperatorio, se recomienda investigar si hay lesión de órgano blanco y riesgos

cardiovasculares. IC

HTA + Lesión a órgano blanco

Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43 Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319

Cardiopatía isquémica

Hipertrofia ventricular

Insuficiencia renal

Cirugía de riesgo alto

Clase funcional < 4MET

¿Es necesario posponer intervenciones por hipertensión mal controlada, y en que

grado de mal control?

Considerar no aplazar la cirugía no cardiaca de pacientes con hipertensión de grados 1-2 (presión

arterial sistólica < 180 mmHg; presion arterial diastolica < 110 mmHg). IIb B

Journal of Hypertension 2005, 23:19–22Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43

Suspender la intervención para conseguir un mejor control de la PA no disminuye la morbilidad cardiovascular

Retrasar la cirugía no es mejor que el manejo preoperatorio inmediato

No hay diferencia eventos CV perioperatorio

J Clin Anesth 2003 May;15(3):179-83

¿CUÁNDO CONSIDERAR CANCELAR?

PAS ≥180 mm Hg y / o PAD ≥110

mmHg

Diagnostico de daño a órgano

blanco no evaluado ni

tratado previamente

Sospecha de hipertensión secundaria


Continuar antihipertensivos

(excepto IECA y ARA II)

Si PAS > 160 mmHg y/o PAD >100 mmHg Ansiolítico Control en

2h

Controlar TA c/ 8 h

EN EL AMBITO HOSPITALARIO


¿Que medicación antihipertensiva es adecuada para el paciente hipertenso

que será intervenido?

Droga Uso periOP PrecaucionesDiuréticos Precaución Hipokaliemia, depleción de volumen

β-bloqueadores No suspender, no cambiar IB Broncoespasmo, bradicardia, hipotensión

BCC No suspender Nifedipina: taquicardia reflejaClonidina No suspender, propiedades

analgésicas III BSupresión: Hipertensión de rebote

IECAs/ARAII Controversial Reiniciar paciente euvolémico

J Anesth (2010) 24:81–95Curr Opin Anesthesiol 2010, 23:687–690

ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47

•Los medicamentos antihipertensivos deben mantenerse hasta el mismo día de la intervención

•¿La única excepción (IECA/ARA II) hipotensión durante la anestesia?

Continuar en el perioperatorio

(IIa-B)

En caso de ser suspendidos,

reiniciar lo antes posible en el

posoperatorio (IIa-C)

Circulation. 2014;130:2215-2245

Suspensión temporal del tratamiento con IECA o ARA-II antes de la cirugía no cardiaca de pacientes hipertensos

En pacientes estables con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica del VI

Iniciar como mínimo 1 semana antes de la cirugía para pacientes estables con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica del VI.

Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43

IECAs-ARA II

Pre

sión

art

eri

al

Hipovolemia Volemia

Normovolemia

Bloqueo del SRA

Activación del SRA

Acción dual AT II:1- Vasoconstricción 2- Restauración de la volemia

Sistema renina angiotensina:Mantenimiento PA-retorno venoso estrés (anestesia)

Inhibe ATIIEn bloqueo simpático: Disminución PA marcada

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167

A favor de suspenderlos:• Hipotensión intraOP• Vasoplejía• Aumento mortalidad Cx

cardiaca y falla renal

Pro

bab

ilid

ad

de h

ipote

nsió

n

mod

era

da

Horas desde la última dosis de IECA a la Cx

RECOMENDACIONES:• Suspender 10 - 24 h antes• Suspender si: Hipovolemia• Reiniciar paciente euvolémico

IECAs-ARA II


A favor de mantenerlos:• Menor respuesta presora

a intubación• ↓ HTA periOP • ↓ Incidencia FA• Protección renal

RECOMENDACIONES:• HTA no controlada, falla cardiaca• Euvolemia- ¡Ojo Ayuno!• Vasopresores

IECAs-ARA II


¿Cuál es el objetivo de TA intraoperatorio control de la

presión?

Se debe evitar las grandes fluctuaciones de la presión arterial en pacientes hipertensos. IIa B

Se recomienda se mantener la PA en 70-100 % de la basal , evitando taquicardia.

Ann Surg 1990; 212:567–580 Anesth Analg 2002; 95:273–277

Complicaciones POP

↓ 20% ≥ 1 h o ↑ 20% ≥15 min y ↓ 20% <1 h predictores de complicaciones

No permitir fluctuaciones ≥20% de

basal

254 pacientes

¿QUE LIMITES SON SEGUROS?

¿Opciones terapéuticas disponibles?

Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 Drugs 2007; 67 (14): 2023-2044 Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

Dosis Indicación

Esmolol 0.5–1 mg/kg, 50–500 μg/kg/min Intubación

Labetalol 5–10 mg bolo c/5-10 min hasta 80 mg o 0.2–2 mg/min

Susp. Medicamentos

Nitroglicerina Bolo 40–80 μg, infusión 5–100μg/min

Cx cardiaca, Isquemia miocárdica

Nitroprusiato 20–40 μg bolo, 0.25-5 μg/kg/min Disección Ao

HIPOTENSION

FC < 60 LpM

FC > 60 LpM

Glicopirrolato o.2 mgEfedrina 5 . 10 mg

Fenilefrina 100- 200 mcg

Repetir terapia

HIPOTENSION REFRACTARIA

Norepinefrina Terlipresina VasopresinaJournal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167

Considerar diferir Cx electiva si PA ≥180/110 o lesión de órgano blancoConsiderar estudios adicionales si beneficio de optimización o lesión

órgano blancoOptimización farmacológica sin

diferir cirugía

RECOMENDACIONES

Sopesar riesgo-beneficio suspender IECAs

HTA no controlada proceder a cirugía con un adecuado plan perioperatorio: Monitoreo ST,

AntiHTA, TA continua

En el intra y el POP minimizar fluctuaciones de la PA. No permitir variaciones >20% basal

mayores a 15 minutos

RECOMENDACIONES

CONCLUSIÓNLos pacientes con HTA grave y/o con daño de órgano blanco, presentan una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares durante la cirugía y el postoperatorio

Evaluar cuidadosamente los factores de riesgo concurrentes y durante el intra y el postoperatorio evitar las variaciones importantes de la PA

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