PREECLAMPSIASINDROME DE HELLP

SILVA HORNA ANDRES FERNANDO

PREECLAMPSIA

Hipertensión y proteinuria posterior a las 20 semanas de gestación

Presión arterial Sistólica  ≥ 140 mmHg

Ó 

Presión arterial Diastólica ≥ 90 mmHg

Y 

Proteinuria de ≥0.3 gramos (300mg/dl) en 24 horas - En orina

Criterio diagnostico para preeclampsia

INCIDENCIA

Desordenes hipertensivos complican 10-20% de embarazos

Preeclampsia ocurre en 3-14% de todos los embarazos del mundo 5-8% en USA

Preeclampsia leve 75% - USA Preeclampsia severa 25% - USA 10% ocurren en <34 semanas Sobre agregada 3%

PREECLAMPSIA

Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Working group report on high blood pressure in pregnancy.

National Institutes of Health, Washington, DC 2006

Factores de Riesgo Nuliparidad Antecedentes familiares de preeclampsia Obesidad Gestación múltiple Preeclampsia en embarazos anteriores Mal resultado en gestaciones anteriores

RCIU, DPPNI, Muerte fetal Condiciones médicas o genéticas preexistentes

Hipertensión crónica, Enfermedad renal, Diabetes mellitus tipo I, Trombofilias (Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, déficit de proteínas C, S y antitrombina)

Mola hidatiforme

Teorías Asociadas con la Etiología de PreeclampsiaInvasión anormal del trofoblastoAnormalidades de la coagulaciónDaño del endotelio vascularMal adaptación cardiovascularFenómeno inmunológicoPredisposición genéticaDeficiencias o excesos dietéticos

Circulación Uteroplacentaria en Circulación Uteroplacentaria en PreeclampsiaPreeclampsia

Alrededor de 30-50% de las arterias espirales del lecho placentario escapan a la invasión intravascular de TBrefleja fracaso completo de la migración intravascular del TB

La respuesta vascular defectuosa a la placentación se debe a una inhibición de la segunda oleada de migración trofoblástica

Presencia de Aterosis Vasos obstruidos por material fibrinoide e

invadidos por células espumosas vecinas Se caracteriza por necrosis fibrinoide de la pared

vascular con una acumulación de macrófagos cargados de lípidos (células espumosas) y un infiltrado perivascular de células mononucleares.

La aterosis aguda y la trombosis asociada provocan infartos placentarios

Invasión incompleta puede deberse a: Interacción defectuosa entre la expresión de

factores de crecimiento en los macrófagos dependiente de factores inmunológicos y receptores de TB

Aumento de proteína-1 fijadora del factor de crecimiento insulínico (IGFBP-1)

Alteraciones en la composición de la Matriz extracelular (laminina y colágeno) que determinan el patrón de migración del TB Alteración en moléculas de adherencia (receptores de

superficie)

Cambios en el Volumen Sanguíneo en Cambios en el Volumen Sanguíneo en PreeclampsiaPreeclampsia

La expansión inadecuada del volumen sanguíneo se asocia con: Alto riesgo de RCIU, TPP, oligoamnios e HIE

Volumen 9% más bajoNivel de Hb elevadoHipovolemia + hemoconcentración

hiperviscosidad

Desarrollo de preeclampsia: Pérdida de resistencia vascular a agentes

vasoactivos Vasoconstricción Disminución del volumen intravascular Shunt del volumen intravascular que permite

escape de líquido a espacio extravascular

Edema patológico No es por aumento de presión hidrostática

intracapilar

Se debe a aumento de permeabilidad microcirculatoria a proteínas plasmáticas, disminución de presión coloidosmótica y aumento de masa proteica intersticial

Cambios en la Presión Arterial y Cambios en la Presión Arterial y Volumen Minuto Cardíaco en Volumen Minuto Cardíaco en PreeclampsiaPreeclampsiaPresión Arterial es un signo secundario,

indicador de riesgoCuánto mayor sea, mayor riesgo

El VMC está puede estar reducido, inalterado o aumentado

Cambios en la Resistencia Vascular Sistémica en Preeclampsia

Vasospasmo sistémico

Circulación Fetoplacentaria en Preeclampsia

Regulación anormal del tono vascular fetoplacentario Desequilibrio entre PGI2/TXA2

Disminución de L-arginina

Disminución de liberación de ON Aumento representa respuesta compensadora

para incrementar flujo sanguíneo e inhibir adherencia y agregación plaquetarias

Expresión de ON sintetasa endotelial se debe a alteraciones o lesiones vasculares en placenta

Sistema endocrino en la Preeclampsia

Disminución SRAA

Elevación de péptido natriurético auricular Vasoconstricción crónica Reducción de volumen plasmático, aumento de

permeabilidad capilar y supresión del SRAA

CRH aumentada

Mecanismos Fisiopatológicos

El desarrollo de la preeclampsia inicia con una pérdida de la resistencia vascular a los agentes vasoactivos seguida de vasoconstricción

Inductores de resistencia vascular y vasoconstricción: Desequilibrio funcional entre los vasodilatadores y

vasoconstrictores

TXA2

Principal producto de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico en las plaquetas y trofoblasto

Vasoconstrictor potente Estimulante de la

agregación plaquetaria

PGI2

Principal producto de la COX de células endoteliales y corteza renal

Vasodilatador potente Inhibe la agregación

plaquetaria

Preeclampsia Disminución de excreción urinaria de PGI2 Aumento en biosíntesis de TXA2

Acciones Biológicas de PGI2 y TXA2

Lesión de células endoteliales

Producción y actividad

deficiente de PG vasodilatadoras

Ausencia de estimulación

normal del SRAA

Aumento de sensibilidad vascular

a angiotensina II y noradrenalina

Aumento de cociente TXA2/PGI2

Destrucción selectiva de plaquetas Hemólisis microangiopática Reducción de flujo sanguíneo uteroplacentario

Trombosis de arterias espirales Infarto de placenta

Mecanismos responsables de aumento de PGI2

Aumento de actividad fosfolipasa A2, lipoproteínas o peróxido lipídico

PG vasodilatadoras Operan en situación de amenaza de la perfusión

tisular mecanismo de rescate Su liberación es consecuencia de agregación

plaquetaria Producción de trombina para prevenir

agravación de lesiones vasculares

Disfunción de células endoteliales está íntimamente relacionada con la patogenia

Avalado por: Niveles aumentados de antígeno relacionado con factor

VIII, fibronectina total y celular, trombomodulina y actividad del factor de crecimiento

Alteración del balance entre PGI2 y TXA2

Evidencia morfológica: Endoteliosis glomerular Alteraciones del lecho placentario y vasos uterinos

El suero de mujeres con preeclampsia no provoca lesiones de las células endoteliales sino activa vías metabólicas específicas de estas células

Existe trastorno de la relajación dependiente de células endoteliales de arterias maternas y no se altera la relajación independiente de células endoteliales

Aumento de ET-1 Reflejo de lesión de células endoteliales Asociado a Síndrome de HELLP

Aumento de formación de trombina con depósitos de fibrina es local Lecho vascular uteroplacentario, riñones, hígado

Lesiones vasculares y agregación plaquetaria preceden el aumento de trombina-fibrina

Si el ON es el principal vasodilatador e inhibidor de agregación plaquetaria

Síntesis de PGI2

Mecanismo de rescate crucial por hipoperfusión uteroplacentaria Conversión inadecuada de arterias espirales Disminución de liberación de ON con vasoconstricción,

activación de plaquetas y liberación de TXA2

Vida media de plaquetas es más breve

20% pacientes cursa con trombocitopenia leve (menor de 150,000) Aumento del consumo periférico de plaquetas

por activación no inmune (mecanismos de superficie)

CLASIFICACIÓN

Preeclampsia leve: Presencia de:Presión arterial mayor o igual que 140/90

mmHg o incremento de la presión sistólica en 30 mmHg o más, e incremento de la presión diastólica en 15 mmHg o más sobre la basal.

Proteinuria cualitativa desde trazas a 1 + (Test de ácido sulfosalicílico) ó proteinuria de 0.3 a 5 g/litro en orina de 24 horas

CLASIFICACIÓN Preeclampsia severa: La presencia de preeclampsia y una o más de las siguientes

características: Presencia de escotomas centellantes, acúfenos, hiperreflexia, dolor

en hipocondrio derecho, epigastralgia. Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg o incremento de la

presión sistólica en 60 mmHg o más, y/o incremento de la Presión diastólica en 30 mmHg o más ( en relación a la basal).

Proteinuria igual o mayor de 5 gr/lit. en orina de 24 horas, o proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (Test de ácido sulfosalicílico).

Compromiso de órganos que se manifiestan Oliguria: Menor de 500 ml/24 h (creatinina mayor de 0,8 mg/dl). Edema pulmonar. Disfunción hepática Trastorno de la coagulación. Elevación de creatinina sérica Ascitis

LABORATORIOS

HematocritoHemoconcentración

PlaquetasTrombocitopenia

Cuantificación de excreción de proteína≥300mg en 24 horas1+ en 2 muestras de orina (4 horas)3+ ó ≥5gr por día (Severidad)

PREECLAMPSIA

LABORATORIOS

Depuración de creatininaConcentración de creatinina sérica ALT – AST ElevadasLDH – Elevada

Hemólisis microangiopatica

Evaluación Bienestar fetalPBF – Ecografía

PREECLAMPSIA

MANEJO

PartoEdad gestacionalSeveridad de preeclampsiaCondiciones maternas y fetales

PREECLAMPSIA

Disfunción Órganos maternos

Monitoreo no reactivo

PARTO Cualquier

edad gestacional

MANEJO PREECLAMPSIA LEVEa. Control materno: Determinación de presión arterial, peso, proteinuria y

diuresis. Exámenes de laboratorio:

- Perfil renal: Urea y creatinina, - Perfil de Coagulación: Fibrinógeno, plaquetas, tiempo de

protombina, tiempo parcial de tromboplastina activada; si no cuenta realizar tiempo de coagulación y tiempo de sangría.

- Perfil hepático: TGO, TGP, billirrubinas totales y fraccionadas y LDH.

b. Control fetal: Autocontrol materno de movimientos fetales diario. Test no estresante cada 48 horas. Ecografía con perfil biofísico semanal.

MANEJO

PREECLAMPSIA LEVEc. Considerar hospitalización: Si no se puede controlar adecuadamente en su domicilio. Si vive lejos, considerar la casa de espera.d. Control en hospitalización: CFV y obstétricas cada 4 horas en hoja aparte. Peso y proteinuria cualitativa en forma diaria. Autocontrol de movimientos fetales. Test no estresante cada 48 horas. Ecografía más perfil biofísico semanal. Evaluar edad gestacional y condiciones maternas para

terminar el embarazo por la mejor vía

TRATAMIENTO HTA

Antihipertensivos en HT leveNo disminuye morbi-mortalidad

No es terapia de rutinaRestricción de sodio y diuréticos

Actividad física restringida Disminuye TAEficacia en resultado perinatal

PREECLAMPSIA

Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358

MANEJO PREECLAMPSIA SEVERA

Colocar dos vías endovenosas seguras: - Una con ClNa 9‰ a 40 gotas por minuto. - Otra vía con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%)

diluidos en 1 litro de ClNa 9‰, pasar 400 cc. a chorro y luego mantener a 30 gotas/minutos.

monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna.

Administrar Labetalol 200 mg vía oral c/8 hrs de primera elección, sino 1 gr de Metildopa c/12 hrs vía oral.

Si la presión sistólica y/o diastólica se eleva en 30 mmHg en relación con la presión arterial inicial, o la presión arterial es mayor de 160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg vía oral, se puede repetir a los 30 minutos.

MANEJO

PREECLAMPSIA SEVERA

Colocar sonda Foley N° 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis.

Administrar oxígeno con cánula binasal a 3 litros/min. Control de funciones vitales maternas. Control de funciones obstétricas: latidos fetales,

dinámica uterina. Considerar culminar la gestación cuando la edad

gestacional es mayor de 37 semanas. De 34 a 37 semanas se culminará la gestación según estado materno.

Si hay evidencia de daño de un órgano blanco, se debe proceder a la atención del parto por cesárea.

COMPLICACIONES

Eclampsia. Síndrome HELLP. Rotura o hematoma hepático. Insuficiencia cardiaca congestiva y edema

pulmonar agudo. Insuficiencia renal. DPP. Coagulación intravascular diseminada. Desprendimiento de retina. Accidente cerebrovascular.

PREECLAMPSIA

POST-PARTO

Resuelve hipertensión y proteinuriaMedicamentos antihipertensivos

Suspender al retorno de niveles normales

PREECLAMPSIA

CRITERIOS DEL ALTA

Presión arterial estabilizada con diastólica menor de 100 mmHg.

Ausencia de signos de alarma: cefalea, mareos, tinnitus, escotomas, acúfenos, epigastralgia.

Exámenes de laboratorio dentro de lo normal.

Posibilidad de seguimiento continuo, casa de espera.

PREVENCIÓN Existe una reducción del 17% del riesgo de preeclampsia

asociada con el uso de agentes antiplaquetarios (riesgo relativo [RR] 0,83)

existe un aumento significativo de la reducción de los riesgos absolutos de preeclampsia en pacientes con alto riesgo ( [DR] -5,2%) en comparación con las pacientes que presentan riesgos moderados (DR -0,84),

CONCLUSIÓN bajas dosis de aspirina (60 a 150mg) han demostrado disminuir la presencia de preeclampsia en pacientes de alto riesgo así como la presencia de retraso de crecimiento intrauterino

Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD004659

SINDROME DE HELLP SINDROME DE HELLP

HISTORIAHISTORIA 1817 Murio la princesa Carlota de Gales 1817 Murio la princesa Carlota de Gales

de “apoplejia uteroplacentaria”de “apoplejia uteroplacentaria” 1961 Dr. José Botella de la Universidad 1961 Dr. José Botella de la Universidad

Complutense la denomina “Gestosis humana”Complutense la denomina “Gestosis humana” 1982 1982 LouisLouis WeinstenWeinsten acuña el termino sindrome acuña el termino sindrome

de HELLPde HELLP 1993 Sibai y cls elaboran los criterios Diagnosticos1993 Sibai y cls elaboran los criterios Diagnosticos

INCIDENCIAINCIDENCIA

0,1 a 0,6% de los embarazos.0,1 a 0,6% de los embarazos. 4 al 14% de las 4 al 14% de las hipertensas embarazadashipertensas embarazadas

57% en mayores de 25 años57% en mayores de 25 años57% en blancas57% en blancas52% en primiparas52% en primiparas71% entre las 27 y 36 semanas de gestación71% entre las 27 y 36 semanas de gestación2/3 casos se presentan antes del parto1/3 de casos post parto

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

EVIDENCIA DE HEMOLISIS EN SANGRE PERIFERICA.PRESENCIA DE ESQUISTOCITOS(HEMATIES FRAGMENTADOS)

ELEVACION DE ENZIMAS:- LDH > 600 UI/L-TGO > 70 UI/L-BT > 1.2 MG/DL-TROMBOCITOPENIA: <100,000/mm3

T I P O D E H E L L P CLASE DE HELLP

Sindrome HELLP HELLP Parcial

(Sibai)

Clasificacion de Martin

Hemolisis

Esquistocitosis

LDH > a 600 u/l

Por lo menos un

criterio

Clase 1Clase 1

Plaquetas

< 50,0000

Disfuncion Hepatica

TGO > 70 u/l

Clase 2Clase 2

50.000 a 100,000

Trombocitopenias

Plaquetas < 100,000

Clase 3Clase 3

> 100,000 < 150,000

ETIOLOGIAETIOLOGIA

ES DESCONOCIDA .ES DESCONOCIDA .EXISTEN 3 HIPOTESIS:EXISTEN 3 HIPOTESIS: * ISQUEMIA PLACENTARIA* ISQUEMIA PLACENTARIA * LIPIDOS MATERNOS* LIPIDOS MATERNOS * EL MECANISMO * EL MECANISMO INMUNOLOGICOINMUNOLOGICO

ETIOLOGIAETIOLOGIA

28 semanas o después del nacimiento28 semanas o después del nacimiento Disfunción útero placentaria --- Sistema vascular Disfunción útero placentaria --- Sistema vascular

de baja resistencia --- Irrigación sanguínea del de baja resistencia --- Irrigación sanguínea del miometriomiometrio

Hemólisis GR Malla de fibrinaHemólisis GR Malla de fibrina Elevación de enzimas hepáticas --- Necrosis Elevación de enzimas hepáticas --- Necrosis

parenquimatosa focal --- Vasoconstricción de la parenquimatosa focal --- Vasoconstricción de la arteria hepática.arteria hepática.

Trombocitopenia = del consumo plaquetarioTrombocitopenia = del consumo plaquetario Progresivo = CID, insuficiencia hepática y renal.Progresivo = CID, insuficiencia hepática y renal.

CUADRO CLINICO

SIGNOS DE EXTREMA GRAVEDAD1. DOLOR EN CSD2. ICTERICIA DE PIEL Y MUCOSAS3. COLURIA4. OLIGURIA

COMPLICACIONES

MORTALIDAD 1-10%,MAXIMO 25% CID 20% NECROSIS TUBULAR Y FALLA RENAL 7% DPP 16% EDEMA AGUDO DE PULMON ROTURA HEPATICA O HEMATOMA SUBCAPSULAR

HEPATICO(2%) HEMORRAGIA INTRACEREBRAL HEMATOMAS O INFECCION DE HERIDA

OPERATORIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIALHigado graso agudoHigado graso agudoPurpura trombocitopenica tromboticaPurpura trombocitopenica tromboticaSindrome uremico hemoliticoSindrome uremico hemolitico

   TTPTTP HELLPHELLP HUSHUS

ApariciónAparición 2do-3er Trim2do-3er Trim 2do-3er Trim2do-3er Trim PostpartoPostparto

HTAHTA +/-+/- ++++ ++++++++

Conteo Conteo PlaquetasPlaquetas

Muy DisminuidoMuy Disminuido DisminuidoDisminuido DisminuidoDisminuido

LDH SéricaLDH Sérica ElevadaElevada ElevadaElevada ElevadaElevada

TransaminasasTransaminasas NormalesNormales Muy ElevadasMuy Elevadas NormalesNormales

Creatinina Creatinina SéricaSérica

NormalNormal ElevadaElevada Muy ElevadaMuy Elevada

Antitrombina IIIAntitrombina III NormalNormal DisminuidaDisminuida NormalNormal

Alteraciones Alteraciones NeurológicasNeurológicas

++++++++ ++++ ++

TerapéuticaTerapéutica PlasmaPlasma EsteroidesEsteroides PlasmaPlasma

EvoluciónEvolución Usual FavorableUsual Favorable Usual FavorableUsual Favorable Poco FavorablePoco Favorable

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA,HB.HTO.GRUPO RHMANINA PERIFERICATGO,TGP,BT.BFRECUENTO PLAQUETASGLUCOSA,UREA,CREATININA,AC URICOPROTEINURIA EN 24 HORAS

MANEJO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS Y MEDIDAS INICIALES SON IGUALES A PREECLAMPSIA SEVERA

TTO DEFINITIVO ES CONCLUIR GESTACION EN EL MAS CORTO TIEMPO

MANEJO POR UCIEQUIPO MULTIDISCIPLINARIOMONITORIZACION POR 48 HORAS MINIMO

INTERRUMPIR GESTACION:PARTO:1. SI PLAQUETAS > 50,000 Y PA < 160/110 Y

NO HAY TRASTORNO DE CONCIENCIA2. SI EG > 34 SEM INDUCIR PARTO CON

OXITOCINA3. SI EG 32 A 34 SEMANAS MADURACION

PULMONAR Y DESPUES DE 12 HORAS INDUCCION

4. MENOR DE 32 SEM CESAREA CON ANESTESIA GENERAL

5. SI PLAQUETAS < 50,000 Y PA > 160/110 A PESAR DE TRATAMIENTO HAY SIGNOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA O DETERIORO DEL ESTADO GENERAL.INTERRUMPIR GESTACION POR CESAREA O HISTEROTOMIA

FLUIDOTERAPÌA OPTIMIZAR VOLUMEN INTRAVASCULAR PREVENIR PROGRESO DE FALLA RENAL AGUDA E

IMPREGNACION DE PIGMENTOS BILIARES POR HEMOLISIS EN LOS TUBULOS RENALES

SOLUCION IDEAL CRISTALOIDES 100-125CC/HORA

TERAPIA TRANSFUSIONALTRANSFUNDIR PLAQUETAS HASTA LLEVAR A VALOR MAYOR DE 60,000 ANTES DE INTERVENCION QUIRURGICA

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOMETILDOPANIFEDIPINO

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTESULFATO DE MAGNESIO

CORTICOIDES Posible utilidad de los corticoides para disminuir

la morbilidad maternasu uso sólo está recomendado en aquellos casos

de síndrome de HELLP con plaquetas ≤50 x109 cel/L usando, en este caso, dexametasona a dosis de 10 mg/12 horas