09/03/09USJB

•Pericarditis Aguda

•Taponamiento Cardíaco

•Pericarditis con derrame pericárdico crónico

•Pericarditis constrictiva

•Pericarditis constrictiva con derrame

CLASIFICACION

Pericarditis Aguda

Triada clásica : Dolor Frote

Cambios ECG

Etiología : Viral Bacteriana Urémica Traumática Síndrome post- IMA Síndrome post-pericardiotomía Neoplásica Idiopática

Pericarditis Aguda

Cuadro clínico

ECG : ST “en bandera”

TeleRx tórax, C y GV

Ecocardiograma Doppler

Pericardiocentesis

Pericarditis Aguda

Fibrinosa

Purulenta

Tratamiento(1)

• Reposo en hospital.

• Etiológico: Punción.

• Antiinflamatorios: P. viral, síndrome post-pericardiotomía: 3-4 gr. AAS/día , 600-800 mg ibuprofeno/día ó 75 mg Indometacina /día.

• Corticoides: Prednisona 30-60-80 mg/día por 5 días, a reducir paulatinamente

Pericarditis Aguda

Tratamiento (2)

•Analgésicos en P. post-infarto.

•Pericardiocentesis y AINE ó corticoides (instilación con catéter en pericarditis urémica)

•Ventana pericárdica subxifoidea.

•Recidiva: Decorticación pericárdica. (20% casos)

•Taponamiento cardíaco: Pericardiocentesis de urgencia.

Pericarditis Aguda

TRATAMIENTO DEL DERRAME PERICARDICO MODERADO Y GRAVE

DP moderado y severo

Tap. clínico grave Tap. clínico leve Sin sg clínicos de taponamiento

Drenaje pericárdico Sospecha de PAI

Sospecha de pericarditis específica ó urémica

Sospecha Per. Pur.

DPC Resto

Tto. médico Drenaje pericárdico Drenaje pericárdico Tto. conservador

Trastorno hemodinámico de difícil valoración(procesos asociados, enfermedad respiratoria)

Eco-doppler colapsos/ flujos venosos

Taponamiento Sin taponamiento

Drenaje pericárdico Tto. conservadorPAI: Pericarditis aguda idiopática.DPC: Derrame pericárdico crónico

Taponamiento cardíaco

DATOS CARACTERÍSTICOS:

• Aumento de presión venosa.

• Disminución de PA.

• Disminución de RC.

• Taquicardia.

• Pulso paradójico.

EXAMEN FISICO: Taponamiento agudo :

• Injurgitación yugular.• Taquicardia.• Pulso paradójico mayor de 10 mmHg..• Presión diferencial menor de 30 mmHg.• PAS menor de 100 mmHg.• Frote pericárdico.• Disminución de ruidos cardíacos.

Taponamiento cardíaco

Taponamiento crónico :

• Injurgitación yugular.• Taquicardia.• Hepatomegalia-ascitis.• Pulso paradójico.• “X” e “y” profundos.

EXAMEN FISICO:

Taponamiento cardíaco

Auscultación: Disminución de RC. Frote: A veces por fricción entre pericardio parietal y pleura.

Diagnóstico: -Cuadro clínico: Hipertensión venosa, hipotensión arterial, pulso de Kussmaul y reacción adrenérgica.

-Radiografía simple de tórax: Muy útil al encontrar gran cardiomegalia. -Electrocardiograma: Alternancia eléctrica y disminución de voltaje del complejo QRS. -Ecocardiograma: Estudio más sensible y exacto. Evalúa estado hemodinámico. -Pericardiocentesis : Dx. Terapéutica: Compensación HD Drenaje contínuo (ventana SX)

Taponamiento cardíaco

Técnica de punción pericárdica:

•Asepsia, antisepsia.•Anestesia local : Aguja 4.5 cm, Nº 20, profundidad 4-5 cm.•Jeringa 50 cc, aguja de aspiración 7.5 cm (Nº 16-18), bisel corto.•Conexión a electrodo torácico, monitorización PVC, PA.

Taponamiento cardíaco

Riesgos:

•Reacción vagal.•Laceración de arteria coronaria, mamaria interna.•Laceración cardíaca.•FV•Neumotórax.

Características del líquido pericárdico

Exudado Trasudado

Aspecto, color Claro ó turbio Claro purulento ó Hx Pajizo ó ámbar Pajizo ó ámbar con filamentos de fibrina

Proteínas totales Más de 3 gr. Menos de 3 gr.

Seromucina (+) (-)

Células Muchas Pocas

Glucosa Menos que en plasma Igual que en plasma

Microorganismos Presentes generalmente Ausentes

Tratamiento:

Soporte hemodinámico.• Líquidos EV rápido.• BIAC

Post-urgencia: (posibilidad de recurrencia)• Swan-Ganz : Probable taponamiento, si: Aumento presión AD y disminución PAS. Presión AD, PD-VD, PD-AP y CP se acercan ó igualan.• Tratamiento definitivo según el caso.

• Catéter pericárdico a permanencia con múltiples orificios laterales (urémica, neoplásica, purulenta)

• Ventana subxifoidea ó pericardiectomía si no resulta drenaje.

Taponamiento cardíaco

BCIA

Catéter de Swan-Ganz

Lumen distal

Lumen proximalVálvula para insuflación

Balón insuflado

Catéter de Swan-Ganz

TAPONAMIENTO CARDIACO: SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS

Cambios respiratorios anormales en las dimensiones ventriculares durante el ciclo respiratorio.

Colapso de AD y VD.

Colapso de cavidades izquierdas.

Dilatación de VCI con ausencia de variaciones respiratorias.

Variaciones respiratorias exageradas en los flujos mitral, aórtico y tricuspídeo.

TAPONAMIENTO

CARDIACO

INDICACIONES DE TC O RM EN PACIENTES CON DP Ó TAPONAMIENTO CARDÍACO

Mala ventana ecocardiográfica.

DP localizado poco definido en ecocardiograma.

Taponamiento cardíaco sin clínica inflamatoria.

Pericarditis neoplásica.

(Elección depende de disponibilidad de técnicas)

PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO

DATOS CARACTERISTICOS:

-Silueta cardíaca crecida.

-Injurgitación yugular.

-Disminución de ruidos cardíacos.

SINTOMAS : • Mayoría asintomáticos.• Disnea de esfuerzo.• Pesadez de tórax.• Tos (N. Frénico), Ronquera (N. L. Recurrente), Disfagia (esófago) .

EXAMEN FISICO:• Choque de punta difuso o ausente.• Disminución de RC.• Signo de Ewart.

PERICARDITIS CON DERRAME PERICARDICO CRONICO

Radiografía anteroposterior de tórax: Aumento de tamaño significativo de la silueta cardíaca, la que es de forma globulosa, compatible con derrame pericárdico. No hay signos de insuficiencia cardíaca.

RX :

1. Puede ser normal.

2. VCS ensanchada.

3. Engrosamiento o derrame pleural (hasta 60% de casos).

4. Calcificación de pericardio 30-60% (TBC).

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

CALCIFICACIÓN PERICÁRDICA

EN CASO DE

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

ECG :

1. RS: 80%, resto FA.

2. Disminución voltaje de QRS 90%:

Aislamiento por pericardio fibroso o calcificado. Atrofia o fibrosis miocárdica subyacente.

3. Fibrosis miocárdica puede producir Q anchas y profundas.

4. Aplanamiento o inversión de T: común, no específica.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

ECOCARDIOGRAMA:

• DP (por lo menos 1 mm).

• Disminución de movimiento de PPVI.

• Movimiento protodiastólico posterior rápido de PPVI seguido de interrupción brusca del movimiento.

• Movimiento anormal de SIV.

• Puede ser normal.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (1)

• Ecocardiograma modo M:

Muesca protodiastólica de SIV

Muesca del SIV con la contracción auricular.

Aplanamiento de la PP del VI durante la diástole.

• Ecocardiograma modo B:

Reducción del tamaño de los V. con dilatación de las A. Pericardio denso e inmóvil. Dilatación de VCI y venas suprahepáticas. Desplazamiento de SIV hacia la izquierda con la inspiración. Cese brusco del llenado diastólico ventricular.

Doppler:

Disminución del flujo del llenado ventricular durante la inspiración.

Aumento de la relación E/A.

Flujos venosos con morfología en “W”.

SIGNOS SUGESTIVOS DE CONSTRICCION EN ECO-DOPPLER (2)

FLUJOS AORTICO Y MITRAL EN TAPONAMIENTO CARDIACO

ECOCARDIOGRAMA MODO M EN CASO DE PERICARDIS CONSTRICTIVA

TC EN CASO DE

PERICARDITIS

CONSTRICTIVA

DIAGNÓSTICO :

• Aumento de PVC, hepatomegalia, ascitis.

• Golpe protodiastólico en punta.

• Desaparición de crecimiento de silueta cardíaca (Rx) ó de un gran derrame pericárdico( Eco) …• y persistencia de aumento de PVC.

• Calcificación pericárdica más aumento de PVC.

• FA con o sin QRS de bajo voltaje (ECG)

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

TRATAMIENTO:

PERICARDIECTOMÍA:

1. No si hay pocos síntomas ó en ancianos.

2. Tratamiento anti-TBC 2 semanas Pre-Qx

3. Pre-Qx: Reposo en cama por 2 semanas.Extracción de derrames.Reemplazo de líquidos.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

4.Técnicas:

Resección completa de pericardio• Desde un nervio frénico hasta el otro.• Tratar de liberar cavas de todo tejido que las rodea.• Liberar primero a VI para evitar EAP

Resección subtotal• Si existe infiltrado de calcio en miocardio• Si existe compromiso adhesivo de venas y arterias coronarias.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

PERICARDIECTOMIA:

5. Resultado excelente. 6. Algunos nunca mejoran por:• Pericardiectomía incompleta• Invasión de miocardio por pericardio calcificado con fibrosis.miocárdica difusa.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

PERICARDIECTOMIA:

PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME

Presenta: Engrosamiento de pericardio visceral y Taponamiento por derrame acumulado.

Signo diagnóstico fundamental:

Datos persistentes de compresión cardíaca aún luego de evacuación de líquido.

EXAMEN FISICO:

• IY• Descenso “x” prominente (antes de pericardiocentesis)• Descenso “y”más prominente (luego de pericard.)• Presión diferencial normal o lig. disminuída.• Pulso paradójico poco prominente.• RC: N ó disminuídos.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA CON DERRAME

TC LUEGO DE

TORACOCENTESIS

EN CASO

DE DP POR

METASTASIS DE

ADENOCARCINOMA

PULMONAR