Post on 23-Dec-2015
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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICARicardo Prudencio Tadeo
Nefrología Clínica
El objetivo del tratamiento de la ERCD es:
evitar la aparición de la albuminuria elevada (prevención primaria).
Evitar la progresión a nefropatía diabética establecida (prevención secundaria)
Una vez establecida, disminuir la progresión de daño renal (evitar estadio 5)
Las principales medidas terapéuticas son:
Control glucémico
Control de la PA
Dieta hipo proteica
Control de la hiperlipidemia
CONTROL GLUCÉMICO (PREVENCIÓN PRIMARIA)
En ERCD establecida, los controles de periodos cortos, funcionan menos (5 años normo glucemia, regresión de las lesiones de nefropatía diabética, proteinuria franca).
El estricto control metabólico disminuye el riesgo de aparición y progresión de la ERCD.
1993 DCCT (DM 1)↓ neuropatía, retinopatía, albuminuria, proteinuria, regresión de la hipertrofia e
hiperfiltración glomerular.
UKPDS (DM2)↓ microangiopatia, menor progresión
de la albuminuria, ↓ aparición de proteinuria franca
MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN DM2 UKPDS (HbA1c 7.0%)y ADVANCE (HbA1c 7.3%) - mostraron que el control glucémico
reducia en un 10% los episodios macrovasculares y microvasculares.
Guias actuales: HbA1c <7% o <8% en pacientes con antecedentes hipoglusemicos.
ÍNDICE GLUCÉMICO Índice glucémico- sistema para cuantificar la respuesta glucémica de un alimento después de
ingerirlo, con respecto a una referencia estándar que es el glucosa puro.
Un alimento con un GI alto eleva la glucosa en la sangre más rápido que los alimentos con un GI mediano o bajo.
Conocer el IG de los alimentos puede resultar útil para los diabéticos que tienen que controlar su glucemia sanguínea. El consumo de alimentos con un IG bajo, puede conseguir que la liberación de la glucosa en la sangre se produzca de forma uniforme a lo largo del día.
Las dietas con un IG general menor pueden ser beneficiosas para prevenir la aparición de la diabetes tardía y la cardiopatía coronaria, posiblemente porque limitan la demanda de insulina y mejoran el nivel del colesterol sanguíneo.
CONTROL DE LA PA Y LA PROTEINURIA Y REDUCCIÓN DE LA HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAR
Proteinuria es el principal factor de progresión de la ERCD
y su reducción se asocia a menor progresión de la
enfermedad.
La reducción de la PA. ↓ la evolución de la ERCD
La dieta sin sodio (<70mEq/dia), tiene efecto antiproteinurico.
UKPDS, cada 10 mm de reducción de la PAS, ↓ 12% el riesgo de complicaciones por
DM.
CONTROL DE LA PA Y LA PROTEINURIA Y REDUCCIÓN DE LA HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAR
EN DM1 Y DM2 Se debe mantener la presión <130/80 (ADA), <140/90 diabetes con ERC sin albuminuria y <130/80 con albumina sup a 30 mg/g
Para esto se usan estos fármacos principalmente.
Farmacos que bloquean el SRAA• Farmacos que disminuyen la
presión intraglomerular
IECA• ARA II• aliskireno
↓ la progresión de albuminuria a proteinuria franca.• ↓ la proteinuria en ERCD establecida
DM1
Fase de albuminuria elevada- IECA - ↓ la albuminuria y progresión a ERCD
Fase de proteinuria establecida – IECA - ↓ la progresión de la insuficiencia renal.
Captopril – reduce la elevación de creatinina anual de 1.4 a .6 mg/dL
IECA/ARA II- puede producir un mayor efecto antriproteinurico en DM1.
DM2
ARA II- principal hipotensor para disminuir la progresión de la nefropatía.
Prevencion primaria, ARA II/IECA- disminuyen el riesgo de desarrollar
microalbuminuria en un 23%.
TRATAMIENTO COMBINADO IECA/ARA II con inhibidores de renina (aliskireno)
reducción de proteinuria mayor a la monoterapia (14%) disminuye la progresión de la ERCD Mayores efectos adversos
No se recomienda combinar.
Antialdosteronicos (espirinolactona)
Efecto antiproteinurico aditivo con IECA y ARA II
Estas combinaciones pueden generar hiperpotasemia
HIPERLIPIDEMIA Es muy frecuente en pacientes diabéticos, en especial con albuminuria o
nefropatía establecida.
Diabetes = enfermedad coronaria
Dislipidemia debe ser tratada de forma intensiva LDL <100 mgldL Estatinas- eficaces y seguras
La dislipidemia contribuye Desarrollo de la glomeruloesclerosis Progresión de la insuficiencia renal
DIETA HIPO PROTEICA
Disminuye la tasa de glomeruloesclerosis y previene la hipertensión en el
capilar glomerular.
Evitar dietas ricas en proteínas y no superar los valores de 1g/kg/dia.
La dieta sin sodio (<70mEq/dia), tiene efecto antiproteinurico.
TENER EN CUENTA EN LA ERCD Tabaco: aumenta la progresión de la insuficiencia renal
Reduccion de peso: disminuye la proteinuria
Ejercicio regular: mejora el control de la PA, de la dislipidemias, y de la sensibilidad a la insulina.
Tratamiento con antidiabéticos orales debe adecuarse al estadio de ERC
Restringir el uso de fármacos nefrotoxicos (AINES, aminoglucosidos).
TABLA
DIÁLISIS
ERC en tratamiento sustitutivo mediante diálisis secundaria a ERCD es un reto por la
frecuencia como por la morbimortalidad.
La enfermedad cardiovascular y las infecciones son las principales complicaciones
Debe preverse el uso de diálisis
En caso de hemodiálisis crear una fistula autologa
El inicio se debe de dar con 10 y 15 mL/min debido al riesgo de malnutrición, insuficiencia
cardiaca congestiva, dificultad para la PA.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS PROCESOS DE DIALIZADO
Una vez iniciada la diálisis debe tenerse en cuenta:
El control glucémico- hay sobrecarga de glucosa
Control de la PA, la hipotensión intradialis es frecuente
Enfermedad vascular periférica- tasa de amputación alta, evitar ulceras
Retinopatía – el control de la glucemia y la PA evitan su progresión
TRASPLANTE RENAL Tratamiento sustitutivo renal de elección en el paciente diabético
El trasplante de donante vivo o cadáver, dan una supervivencia mayor al que ofrece
la diálisis.
En la insuficiencia renal avanzada, debería hacerse el trasplante pre diálisis, para no
crear accesos vasculares y prevenir
insuficiencia cardiaca congestiva
Hipertensión
Retinopatía
Neuropatía diabética.
EVALUACIÓN PRE Y POST TRASPLANTE
Rigurosa referente a vasculopatía periférica y coronaria.
Antes de entrar al programa se debe realizar:
Realizar coronariografia en todo paciente de 20 años de evolución y que su edad sea >45 años
Aun con el trasplante la vasculopatía periférica sigue evolucionando por lo cual la amputación
después de 3 años del trasplante es frecuente en un 30% de los pacientes.
Necesidad del uso de insulina, por la medicación inmunosupresora.