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Políticas de AntibióticosParte 1 de 2
Olga Delgado
29 marzo 2007
Curso de Utilización de Antimicrobianos en el Hospital
Hospital Son Dureta, 26-29 marzo 2007
Justificación
30-50% de los pacientes hospitalizados tendrán antibiótico
>50% antimicrobianos en el hospitalario son innecesarias o inapropiadas
Yates RR. New Intervention Strategies for Reducing Antibiotic Resistance*Chest. 1999;115:24S-27S
~29% antibióticos amplio espectro no están justificadas
Consecuencias• Paciente• Ecosistema • Económico
Pestotnik SL. Pharmacotherapy 2005;25(8):1116-25.Lopez-Medrano F. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005 Apr;23(4):186-90.Paterson DL. Clin Infect Dis 2006 Jan 15;42 Suppl 2:S90-S95.
Antibiotic Agent approved 1983-2004
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1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-04
Spellberg et al. CID, May 1, 2004 (modified)
Relación uso-resistencias
Penicilina
Ciprofloxacino
Cefalosporinas 3G
Macrólidos vida media larga
Carbapenems
S.aureus
MRSA
BGN
S.pneumoniae
Pseudomonas Aeruginosa
No relación uso-resistencias
Vancomicina S.aureus resistente a glucopéptidos
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A–os
DD
D/1
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% re
sist
enci
as
Consumo quinolonas % r ciprofloxacino
Evolución del consumo extrahospitalario de fluoroquinolonas y de la resistencia a ciprofloxacino en Escherichia coli en España.
Fuente Ministerio Sanidad y Consumo.
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y deun descompresor TIFF (LZW).
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2001 2002 2003 2004 2005
%
Evolución de la producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs) en aislamientos de sangre de Escherichia coli (EARSS 2001-2005).
Fuente Ministerio Sanidad y Consumo.
Optimizar el uso de antibióticos
Infectious Diseases Society of America and the
Society for Healthcare Epidemiology of America
Guidelines for Developing an Institutional Program
to Enhance Antimicrobial Stewardship
Clinical Infectious Diseases 2007:44:000-000.
American Acedemy of Pediatrics
American Society of Health-System Pharmacist
Infectious Diseases Society for Obstetrics and Gynecology
Pediatrics Infectious Diseases Society
Society of Hospital Medicine
Society of Infectious Diseases Pharmacists
Política de Antibióticos (Antimicrobial Stewardship) Dale Gerding, 2002
Optimizar la selección, dosificación y duración de los tratamientos antimicrobianos para obtener los mejores resultados clínicos en la prevención y tratamiento de la infección, con una mínima toxicidad para el paciente y con un mínimo impacto en la creación de resistencias.
Programa Control Antibióticos• Son programas multidisciplinarios planificados y prospectivos de
intervención para optimizar el uso de antimicrobianos
• No hay un estándar, no se ha definido la mejor estrategia
• Compuestos varias estrategias, 2 modelos
Modelo Resultados Evidencia
Revisión prospectiva de tratamientos con intervención e información al médico
Reduce uso incorrecto de antibióticos
A-I
Restricción de Formulario y preautorización
Disminuye uso antibióticos y coste
A-I
Parte de actuaciones para control brote nosocomial
B-II
Control resistencias B-II
HSD
Protocolos Clínicos para el tratamiento de las infecciones más frecuentes (neumonía adquirida en la comunidad, infección urinaria, etc.) escasamente difundidos y seguidos.
Especificaciones uso antimicrobianos (Ertapenem).
No existía un sistema para monitorizar y controlar el uso de los antibióticos más asociados a la generación de resistencias, ni un sistema de acceso restringido a estos medicamentos.
Incremento en el consumo de antibióticos, especialmente cefalosporinas 3g y fluoroquinolonas.
Aparición de bacilos gram negativos productores de betalactamasas de espectro ampliado (BLEE+)
Consumo atb HUSD
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2003 2004 2005 20061s
DD
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an
cias
Amplio espectro Penicilinas Quinolonas
Evolución del consumo en Hospital Son Dureta de antibióticos
Fuente Servicio de Farmacia.
• Desarrollo de Guías de uso de antibióticos y terapia empírica.
• Automatización de la prescripción– Parada automática de Profilaxis– Terapia secuencial– Ajuste de dosis a función renal/IMC– Aminoglucósidos en DIE
• Control del uso de antimicrobianos selecccionados.
1. Control de antimicrobianos relacionados con resistencias : Cefalosporinas 3g Fluoroquinolonas
2. Control del uso de antimicrobianos que debe restringirse por ser últimas líneas de tratamiento:
Carbapenems LinezolidVancomicina y teicoplanina
3. Duración de tratamientos superiores a 10 días
Alergia antibióticosEdadCreatininaAclaramiento
PROGRAMA CONTROL ANTIBIÓTICOS
Tratamiento antibiótico actual
RecomendacionesMantener tratamientoSuspender todo tratamiento antibióticoHacer PIC infecciosasModificar tratamiento
Tratamiento antibiótico propuesto
Antibiótico Dosis Pauta Duración
Antibiótico Dosis Pauta Duración
Etiqueta
ANTIBACTERIANOS
Dosis habitual adultos €/día Situación
Ciprofloxacino OR 500mg /12h 0,26 Control 72 hAmoxicilina-Clav OR 875/125mg /8h OR 0,60 LibreCeftriaxona 1g/24h 0,81 Control 72 hClaritromicina OR 500mg /12h 1,20 LibreCotrimoxazol 350 mg/8h 1,20 LibreCloxacilina IV 1g/6h 2,48 LibreClindamicina IV 600mg/6h 2,56 LibreTobramicina 350mg /24h 2,64 Control 72 hMetronidazol IV 500mg /8h 2,70 LibreLevofloxacino OR 500mg /24h 2,77 Control 72 hCefazolina 1g /6h 2,80 LibreAmoxicilina-Clav IV 1000mg /8h 2,82 LibreCefotaxima 1g /6h 3,16 Control 72 hGentamicina 350mg /24h 3,75 Control 72 hCiprofloxacino IV 400mg /12h 3,90 Control 72 hPenicilina G 2M /4h 3,96 LibreAmikacina 1g /24h 4,52 Control 72 hVancomicina 1g /12h 6,30 Control 72 hAmpicilina 1g /6h 17,72 LibreEritromicina IV 1g /6h 20,12 LibreCeftazidima 2g /8h 22,47 Control 72 hClaritromicina IV 500mg /12h 23,00 LibreAzitromicina 500mg/24h 25,25 LibreLevofloxacino IV 500mg /24h 30,50 Control 72 hImipenem 500mg /6h 42,92 Control 72 hErtapenem 1g /24h 43,97 RestringidoMeropenem 1000mg /8h 63,15 Control 72 hTeicoplanina 800 mg /24h 75,66 Control 72 hPiperacilina-Tazobactam 4,5g /8h 119,43 LibreLinezolid OR/IV 600mg/12h 124,02 Control 72 h
Coste tratamiento/día
Gra
veda
dG
rave
dad
TiempoTiempo
Selección Antimicrobianos
Guías y Protocolos
Guías y Vías Clínicas
Oportunidad de adaptar guías nacionales a datos micro/resistencias locales.NACUCI quirúrgicaNAHNAV
Disminución estancia,admisiones pacientes bajo riesgo, tratamientos EV, recurrencias, coste.
Tipo de estrategias Resultados Evidencia
Guías y Vías clínicas Mejora la utilización antibióticos A-I
Facilita educación e información sobre uso de antibióticos
A-III
Cabana MD, et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement.JAMA 1999; 282(15):1458-65.
Gra
veda
dG
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dad
TiempoTiempo
Indicación antimicrobiano
Motivo de intervención
36%
19%
8%
8%
7%
7%
5%
3%
2%
2%
0%
0% 10% 20% 30% 40%
No procede
Cambiar atb
Indicar fecha fin
Cambiar pauta
Tratamiento completado
Tratamiento no indicado
Suspensión algún atb
Cambiar vía
Requiere atb adicional
Pruebas complementarias
Otras
Gra
veda
dG
rave
dad
TiempoTiempo
Tratamiento empírico
Indicación antimicrobiano
Hoja de prescripción de antibióticos
Incluye justificación de utilización y lleva asociada parada automáticaProfilaxis quirúrgicas antibióticas:
- mejorar duración- disminuye nº pacientes con antibióticos más de 2 días- uso incorrecto profilaxis - disminuye costes
Durbin, JAMA 1981: Hospital 800 camas disminución 30% uso antibióticos y 2% gasto en 25meses
Bolon, Pediatr Infect Dis J 2005. Vancomicina: no se vio mejoría en pediatría
Tipo de estrategias Resultados Evidencia
Hoja prescripción antibióticos
Componente efectivo de una política antibióticos y puede facilitar la implantación de guías clínicas
B-II
H.U. Virgen del Roc’o
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor . (Pegar l a etiqueta identi f icativa de l paciente o rellenar los da t os) Facultativo:
Paciente:........................................................................................................ Fecha :
NHC: ..............................Cama: ........................... Servicio:.......................... Firma
P a ra v e r e s ta p e líc u la , d e b ed is p o n e r d e Qu ic k T ime ™ y d e
u n d e s c o mp re s o r .
SOLIC I TU D DE AN TIB I īT I COS DE U SO RESTRI N GI D O
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CE F E P I M A
N eu mo n ’ a n o so co m i a l en n o U CI , r i esg o d e b a c t er i as mu l tir r esi st en t e s y n o A c in e to b a c t er b a u m a n n i i
N eu tro p en i a f eb r i l o n eu mo n ’ a e n p a ci en t e co n n eu tro p e n i a
N eu mo n ’ a g rav e e n p a c ie n t e V IH o co n so s p ech a d e P s eu d o m o n a s a eru g in o sa
In fec c io n es d e sh u n t p er m an e n t e d e L C R en p r ese n c i a d e d o l o r ab d o min a l
M en in g i t i s tra s tra u m a t i smo cran e al
M ed i a s t in i t i s p o st - ciru g ’ a car d io v asc u lar
In fec c i—n p o sq u irrg i c a d e p i e l y p a r t e s b l an d a s , g ra v e o c o mp l i ca d a
Tro mb o fle b i t is su p u rad a s ecu n d a r i a a c a t ˇ t er
LEVO F L OXACINO
N eu mo n ’ a g rav e ad q u i r id a en l a c o mu n id ad (g ru p o d e r i esg o IV - V )
N eu mo n ’ a c o mu n i t ar i a s i a lerg i a a - l a ct ‡ m ico s , e n >6 5 a– o s — co n en fer m ed ad cr—n i c a su b y a ce n te
N eu mo n ’ a c o mu n i t ar i a en p a c i en t e j—v en e s co n s’n d ro m e in d e t ermi n ad o o m ix t o (o mo x i f lo x a cin o ).
A lerg i a a - l a c t ‡ m ico s en n eu mo n i a n o so co m i a l
EPO C mo d e r ad a /g rav e s i a ler g i a a - l a c t ‡ m ico s o so s p ech a d e P . a e ru g in o sa
Pro fila x is en p ac ien t e s h e m at o l—g ic o s d es d e in i ci o q u i m io t erap i a h a s t a r e cu p er a ci—n d e l a n eu tro p e n ia
P I P ERACIL I NA /
TA Z O B A C TA M
Fas ci ti s n e cro t i za n t e co n so s p ec h a d e b a c i lo s g r a mn eg at iv o s o n o so co m i al
Fieb r e e n p a c ie n t e n eu tro p ˇn ic o co n mu co s i t is g astr o in t es t i n al
In fec c i—n i n tr a ab d o min a l n o s o co m i a l p ro d u cid a t r as ciru g ’a o n co g in ec o l—g i c a , d ig e s t iv a o u ro l—g i ca
N eu mo n ’ a n o so co m i a l as p ira t iv a o so b r e c ‡ n ce r d e p u lm—n
N eu mo n ’ a n o so co m i a l g r av e o en v en t i l a c i—n m e c ‡ n i c a , s in r iesg o d e b a c t er i a s mu l tir r e s is t en t es .
N eu mo n ’ a c o mu n i t ar i a g r av e co n so sp e ch a d e P . a eru g in o s a
Tra t a m ie n to e mp ’ r ico d e l p i e d iab ˇ t i co , t r as fr a c a so d e a mo x i c i l i n a / ‡ cid o c l av u l ‡ n ico
Sep si s u ro l—g i c a n o so co m i a l
So sp ech a d e in f e c c i—n p o l i m icro b i an a en in f e c c i—n p o r P . a e ru g in o sa
I M I P EN E M
N eu mo n ’ a n o so co m i a l y sep s i s d e f o co d e s co n o cid o en n eo n ato lo g ’a
Pan cr e a ti ti s ag u d a g rav e co n n e cro s i s >5 0 %
So sp ech a d e in f e c c i—n p o r A . b a u m a n n ii
Fra c aso e n in f e c c i—n p o l i m icro b ian a o p o r BG N , t r as A mo x / c l av u l‡ n ico y C ef . 3 » G — Pi p / T azo b ac tam
Sep si s g rav e o sh o c k sˇ p t i co en n e u tro p ˇn ic o s in fo c al id ad o en in f e c ci—n in tr a ab d o mi n a l n o so co m i a l
M ERO P ENE M Ig u al q u e i mip e n e m , s i r iesg o d e co n v u lsio n e s , in c lu i d as l a s i n fec c io n e s d e l S is t e m a N erv io so C en tr a l
VANCO M I C INA
So sp ech a d e in f e c c i—n p o r S ta p h y lo co c cu s sp p . , m et i c i l in - re s is t en t e ( in c lu y en d o l a in su fi ci en c i a r en a l
cr—n i c a ter m in a l , en d o c ard i t i s o in f e c ci—n d e l S i s t e m a N erv i o so C en t r al , co n e l a ju s t e p re c iso d e d o s i s)
TEICO P LA N INA
Ig u al q u e v an co mi cin a s i C l Cr < 3 0 m l / m in o n o n e c e s id ad d e c a t ter e s v en o so s p o r o tro s mo t iv o s,
salv o IR C te r min a l , en d o c ard i ti s o in fe c ci— n d e l S N C
LIN EZ OLID
In fec c i—n p o r e n tero c o co s v a n co m ic in a - re s i s te n te e imp o s ib i lid a d d e u s o d e p en i c i li n as
N eu mo n ’ a n o so co m i a l ( U CI a c tu a l o p rev i a) co n r i e sg o d e S . a u reu s m e t i c i lin - r es i s t en t e (S A M R)
(an ti b io t erap i a en 1 5 d p r ev io s , in g r e so > 5 d , co n t a c to p re v i o co n s is t e m a s an i ta r io o in mu n o su p re s i—n )
Tro mb o fle b i t is su p u rad a co n sep s i s g rav e /sh o ck sˇp ti co e i n g reso a ct u a l o p rev i o en U CI
In fec c i—n p o stq u irrg i c a g rav e d e p i e l y p ar t es b lan d as co n a l t a so s p ech a d e S A M R
In d ic a ci—n d e g l u co p ˇp t id o s s in a c ces o v en o so y co n tr a in d ic a c i—n ab s o lu t a d e v ’ a in tr a mu sc u lar
En d o fta l m it is p o s trau m ‡ t i c a o p o stq u irrg i c a g rav e , ju n to co n mo x iflo x a c in o
SUL B ACTA M In fec c i—n p o r A . b a u ma n n i i m u l t irre s i s te n t e (A n ti b io g ra m a )
COLISTI N A In fec c i—n p o r A . b a u m a n n i i mu lt irre s is t en t e s in o tra a l ter n a ti v a (A n t ib io g r a ma)
ERTA P ENE M
N eu mo n ’ a g rav e c o mu n i t ar i a co n so sp e ch a d e asp i r a c i—n ma cro sc—p i ca
In fec c i—n i n tr a ab d o min a l , c o l e ci si ti s o p i elo n efr i ti s co mu n i ta ria s co n r iesg o d e Esc h er i ch ia co l i B L E E
o Sep si s g rav e o sh o c k sˇ p t i co
o Tra t a m ie n to co n q u in o lo n a s , a m in o p en i c i li n as , o c ef a lo sp o r i n as e n l o s 2 lt imo s me s es
o Tres d e lo s s ig u e n te s : >6 0 a– o s , D M , IT U r e cu rren t e, so n d a j e u ri n ario , in g res o en e l l t i mo a– o
D o sis: P o s o l o g ’ a: V’a: D u raci —n previ s ta: d’as
C o mi s i — n d e I nfec c io n es y A nt i b i otera p i a
C o mi s i — n d e Fa rm ac i a y T e rap ˇ ut i ca
Rotación de antibióticos
Planificación de la diversificación uso antibióticos disminuir la presión selectiva que ejerce un antibiótico.
Intento controlar la heterogeneidad del uso antibióticosCombina dos estrategias probadas: restricción y diversificación.Modelo conceptual, especialmente dirigido a tratamientos empíricos.
Ceftazidima
Cefepime
Ciprofloxacino
PiperacilinaTazobact
am
Imipenem Meropene
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