NEFROPATIA DIABETICA.NEFROPATIA DIABETICA.

DRA Tania Ramírez González Esp 2do grado en Nefrología McS en Urgencias médicas

OBJETIVO :

Profundizar en el conocimiento sobre la nefropatía diabética contribuyendo de esta forma al mejor manejo de esta para lograr una mayor calidad de vida del paciente afecto de esta .

SUMARIO :1-Concepto .2-Epidemiología .3-Estadios evolutivos .4-Factores de riesgo para su desarrollo .5-Patogenia .6-Diagnóstico.7-Complicaciones de la diabetes .8-Tratamiento

La Nefropatía Diabética (ND) es una de las La Nefropatía Diabética (ND) es una de las complica- ciones más severas de la complica- ciones más severas de la enfermedad, entendiendo como :enfermedad, entendiendo como :- Afección renal en el paciente diagnosticado - Afección renal en el paciente diagnosticado de Diabetes Mellitus, con proteinuria superior de Diabetes Mellitus, con proteinuria superior a 300 mg/día en ausencia de otra patología a 300 mg/día en ausencia de otra patología renal. renal.

Se acompañará muy frecuentemente de Se acompañará muy frecuentemente de Hipertensión Arterial (HTA) y disminución de Hipertensión Arterial (HTA) y disminución de la función renal. La presencia de retinopatía la función renal. La presencia de retinopatía diabética es un criterio de diagnóstico de ND, diabética es un criterio de diagnóstico de ND, pero su ausencia no excluye la existencia de pero su ausencia no excluye la existencia de Nefropatía Diabética.Nefropatía Diabética.

EpidemiologíaEpidemiología ** Primera causa de IRCT en EE UU. Primera causa de IRCT en EE UU.

Representa el 33 % de los pacientes Representa el 33 % de los pacientes con cobertura del Medicare por con cobertura del Medicare por concepto de IRCT.concepto de IRCT.

* Costo directo 5 billones USD/ año y el * Costo directo 5 billones USD/ año y el

costo indirecto se estima en cifra costo indirecto se estima en cifra similar.similar.

Nefropatía diabética. Nefropatía diabética. Datos epidemiológicos.Datos epidemiológicos.

35 % de los pacientes admitidos 35 % de los pacientes admitidos en tratamiento depurador EE.UU.en tratamiento depurador EE.UU.15 % de los pacientes admitidos 15 % de los pacientes admitidos en tratamiento depurador en en tratamiento depurador en Europa.Europa.*20 – 30 % DMT-1*20 – 30 % DMT-1

*70 – 80 % DMT-2*70 – 80 % DMT-2

Microalbuminuria:Microalbuminuria:

Excreción urinaria de albúmina Excreción urinaria de albúmina de 30-300 mgs/24 hs ó 200 de 30-300 mgs/24 hs ó 200 μμgs/mings/min

Mogensen (1983).Mogensen (1983).

Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia.Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia. Estadio II: Lesiones glomerulares sin Estadio II: Lesiones glomerulares sin

enfermedad clínica.enfermedad clínica. Estadio III: Nefropatía comenzante o Estadio III: Nefropatía comenzante o

incipiente.incipiente. Estadio IV: Nefropatía diabética Estadio IV: Nefropatía diabética

manifiestamanifiesta Estadio V: Uremia. Nefropatía terminal.Estadio V: Uremia. Nefropatía terminal.

Nefropatía diabética. Nefropatía diabética. Momento de Momento de presentación.presentación.

Estadio I: Debut.Estadio I: Debut. Estadio II: Dos años de evolución.Estadio II: Dos años de evolución. Estadio III: 8-15 años de evolución.Estadio III: 8-15 años de evolución. Estadio IV: >15 años de evolución.Estadio IV: >15 años de evolución. Estadio V: >25 años de evolución.Estadio V: >25 años de evolución.

ESTADIOS CLINICOS DE LA NEFROPATIA ESTADIOS CLINICOS DE LA NEFROPATIA DIABETICA.DIABETICA.

EstadioEstadio Características Características Excreción Excreción Albúmina Urinaria Albúmina Urinaria PresiónPresión

BasalBasal Posejercicios Posejercicios Arterial Arterial

I.Hipertrofia eI.Hipertrofia e FG elevada NormalFG elevada Normal +/- +/- Normal Normal

hiperfunciónhiperfunción renalrenal

II.Lesiones II.Lesiones FG elevada Normal FG elevada Normal Normal Normal NormalNormal GlomerularesGlomerulares sin enfermedadsin enfermedad crónicacrónica

III.NefropatíaIII.Nefropatía FG normal FG normal 20-200 20-200 μμg/min g/min Normal o elevada Normal o elevada Normal oNormal o

comenzante comenzante elevadaelevada

IV.Nefropatía IV.Nefropatía FG baja FG baja Proteinuria nefrótica Proteinuria nefrótica Elevada Elevada Elevada Elevada

Clínica Clínica

V. Uremia V. Uremia FG muy bajaFG muy baja Proteinuria Proteinuria Elevada Elevada Elevada Elevada

Factores de riesgo / Factores de riesgo / marcadores para el desarrollo marcadores para el desarrollo de Nefropatía diabética.de Nefropatía diabética.

Normoalbuminuria Alta (20-30mg) sobre Normoalbuminuria Alta (20-30mg) sobre la media)la media)

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria SexoSexo Historia familiar de NDHistoria familiar de ND Predisposición a la HTAPredisposición a la HTA Incremento del contratransporte NaIncremento del contratransporte Na++-Li-Li++

Factores étnicosFactores étnicos Establecimiento de la DM antes de los 20 Establecimiento de la DM antes de los 20

años de edadaños de edad

Factores de riesgo / Factores de riesgo / marcadores para el desarrollo marcadores para el desarrollo de Nefropatía diabética.de Nefropatía diabética.

Control de la GlucemiaControl de la Glucemia HiperfiltraciónHiperfiltración Efecto pro-reninaEfecto pro-renina Hábito de fumarHábito de fumar HipercolesterolemiaHipercolesterolemia Retinopatía presenteRetinopatía presente

Nefropatía diabética. Nefropatía diabética. Patogenia.Patogenia.

Factores genéticos.Factores genéticos. Factores inmunológicos.Factores inmunológicos. Factores hemorreológicos.Factores hemorreológicos. Factores bioquímicos.Factores bioquímicos. Factores hemodinámicos.Factores hemodinámicos.

Factores Bioquímicos.Factores Bioquímicos.

Hiperglucemia persistenteHiperglucemia persistente

AGEsAGEs

Vía del poliolVía del poliol

Proteinkinasa CProteinkinasa C

Mediadores de la Mediadores de la hiperfiltración en la Diabetes.hiperfiltración en la Diabetes.

GlucosaGlucosa Cuerpos cetónicosCuerpos cetónicos InsulinaInsulina Hormona del crecimientoHormona del crecimiento GlucagónGlucagón Dieta hiperproteicaDieta hiperproteica ProstaglandinasProstaglandinas

Mediadores de la Mediadores de la hiperfiltración en la Diabetes.hiperfiltración en la Diabetes.

Péptido atrial natriuréticoPéptido atrial natriurético Oxido NítricoOxido Nítrico GlomerulopresinaGlomerulopresina Contratransportador NaContratransportador Na++-Li-Li++

Aumento de las tallas Aumento de las tallas glomerular y renal.glomerular y renal.

Nefropatía diabética. Nefropatía diabética. Complicaciones.Complicaciones.

Descontrol metabólico.Descontrol metabólico. Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico Hipertensión arterial de difícil Hipertensión arterial de difícil

control.control. Disfunción sexual temprana.Disfunción sexual temprana. Amaurosis precoz.Amaurosis precoz. Aterosclerosis aceleradaAterosclerosis acelerada Progresión rápida a la IRCT.Progresión rápida a la IRCT.

DIAGNOSTICO

    El diagnóstico se sospecha ante una proteinuria, la coexistencia de una retinopatía diabética, hipertensión y los antecedentes de DBT Mellitus se mas de 10 años de evolución. Se debe pensar en otras patologías renales si

se produce una intensa proteinuria en un paciente diabético de corta evolución, con hematuria

macroscópica, con cilindros de hematíes o con una pérdida rápida del Indice de FG.(6) Además de deben

descartar otros factores que pueden dar falsos positivos de proteinuria como:

descompensación metabólicainfección urinaria

hipertensión arterial descompensadainsuficiencia cardíaca congestiva

fiebreejercicio físico intenso el día anterior o durante la

recoleccióncontaminación con flujo o sangre

drogas: AINES o IECA (7)

Complicaciones. Cont...Complicaciones. Cont...

Disfunción vesical.Disfunción vesical. Infección del tracto urinario.Infección del tracto urinario. Trastornos hidroelectrolíticos Trastornos hidroelectrolíticos

y ácido-base.y ácido-base. Disautonomía.Disautonomía.

Nefropatía diabética. Nefropatía diabética. Tratamiento.Tratamiento.

Prevención primaria.Prevención primaria. Prevención secundaria.Prevención secundaria. Nefropatía.Nefropatía.

Prevención primaria.Prevención primaria.

Control de la hiperglucemia.Control de la hiperglucemia.

Control de la ingesta sódica Control de la ingesta sódica (<5gs/día).(<5gs/día).

Control de la ingesta proteica.Control de la ingesta proteica.

Prevención secundaria.Prevención secundaria.

Dieta.Dieta. Control metabólico.Control metabólico. Control tensional.Control tensional. Control de otros factores de Control de otros factores de

riesgo y de potenciales riesgo y de potenciales complicaciones. complicaciones.

Tratamiento de la Tratamiento de la Nefropatía.Nefropatía.

Dieta hipoproteica, hiposódica, Dieta hipoproteica, hiposódica, hipograsa.hipograsa.

Control metabólico.Control metabólico. Control tensional: IECA, IRAII, Control tensional: IECA, IRAII,

Anticálcicos.Anticálcicos. Diuréticos.Diuréticos. Vitaminoterapia.Vitaminoterapia. Inhibidores de la HMG-CoA Inhibidores de la HMG-CoA

reductasa. reductasa.

Tratamiento de suplencia.Tratamiento de suplencia.

Diálisis Peritoneal Continua Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA).Ambulatoria (DPCA).

Hemodiálisis periódica.Hemodiálisis periódica.

Trasplante renal.Trasplante renal.

BIBLIOGRAFÍA.1-Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity onset diabetes. N Engl J Med 1984; 310:356-60.2-Microalbuminuria Collaborative Study Group. Microalbuminuria in type I diabetic patients. Diabetes care 1992; 15:495501.3-Osterby R, Gundersen HJG. Glomerular size and structure in diabetes mellitus, I: early abnormalities. Diabetología 1975; 11:2259.4-Castelao AM, González MT, Vinzia C y cols. Renal replacement therapy and mortality in diabetic nephropathy. XIIIth International Congress Nephrology. Madrid, july, 1995 (Abstracts book pg 201).5-American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes—2009. Diabetes Care. January 2009; 32:S13-S61.6-Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes Mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 248.7-Parving H, Mauer M, Ritz E. Diabetic Nephropathy. In: Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 36.