Osteoporosis

Módulo: Biología del envejecimiento

Tema: Osteoporosis

Expositor: Dr. German Silva Dórame

Fecha: 07 de Agosto de 2010

Definición:

• Alteración del metabolismo óseo, se caracteriza por disminución de masa ósea por unidad de volúmen de hueso y defectos en la arquitectura esquelética; que predisponen a fragilidad ósea y por lo tanto a fracturas.

Osteopenia: masa ósea con <1 – 2.5 DE

Osteoporosis: masa ósea <2.5 DEOMS

Jaglal SB, Carroll J, Hawker G, et alCan Fam Physician. 2003;49:462-468 Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Willia & Wilkins. Pp 228

Hisel T, Bryles B. Formulary 2003; 38:223-43.

Definición de Osteoporosis

Osteoporosis Normal

Epidemiología: DEMOGRAFIA

• Aumento población anciana, relación directa

• Aumento fracturas de cadera no necesariamente implica mayor población anciana (Malmo, Suiza)

Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 1057-0.

Epidemiología: INCIDENCIA

• >10 millones americanos

• 18 millones con osteopenia

• 1.5 millones fx/año• 34 millones Ri Fx

Epidemiología: INCIDENCIA

• Fracturas vertebrales 9.7% - 14.2%

• Mortalidad 1a 10-20% (cadera)

• Ambos sexos

• Riesgo fx vbr 30-40% M vs H13%

• Fx cadera ocurre 10a antes mujeres

H90a 17% vs 32%

GENERO

Epidemiología: ETNICIDAD

RAZAMasa Osea

Frecuencia de Fracturas

Africana +++ --+

Asiática --+ -++

Blanca nl +++

Hispanas nl --+

Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 1057-0.

Anatomía:

Volumen Óseo

Composición: Mineralización

Matríz Orgánica

Arquitectura: Tamaño, Forma y

Estructura Interna Hueso cortical

Hueso trabecular

Estructura Interna : Hueso trabecularHueso trabecular y

cortical

Estructura Interna : Hueso cortical

Fisiopatología:

Koopman W. Arthritis and Allied Conditions. Text BooK of Rheumathology. 13th edition vol 1. Williams & Wilkins. Pp 98-111.

Fisiopatología:

Heaney R. Osteoporosis. Endocrinology and Metabolism Clinics 1998; 27:255-265.

Alteración Resistencia ósea

Fx trabécula

Callo trabécula

Curación microfx

Microestructura trabecular

perforaciones

Cavidades profundas

Resorción

•Etnicidad caucasica/asiática

•Historia familiar previa

•Mujer

•Postmenopausia (↓ 2-4%/a)

•>65a

•Constitución corporal pequeña (<58kg)

•Tabaquismo

•Sedentarismo

• Alcoholismo

• Desnutrición

• Baja ingesta calcio

• Deficiencias hormonales

• Alt. Sistémicas (endocrinas, hipogonadismo)

• Fármacos (esteroides, anticonvulsivantes)

Factores de Riesgo para osteoporosis:

CaídasArquitectura y

geometría Hormonas

Nutrición

Ejercicio

Estilo de Vida

Masa óseaFortaleza

Fortaleza delMaterial óseo

Reflejos posturales

Fisiopatología

Fractura

Golpes

Clasificación:

• IDIOPATICO – Tipo I

(postmenopausia)• >recambio óseo • Hueso trabecular

(vertebra/antebrazo)– Tipo II (senil)

• >70 a • H. Trabecular y cortical • Fx: cabeza femoral,

humero proximal, tibia y pelvis.

• SECUNDARIO– Endocrinopatías

• Hipogonadismo,cortisol – Alt. Nutricionales

• < calcio,alcoholismo – Alt. Gastrointestinales

• Cirrosis, mal absorción– Alt. Neoplásicas

• Mieloma múltiple, linfoma

– Alt. Genéticas • Homocistinuria, etc

– Fármacos • Heparina, MTX, litio,

Cisclosporina A– Inmovilización

Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Williams & Wilkins. Pp 238.

Clínica:

• Fracturas• Corrección Lordosis• Disminucion altura • Atrofia alveolos dentarios• Disminución capacidad

pulmonar • Alt. Gastrointestinales:

Esofagítis ERGE

Hazzard W. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 160-3.

Clínica:

• Fracturas:– Vértebras

variable según grado compresión Joroba Dowager

– Carpofrecuente mujeres 50-60a 2as trauma

– CaderaDependenciaIntertrocantéricas 50%Cuello femoral 50%Subtrocantérica 10%Espontáneas

5%Mortalidad 12-24%/añoHazzard W. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. 4a edición. Mc Graw Hill; 1999: pp 160-3.

Laboratorio/Gabinete:

• Laboratorio – Calcio/Fosforo/FA/Calciou

– Marcadores Bioquímicos

• Rayos x

• TAC

• US

• DMO

Marcadores Bioquímicos

• Osteocalcina

• Hidroxiprolina

• FART

Rayos X:

• Dental Panoramic Radiograph as a Tool to Detect Postmenopausal Women With Low Bone Mineral Density: Untrained General Dental Practitioners' Diagnostic Performance

• Nakamoto T, Taguchi A, Ohtsuka M, et alOsteoporos Int. 2003;14:659-664. Epub 2003 Jun 24

Rayos X:

• Densidad ósea <30% • Acuñamiento• Biconcavidad • Aplastamiento completo• Pérdida trabécula horizontal• N.Schmorl

• Indice de Singh

TAC / US

• TAC cuantitativa de hueso trabecular: vértebras

• US pulsado con velocidad atenuación: calcáneo

• TAC cuantitativa de hueso trabecular: vbr

Densitometría Osea:

• Absortimetría fotones simples: – Antebrazo

– Calcáneo

• Absortimetría dual Rx (DEXA): – Vértebras lumbares

– Cadera

• Valor T: DMO en relación adulto jóven mejor predictor Ri Fx

• Valor Z: DMO en ralación gpo. Edad

Diagnóstico Riesgo Fractura Seguimiento disminución >4% =

falla en el tratamiento

Absortimetría dual Rx:

Densitometría y osteoporosis

Masa osea máxima

**Osteoporosis severa = -2.5 + Fractura

Grados de Osteoporosis

Normal Osteoporosis Moderada

Osteoporosis severa

Indicaciones:

a. Mujer en menopausa renuente a uso estrógenos

b. Hiperparatiroidismo primario

c. Hipercalcemia no complicada

d. Uso corticoesteroides a largo plazo

e. Fractura vertebral previa

Bates DW, Black DM, Cummings SR. JAMA. 2002;288:1898-1900.

Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Williams & Wilkins. Pp 238.

Absortimetría dual Rx:

Diagnóstico:

Disminución masa ósea c/s fx, SIN otra causa osteopenia (osteomalacia, mieloma, enf. Metastásica)

Existe fractura ?

Orígen de la fractura?

Determinar origen 2o tratable?

Tratamiento: Prevención

• Estrógenos perimenopausia

• Suplemento adecuado calcio/vitamina D

• Ejercicio (60 minutos, 3-5 x/semana)

• No alcohol/nicotina/cafeina

Calcio (Estrógenos nl) : 1000 mg/d

Calcio (Estrógenos < ): 1500 mg/d

Hombres 24-65 años : 1000 mg/d

Hombres > 65 años : 1500 mg/d

Prevention of Hip Fractures by External Hip

Protectors. A randomized Controlled Trial. Van Schoor N, Smit J, Twisk J,

et al. JAMA 2003; 289: 1957-61.

•O: Determinar si el uso de protectores de cadera disminuyen la incidencia de fx cadera en población anciana de alto riesgo.

•Ancianos >70 años, con DMO baja

•Seguimiento 69.6 meses

•No existió diferencia en la presencia de fx en gpo intervención vs control (p=0.86)

•Los protectores cadera no fueron efectivos para prevenir fx cadera.

Tratamiento de osteoporosis posmenopáusica

Prevención Tratamiento

Alendronato (Fosamax) Si Si

Residronato (Actonel) Si Si

Calcitonina (Miocalcin) No Si

HT Si No

Raloxifeno (Evista) Si Si

PTH (Forteo) No Si

Tratamiento: Enf. establecida

• OBJETIVO: ↑formación y/o ↓ resorción

Calcio

Estrógenos

Bifosfonatos

Calcitonina

Fluoruro

Tiofenos

National Osteoporosis Foundation

Hisel T, Bryles B. Update on the treatment of osteoporosis. Formulary 2003; 38:223-43.

Tx: PTH

• Estimula osteoblastos para formación de hueso nuevo

• Disminuye la incidencia de fx vbr 69% postmenopausia c/fx previas

• Disminuye Ri fx apendiculares en 35%

• Ef. Secundarios: nausea, cefalea, mareo, no se conocen efectos a largo plazo

Exclusivamente osteoporosis avanzada

Teriparatide (Forteo 3mL (20mcg/d) prestablecidos)

NEJM 2001;

Tx: Fluoruro

• Aumenta formación hueso

• Asocia mala mineralización

• Asocia aumento fx apendiculares

Unica indicación es inmovilidad completa

Prakash U. Mayo Internal Medicine Board Review 200-01. Lippincot Willia & Wilkins. Pp 230

Tratamiento: Enf. establecida

• OBJETIVO: ↑formación y/o ↓ resorción

Calcio

Estrógenos

Bifosfonatos

Calcitonina

Fluoruro

Tiofenos

Tx. Calcio/Vit D

• Disminuye Fx vertebrales y apendiculares

• Absorción (ácida/alcalina)

• Exponerse al sol >15 minutos

• 400-800 UI/día

Suplemento Sal de Ca mg vit D

Caltrate 600 carbonato 600 no

Tums carbonato 200 no

Rolaids carbonato 220 no

Caltrate 600+D carbonato 600 200

Viactiv calcio carbonato 500 100

Citracal +D citrato 315 200

Tx: TRH terapia hormonal de reemplazo

• ESTROGENOS (E) disminuyen resorción ósea • Disminuyen fx osteoporoticas 50% • Inicio perimenopausia • Bx endometrio / mastografía anual • The Womens Health Initiative (WHI)

– E + P = disminuyó fx cadera 33% >Ri = CV 1.29, stroke 1.41, Ca mama 1.26,

tromboembolismo 2.1– Estrógeno sólo en ensayo aún resultados para el 2004

Tx: THR terapia hormonal de reemplazo

RALOXIFENO (Evista)

• modulador selectivo receptor de E (agonista)

• Disminuye resorción osea

• The Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) – Aleatorizado, controlado

– Efecto en fx vertebrales y apendiculares en mujeres postmenopausicas

– Disminuyó 30% fx vbr, apendiculares sin importancia

– Efecto a 1 año de inicio de tx • Prevención primaria Ca mama (65%)

• Aumenta Ri trombosis venosa (4m) JAMA.1999; 282(7): 637-45.

1.541.35

Estudio MORE – 3 anos (n=1627)%

Fracturavertebral

Cardio-vascular (total)

Cáncer de mama

Coronariopatia Cerebro-vascular

Fractura decadera

Adaptado de Silverman. Endocrine Society. 2002:145

Resumen de efectos no esqueléticos de HRT y Raloxifeno

HRT Raloxifeno

Cáncer de mama ↑ ↓

VTE ↑ ↑

Sx Vasomotor ↓ ↑

Cáncer endometrial ↔ ↔

Sx vaginal ↓ ↔

Sangrado vaginal ↑ ↔

Sx urinario ↑↓ ↔

Cognición ↔ ↔

Tx: Bifosfonatos

• Disminuyen la resorción ósea por inhibición de osteoclastos

• Fracture Intervention Trial (FIT)– disminuye Ri fx vbr >50% postmenopausia, c/s

fx previas

– disminuye Ri fx apendiculares

– Efecto a 1 año de inicio de tx

• Ef. Secundarios: GI, Ag AINES

Alendronato (Fosamax; 5,10,35 y 75 mg)

Tx: Bifosfonatos

• Disminuye fx vbr 40% postmenopausia c/fx previas

• No claro resultado en Fx apendiculares – Cadera 60% postmenopausia >70a

• Ef. Secundarios: GI, agonista AINES

Residronato (Actonel; 5 y 35 mg)

Tx: Bifosfonatos

• Etidronato VO (Didronel) – Alt. Mineralización

• Pamidronato IV (Aredia)

• Ac. Zoledronico IV (Zometa)– 12 m aumenta DMO 4.3-5.1% (.25mg/3m,

– Ef. Adversos: dolor muscular, fiebre, nausea.

Tx: Calcitonina

• Disminuye resorción osea por inhibición de osteoclastos

• Disminuye riesgo de Fx sólo vertebrales

• Potente efecto analgésico

• Ef. Secundarios: nausea, flushing,

Calcitonina de Salmón (miacalcin 200 UI nasal / calcimar 200 UI sc)

NUEVOS TRATAMIENTOS:

Bazedoxifeno/estrogenos C " con E conjugados Pv postmenopausia III Ibandronato (Bonviva) Bifosfonato x d y 3m Pv/Tx postmenopausia 2002/III-IVIasofoxifene modulador receptor E Pv/Tx postmenopausia IIIPTH (Preos) PTHr Tx / osteopenia III(Preos/Fosamax) PTHr y resorción ósea Tx IIIRanelato Estroncio Ac ranelico y estroncio

no radioactivo Pv/Tx postmenopausia III

Osteoporosis agents. Drugwatch.Formulary 2003; 38:115.

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