Ricardo López Eugenio

MEDICINA IIIPresentación de Trabajo

HarrisonCapitulo 55

REACCIONES CUTANEAS FARMACOLOGICAS

INTRODUCCION

Las reaccones cutáneas figuran entre las reacciones adversas mas frecuentes a los medicamentos.

La mayor parte son benignas, pero algunas pueden ser letales

FRECUENCIA DE REACCIONES CUTANEAS

Diversos estudios de cohortes a gran escala documentaron que las reacciones cutáneas agudas afectan casi el 3% de los pacientes hospitalizados.Muchos fármacos de uso común conllevan una tasa de “exantema” de 1 a 2 % durante los ensayos clínicos previos ala comercialización.

Ademas de erupciones agudas, diversas enfermedades de la piel pueden desencadenarse; prurito, pigmentacion, transtornos de las uñas o del pelo, psoriasis, pénfigo

ampolloso y pénfigo vulgar.

La infección por VIH aumenta el riesgo el riesgo de padecer alergias

medicamentosas, en especial reacciones graves de hipersensibilidad. Pero se ha

evaluado principalmente con el sulfametoxazol.

Hasta el 40% de los sujetos infecctados de VIH presento reacciones cutáneas

cuando se trato con dosis alta

Patogenia de las reacciones farmacológicas

Las reacciones adversas a los fármacos a menudo dañan la piel. La lista de enfermedades que causan los medicamentos abarcan casi todas las afecciones dermatológicas.

Reacciones farmacológicas

inmunitarias

La mayor parte de reacciones agudas a los fármacos son benignas o graves.

Clonas de linfocitos “T” pueden derivarse de los linfocitos sanguíneos o de las

lesiones cutáneas de pacientes con diversas alergias a medicamentos

Se obtuvieron clonas especificas con penicilina G, amoxicilina,

cefalosporinas, sulfametoxazol, fenobarbital, carbamazepina, lamotrigina es decir muchos fármacos que son causas de reacciones medicamentosas.

Reacciones inmediatas

Dependen de la liberación de mediadores de la inflamación.

Estos mediadores incluyen ( histamina, leucotrienos,

prostaglandinas, factor activador de plaquetas, enzimas y

proteoflucanos).

Los síntomas y signos primarios consisten en:

- Urticaria- Nauseas- Prurito- Vomito - Cólicos - Broncoespasmo - Edema laríngeo

Reacciones dependientes del complejo inmunitaro

- Fiebre- Artritis - Nefritis - Neuritis- Edema - Exantema urticariano.

Los síntomas aparecen después de 6 días o mas después de la administración de un medicamento.

La enfermedad del suero, se debe a depósitos de complejos inmunitarios.

PRESENTACION CLINICA DE REACCIONES FARMACOLOGICAS CUTANEAS

Reacciones cutáneas no inmunitarias:

Desencadenamiento de enfermedades dermatológicas:

Diversos fármacos desencadenan en enfermedades preexistentes o desencadenan algún transtorno que no siempre desaparece después de suspender el medicamento.

- La minociclina y diuréticos exacerban el lupus eritematoso.

- El acné es provocado por glucocorticoides y antidepresivos.

- El pénfigo inducido por fármacos como la furosemida.

EUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD

Se acentúan mas zonas expuestas al solLas reacciones fotoxicas se asemejan a nua quemadura solarLos medicamentos fotosensibilizantes incluyen a las flouroquinolonas y los antibióticos q deriban de las tetraciclinas

CAMBIOS EN LA PIGMENTACION

Los fármacos tópicos producen cambios de pigmentaciones en la piel.

- Los anticonceptivos orales Melasma

- La minociclina y la pefloxacina Pigmentación

Gris azulada

Necrosis por warfarina

Suelen presentarse entre el tercer y el decimo dia del tratamiento con warfarina en mujeres.

Los sitios mas comunes:

- Manos - Muslos - Nalgas - Piernas - Pies

Las lesiones son eritematosas, induradas y purpricas pueden

avanzar a formar grandes ampollas hemorrágicas

Las reacciones ala warfarina esta relacionada en la deficiencia de

la proteína C.

TRANSTORNOS DEL PELO PROVOCADOS POR FARMACOS

Alopecia inducida por fármacos:

Los fármacos afectan a los folículos pilosos en 2 fases diferentes de su ciclo: anageno (crecimiento) y telogeno (de reposo)

- El efluvio anageno 1ros días de administración del fármaco

- El efluvio telogeno 2 a 4 meses después de que se incia un nuevo farmaco

Ambos desencadenan en una alopecia no cicatrizal difusa que muy amenuda es reversible al suspender el tratamiento farmacológico

Fármacos que desencadenan alopecia:

- Antineoplasicos - Anticonvulsionantes - Antihiertensivos- Anticonseptivos orales - Fármacos que reducen el colesterol

Hersutismo(Mujeres)

- Crecimiento excesivo de pelo grueso con características masculinas

- Aparece en superficies laterales de la cara dorso

Hipertricosis

Difiere del hirsutismoSe localiza en la frente y en las regiones temporales

Trastornos ungeales provocados por fármacos.

Afectan a las uñas y requieren meses para resolverse

Onicolisis

Consecuencia de reacciones fototoxicas (tetraciclinas,

flouroquinolonas, antineoplásicos)

Onicomadesis

Detenimiento de la actividad mitótica de la matriz ungeal

Paroniquia

Representa un efecto secundario de la administración general de retinoides, indinavir y y anticuerpos monoclonales

Pigmentacion de uñas

Lo producen farmacos como antraciclinas, taxanos, fluorouracilo y zidovudina

Prurito

Síntoma común de la mayor parte de las erupciones medicamentosas, pero también se presentan en lesiones cutáneas.

Reacciones cutáneas inmunitarias: benignas

Erupciones maculopapulares:

Reacciones mas frecuentes por medicamentos, a menudo comienzan en el tronco o zonas de presión. ( son maculas eritematosas y tienen una distrubucion simetrrica)

Las reacciones maculopulpares aparecen a una semana de iniciado el tratamiento

Urticaria / angioedema

Segundo tipo de reacción cutánea mas frecuente

Angioedema

Es una hinchazón, similar a la urticaria, pero que se presenta bajo la piel en lugar de darse en la superficie.La urticaria con frecuencia se denomina ronchas o habones, y es una hinchazón superficial. También es posible tener angioedema sin urticaria.

Urticaria

Se debe a 3 medicamentos, un mecanismo dependiente de Ig E, complejos inmunitarios y activación no inmunitaria de vías afectadas.Las reacciones se presentan 36 horas después de la administración del fármaco

Erupciones de medicamentos en el

mismo sitio

Se caracteriza por lesiones eritematosas bien delimitadas. Afectan a labios, manos, piernas, rostro, genitales y mucosa oral

Reacciones cutáneas inmunitarias:

Graves

Vesiculitis

Lesiones purpuricas palpables que pueden generalizarse o limitarse a extremidades inferiores

Erupciones pustulosas

Reaccion rara. Son pustulas no foliculares superpuestas ala piel eritematosa y edematosa

Síndrome de la hipersensibilidad

Produce una erupción eritematosa difusa que se vuelve purpurica o liquenoide. Acompañada de fiebre, edema facial

Sindrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica toxica

Se caracteriza por vesículas y desprendimiento de la epidermis a consecuencia de necrosis epidérmica.los pacientes al principio presentan síntomas agudos, lesiones cutaneas dolorosas, fiebre mayot a 39° C, faringitis.

Farmacos de interés especial

Alopurinol

Uno de los que desencadenan erupciones maculopulpares leves.

Farmacos anti VIH

La neviparina tiene riesgo elevado de erupciones maculopulpares.El abacavir tiene un riesgo de 4-5 % de reacción de hipersensibilidad

Penicilinas

Frecuencia de reacciones cutaneas esde 1%Alrededor del 85% de las reacciones cutaneas es morbiliforme y el 10% urticaria y angioedema

Antiinflamatorias no esteroideos

Produce síntomas alérgicos onmediatos1% experimenta urticaria o angioedema0.5% rinosinusitis y asma( depues de la 1 hora de administración del fármaco)

Medios de contraste radiografico

Pueden desencadenar urticaria (1%)El tratamiento preliminar con prednisona y difenhidrina disminuye la frecuencia de reaccion

Anticonvulsivos

Fenobarbital, la difenihidantoina y la carbamazepina estos acompañan muchos tipos de reacciones graves y aumenta el riesgo de SJS.Los anticonvulsivos aromáticos ocasionan hiperplasia de la encía

Sulfonamidas

La combinación sulfametoxasol mas trimetropina a menudo desencadena reacciones cutaneas adversas en pacientes con sida

Vancomicina

Produce 2 reacciones cutáneas infrecuentesLa dermatosis ampollosa lineal por Ig A y el síndrome del hombre rojo se caracteriza por (rubefacción, erupción maculopulpares difusa)

Farmacos usados en la quimioterapia del cancer

La estomatitis y la alopesia son los efectos secundarios mas frecuentesAnomalias ungeales: onicolisis, distrofia, líneas de vean, líneas blancas y depigmentacion

Glucocorticoides

Producen diversas modificaciones en la piel ( erupciones acneiformes)La alegeria a glucocorticoides también se presenta como una dermatitis por contacto o formulaciones tópicas.

Tratamientos con productos biológicos

Estos incluyen citocinas, antagonistas de citocinas y anticuperpos monoclonales.Pueden desencadenar urticaria, angioedema, reacciones anafilácticas y enfermedad el sueroLa alopecia es frecuente una dermatitis muy pruriginosa es común en quienes reciben IFN y ribavirina por hepatitis C

Antipaludicos

Se usan como tratamiento de diversas enfermedades de la piel. Entre las que se incluyen manifestaciones cutaneas del lupus y erupción polimorfa por luz

Diagnostico inicial de erupciones graves

Es necesario reconocer las reacciones adversas alos medicamentos que pueden poner en peligro la vida

Confirmacion de la reacción medicamentosa

Las erupciones medicamentosas que se producen en el mismo sitio son prevocadas siempre por farmacosLas erupciones maculopulpares son virales en los niños y provocadas por medicamentos en los adultos

Recomendación para el empleo futuro de farmacos

- Prevenir la recidiva de la erupción medicamentosa

- No afectar los futuros tratamientos al contraindicar fármacos por lo demás son

útiles

Sensibilidad cruzada

Dada la posibilidad de sensibilidad cruzada entre farmacos que tienen una relación química, muchos médicos recomiendan evitar no solo el medicamento que provoco la reacción, si no también todos los del mismo grupo

Referencia bibliográfica

- Harrison principios de la medicina interna edición 18 capitulo 55

GRACIAS….