PERFORACIÓN ESOFÁGICADr. Francisco Rodríguez Vega

R1 Cirugía GeneralUniversidad Católica del Norte

frv014@alumnos.ucn.clLa Serena, viernes 22 de marzo de 2013

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE LA SERENASERVICIO DE CIRUGÍA

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INTRODUCCIÓNI.- Verdadera emergencia: Enfermedad grave con elevada morbi-mortalidad.

II.- Acuciosidad diagnóstica: Alta sospecha clínica.

III.- Elección del manejo adecuado (estado general del paciente, el tiempo de evolución, la localización de la perforación y la presencia de patologías esofágicas previas).

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

Rev Méd Chile 2005; 133: 1233-1241

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ETIOLOGÍA

Perforación Iatrogénica

(EDA)

Traumatismos(Cuerpo extraño)

Rotura Espontánea

Otras (tumores, cáusticos, TOT, etc)

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

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ETIOLOGÍA SEGÚN DISTINTOS ESTUDIOS

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ETIOLOGÍA PERFORACIÓN ESOFÁGICA Y MORTALIDAD

CLÍNICA

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Rev.Cir.6.04.(05)

INSTRUMENTAL

Esofagoscopia rígida riesgo de perforación de 0.1-0.4%

Endoscopía flexible riesgo de perforación de 0.006 - 0.06%

Dilatación en Achalasia tiene un riesgo de perforación de 2-6%

Estenosis por irradiación y malignas tiene un riesgo de perforación de un 10%

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ESPONTÁNEA

Ausencia de instrumentalización o de trauma externo.

Síndrome de Boerhaave (posterior a vómitos forzados y arcadas)

Barotrauma dado por un aumento rápido de la presión intraabdominal (hasta los 200 mmHg) que en ausencia de relajo del EES se trasmite al esófago torácico.

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CERRADO(0.001%) PENETRANTE

(20%)

TRAUMA

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CUERPOS EXTRAÑOS

Ocurren de manera frecuente, pero la mayoría se resuelve espontáneamente.

Sólo el 10-20% requiere intervención.

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QUIRÚRGICA

Disección inapropiada esofágica posterior

Introducción inadecuada del dilatador o SNG

Tracción excesiva de la sutura

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MORBILIDAD

Aprox. 40 %

MediastinitisNeumoníaDistress respiratorioFiltraciones persistentes

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MORTALIDAD

Pronostico: etiología, localización y demora en el tratamiento.

Síndrome de Boerhaave: peor pronóstico (mortalidad 20-75%).

Tratamiento post 24 hrs duplica su mortalidad.

Progresiva disminución de la tasa de mortalidad (mejor soporte perioperatorio del paciente crítico).

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MORTALIDAD SEGÚN TIEMPO DIAGNÓSTICO

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MORTALIDAD SEGÚN ETIOLOGÍA

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MORTALIDAD SEGÚN MANEJO

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MORTALIDAD SEGÚN LOCALIZACIÓN

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CLÍNICA

Depende de:1) La localización2) El tamaño de la lesión 3) Tiempo de evolución

Fiebre

Aire subcutáneo o mediastínico

Dolor(70-90%)

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Perforación Cervical

• Dolor cervical, disfagia y odinofagia. Dolor a la palpación profunda del cuello.

• Aire subcutáneo (60% por palpación, 95% radiología)

Perforación Torácica

• Dolor epigástrico, retroesternal o lateralizado.

• Complicaciones respiratorias son comunes (derrame pleural)

Perforación Abdominal

• Epigastralgia que se irradia al dorso y al hombro izquierdo, irritación peritoneal.

CLÍNICA

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SINTOMAS ASOCIADOS A PRESENTACIÓN INICIAL Y LOCALIZACIÓN

CLÍNICA

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ROTURA ESPONTÁNEA

TRIA

DA D

E M

ACKL

ER

DOLOR TORÁCICO

VÓMITOS

ENFISEMA SUBCUTÁNEO

CLÍNICA

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DIAGNÓSTICO

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DIAGNÓSTICO50% historia atípica (asintomáticos)

Dolor, fiebre o síntoma inusual post EDA

Radiología: Clave para el diagnóstico

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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Enfisema subcutáneo, neumomediastino o niveles hidroaéreos

mediastínicos.

Ensanchamiento mediastínico, pneumotórax, derrame pleural o infiltrados pulmonares.

Enfisema mediastínico: 1 hora de evolución.

10% de radiografías de tórax normales.

DIAGNÓSTICO

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HALLAZGOS RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

DIAGNÓSTICO

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Rev.Cir.6.04.(05)

ENFISEMA SUBCUTÁNEO

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ESTUDIO RADIOLÓGICO CON CONTRASTE

Confirmar diagnóstico y sitio exacto de perforación.

Bario diluido.

25-50% de las perforaciones no demostradas con agentes hidrosolubles, pueden ser demostradas con bario.

10% falsos negativos (decúbito lateral derecho).

DIAGNÓSTICO

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TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA

Útil cuando estudio inicial es negativo.

Diagnóstico: aire en el mediastino, abscesos adyacentes al esófago o una comunicación entre el esófago y el mediastino.

DIAGNÓSTICO

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ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTAExplorar sin insuflar aire.

Riesgo de aumentar el paso de contenido por la perforación, aumento de tamaño.

NO SE RECOMIENDA LA ENDOSCOPÍA COMO UN ELEMENTO PRIMARIO DE DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

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MÉTODO UTILIZADO PARA REALIZAR DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

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PERFORACIÓN ESOFÁGICA

MANEJO

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Prevenir y detener la filtración Eliminar y controlar la infección

Mantener el estado nutricional del paciente

Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo

OBJETIVOS

TRATAMIENTO

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MANEJO NO INSTRUMENTALIndicación juiciosa (evaluación precoz por cirujano)

Excluidos:1) Perforación libre al espacio pleural o al abdomen2) Neumotórax3) Falla respiratoria4) Obstrucción distal a la obstrucción de cualquier etilogía

TRATAMIENTO

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CRITERIOS PARA EL MANEJO CONSERVADOR1) Perforaciones intramurales

2) Perforación detectada en forma precoz, o si es en forma tardía, que esté circunscrita

3) Perforación transmural que no está ubicada en el abdomen, que está contenida en el mediastino y que drena sin alteraciones al esófago4) Perforación que no está asociada con obstrucción esofágica o cáncer

5) Síntomas mínimos y sin evidencia clínica de sepsis

6) Contar con exámenes radiológicos en forma expedita (radiología contrastada y TAC)

7) Contar en con el apoyo de un cirujano especialista con experiencia en el tema

TRATAMIENTO

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Restricción completa de aporte por vía oralNutrición parenteral totalAntibióticos de amplio espectro (aerobios y anaerobios)Bloqueadores de la secreción ácidaSe reinicia aporte oral entre 7-10 días (según estudios de contraste

de control)

MANEJO NO INSTRUMENTAL

TRATAMIENTO

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MANEJO QUIRÚRGICOLocalización de la

lesión

Presencia de patología esofágica

previa

Magnitud de la contaminación

Viabilidad del esófago

Estado general del paciente

TRATAMIENTO

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ESOFAGECTOMÍA

Inflamación

Contaminación

Destrucción de tejido

Inestabilidad hemodinámica

MANEJO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO

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Reparación primaria en < 24 hrs: mejores resultados

Lesión torácica 1/3 superior: toracotomía derecha

Lesión torácica 1/3 inferior: toracotomía izquierda

Lesión UGE: toracotomía izquierda o laparotomía media

MANEJO QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO

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Exclusión y desviación esofágica

I. Esofagostoma cervical (fistula salival)II. Cierre del esófago distalIII. Gastrostomía de descompresión gástricaIV. Yeyunostomía de alimentación

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO Y MORTALIDAD

TRATAMIENTO

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Rev.Cir.6.04.(05)

ENFOQUE CLÍNICO DE PERFORACIÓN

ESOFÁGICA

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Dr. Francisco Rodríguez VegaR1 Cirugía General Universidad Católica del Norte

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