Post on 25-Oct-2021
1
PrincPrincíípios do Uso Racional de pios do Uso Racional de Medicamentos de Suporte ao Medicamentos de Suporte ao Tratamento Tratamento AntineoplAntineopláásicosico
LENITA WANNMACHER
1
2
ISENÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES
Declaro total ausência de conflito de interesses sobre
o tema a ser exposto.
3
TÓPICOS
URM – conceito; seleção e fundamentação de ME; etapas da prescrição
Medicamentos de suporte ao tratamento oncológico – grupos e representantes farmacológicos racionais
44Asclépio ou Esculápio
““Existe uso racional quando osExiste uso racional quando ospacientes recebem os medicamentospacientes recebem os medicamentosapropriados apropriados àà
sua condisua condiçção clão clíínica,nica,
em doses adequadas em doses adequadas ààs suas s suas necessidades individuais, necessidades individuais, por perpor perííodo de tempo adequadoodo de tempo adequadoe ao menor custo posse ao menor custo possíível para vel para eles e sua comunidade.eles e sua comunidade.””
OMS, Conferência Mundial sobre URM, Nairobi, 1985
Uso Racional de Medicamentos
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MEDICAMENTOS ESSENCIAISMEDICAMENTOS ESSENCIAIS
MEDICAMENTOS ESSENCIAIS SÃO OS QUE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS SÃO OS QUE SATISFAZEM SATISFAZEM ÀÀS NECESSIDADES PRIORITS NECESSIDADES PRIORITÁÁRIAS DE RIAS DE SASAÚÚDE DA POPULADE DA POPULAÇÇÃO, DEVENDO ESTAR DISPONÃO, DEVENDO ESTAR DISPONÍÍVEIS VEIS EM TODO MOMENTO, EM QUANTIDADES SUFICIENTES, EM TODO MOMENTO, EM QUANTIDADES SUFICIENTES, NAS FORMAS FARMACÊUTICAS APROPRIADAS, COM NAS FORMAS FARMACÊUTICAS APROPRIADAS, COM GARANTIA DE QUALIDADE E A PREGARANTIA DE QUALIDADE E A PREÇÇO QUE O PACIENTE O QUE O PACIENTE E A COMUNIDADE POSSAM PAGAR. E A COMUNIDADE POSSAM PAGAR.
OMS, 2002OMS, 2002
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CRITCRITÉÉRIOS MAIORES DE SELERIOS MAIORES DE SELEÇÇÃO*ÃO*
EficEficááciacia SeguranSeguranççaa ConveniênciaConveniência do do pacientepaciente QualidadeQualidade CustoCusto comparativo favorcomparativo favoráávelvel
* * fortementefortemente baseadosbaseados em evidênciaem evidência
SeleSeleçção de MEão de ME
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ComparaComparaççãoão
entre diferentes estratentre diferentes estratéégiasgiasTratar X Não tratar
Medicamento X Placebo
Medicamento novo X Medicamento usual
NNííveis de evidênciaveis de evidência
Qualidade
Poder
Graus de recomendaGraus de recomendaççãoão
Evidência fundamentadora de Evidência fundamentadora de condutascondutas
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IndicaIndicaçção e seleão e seleçção apropriadasão apropriadas
Esquema de administraEsquema de administraçção adequadoão adequado
Paciente em coPaciente em condindiçções de receber o tratamento ões de receber o tratamento proposto: aproposto: ausência de contraindicausência de contraindicaçções e menor ões e menor potencial de interapotencial de interaçções e efeitos adversos.ões e efeitos adversos.
DispensaDispensaçção e administraão e administraçção corretas, ão corretas, incluindo informaincluindo informaçção adequada para o paciente.ão adequada para o paciente.
Seguimento do paciente.Seguimento do paciente.
URMURM
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Dor aguda leve ou moderada e Dor aguda leve ou moderada e hipertermiahipertermia AnalgAnalgéésicos não opioidessicos não opioides
Ácido acetilsalicílico (600/650 mg VO) Edwards J, Oldman A, Smith LA, Collins S, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Single dose oral aspirin for acute pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010 Art. No. CD002067.
72 RCTs
(n= 6550), controlados por placebo, red. 50% dor
= 4,4; NND = 28 (19-52)
Paracetamol (600/650 mg VO) Toms Laurence, McQuay Henry J, Derry Sheena, Moore R Andrew. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010 Art. No. CD004602.
51 RCTs
(n= 5762), controlados por placebo, NNT= 4,6 (3,9-5,5), por 4 h, efeitos
adversos mínimos e leves
Dipirona (500 mg VO) --
febre intensa, não controlada ou em pacientes intolerantes a outros antitérmicos (forma injetável) Edwards J, Meseguer F, Faura C, Moore RA, McQuay HJ, Derry S. Single dose dipyrone for acute postoperative pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. No. CD003227.
15 RCTs, n= 173, comparação
com placebo ou
controles ativos, alívio
de dor
em 70% dos pacientes, por 4-6 h
Ibuprofeno (200 mg e 400 mg VO)Derry C, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Single dose oral ibuprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010. Art. No. CD001548. 72 RCTs
(n= 9186), controlados por placebo, NNT (200 mg) = 2,7
(2,5-3,0) e NNT (400 mg) = 2,5
(2,4-2,6), por 4-6 h
10
Dor aguda leve ou moderada e Dor aguda leve ou moderada e hipertermiahipertermia AnalgAnalgéésicos não opioidessicos não opioides
Quando outro AINE diverso de ibuprofeno é requerido:
Naproxeno
- mesma eficácia e risco intermediário de reações adversas, especialmente gastrintestinais. Coorte retrospectiva (48.566 pacientes cardiopatas) - usuários de naproxeno apresentaram as menores taxas ajustadas de doença coronariana grave (infarto do miocárdio e morte por coronariopatia) e doença cardiovascular grave (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral), comparativamente a não usuários de AINEs e a usuários de outros AINEs.
Ray WA, Varas-Lorenzo C, Chung CP, Castellsague
J, Murray KT, Stein CM et al. Cardiovascular risks of nonsteroidal
antiinflammatory
drugs in patients after hospitalization for serious coronary heart disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2: 155-163.
Solomon DH. Searching for a safe analgesic in patients with cardiovascular disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2: 146-147.
11
Dor aguda moderada no câncerDor aguda moderada no câncer AnalgAnalgéésicos não opioidessicos não opioides e opioidese opioides
AINE ou AINE ou paracetamolparacetamol, isolados ou combinados com opioides, para dor do câncer , isolados ou combinados com opioides, para dor do câncer
42 RCTs
(n= 3084), controlados por placebo ou
entre si, isolados
versus associações; a variabilidade
dos estudos
impediu
a meta-análise.
AINEs
são
mais
eficazes
do que o placebo para a dor
do câncer.
Não
há
evidências
de superioridade
de um
sobre outro
AINE em termos de eficácia.
Combinações
de um
AINE com um
opioide não
mostraram
diferença
(4 de 14 estudos), ou
houve
apenas tendência
estatística
de superioridade
(1 de 14 estudos), ou
discreta vantagem
estatisticamente
significativa (9 de 14 estudos), comparativamente aos
fármacos em monoterapia.
A pequena
duração
dos estudos
não
permite a generalização
dos achados
de eficácia
e segurança
de AINEs
para dor
de câncer.
Analgésicos opioides não apresentam efeito teto. Entretanto, seu aumento de dose é
limitado pelo efeito teto do agente não opioide ou pelo aparecimento de efeitos adversos causados por quaisquer dos fármacos da associação.
McNicol
Ewan
D, Strassels
Scott, Goudas
Leonidas, Lau
Joseph, Carr
Daniel
B. NSAIDS or
paracetamol, alone
or
combined
with
opioids, for
cancer
pain. Cochrane Database
of
Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue
9, 2010 Art. No. CD005180.
12
Dor aguda moderada no câncerDor aguda moderada no câncer AnalgAnalgéésicos não opioidessicos não opioides e opioidese opioides
ParacetamolParacetamol
com codecom codeíína na dor pna na dor póóss--operatoperatóória ria 26 RCTs
(n= 2295), controlados por placebo
NNT (1000+60 mg) = 2,2 (1,8-2,9); NNT (600+60 mg) = 3,9 (2,9-4,5); NNT (300 +30 mg) = 6,9 (4,8-12)
NNT para evitar remedicação
= 5,6 (4,0-9,0) com a associação
(600+60 mg, a cada 4-6 h)
Tempo para necessitar
analgésico de resgate: 4 h com a associação
e 2 h com placebo.
Eventos adversos de leve a moderada intensidade
foram
maiores
com a associação comparativamente ao
placebo.
Toms
L, Derry
S, Moore
RA, McQuay
HJ. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) with
codeine
for
postoperative
pain
in adults. Cochrane Database
of
Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue
9, 2010 Art. No. CD001547.
13
Dor aguda intensa no câncer Dor aguda intensa no câncer AnalgAnalgéésicos opioidessicos opioides
A maioria dos pacientes com câncer avançado experencia dor.
O tratamento da dor do câncer é baseado em terapia escalonada (OMS). 71% a 100% dos pacientes obtêm analgesia adequada. 10% a 30% não respondem àmorfina ou apresentam efeitos adversos limitantes.
Morfina é o medicamento de escolha no manejo da dor intensa, por mostrar a maioreficácia analgésica e ser mais custoefetiva. Morfina oral é a mais indicada.
Opioides transdérmicos (fentanila e buprenorfina) devem ser reservados para pacientes com demandas estáveis.
Os prescritores devem guiar-se pelas regras da terapia escalonada e somente usar fármacos com que estejam familiarizados.
O passo para o degrau seguinte deve ser dado após utilizar a dose máxima do fármaco próprio da cada etapa.
Quigley C. The role of opioids in cancer pain. BMJ 2005; 331:825-829.
14
Dor aguda intensa no câncer Dor aguda intensa no câncer AnalgAnalgéésicos opioidessicos opioides
Morfina
- 54 ECRs (3749 participantes)morfina oral de liberação imediata (MLI) x morfina oral de liberação modificada (MLM) – 15 estudos
MLM em diferentes concentrações – 12 estudosavaliação de produtos com liberação de 24 horas – 5 estudosMLM x outros opioides – 13 estudosMLI x outros opioides – 6 estudosMLM oral x MLM retal – 2 estudosMLI oral x MLI por outra via de administração – 2 estudosMLM comprimido x MLM suspensão – 1 estudoMLM x não opioides; MLI x não opioides; morfina oral x morfina epidural (1 estudo, cada)
Wiffen
PJ, McQuay
HJ. Oral morphine
for
cancer
pain. Cochrane Database
of
Systematic
Reviews.
In: The
Cochrane Library, Issue
9, 2010. Art. No. CD003868.
15
Dor aguda intensa no câncer Dor aguda intensa no câncer AnalgAnalgéésicos opioidessicos opioides
Ensaios clínicos de morfina são insuficientes dada a importância desse medicamento. Seu desenho experimental e número de participantes por estudo não permite a obtenção de dados apropriados para a meta- análise. Não está claro se os ensaios têm poder suficiente para detectar diferenças entre formulações e medicamentos de comparação. Nove estudos adicionados a essa revisão reforçam a ideia de que é possível usar MLM para titular o efeito analgésico. Há evidência qualitativa de que a eficácia da morfina oral é comparável à de outros opioides disponíveis. Há limitada evidência de que fentanila por via transmucosa determine mais rápido alívio de dor.
Wiffen
PJ, McQuay
HJ. Oral morphine
for
cancer
pain. Cochrane Database
of Systematic
Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue
9, 2010. Art. No. CD003868.
16
Dor aguda intensa no câncer Dor aguda intensa no câncer AnalgAnalgéésicos opioidessicos opioides
Fentanila em dor aguda episódica (breakthrough)4 estudos (393 participantes): Fentanila oral transmucosa (FOT) x placebo x morfina e
em diferentes concentrações mostrou-se eficaz.Zeppetella
G, Ribeiro
MDC. Opioids
for
the
management
of
breakthrough
(episodic) pain
in cancer
patients. Cochrane Database
of
Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue
9, 2010. Art. No. CD004311.
6 ECRs: fentanila intranasal (FIN) - fentanila oral transmucosa (FOT) - fentanila comprimido oral (FC) - morfina oral x placebo; diferença de intensidade de dor em 15 min (escala): 1,7 pontos FIN x 0,4 pontos FOT x 0,5 pontos FC em relação ao placebo. A superioridade de FIN foi mantida em todos os tempos medidos antes de 45 minutos.
Vissers
D, Stam
W, Nolte
T, Lemre
M, Jansen J. Efficacy
of
intranasal
fentanyl
spray versus other
opioids
for
breakthrough
pain
in cancer. Curr Med Res Opin 2010; 26(5):1037-1045.
17
NNááusea e vômitousea e vômito EmetogenicidadeEmetogenicidade de quimioterde quimioteráápicos intravenosospicos intravenosos
17
Nível Incidência
estimada de êmese
sem
profilaxiaFármacos
1 Risco Mínimo < 10%Bevacizumabe, bleomicina, vincristina,
vinorelbina
2 Risco Baixo 10% a 30%Cetuximabe, docetaxel, etoposídeo, metotrexato, mitomicina, mitoxantrona, paclitaxel, topotecana
3 Risco Moderado 31% a 90%Carboplatina, ciclofosfamida
≤1,5g/m2, daunorrubicina, doxorrubicina, epirrubicina,
oxaliplatina
4 Risco Alto > 90%Carmustina, cisplatina, ciclofosfamida
>1,5g/m2, dacarbazina, estreptozocina
18
NNááusea e vômitousea e vômito EmetogenicidadeEmetogenicidade de quimioterde quimioteráápicos oraispicos orais
Nível Incidência
estimada de êmese
sem
profilaxiaFármacos
1 Risco Mínimo < 10% Clorambucila, hidroxiureia, metotrexato, gefitinibe, erlotinibe, tioguanina
2 Risco Baixo 10% a 30% Capecitabina, fludarabina
3 Risco Moderado 31% a 90% Ciclofosfamida, etoposídeo, temozolomida, vinorelbina
4 Risco Alto > 90% Procarbazina
19
NNááusea e vômitousea e vômito Medidas geraisMedidas gerais
Prover ambiente confortável e livre de odoresProver distrações (música e televisão)Lavar a boca com soluções refrescantesMascar chicletes e chupar balas para mascarar o gosto de agentes como
ciclofosfamida.Entretanto, evidências relativas a essas recomendações são exíguas.
ECR (14 HU; n=208) terapia antiemética padrão x terapia antiemética padrão + programa de enfermagem (consulta, otimização da profilaxia, aconselhamento nutricional, relaxamento) para reduzir anorexia/ náusea/vômito em pacientes com câncer. NS (P = 0,733).
Jahn P et al. Reduction of chemotherapy-induced anorexia, nausea, and emesis through a structured nursing intervention: a cluster-randomized multicenter trial. Support Care Cancer 2009; 17 (12):1543- 1552.
20
NNááusea e vômitousea e vômito AntiemAntiemééticosticos
Nível Emetogênico
Antes da quimioterapia Depois da quimioterapia
1 Nenhum Nenhum
2Dexametasona
ou proclorperazinaNenhum
3 Antraciclinas
+ ciclofosfamida
Antagonista 5-HT3 + dexametasona
+ aprepitanto
Dexametasona
ou aprepitanto
nos dias 2 e 3 3 Outros esquemas
Antagonista 5-HT3 + dexametasona Antagonista 5-HT3 +dexametasona
nos dias 2 e 34 Antagonista 5-HT3 + dexametasona
+ aprepitanto
Dexametasona
nos dias 2 a 4 e aprepitanto
nos dias 2 e 3
1.The Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). Ann Oncol 2006; 17:20-28.
21
NNááusea e vômitousea e vômito AntiemAntiemééticosticos em quimioterapia nem quimioterapia níível 4vel 4
Agentes antisserotoninérgicos
equiparam-se em suas propriedades antieméticas
e efeitos adversos, sendo discutível a existência de vantagem marginal de algum representante.
16 ECRs
(7808 participantes) –
9 estudos
-
granisetrona
versus ondansetrona; demais
comparações
–
1 estudo
cada.Granisetrona
e ondansetrona
mostram
resultados similares em vômito
agudo (OR= 0,89; IC95%: 0,78-
1,02), náusea aguda (OR= 0,97; 0,85-1,10), vômito
retardado (OR= 1,00;0,74-1,34) e náusea retardada (OR=0,96; 0,75-1,24). Efeitos
adversos foram
similares, exceto
por constipação
que foi
menor com ondansetrona.
Billio
A, Morello
E, Clarke
MJ. Serotonin
receptor antagonists
for
highly
emetogenic
chemotherapy
in adults. Cochrane Database
of
Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue
9, 2010. Art. No. CD006272.
ECR fase III (n=1114): Palonosetrona
+ dexametasona
versus granisetrona
+dexametasonaFase aguda (0-24 h) –
eficácia
não
inferior a granisetronaFase retardada (24-120 h): palonosetrona
foi
superior a granisetrona
na
resposta
completa (sem
episódios
de vômito
e sem
medicação
de resgate) (P<0,0001). Perfil de segurança
similar entre os dois
antieméticos.Saito
M et al. Palonosetron
plus dexamethasone
versus granisetron
plus dexamethasone
for
prevention
of
nausea and
vomiting
during
chemotherapy: a double-blind, double-dummy, randomised, comparative
phase
III trial. Lancet Oncol 2009; 10 (2): 115-124.
Aprepitanto
+ ondansetrona
+ dexametasona
x ondansetrona
+ dexametasona. O esquema que incluiu o antagonista dos receptores da neurocinina-1 mostrou-se superior.
Ann Oncol 2006; 17:1000-1006.
22
NNááusea e vômitousea e vômito AntiemAntiemééticosticos em quimioterapia nem quimioterapia níível 3vel 3
RCT de fase III (848 participantes)
Aprepitanto, ondansetrona
e dexametasona versus ondansetrona
e dexametasona, administrados oralmente.
Mais pacientes no grupo aprepitanto
alcançaram
os desfechos
de não
vomitar e não
precisar de medicação
de resgate
até
120 h após a quimioterapia,
estando ou
não
recebendo
esquemas com antraciclina
e ciclofosfamida. A incidência
de eventos adversos foi
similar entre os dois
grupos.
Rapoport
BL, Jordan K, Boice
JA, Taylor A, Brown C, Hardwick
JS, et al. Aprepitant
for
the
prevention
of
chemotherapy-induced
nausea and
vomiting
associated
with
a broad
range
of
moderately
emetogenic
chemotherapies
and
tumor types: a randomized, double-blind
study. Support Care Cancer 2010;18(4):423-431.
23
NNááusea e vômitousea e vômito AntiemAntiemééticosticos em vômito e nem vômito e nááusea não relacionados a usea não relacionados a quimioquimio ou radioterapia ou radioterapia antineoplantineopláásicassicas
“Que evidência dá
suporte a escolhas de antieméticos em câncer avançado?”
Revisão sistemática de 93 estudos (14 RCTs)Metoclopramida – modesta evidência de eficácia nesses pacientes;Octreotida, dexametasona e butilbrometo de hioscina – eficazes em reduzir
sintomas de obstrução intestinal;Múltiplos antieméticos x antiemético único – sem evidência de
superioridade;Modificação de dose, substituição do agente intraclasse ou entre classes
ou substituição de agente único por combinação - pobre evidência de obtenção de melhor resultado.
Davis MP, Hallerberg
G; Palliative
Medicine Study
Group of
the
Multinational
Association
of
Supportive
Care in Cancer. A systematic
review
of
the
treatment
of
nausea and/or
vomiting
in cancer
unrelated
to
chemotherapy
or
radiation. Pain Symptom Manage 2010; 39 (4): 756-767.
24
ECR (n=164 em uso de capecitabina
oral) programa domiciliar x cuidado padrão por 18 semanas
Melhora
significativa de mucosite
oral, diarreia, constipação, náusea, dor, fadiga (4 ciclos iniciais) e insônia
(todos P < 0,05) e diminuição
de dias
de
hospitalização
(57 x 167; P = 0,02)Molassiotis
A et al. Effectiveness
of
a home
care
nursing
program
in the
symptom
management
of
patients
with
colorectal
and
breast
cancer
receiving
oral chemotherapy: a randomized, controlled
trial. J Clin Oncol 2009; 27(36):6191-6198.
Substituição
de morfina por metadona resulta em significativa redução
de constipação
(P < 0,001) e xerostomia
(P = 0,03).
Cubero DI, del Giglio A.Early switching from morphine to methadone is not improved by acetaminophen in the analgesia of oncologic patients: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Support Care Cancer 2010; 18 (2): 235-242.
ConstipaConstipaçção e diarreiaão e diarreia
25
ECR (n=150 pacientes com câncer colorretal
em uso 5-FU) Suplementação
vs. não
suplementação
de Lactobacillus rhamnosus GG e fibras
A suplementação
determinou
menos diarreia de graus
3 ou
4 (22% vs. 37%; P=0,027) e menos desconforto
abdominal, menos necessidade
de hospitalização
e de redução
de doses
do quimioterápico
devida
à
toxicidade
intestinal.Osterlund
P et al. Lactobacillus supplementation for diarrhoea
related to chemotherapy of colorectal cancer: a randomised
study. Br J Cancer 2007; 97 (8): 1028-1034.
ECR (n=215 pacientes com câncer anorretal
em quimioterapia ou
radiação)Acetato de octreotida
de longa ação
(LAO) vs. placebo, por via
IM
Incidência
de diarreia aguda de graus
2-4 foi
similar em ambos os grupos (49% placebo vs. 44% LAO; P = 0,21).
Zachariah B et al. Octreotide
acetate in prevention of chemoradiation-induced diarrhea in anorectal
cancer: randomized RTOG trial 0315.
J Natl Cancer Inst 2010; 102(8): 547-556.
ConstipaConstipaçção e diarreiaão e diarreia
26
ECR (n= 150) Controle de dor aguda e crônica pós-mastectomia
com venlafaxina
x gabapentina
x placebo, administrados por 10 d, iniciando na véspera da cirurgia.Dor aguda: V = G na redução da demanda de analgésicos nos 10 primeiros dias. Dor crônica (6 meses): V, mas não G, reduziu a incidência de síndromes dolorosas pós-
mastectomia. G só
mostrou eficácia em dor de caráter neuropático.Amr
YM, Yousef
AA. Evaluation
of
efficacy
of
the
perioperative
administration
of
Venlafaxine
or
gabapentin
on
acute
and
chronic
postmastectomy
pain. Clin J Pain 2010; 26(5): 381-385.
ECR (n=309 pacientes com câncer de próstata sob uso de leuprorrelina
por 6 meses e com fogachos)
Venlafaxina
x acetato de medroxiprogesterona x ciproterona
por 6 meses Frequência diária de fogachos diminuiu com os 3 fármacos em relação à
situação basal (
P < 0,0001), mas foi maior com medroxiprogesterona/ciproterona.
Irani
J et al. Efficacy
of
venlafaxine, medroxyprogesterone
acetate, and
cyproterone
acetate
for
the
treatment
of
vasomotor hot flushes
in men
taking
gonadotropin-releasing
hormone
analogues
for
prostate
cancer: a double-blind, randomised
trial. Lancet Oncol 2010; 11(2): 147-154.
FFáármacos que atuam sobre ormacos que atuam sobre o SNCSNC
27
ECR (n= 50 crianças entre 1-18 anos, com câncer e necessidade de inserção de agulha subcutânea)
Midazolam
oral em baixa dose x placebo, administrado antes da inserção de agulha. No grupo midazolam
ocorreu menor medo segundo pais (P = 0,001), enfermeiros
(P = 0,001) e crianças
(P = 0,015). Pais
e enfermeiros
referiram
menor aflição
(P = 0,020 e 0,007, respectivamente). Os efeitos
foram
mais
pronunciados em crianças
<7 anos. Hedén
L, von
Essen L, Frykholm
P, Ljungman
G. Low-dose oral midazolam reduces fear
and
distress during
needle
procedures
in children
with
cancer. Pediatr Blood Cancer 2009; 53 (7):1200-1204.
Revisão
sistemática de 30 ECRs
mostrou
que pré-medicação
com midazolam
oral em crianças
reduziu
a ansiedade
associada
com separação
dos familiares e indução anestésica, com mínimo efeito
no tempo de recuperação. Não
afetou
agitação
na emergência
e comportamentos
na
unidade
pós-anestésica e no domicílio.Cox RG
et al. Evidence-based
clinical
update: does
premedication
with
oral midazolam lead
to
improved
behavioural
outcomes
in children? Can J Anaesth 2006; 53 (12):1213-1219.
FFáármacos que atuam sobre ormacos que atuam sobre o SNCSNC
28
HiperuricemiaHiperuricemia
Estudo observacional não randomizado (n=32 crianças com síndrome de lise tumoral)Rasburicase (forma recombinante de urato oxidase) vs. AlopurinolRasburicase foi mais eficaz em reduzir os níveis séricos de ácido úrico nas 4 h após a
administração (P< 0,0001), com menor aumento de creatinina sérica em comparação a alopurinol. 56% x 0% dos pacientes que receberam alopurinol e rasburicase, respectivamente, necessitaram hemodiálise.
Sánchez Tatay V et al. Rasburicasa
versus alopurinol
como tratamiento de la hiperuricemia en el síndrome de lisis tumoral. Anales de Pediatría 2010; 72 (2):103-110.
Estudo retrospectivo do tratamento de SLT com dose única de rasburicase em 21 adultos. Houve redução média de 89,7% ácido úrico em relação aos níveis basais nas primeiras 24 h (P < 0,001), mantendo-se normais por 48 h. Os níveis de creatinina não se modificaram em relação à medida basal.
Campara M, Shord
SS, Haaf
CM. Single-dose rasburicase
for
tumour
lysis
syndrome
in adults: weight-
based
approach. J Clin Pharm Ther 2009;34(2):207-213.
29
MucositesMucosites
Revisão Cochrane de 32 ECRs (n=1505)Cloridrato de benzidamina vs. placeboSucralfato vs. placeboLaser de baixo nível vs. procedimento sham
Somente o laser mostrou redução de mucosite grave comparativamente ao procedimento simulado (RR=5,28; IC95%:2,30-12,13).
Menor uso de opioides por hora e menor duração de dor (1,9 dias menos; IC95%:0,3-3,5) ocorreram com analgesia controlada pelo paciente versus infusão contínua.
Clarkson
JE, Worthington
HV, Furness S, McCabe
M, Khalid
T, Meyer S. Interventions
for
treating
oral mucositis
for
patients
with
cancer
receiving
treatment. Cochrane Database Syst Rev 2010 Aug
4;8:CD001973.
30
MucositesMucosites
No authors. Oral mucositis
due
to
cancer
treatments. Orodental hygiene
and
ice cubes. Prescrire Int 2008 Feb;17(93):33-35.
Esta complicação pode ser atenuada com extração de dentes com lesão, tratamento de cáries e cuidados com traumas devidos a dentaduras.
Chupar gelo durante a quimioterapia reduz a incidência de mucosite oral grave, de 14-74% para 4-21% (3 ECRs -200 pacientes)
Analgésicos (especialmente morfina) são usados para dor intensa.Anestésicos locais não foram testados, mas podem causar sensação de
queimação e edema orofaríngeo. Na prática, prevenção de mucosite oral devida a quimio e radioterapia
antineoplásicas se baseia em cuidados orodentais e gelo, em vez de medicamentos.
31
MucositesMucosites
No authors. Palifermin: new
drug. Prevention
of
oral mucositis: inappropriate
evaluation. Prescrire Int 2007 Aug;16(90):135-138.
RCT (n=212 adultos tratados com alta dose de quimioterápicos e irradiação total)
Palifermin vs. PlaceboRedução da incidência de mucosite oral grave (63% versus 98%) e de
sua duração (3 dias versus 9 dias)Esquema de administração: não se conhece dose ótimaEfeitos adversos: hiperpigmentação, eritema e edema cutâneos;
anafilaxiaTratamento caro: 4800 euros na França
No authors. Palifermin: anaphylaxis, oedema
and
hyperpigmentationSucking
ice is
safer
for
preventing
mucositis. Prescrire Int 2009 Dec; 104: 257.
32
Toxicidade induzida por metotrexato
Ortiz Z, Shea B, Suarez-Almazor ME, Moher D, Wells GA, Tugwell P. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 9, 2010 Art. No. CD000951.
7 ECRs
(n= 307 pacientes; 147 tratados com suplementação
de folato, 80 com ácido folínico
e 67 com ácido fólico.
Redução
de 79% em efeitos
em mucosas e sistema gastrintestinal com ácido fólico (OR= 0,21; IC95%: 0,10-0,44).
Redução
de 43% com ácido folínico, sem
significância
estatística
(OR = 0,57; IC95%: 0,28-1,15).
Não
se observaram
maiores
diferenças
com baixas
ou
altas doses
de ambos os agentes.
Ácido folínico
é
mais
caro.
33
Toxicidade induzida por ciclofosfamida e ifosfamida
Prevenção
de cistite
hemorrágica (CH)Hidratação vigorosaDiurese frequenteAlcalinização urináriamesna
(especialmente em altas doses dos antineoplásicos)
Estudo não randomizado
com controles históricos (n=80) Irrigação contínua da bexiga + mesna
vs. protocolo usual
Ocorrência
de CH: 32% vs. 50% (P = 0,11). Duração
média
de CH: 10 vs. 18 dias
(P = 0,02).
Duração
de hospitalização: 0,2 vs. 39,6 (P < 0,001)Hadjibabaie
M
et al. Continuous bladder irrigation prevents hemorrhagic cystitis after allogeneic
hematopoietic cell transplantation. Urol Oncol 2008; 26(1): 43-46.
34
Neutropenia e mieloxicidade Filgrastim, lenograstim e pegfilgrastim
Meta-análise
de 3 estudos
(n= 608 pacientes em quimioterapia)G-CSF biossimilar
(XMO2) x filgrastim
em profilaxia no primeiro
ciclo de quimioterapiaXM02 demonstrou
não
inferioridade
em comparação
a filgrastim
quanto
à
incidência
de neutropenia
febril, sem
relação
com o regime quimioterápico. Engert
A
et al. Incidence of febrile neutropenia
and myelotoxicity
of chemotherapy: a meta-analysis of biosimilar
G-CSF studies in breast cancer, lung cancer, and non-Hodgkin's lymphoma. Onkologie 2009; 32(10):599-604.
Wang J
et al. Prophylactic
use of
granulocyte
colony-stimulating
factor after
chemotherapy
does
not
affect
survival
rate
in acute
myeloid
leukemia: a meta-analysis. Acta Haematol 2009;121(4):223-
226.
Meta-análise
de 11 estudos
(n= 2282 pacientes em quimioterapia por câncer de mama) que compararam
profilaxia primária
com pegfilgrastim
versus manejo usual de neutropenia
febril (NF) mostrou
redução
de sua
frequencia
com
pegfilgrastim
(OR: 0,124; IC95%: 0,08-
0,194; P<0,0001). von Minckwitz G
et al. Febrile neutropenia
and related complications in breast cancer patients receiving pegfilgrastim
primary prophylaxis versus current practice neutropaenia
management: results from an integrated analysis. Eur J Cancer 2009; 45 (4): 608-617.
35
Avaliação econômica do uso de filgrastim e pegfilgrastim Administração única por ciclo com pegfilgrastim e 6 administrações diárias de filgrastim
Risco absoluto estimado de NF associada a pegfilgrastim foi 5,5% e 10,5% menor daquele visto com filgrastim usado por 11 e 6 dias, respectivamente. No cenário do RU, a profilaxia primária com pegfilgrastim foi mais custo-efetiva comparativamente a filgrastim. Liu Z
et al. The economic value of primary prophylaxis using pegfilgrastim
compared with filgrastim
in patients with breast cancer in the UK. Appl Health Econ Health Policy 2009; 7(3):193-205.
Pegfilgrastim permaneceu mais custo-efetivo, com incremento inferior ao limite aceito de 50000 euros/ano de vida ganho em análises de sensibilidade. Danova
M
et al. Cost-effectiveness of pegfilgrastim
versus six days of filgrastim
for preventing febrile neutropenia
in breast cancer patients. Tumori 2009; 95(2):219-226.
Pegfilgrastim é custo-efetivo em profilaxia primária de NF em pacientes sob quimioterapia mielossupressiva. Limitação dos estudos consiste na falta de evidência direta entre uso do fármaco e redução de mortalidade por NF. Lyman G
et al. Cost-effectiveness of pegfilgrastim
versus 6-day filgrastim
primary prophylaxis in patients with non-Hodgkin's lymphoma receiving CHOP-21 in United States. Curr Med Res Opin 2009; 25 (2): 401-411.
36
Infecções oportunistas
Uso em infecções não sensíveis e doenças não infecciosas, sob esquemasinadequados, especialmente em profilaxia e terapia empírica, terminaram por gerar resistência microbiana, decorrente da capacidade infinita de muitos micro- organismos desenvolverem mecanismos de defesa.
O aumento de resistência a antimicrobianos de uso corrente requer a descoberta de novos representantes, que, expostos ao mesmo desgaste, exigem o desenvolvimento de outros agentes, realimentando o processo.
Praticamente todos os grupos de antibióticos datam das décadas de 1940 e 1950, reconhecendo-se haver esgotamento de descobertas de novos antibióticos sintetizados por fungos.
Novos representantes são comercializados com base em estudos de não inferioridade, aferindo desfechos substitutos, com comparações inadequadas.
37
Infecções oportunistas
Há forte pressão comercial pela preferência de indicação de novos representantes.
A eficácia microbiológica desses agentes não supera, em geral, a de agentes tradicionais.
Ensaios clínicos também mostram, como regra, equivalência de novos e antigos representantes.
Aventadas vantagens em outras condições, como comodidade posológica, melhor tolerabilidade, aliada à irresistível atração pela novidade, determinam forte tendência de emprego de novos agentes na prática assistencial.
Há poucas situações clínicas em que se demonstrou clara sinergia de associação de antimicrobianos, destacando-se o benefício em tuberculose, malária e AIDS.