PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICARicardo Prudencio Tadeo

Nefrología Clínica

El objetivo del tratamiento de la ERCD es:

evitar la aparición de la albuminuria elevada (prevención primaria).

Evitar la progresión a nefropatía diabética establecida (prevención secundaria)

Una vez establecida, disminuir la progresión de daño renal (evitar estadio 5)

Las principales medidas terapéuticas son:

Control glucémico

Control de la PA

Dieta hipo proteica

Control de la hiperlipidemia

CONTROL GLUCÉMICO (PREVENCIÓN PRIMARIA)

En ERCD establecida, los controles de periodos cortos, funcionan menos (5 años normo glucemia, regresión de las lesiones de nefropatía diabética, proteinuria franca).

El estricto control metabólico disminuye el riesgo de aparición y progresión de la ERCD.

1993 DCCT (DM 1)↓ neuropatía, retinopatía, albuminuria, proteinuria, regresión de la hipertrofia e

hiperfiltración glomerular.

UKPDS (DM2)↓ microangiopatia, menor progresión

de la albuminuria, ↓ aparición de proteinuria franca

MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN DM2 UKPDS (HbA1c 7.0%)y ADVANCE (HbA1c 7.3%) - mostraron que el control glucémico

reducia en un 10% los episodios macrovasculares y microvasculares.

Guias actuales: HbA1c <7% o <8% en pacientes con antecedentes hipoglusemicos.

ÍNDICE GLUCÉMICO Índice glucémico- sistema para cuantificar la respuesta glucémica de un alimento después de

ingerirlo, con respecto a una referencia estándar que es el glucosa puro.

Un alimento con un GI alto eleva la glucosa en la sangre más rápido que los alimentos con un GI mediano o bajo.

Conocer el IG de los alimentos puede resultar útil para los diabéticos que tienen que controlar su glucemia sanguínea. El consumo de alimentos con un IG bajo, puede conseguir que la liberación de la glucosa en la sangre se produzca de forma uniforme a lo largo del día.

 Las dietas con un IG general menor pueden ser beneficiosas para prevenir la aparición de la diabetes tardía y la cardiopatía coronaria, posiblemente porque limitan la demanda de insulina y mejoran el nivel del colesterol sanguíneo.

CONTROL DE LA PA Y LA PROTEINURIA Y REDUCCIÓN DE LA HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAR

Proteinuria es el principal factor de progresión de la ERCD

y su reducción se asocia a menor progresión de la

enfermedad.

La reducción de la PA. ↓ la evolución de la ERCD

La dieta sin sodio (<70mEq/dia), tiene efecto antiproteinurico.

UKPDS, cada 10 mm de reducción de la PAS, ↓ 12% el riesgo de complicaciones por

DM.

CONTROL DE LA PA Y LA PROTEINURIA Y REDUCCIÓN DE LA HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAR

EN DM1 Y DM2 Se debe mantener la presión <130/80 (ADA), <140/90 diabetes con ERC sin albuminuria y <130/80 con albumina sup a 30 mg/g

Para esto se usan estos fármacos principalmente.

Farmacos que bloquean el SRAA• Farmacos que disminuyen la

presión intraglomerular

IECA• ARA II• aliskireno

↓ la progresión de albuminuria a proteinuria franca.• ↓ la proteinuria en ERCD establecida

DM1

Fase de albuminuria elevada- IECA - ↓ la albuminuria y progresión a ERCD

Fase de proteinuria establecida – IECA - ↓ la progresión de la insuficiencia renal.

Captopril – reduce la elevación de creatinina anual de 1.4 a .6 mg/dL

IECA/ARA II- puede producir un mayor efecto antriproteinurico en DM1.

DM2

ARA II- principal hipotensor para disminuir la progresión de la nefropatía.

Prevencion primaria, ARA II/IECA- disminuyen el riesgo de desarrollar

microalbuminuria en un 23%.

TRATAMIENTO COMBINADO IECA/ARA II con inhibidores de renina (aliskireno)

reducción de proteinuria mayor a la monoterapia (14%) disminuye la progresión de la ERCD Mayores efectos adversos

No se recomienda combinar.

Antialdosteronicos (espirinolactona)

Efecto antiproteinurico aditivo con IECA y ARA II

Estas combinaciones pueden generar hiperpotasemia

HIPERLIPIDEMIA Es muy frecuente en pacientes diabéticos, en especial con albuminuria o

nefropatía establecida.

Diabetes = enfermedad coronaria

Dislipidemia debe ser tratada de forma intensiva LDL <100 mgldL Estatinas- eficaces y seguras

La dislipidemia contribuye Desarrollo de la glomeruloesclerosis Progresión de la insuficiencia renal

DIETA HIPO PROTEICA

Disminuye la tasa de glomeruloesclerosis y previene la hipertensión en el

capilar glomerular.

Evitar dietas ricas en proteínas y no superar los valores de 1g/kg/dia.

La dieta sin sodio (<70mEq/dia), tiene efecto antiproteinurico.

TENER EN CUENTA EN LA ERCD Tabaco: aumenta la progresión de la insuficiencia renal

Reduccion de peso: disminuye la proteinuria

Ejercicio regular: mejora el control de la PA, de la dislipidemias, y de la sensibilidad a la insulina.

Tratamiento con antidiabéticos orales debe adecuarse al estadio de ERC

Restringir el uso de fármacos nefrotoxicos (AINES, aminoglucosidos).

TABLA

DIÁLISIS

ERC en tratamiento sustitutivo mediante diálisis secundaria a ERCD es un reto por la

frecuencia como por la morbimortalidad.

La enfermedad cardiovascular y las infecciones son las principales complicaciones

Debe preverse el uso de diálisis

En caso de hemodiálisis crear una fistula autologa

El inicio se debe de dar con 10 y 15 mL/min debido al riesgo de malnutrición, insuficiencia

cardiaca congestiva, dificultad para la PA.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS PROCESOS DE DIALIZADO

Una vez iniciada la diálisis debe tenerse en cuenta:

El control glucémico- hay sobrecarga de glucosa

Control de la PA, la hipotensión intradialis es frecuente

Enfermedad vascular periférica- tasa de amputación alta, evitar ulceras

Retinopatía – el control de la glucemia y la PA evitan su progresión

TRASPLANTE RENAL Tratamiento sustitutivo renal de elección en el paciente diabético

El trasplante de donante vivo o cadáver, dan una supervivencia mayor al que ofrece

la diálisis.

En la insuficiencia renal avanzada, debería hacerse el trasplante pre diálisis, para no

crear accesos vasculares y prevenir

insuficiencia cardiaca congestiva

Hipertensión

Retinopatía

Neuropatía diabética.

EVALUACIÓN PRE Y POST TRASPLANTE

Rigurosa referente a vasculopatía periférica y coronaria.

Antes de entrar al programa se debe realizar:

Realizar coronariografia en todo paciente de 20 años de evolución y que su edad sea >45 años

Aun con el trasplante la vasculopatía periférica sigue evolucionando por lo cual la amputación

después de 3 años del trasplante es frecuente en un 30% de los pacientes.

Necesidad del uso de insulina, por la medicación inmunosupresora.