PATOLOGIAS ANORECTALES

Br. Joyce G. Urbina O.Prof. Pedro Valera

Introducción

• La patología anorectal es parte de la práctica médica diaria.

• En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor.

Anatomía

• Esfínter Interno (musc. liso e involuntario)

• Continuación de musc. circular del recto.

• Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario)

• Continuación musc. puborectal.

Anatomía

Inspección

Lesiones piel, cambios coloración, masas.

Palpación masas para evaluar induración y dolor.

Tacto rectal • Evaluar integridad del piso pélvico, peredes y contenido rectal.

• Areas de induración, próstata, etc

Hemorroides

Dilatación a modo de nódulos varicosos del plexo hemorroidal

Existen desde la existencia del hombre.

Personajes como Napoleón, tenían hemorroides.

Hemorroides• Es la patología rectal más

frecuente.

• Presente en el 4.4% de la población (10 millones)

• Igual en ambos sexos.

• Aumenta con la edad (45-65 años). 

Plexo hemorroidal interno→ drena al sist portal

Plexo hemorroidal externo→ drena a vena cava inferior.

Clasificación de la Hemorroides

INTERNAS• Suprapectíneos• Plexo submucoso• Drenaje venoso portal• Inervación escasa

EXTERNAS• Infrapectíneos• Plexo subcutáneo• Drenaje venoso a la cava• Ricamente inervado

Clasificación de la Hemorroides

• Se clasifican en 4 según el grado de prolapso..

• Embarazo (compresión directa v.hemorroidales) y constipación crónica son predisponentes.

• Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de várices anorrectales en el recto medio.

GRADO CARACTERÍSTICAS Grado I Hemorroides sobresalen en la

luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangrado

Grado II Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuación, pero se reducen espontáneamente

Grado III Hemorroides con sangrado, que protruyen espontáneamente en la evacuación y requieren reducción manual

Grado IV Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente

Hemorroides Internas Trombosis hemorroidal

• Hemorroides grado 4

• Prolapso rojo, oscuro y doloroso.

• Gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.

• Muy sensible a la palpación.

Hemorroides

• Los hemorroides no son varices!

• Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores).

• Sangre arterial generalmente.

• Otros síntomas: – Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.

SINTOMAS

• Sangrado, dolor, prurito, secreción y aumento de volumen perianal.• Dolor:

– Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se asocia.

• Historia previa– Antecedentes de cáncer, radiación pélvica.– Enfermedad inflamatoria intestinal– Pólipos– Inmunocompromiso, Diabetes.– Alteraciones en la coagulación.– Prácticas sexuales anales.

SINTOMAS• Sangrado rectal indoloro

– Hemorroides internos– Cáncer o lesiones precancerosas.

• Dolor y sangrado brillante o sangre en el papel – Fisura o hemorroides externos

• Mucosidad sanguinolenta– Cáncer, proctitis.

SINTOMAS

• Proctalgia fugaz:– Episodios de dolor rectal lancinante, severos, que generalmente ocurren

en las noches.– Asintomáticos entre los ataques.– Examen rectal normal.

– Etiología desconocida, se deben a espasmos de musculatura rectal o contracciones del piso pélvico.

– Manejo es con baños de asiento, y diazepam.

Examen Físico

• Procurar privacidad y comodidad para el paciente

• Decúbito lateral.

• Idealmente utilizar sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado.

• Anoscopía: Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas.

• Rectosigmoidoscopia

Hemorroides Externas

• Manejo médico– Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla húmeda en decúbito

lateral.– Analgésicos.– Ablandador deposiciones.

• Dolor sólo si están trombosados

Hemorroides Internas Manejo

• Poco dolor, reductible:– Baños asiento breves, ablandadores,

fibra, higiene anal y esteroides tópicos.

– Reducción manual.

Hemorroides ExternasTrombosis hemorroidal

• La inspección anal confirma el diagnóstico.

• Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión.

• Puede existir, edema severo ocultando el coágulo.

Hemorroides Internas Trombosis hemorroidal

• Se puede necrosar la mucosa.• Riesgo de infección, ulceración, sangrado y retención urinaria. • Para la reducción manual requieren anestesia local y sedación.

• Tienen indicación de hemorroidectomía de urgencia si están necróticos.

• Sangrado: manejo no quirúrgico – Responden a lubricante de deposiciones y

ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces)

Hemorroides InternasManejo Quirúrgico

Hemorroidectomía:a) Falla manejo médico y endoscópico.b) Otra patología benigna rectal concomitante

(fístula, fisura).c) Preferencia del paciente.d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología

severa.

Hemorroides InternosManejo Endoscópico

• Manejo Endoscópico – Ligadura con bandas elásticas (coloproctologia).– Escleroterapia.– Fotocoagulación infraroja.– Ablación con láser.

Trombosis HemorroidalManejo

• Paciente muy sintomático:– Dolor intenso u obstrucción anal.– Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de Urgencia por un medico.

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico

• Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días.

• La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).

• Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.

Trombosis hemorroidal Drenaje

Trombo doloroso y visible.

• Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato).

• Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal.

• Presionar el hemorroide para sacar el trombo. • Remover la piel que rodea el coágulo • Presión local por 30 minutos a 1 hora.• Aseo local al defecar por 4 a 5 días.

Fisura

Fisura Anal Aguda

• Solución decontinuidad en el anodermo, distal a la línea Pectínea, hasta el margen anal.

• Mayoría son idiopáticas.• Otras etiologías:

– Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa)– Infecciones– Aumento de la presión del esfínter anal.

Fisura Anal Aguda

• Se ubican en la línea media, que es el punto estructural más débil (90% posteriores, 10% anteriores)

• Fisuras laterales– Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito anal crónico, linfogranuloma

venéreo, SIDA, etc.

Fisura Anal Aguda

• Gran dolor rectal al defecar, puede provocar lipotimia.• Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura.• Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas después de la

defecación.

• Puede acompañarse de sangrado escaso.

Fisura Anal Aguda

• Difícil visualización por dolor.• Tono esfínter anal muy aumentado.• Idealmente observar con anoscopio. • Utilizar lidocaina en gel para examinar.

• Retracción lateral alrededor del ano para observarla.

Fisura Anal Aguda

Esfínter Interno Hipertónico

ProctalgiaIsquemia local

Dificultad en cicatrización

No hay relajación del esfínter

Dificultad en defecación

Traumatismo canal anal por paso de

heces duras

Fisura Anal Aguda

• Incidencia igual en ambos sexos, Mujeresanterior

• Mayor incidencia a los 30-50 años

• El diagnóstico es simple, basta la inspección anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura.

• El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor.

Fisura Anal Aguda

• Tratamiento médico– calor local húmedo– Analgésicos– ablandador las deposiciones

Dolor al defecar-temor - estrenimiento-fisura-dolor.

• Si a los 10 días no hay una respuesta adecuada o en fisuras crónicas cirugía.

Fisura Anal Aguda

• Supositorios de corticoides+anestésicos.

• Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfínter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrización.

• Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter interno (denervación quimica x 3 meses)

Esfinterotomía lateral

• Sección del esfínter interno en porción distal.

• Ocasional incontinencia.

Cuerpos Extraños

• Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes, espinas de pescado; cálculos biliares; o fecalitos.

• Cálculos urinarios, dispositivos vaginales, instrumentos quirúrgicos pueden erosionar hacia el recto.

Se pueden introducir intencionalmente en relación a juegos sexuales o a conductas bizarras.

Cuerpos Extraños

Cuerpos Extraños

• Dolor intenso durante la defecación.• Frecuente ubicación en unión anorectal.• Las manifestaciones dependen del tamaño y forma del objeto, su

tiempo dentro del recto y la presencia de infección o perforación.• Se palpan en el TR • Examen abdominal y radiografías para excluir perforación.

Cuerpos Extraños

Si es palpable → anestesia local subcutánea y submucosa → Dilatación anal → remoción del objeto.

Cuerpos Extraños

• Si no es palpable → hospitalizar.– Observar y esperar su expulsión

espontánea– Remover con sigmoido o

proctoscopio– Anestesia general y laparotomía.

• Después de la extracción realizar una sigmoidoscopía para evaluar trauma o perforación.

Cuerpos Extraños

BIBLIOGRAFIA

GRACIAS.