Carrera Acreditada por CONEAU. Resoluciones 182/16 - 188/16 - 189/16

ANESTESIA EN ENFERMEDADES ASOCIADAS Y EN CIRUGÍA DE DÍA

Dr. Martín Amelong

ACTUALIZACION EN OBESIDAD Y ANESTESIA EN CIRUGIA

BARIATRICA

Dr. MARTIN AMELONGMedico AnestesiólogoMat. 14897 - Reg. Esp. 3/0291

SOBREPESO Y OBESIDAD :

“Acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud”.

Incidencia: 57,90% Sobrepeso20,8% Obesidad5% Obesos Mórbidos

Epidemia del Siglo XXIGrave problema de salud pública Aumento costos sanitarios

2da causa de mortalidad prevenible

ETIOLOGIA:

• Genéticos• Culturales y sociales

(sedentarismo, comidas fuera de casa, consumo de refrescos, abandono del hábito de fumar, inadecuada actividad física)

• Problemas médicos y tratamientos:(Alteraciones hipotalámicas, Hipotiroidismo, Síndrome de Cushing, tratamiento con corticoides o insulina)

Expectativa de vida menor.Balance positivo en el equilibrio energético.

OBESIDAD (Criterios):Peso > del 20% del PTI en hombres y 30% en mujeres.

Peso Teórico Ideal (PTI): (<Índice de mortalidad)

HOMBRES: MUJERES:

PTI: 49,9+0,89x(ALTURA – 152,4) PTI: 45,4+0,89x(ALTURA – 152,4)

Para 180 cm = 75 KG (VT 450-600) Para 160 cm = 52 KG (VT 312-416)

Relación entre el perímetro abdominal y el perímetro a nivel de las caderas

(Indice Cintura-Cadera) (WHR)

• Perímetro Cintura > 88,9 cm en mujeres • Perímetro Cintura > 101,6 cm en hombres • WHR > 0,8 = Obesidad “Androide”

(Refleja el volumen de tejido adiposo visceral abdominal)

Tipo “Androide”: > riesgo complicaciones metabólicas y cardiovasculares.

Entidades asociadas al aumento

del IMC:

Procesos Inflamatorios

Síndrome Metabólico

Tejido adiposo visceral Citoquinas Citoquinas

proinflamatorias antiinflamatorias(TNF-α) e (IL-6) (Adiponectina)

Aumento de la resistencia a la insulina

FISIOPATOLOGIA :ALTERACIONES RESPIRATORIAS :

• Aumenta compliance pulmonar (= volumen a < nivel de presión)

• Hay un mayor reclutamiento alveolar y un CRF.

• Pero, hemodinámicamente , hay una en el retorno venoso y, por tanto, un del gasto cardíaco.

Síndrome Apnea Obstructiva en el Sueño:

SAOS: Interrupción circunstancial completa del flujo de aire durante la respiración, por 10 seg., a pesar del mantenimiento del esfuerzo ventilatorio continuo, 5 o + veces/ hr. de sueño, acompañada de una disminución de un 4% en la SaO2.

Hipopnea obstructiva del sueño: Reducción circunstancial parcial del flujo aéreo mayor del 50% durante más de 10 seg., 15 o + veces/ hr de sueño y acompañada de una reducción de un 4% en la SaO2.

70% de los pacientes bariátricos varones tienen SAOS.

Produce: Hipersomnia diurna, cefaleas matinales, depresión, irritabilidad emocional y disminución de las capacidades cognitivas.

ENTIDADES RELACIONADAS:

Tratamiento: Reducción ponderal, supresión de alcohol, benzodiacepinas y ventilación nocturna con (CPAP) con máscara nasal.

Beneficios del tratamiento preoperatorio con CPAP:• 2 semanas: pueden corregir su conducción ventilatoria anormal. • 3 semanas: Mejora la FEY VI en pacientes con ICC• 4 semanas: reduce la TA, la FC y da un aumento del 35% en la FEY.• 4 – 6 semanas: reduce el volumen de la lengua y aumenta espacio faríngeo• CPAP durante 3-6 meses: redujo la HTP.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS:

Posicionar paciente con antitrendelemburg de 30°o semisentados.Monitoreo continuo de la FR y de la SPO2 durante estadía en UCPA.Analgesia multimodal e infusiones continuas de opiáceos deben evitarse.O2 suplementario hasta SPo2 inicial con aire ambiente.CPAP continuo a los pacientes que lo utilizan en el preoperatorio y en caso de

obstrucción de las vías respiratorias o hipoxemia.Alta de la UCPA cuando la evaluación clínica es satisfactoria , conscientes,

orientados y con una frecuencia y mecánica respiratoria adecuada.

Es la combinación de obesidad (IMC > 30 kg/m2), hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg) y ausencia de enfermedad neuromuscular o metabólica que permita explicar la hipoventilación.

Presentan alteraciones respiratorias durante la fase de sueño (SAOS 90%)

Incidencia: 50% en IMC >50 Diagnostico: quinta década de la vida.

SINDROME DE HIPOVENTILACION

RELACIONADO A LA OBESIDAD:

Síndrome Overlap: SAOS + EPOC (> morbimortalidad perioperatoria).

SHO Maligno: IMC > 40 kg/m2, PaCO2 > 45mmHg, síndrome metabólico y disfunción multiorgánica relacionada con la obesidad.

(Síndrome de muerte en posición supina,esteatohepatitis no alcohólica, glomerulopatía e hipertensión pulmonar)

Síntomas: disnea de esfuerzo,fatiga y síncope.

• Electrocardiograma: signos de HVD, arritmias.

• Ecocardiografía: Regurgitación tricuspídea y HTP.

• Monitoreo invasivo.

• Objetivos hemodinámicos: evitar la hipoxemia, la disminución del retorno venoso, los aumentos de la resistencia vascular pulmonar, los fármacos depresores miocárdicos y la disminución de la resistencia vascular sistémica.

Requieren de mayor evaluación cardiopulmonar pre-quirúrgica:

• Sin tratamiento con CPAP: mortalidad del 46 % a los 7 años.

• Tratamiento: enfoque multidisciplinario con cambios en el estilo de vida, terapia con CPAP y optimización comorbilidades.

• Mortalidad en cirugía bariatrica: 2 al 8%.

• Mayor incidencia de insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, transferencia a UTI, intubación prolongada y mayor estadía hospitalaria.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES :

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES:

• 75% más de volumen gástrico.• Aumento de presión intraabdominal.• Incremento de hernia hiatal con RGE.• Riesgo de Síndrome de Aspiración Ácida (SAA).

Patología biliar.

ALTERACIONES ENDOCRINAS :

• Obesidad es una de las principales causas de diabetes tipo II, evidenciada clínicamente por la hiperglucemia.

• Hay una correlación entre el peso corporal y de los niveles de triglicéridos que provocan una disminución de las HDL.

• A partir de la grasa visceral, se liberan ácidos grasos libres que provocan un aumento del LDL colesterol.

Consecuencias metabólicas: Ciclo de hiperglicemia, dislipemia, disfunción endotelial, inflamación y aterosclerosis.

• La hiperglicemia y un pobre control de la diabetes, resultan en peores resultados quirúrgicos.

• La hiperglicemia puede afectar directamente el balance de fluidos, induciendo una diuresis que podría llevar a la deshidratación.

• Causa disfunción inmunitaria.

• El bypass gástrico provoca una respuesta neurohumoral única, dando como resultado una reducción en el requerimiento de insulina, comenzando inmediatamente después de cirugía.

Distribución

Hiperlipoproteinemia

Aumento de la &1glucoproteina ácida

Biotransformación

Excreción

ALTERACIONES FARMACOCINETICAS :

Peso Masa Magra o Lean Body Weight (LBW):

TBW – Peso grasa corporal.

(20 o 30% > IBW)

ANESTESIA EN OBESIDAD:

• El estado pre-quirúrgico comprende diversas situaciones fisiológicas anómalas que afectan múltiples sistemas.

• Planificar la atención anestésica durante las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria para garantizar la seguridad del paciente.

Identificación de aspectos relacionados a la salud que puedan ser modificados para reducir la morbimortalidad quirúrgica.

Edad Peso Altura IMC

Debe evaluarse: HTA, DBT, ICC, SAOS, SHO, Vía Aérea, acceso vascular, antecedentes quirúrgicos previos, necesidad de ingreso en UTI y educar sobre el manejo anestésico perioperatorio.

EVALUACION PREANESTESICA :

ESTUDIOS PREQUIRÚRGICOS:

VÍA AÉREA :

• DIFICULTAD P/VENT: NC>42cm, IMC>50, HOMBRES, DTM.

• DIFICULTAD P/INT: NC>42cm, IMC>50, HOMBRES, ASA, Circunferencia de la cintura.

EVALUACIÓN RESPIRATORIA:

Items que indican enfermedad respiratoria subyacente:

• Auscultación de sibilancias en reposo;• SPO2 <92% con aire ambiente; • Polisomnografia: IAH >40;• CPAP > 10 cmH2O;• Laboratorio: Bicarbonato sérico > 27 mmol/l;• Espirometría: CVF <3 litros o VEF en 1seg <1,5 l.

PaCO2 > 45 mmHgindica insuficiencia respiratoria y un aumento del riesgo anestésico

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR :

PREMEDICACIÓN:

PROFILAXIS ATB

PROFILAXIS TEP

PROTECCIÓN GÁSTRICA

PROFILAXIS ANTIEMÉTICA

SEDACIÓN PREQUIRÚRGICA

POSICIÓN:

Head-elevated laryngoscopy position (HELP)

Acceso venoso:

Monitoreo:

ECG, SpO2, TA no invasiva, ETCO2, TemperaturaProfundidad anestésicaTOF

Induccion :

La oxigenación en pacientes obesos mórbidos está determinada por la magnitud de las atelectasias formadas luego de la inducción anestésica.

El exitoso incremento de la Pa02 depende de la habilidad de abrirlas zonas atelectasiadas y de mantener esa expansión con adecuadas estrategias ventilatorias.

Objetivos:Reclutamiento alveolar hasta CRF óptima.Volumen de insuflación ideal a la menor presión en vías aéreas.Mejorar la redistribución del volumen insuflado.Aplicar PEEP para mantener el pulmón distendido.Evitar el Trauma (Volu, Baro, Atelect, Biotrauma)

Maniobras de reclutamiento :

Esquema de la Estrategia de Reclutamiento Alveolar.

BALANCE DE FLUIDOS:

DESPERTAR:

Posición en rampa, semisentada o Trend. invertido de 30º.

Minimizar el incremento del consumo de oxígeno:Normotermia, Analgesia, Descurarización completa.

Criterios de Extubación: • Estado de alerta, Estabilidad hemodinámica, Mecánica

respiratoria y Reversión de relajantes musculares.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS:

ANALGESIA:

PONV:

RABDOMIOLISIS:

Pacientes bariátricos tienen riesgo de moderado a alto para tromboembolismo y la profilaxis debe ser realizada SIEMPRE.

Alto riesgo: sexo masculino, edad avanzada , alto IMC, SHO, HTP, inmovilidad, TVP, TEP previo, enf. protrombotica conocida, tiempo intraoperatorio prolongado.

• Realizar profilaxis mecánica. (Medias elásticas y/o de compresión neumáticas)

• Deambulación temprana.• Quimioprofilaxis con HBPM x 30 dias.• Filtros en la VCI: NO están recomendados.

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD:

La dieta, el ejercicio, la terapia conductual y la modificación del estilo de vida pueden producir una modesta pérdida de peso en los pacientes severamente obesos.

La farmacoterapia está indicada en los pacientes con un IMC > 30 o >27 con comorbilidades relacionadas con la obesidad y ha demostrado una reducción del peso de 2-10% a un año.

El síndrome metabólico es un objetivo secundario para la reducción del riesgo cardiovascular.

La intervención terapéutica más eficaz es la reducción de peso, actividad física regular, dieta más saludable y dejar de fumar.

La terapia con medicamentos (estatinas; Tto de la HTA con IECA, ARB, Tiazidas; AAS; Metformina; etc.) puede ser necesaria para alcanzar los objetivos recomendados si los

cambios terapéuticos en el estilo de vida no son suficientes.

Cirugía Bariátrica:

baros, peso; iatrein, tratamiento.

Modificación quirúrgica del intestino delgado o del estómago, orientada a la consecución de la pérdida de peso.

Mayor comprensión de los efectosneurohormonales de la cirugía sobre la saciedad, el hambre y el metabolismo

“cirugía metabólica”

• La cirugía bariátrica es parte de una estrategia terapéutica que incluye cambios alimentarios (calidad-cantidad de comidas y hábitos de conducta) e incremento en la actividad física.

• El propósito es la disminución de la morbimortalidad que acompaña a la obesidad y obliga al conocimiento de los aspectos fisiopatológicos propios de esta enfermedad y al trabajo multidisciplinario.

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Ventajas:

• < dolor postoperatorio,• < consumo de opioides que facilita fisioterapia respiratoria,• < complicaciones pulmonares,• Recuperación más precoz,• Estancia hospitalaria acortada.

La mortalidad bajo de 2 al 0,3% en 8 años.

Criterios básicos para el tratamiento quirúrgico de la obesidad:

• IMC >40• IMC >35 + Alt. cardiopulmonares, SAOS severo o DBT • IMC >35 con comorbilidades relacionadas con la obesidad

que interfiere su estilo de vida habitual.• Fracaso de los tratamientos dietéticos y médicos x más de

5 años.• Ausencia de causas endócrinas responsables.• Ausencia de enfermedad que reduce expectativa de vida.

(Cancer, IRC terminal, etc.)• Comprensión de la técnica quirúrgica con sus riesgos.• Valoración positiva por parte de psicólogos y psiquiatras.

Posibles contraindicaciones para cirugía bariátrica:

• Enfermedad coronaria inestable,• SAOS grave no controlado,• Incapacidad para comprender la cirugía, • Retraso mental (coeficiente intelectual < 60), • Trastornos psiquiátricos no controlados,• Incapacidad para cumplir las restricciones postoperatorias, • Abuso de drogas o alcohol en los 2 últimos años • Neoplasia maligna con mal pronóstico a 5 años.

Técnicas quirúrgicas:

• Banda Gástrica Ajustable

• Gastrectomía Vertical en Manga (Sleeve Gastrectomy).

• By-pass gástrico.

• Derivación biliopancreática.

Banda Gástrica Ajustable:• Anillo de silicona rodeando la parte

superior del estómago, • Es ajustable (inflable) y está

conectado al tejido graso (debajo de la piel) que permite insuflarlo.

• Retarda el vaciado de la comida y genera una sensación de saciedad.

• Nutrientes y vitaminas y calorías totalmente absorbidas.

• Pérdida consistente del 50% del exceso de peso con meseta posterior.

Gastrectomía Vertical en Manga (Sleeve Gastrectomy):

• Reduce el tamaño del estómago cerca del 75%, quedando inalterada la función.

• Excelente para BMI > 60o riesgo excesivo para un By-pass gástrico.

• Pierden 50% del sobrepeso en 12 meses.

By-Pass Gástrico:• Procedimiento modelo. (Pouch + Y Roux)

• Al añadir la malabsorción, se retarda la mezcla del alimento con bilis y jugos pancreáticos.

• Resultado: sensación de pronta saciedad, combinada con un sentido de satisfacción que disminuye las ansias de comer.

• Pérdida de peso promedio: 60% del exceso de peso corporal a los 6 meses y de un 77% al año.

• La mortalidad a los 30 días es menor al 1 %.

• Luego de 14 años, mantienen del 50% de la reducción del sobrepeso.

• El 96% de las enfermedades asociadas (dolor de espalda, SAOS, HTA, DBT y depresión) se resolvieron.

• Riesgos:Deficiente absorción de hierro y calcio (anemia y osteoporosis) (Complementos via Oral o IM)“Síndrome del vaciamiento"

Health advantages of long-term weight loss:

La intervención ideal sería:

1. Peso perdido > al 50% del sobrepeso.2. Pérdidas mantenidas más de 5 años.3. Buena calidad de vida y de ingesta.4. Re-operaciones < al 2% al año.5. Sin complicaciones a largo plazo.