INFECCIONES EN REUMATOLOGÍA

SIGNIFICACIÓN CLÍNICA

INFECCIONES EN REUMATOLOGÍA

Tipos

Naturales

Artritis sépticas

Osteomielitis

Adquiridas

Infecciones en LES y otras.

ARTRITIS SÉPTICAS

•Infección bacteriana más común e importantes de las articulaciones, considerándose una urgencia médica por su poder de destrucción y limitación funcional irreversible.

Concepto

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

ARTRITIS SÉPTICAS

•Incidencia: 2-10 casos/100.000hab/año.•Enf. Reumáticas: 28-38/100.000hab/A.•Morbilidad: 50% disminución funcional de la articulación•Mortalidad: 10-30% asociada a la gravedad de la enfermedad de base o a sus complicaciones.

Importancia

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

ARTRITIS SÉPTICAS

• Adquisición hematógena.• Inoculación directa en articulación:• -- Cirugía.• -- Traumatismos.• -- Punciones• -- Infecciones contiguas partes blandas.• -- Artroscopia: 0,04%-0,4%.• -- Aspiraciones o inyecciones corticoides.• -- Cirugía reconstructiva rodilla.

Patogénesis

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

ARTRITIS SÉPTICAS

• 45% tiene patología articular previa.• AR, LES, Osteoartritis, cristales, Charcot.• 25% expresión local de una sepsis-Endocarditis.• 30% en pacientes con enfermedades crónicas: ADVP-VIH. Diabetes. Hepatopatías. Insuficiencia renal crónica. Neoplasias. Transplantes. Inmunosupresores. Hipogammaglobulinemia.

Significación Clínica

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

ARTRITIS SÉPTICAS

• S, aureus 46% • S.epidermidis 4%• Estreptococcus 26%• Gramnegativos 22%• Anaerobios 1%• Polimicrobianas 1%

Etiologías en 2302 casos

Ross JJ. CID 2003. Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

ARTRITIS SÉPTICAS

• S, aureus• H. influenzae• S. grupo A• Virus

Etiologías en Niños

Ross JJ. CID 2003. Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

ARTRITIS SÉPTICAS

• Menstruación y jóvenes con exantema.- Gonococo-• Mordedura Humana - Eikenella corrodens • Mordedura de perro – Pasteurella multocida• Mordedura de rata - Streptococcus moniliformes.• Picadura de garrapatas – Borrelia burdoferry• Contacto ganado - Brucella melitensis• Inyecciones intraarticulares- Candida albicans• Contacto con superficies de laboratorio- Sporotrix schenkie• Cirugia reconstructora de rodilla- Clostridium

Correlación Epidemiológica

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

ARTRITIS SÉPTICAS

• Los síntomas comienzan una o dos semanas antes.• Dolor.• Tumefacción. Signos de derrame articular.• Limitación funcional.• Fiebre de bajo grado sin evidencia de escalofríos. • Fiebre de alto grado con escalofríos (sepsis o endocarditis). Monoarticular 80-90%.(No gonocócicas) Poliarticular 10-20% - Artritis Reumatoide. - Inmunosupresores. - Bacteriemia persistente.

Clínica

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

ARTRITIS SÉPTICAS

La localización más frecuente es:• Rodilla 50%• Cadera 24%• Otras articulaciones 26% Pequeñas ( Infecciones contiguas-heridas, ulceras-diabetes). Esternoclavicular o condrocostal-ADVP,vía central subclavia. Sinfisis pubis (cirugía incontinencia urinaria, tumores, radioterapia,atletas, ADVP).

Clínica

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

ARTRITIS SÉPTICAS

- Artritis de larga evolución, comienzo lento, paucisintomaticas, con afectación progresiva de la función articular que se presenta con más frecuencia en pacientes con inmunodepresión o enfermedades crónicas. Las causas más frecuentes son: Bacterias: Borrelia, Treponema, Nocardia. Hongos: Candida, Sporotrix, Aspergilus, Fusarium. Mycobacterias: Tuberculosis, kansasi, marinum,avium. Parasitos: Helmintos, Filarias.

Crónicas

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

ARTRITIS SÉPTICAS

- Clínica. - Epidemiología. - Laboratorio general: -Elevación de VSG y PCR. - Leucocitosis en niños. Normal en adultos y neonatos. - Alteraciones Radiológicas: - Edema periarticular (fase inicial). - Erosiones, reacción periostal, osteolisis subcondral(avanzada) - Artrocentesis: líquido sinovial purulento. - Cultivo positivo 80-90%. GRAM solo 50%. - Hemocultivos positivos 50-70%.

Diagnóstico

Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

ARTRITIS SÉPTICAS

- Adultos: Sin factores de riesgo de SAMR. :Cefuroxima 1,5g/8hiv/oral. Con factores de riesgo de SAMR :Teicoplanina 400mg/12hiv. - Niños: Cefuroxima. - Cirugía articular reciente o infecciones previas. Teico + ceftazidima o piperacilina+tazobactam (neumonías aspirativas o infecciones urinarias repetición). - Insuficiencia renal. Linezolid. - Gonococo: ceftriaxona 1g/24h

Tratamiento

J. Gómez. Protocolos Antibióticos. HUVA. 2007.en preparación. Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005

INF. REUMATOLOGÍA: NATURALES

Estudio de la Osteomielitis: Situación actual. Infección osteoarticular más significativa por: - Aumento de frecuencia. - Dificultades de Clasificación. - Problemas en su diagnóstico. - Limitaciones en su tratamiento.

J. Barberan. Infecciones osteoarticulares. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.Berbari EF, Steckelberg JM. Osteomyelitis. In Mandell- Sixth Edit. 2005

OSTEOMIELITIS: CONCEPTO

Es una infección que afecta a la cortical y/o medular del hueso.

J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.

OSTEOMIELITIS:IMPORTANCIA

Aumento de su incidencia por nuevos Grupos de Riesgo:

• Politraumatismos.• Ancianos con ulceras de

decúbito.• Diabéticos ulceras en

pies.• Implantes

osteoarticulares.

J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.

OSTEOMIELITIS: PATOGÉNESIS

Factores que intervienen: S. aureus. - Adhesinas-glycocalix.(Biofilms) - polisacaridos capsulares. - Exotosinas, Hydrolasas. - Invasión células madre.

Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.

OSTEOMIELITIS: CLASIFICACION

Patogenética-- Waldvogel (1980)• Hematógena.• Por Contigüidad.• Asociada a Insuficiencia Vascular. Anatómica y tipo Huésped (Cierny-Mader-1984)

Tipo I: Medular. Tipo II: Superficial. Tipo III: Localizada. Tipo IV: Difusa.

OSTEOMIELITIS: Tipos

• Hematógena. Se da en niños. Metáfisis. Monomicrobiana.

• Contiguidad: Fracturas abiertas ( 3-25%). Es polimicrobiana.

• Ulceras. Especial referencia pie diabético. Es polimicrobiana. Factores asociados: vasculopatia, neuropatia, descontrol glucemia, nefropatia, problemas de presión local, historia ulcera previa.

• 8905 diabéticos- 5, 8%-15% desarrollan ulceras y el 15%-20% presentan osteomielitis.

• Prótesis e implantes osteoarticulares.Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.Berbarie L, Steckelberg JM. Osteomyelitis in Mandel Sixth Edit. 2005

OSTEOMIELITIS: ETIOLOGÍA S. aureus SM o RM es el mas

frecuente en todos los casos. - Cuerpos extraños: S. coagulasa negativo.- Adquisición nosocomial: BGN, P. aeruginosa.- Ulceras decúbito: Estreptococo/anaerobios/BGN

Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.

OSTEOMIELITIS PROTESICAS:

•Documentadas 66/110 (60%)•Grampositivos 40 (60,6%)•S. aureus MS 27•SAMR y epid. 12•Enterococo 1•BGN 22 (33,3%)•Anaerobios: 4 (6,1%)

Etiología: Estudio Prospectivo 92-99

J. Gómez, M. Rodriguez EIMC, 2002.

OSTEOMIELITIS: Clínica Hematógena en Niños, cursa con escalofríos,

fiebre alto grado e inflamación y dolor en hueso afectado. Cyerni-Mader tipo I.

• Contiguidad en Adultos presentan mayor frecuencia de signos locales sobre los generales y presencia de fístula con drenaje.

Cyerni-Mader tipo II y III.• Prótesis e implantes osteoarticulares. Cyerni- Mader tipo IV.

Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.Berbarie L, Steckelberg JM. Osteomyelitis in Mandel Sixth Edit. 2005

OSTEOMIELITIS: Formas Clínicas

Aguda:• Supuración menor de 15 días.• Fiebre• Manifestaciones locales• Discreta afectación general. Crónica• Supuración mayor de 15 días.• No fiebre• Síntomas locales moderados• No síntomas generales.

Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.Berbarie L, Steckelberg JM. Osteomyelitis in Mandel Sixth Edit. 2005

OSTEOMIELITIS: PROBLEMAS DIAGNOSTICOS

• GRAN IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Y CONOCIMIENTO EPIDEMIOLOGIA.

• NECESIDAD DE USAR TECNICAS DE IMAGEN:

• TAC O RNM--DESCRIPCION ANATOMICA• ISOTOPOS (Leokoscan, TC-GAL)- FISIOLOGICA

OSTEOMIELITIS: PROB.DIAGNOSTICOS

(Gomis 91, Muñoz 94)

• DISCORDANCIA ENTRE CULTIVOS FISTULA Y DEL HUESO.

• LA SENSIBILIDAD ES DEL 76% Y ES MEJOR PARA S. aureus

• P. aeruginosa ES FALSO POSITIVO EN EL 30% DE LOS CASOS.

• NECESIDAD DE BIOPSIA OSEA DIRIGIDA.

OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO

Estudio Clínico- Epidemiológíco:

- Antecedentes de Traumatismos, UDVP, Diabetes, Inmunodepresión, Cirugía previa, Impantes,Prótesis.

- Dolor, Inflamación, Limitación Funcional, Fístula, Fiebre, Exposición Ósea.

J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.

OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO

Estudios de Imagen:

- Radiografía simple. - Ecografía. -Gammagrafía ósea. Leukoscan precoces, Galio tardías. -TAC y RNM

J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.

OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO

Estudios Microbiológicos:

Hemocultivos si fiebre. Cultivos (3) en fístula o zonas profundas de supuración. Cultivos de punción de abscesos cerrado. Cultivos de biopsia ósea.

J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.

OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO

Estudios Complementarios:

Proteina C Reactiva > 5

VSG > 35.

Resto sin interés.

J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.

OSTEOMIELITIS: PROBLEMASTERAPEUTICOS- Gentry

REQUISITOS DE UN ANTIMICROBIANO EN EL TRAT. OSTEOMIELITIS:

• ELEVADA ACTIVIDAD BACTERICIDA.

• BUENAS CONC. PLASM Y EN HUESO.

• USO PARENTERAL DE FORMA INICIAL.

• DOSIS Y DURACION ADECUADAS.

• NECESIDAD DE COMBINACIONES EN LAS GRAVES DE INICIO Y EN NOSOCOMIALES EN ESPERA DE RESULTADOS.

OSTEOMIELITIS

•Gravedad de la enfermedad de base. •Tipo de prótesis e infección.•Conocimiento factores de riesgo.•Estadio osteomielitis ( Clasif. Cyerni-Mader)•Gravedad clínica inicial.•Antecedentes de inf. y uso previo de antib.

Bases Clínicas

OSTEOMIELITIS

Conocimiento de los microorganismo más

frecuentes y sus patrones de sensibilidad.

Actividad anti-Slyme.Buena: Rifam-FQ-Clinda-Linez.

Bases Microbiológicas

BASES MICROBIOLÓGICAS

Inf. Heridas HUVA 2005

Microorg Clox Cipro Clind T+S Van Line

S. aureus 68,5% 53% 62% 99% 100% 99,5

S.epidermidis 55% 55% 50% 62% 99% 100

OSTEOMIELITIS

Elección antibiótico con:•Altas concentraciones plasmáticas y óseas.•Largo radio de seguridad•Menor toxicidad•Mayor comodidad y tolerancia

Bases Farmacológicas

OSTEOMIELITIS

Buena: Clinda, Fluorquinolonas, Rifampicina, Cotrimoxazol, Teicoplanina, Linezolid.

Satisfactoria: Cefal, Amino Mediocre: Cloxa, Ampi,Vanco.

Difusión Ósea Antibióticos

Neuman 1990, Kutscha-Lissberg F. AAC 2003

OSTEOMIELITIS

•Protocolización consensuada según escalones terapéuticos.•Mejorar la eficacia al menor costo.

Bases Terapéuticas

OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO

• Hematógenas:

Cloxacilina o Cefuroxima + Gentamicina +- Teicoplanina si sospecha de RM.

Contiguas o Implantes-Prótesis:

Teicoplanina +Ceftazidima+Rifampicina.

Úlceras por presión o Píe Diabético

Clindamicina + ceftazidima- Pip+Tazo

OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO

• Tras diagnóstico etiológico modificar tratamiento:

Si SASM: Levofloxacino*Rifampicina.

Si SARM: Teico-trimetoprim

+Rifampicina.

Si SERM: Teico + Rifampicina.

OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO En los casos refractarios por SARM o SERM, intolerancia aTeico, insuficiencia renal, o tratamiento son sintrom, usar:

Linezolid+- Rifampicina.

Si BGN o P. aeruginosa sensible a cipro.

ciprofloxacino +-rifampicina.

Duración tratamiento: 6-8 semanas (hematógenas, pie diabético), en implantes 3-9 meses.

OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO

En los casos de contigüidad, ulceras o implantes la presencia de abscesos o supuración requiere drenaje y limpieza quirúrgica.

OSTEOMIELITIS DE CONTIGUIDAD

Fracturas Abiertas o Pie Diabético: Si SAMR requiere AISLAMIENTO y curas locales con clorhexidina en lugar de povidona. Si tiene anaerobios, curas locales con agua oxigenada. Enviar cámara hiperbárica: infecciones por anaerobios, P. aeruginosa y Estafilococicas refractarias. Si gran componente inflamatorio o afectación sistémica utilizar corticoides 0,5-1mg/K/d.

Otras Medidas

J. Gómez, Protocolos Antibióticos HUVA, 2005 . Berent, Norden. In Cohen 2004

OSTEOMIELITIS: OTRAS MEDIDAS Prevención

Seleccionar los pacientes para prótesis.

Medidas ortopédicas en diabéticos

Posturales en ancianos.

Evitar desnutrición.

Control metabólico adecuado.

Mejoría de la función circulatoria.

OSTEOMIELITIS: OTRAS MEDIDAS Profilaxis: Objetivo

Disminuir incidencia de infección asociada a prótesis < 5 % ( 0,5-2%).

Preparación preoperatoria standart.

Uso de quirófanos con flujo laminar.

Antibiótico: cefuroxima 1,5g pre operatorio y luego 1,5g/8h-24-48 horas.

Uso de prótesis cementadas.