RED ASISTENCIAL - ICA

SERVICIOS DE SALUD Y ACREDITACION

Dr. Miguel Angel Vasquez Anicama

2005

MARCO LEGAL

LEY 26790

D.S 009 97 9AReglamento

LEY 27056

D.S 02 99-TRReglamento

Ley de Modernización de laSeguridad Social

Ley de Creación del SeguroSocial de Salud - Essalud

Red Asistencial de Ica

Servicios de Salud

I. Prestaciones de Salud

II. Prestaciones Sociales

III. Prestaciones Económicas

CAM - ICA

I. PRESTACIONES DE SALUD

• Preventivo

• Promocional

• Recuperativa

Prestaciones de SaludEstablecimientos de la Red Asistencial de Ica

• Hospital Base III “Felix Torrealva G.” – Ica• Hospital II “Rene Toche G.” – Chincha• Hospital I “Antonio Skrabonja A.” – Pisco• Hospital I “Maria Reiche N.” – Marcona• Policlínico “José Matias Manzanilla” – Ica• Centro Medico Puquio.• Postas Periféricas :

– Ica• Tinguiña, Trapiche (Los Molinos), Macacona (subtanjaya), Santa Margarita (Santiago)

– Palpa• Posta Medica Palpa.

– Nasca• Posta Medica Nasca.

– Chincha• Posta Medica Tambo de Mora.• Posta Medica Pueblo Nuevo.

– Pisco• Posta Medica San Clemente.• Posta Medica Villa Tupac Amaru.

– Ayacucho (Cora Cora)• Posta Medica Cora Cora.

Prestaciones de Salud

• Atención Primaria.- Es la ATENCION INTEGRAL del paciente,

considerando las tres esferas que influyen en su salud.

• Esfera Biológica. (cuerpo)

• Esfera Psicológica (mente)

• Esfera Social (medio ambiente)

Prestaciones de Salud

ATENCION INTEGRALEquipo Profesional: Multidisciplinario

• Médicos.• Enfermeras.• Odontólogos• Nutricionistas• Psicólogos.• Asistentes Sociales.

Prevenciones de Salud

• Atención Integral : Grupos Poblacionales

• Adulto / Adulto Mayor

• Niño / Adolescente

• Mujer / Gestante

Prestaciones de Salud

Programas Verticales

• T.B.C

• E.T.S. : VIH - SIDA

Prestaciones de Salud

Otras Alternativas de Apoyo

• Consulta de Apoyo Descentralizado• Sistema de Referencias y Contra-

Referencias.• Centro de Prevención de Riesgos del

Trabajador. (CEPRIT)• Consultorio de Atención Integral al

Trabajador. (CAT)

II. PRESTACIONES SOCIALES

• Desarrollar Programas Especiales orientados preferentemente al adulto mayor y personas con discapacidad

Prestaciones SocialesObjetivo: Integración Familiar

• Integración intergeneracional, ejemplo encuentro abuelo / nieto.

• Programa de Huertos Familiares

• Promoción de la Salud y Bienestar : Prevenir.

• Producción y terapia ocupacional : actividades artísticas y culturales.

III. PRESTACIONES ECONOMICAS.

• Apoya a:

• Asegurados de la Actividad Publica y Privada.

• Afiliados a los seguros Independientes.

Prestaciones Económicas

Comprende los Siguientes subsidios y Prestaciones

• Lactancia.

• Sepelio.

• Maternidad.

• Incapacidad Temporal.

Subsidio por

incapacidad Temporal

Prestaciónpor

Sepelio

Subsidio por

Lactancia

Subsidio por

Maternidad

PRESTACIONES ECONOMICAS

Comprende las siguientes Prestaciones

PRESTACIONES ECONOMICAS

Proceso de Otorgamiento

ACTO MEDICO

MédicosEssalud

.Nacimientos

. Defunción

. Maternidad

.Enfermedad

CERT.NAC.

CERT.DEFUN.

EMISION.DE CITT

Asegurados

Ventanilla

.Acepta Solicitud.

.Rechaza solicitud

PRESTACIONES ECONOMICAS

Proceso de Otorgamiento

.Acepta Solicitud.

.Rechaza solicitud

Ase

gura

dos

VENTANILLA

Recepciona solicitudes por:

-Incapacidad Temporal

-Maternidad

-Lactancia

-Sepelio

ATENCION

PERSONALIZADA

DE NIEGA

No es conforme

Es conforme

VERIFICACION

OBSERVAR

EV

ISIO

N

APOYO TECNICO

- Validación de información

- Transferencias de fondos

- Transferencia electrónica

de información a bancos

- Ejecución presupuestal.

- Supervisión de cumplimiento de meta.

JEFE DE AGENCI

A

PROCESO INFORMATIC

O

CUADRO EMISIONES POR MES

COMISION

MEDICA

BANCA ELECTRONICAAUTORIZA

MODALIDADES DE PAGO DE SUBSIDIOS

PAGO

DIRECTO

Para afiliados regulares: Solo por Lactancia y Sepelio. Para afiliados de Regímenes Especiales; Traba, de C. Civil y del hogar: todos las Prestaciones Económicas.

CHEQUE

AFILIADO

REEMBOLSO Para empleadores de afiliados regulares en actividad: Sólo subsidios por incapacidad Temporal y Maternidad

CHEQUE

EMPLEADOR (*)

(*) Requisito: Debe haber pagado oportunamente el subsidio a sus trabajadores.

CHEQUE

CHEQUE

PAGO DIRECTO DE SUBSIDIOS

ENTIDAD BANCARIA

CHEQUE DE GERENCIA (ASEGURADO O BENEFICIARIO)

AFILIADO

CHEQUE SAP (ASEGURADO O BENEFICIARIO)

DIV. DE FINANZAS DE GG.DD.

Afiliados regulares: Sólo para subsidios por Lactancia, prestación por sepelio

Afiliados de Regímenes Especiales todas las Prestaciones Económicas.

CHEQUE

CHEQUE

REEMBOLSO DE SUBSIDIOS

CHEQUE DE GERENCIA (EMPLEADORES)

ENTIDAD BANCARIA

CHEQUE SAP (EMPLEADORES)

DIV. DE FINANZAS DE GG.DD.

Próximamente se hará depósito en cuenta del empleador.

CHEQUE

CHEQUE

GERENCIA CENTRAL DESEGUROS

SUB GERENCIA DE ADSCRIPCION Y AFILIACION

MARCO LEGAL

LEY 26790

D.S 009 97 9AReglamento

LEY 27056

D.S 02 99-TRReglamento

Ley de Modernización de laSeguridad Social

Ley de Creación del SeguroSocial de Salud - Essalud

CONCEPTOS BASICOS SOBRE ACREDITACION

* Titular*Derechohabiente * Cónyuge. * Concubina. * Hijo Mayor Incapacitado.

* Hijo Menor de Edad.

Registro Declaración Pago

Acreditación

TrabajadorEmpresa

Entidad Empleadora

Cuenta Individual delAsegurado

Cuenta Individual delEmpleador

SunatBancos

ENTIDADES EMPLEADORAS

• Empresas (naturales o jurídicas) e instituciones públicas o privadas que emplean uno o mas trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones y las cooperativas de trabajadores.

• Se incluye a los empleadores de Trabajadores del Hogar.

ASEGURADO REGULAR : COBERTURA

Para prestaciones de Salud.• Haber laborado 3 meses consecutivos o 4

no consecutivos durante el semestre anterior al mes de la solicitud de la prestación.

• Tener vinculo laboral vigente.

Para prestaciones de Salud por Maternidad.

• Además, ser afiliado al momento de la concepción.

ACREDITACION DE ASEGURADOS REGULARES

(Condiciones Mínimas)

CO

NS

EC

UT

IVO

S

Mes 6 Mes 5 Mes 4 Mes 3 Mes 2 Mes 1 ExisteVinculoLaboral

Mes de lacausal

* Menos de 3 Meses* 3 Meses y 1 día

No

Si

ASEGURADO AGRARIO : DEFINICION

• Trabajador Dependiente e Independiente que desarrolla actividades de cultivo y/o crianza.

• Excepción:• Los que se dedican a la

industria forestal.

DERECHO DE COBERTURA: AGRARIO

Agrario Dependiente:• Haber laborado 3 meses

consecutivos o 4 no consecutivos dentro de los 12 meses previos a la ocurrencia.

• Tener vinculo laboral vigente

Agrario Independiente:• Cumplir con el pago

respectivo.

SIN DERECHO A LATENCIA

PERIODO DE CARENCIA

• Para tener derecho a las prestaciones, en el caso de asegurados que se inscriben por primera vez, deberán ser declarados durante tres meses consecutivos

SITUACIONES ESPECIALES DE ACREDITACION

• Cobertura por Accidentes• Cobertura por Desempleo

ACCIDENTE: DEFINICION

• “Es toda lesión corporal producida por acción imprevista fortuita u ocacional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta”.

COBERTURA POR ACCIDENTES

• Los asegurados regulares y agrarios tienen derecho a esta cobertura desde el primer día de inicio de labores

COBERTURA POR DESEMPLEO

• Derecho que se otorga a todos los asegurados regulares que tengan un mínimo de 5 meses de aportación en los 3 últimos años precedentes al cese de sus labores

Avisos Clasificados

COBERTURA POR DESEMPLEO

Los que han aportado: Tiene Derecho a:

* Entre 5 y 9 meses * 2 meses de Latencia

* Entre 10 y 14 meses * 4 meses de Latencia

* Entre 15 y 19 meses * 6 meses de Latencia

* Entre 20 y 24 meses * 8 meses de Latencia

* Entre 25 y 29 meses * 10 meses de Lactancia

* Entre 30 y 36 meses * 12 meses de Lactancia

ADSCRIPCION

• Es la asignación de centro asistencial en base al domicilio del Asegurado.

• En case de cambio de domicilio, se puede presentar:

• Solicitud Simple• Documento de Identidad o Recibo de Agua, Luz, Teléfono,

o Contrato de Alquiler.

Essalud

ADSCRIPCION DEPARTAMENTAL

• Temporal : Cuando se reside por tiempo breve en una provincia diferente a la ubicación del Empleador

PRECISIONES SOBRE EL EMPLEO DEL PAGARE

LLENADO; CUSTODIA; EJECUCION

¨Pagare

EN EL MOMENTO DEL INGRESO: La Firma

• El Terminalista es el encargado de hacer firmar el Pagaré.

• Ante el Rechazo a la suscripción, sea por el paciente, su cónyuge o concubina: se debe dejar constancia en el registro de Ingresos del C.C.A.A.

• Considerar que:

La Deuda impagada será cobrada con los documentos que haya generado

la Atención.

En el momento del Ingreso: La Firma

• Si el paciente está imposibilitado de firmar: el pagaré lo puede suscribir cualquier persona que tenga capacidad de hacerlo.

• El que firma se convierte en

Obligado Principal de la Deuda

• Si el paciente es incapaz absoluto o relativo en el ejercicio de sus derechos, el pagaré deberá firmarlo el tutor, curador o la persona Responsable.

• Posibles Situaciones de Invalidez...?

• Si fue Firmado por un paciente incapacitado, no tiene valor.

• Si es suscrito sólo por uno de los cónyuges, tiene validez. Sin embargo, debe procurarse la firma de ambos.

VALIDEZ DEL PAGAREConsideraciones

• El pagaré es un título valor.

• Para ser válido: debe ser llenado cuidadosa y correctamente.

• En caso contrario, pierde su calidad de tal.

• No debe contener alteraciones ni enmendaduras.

Validez del pagaré: Consideraciones

• Fecha de Vencimiento: día de alta del paciente.

• Tesorería: Consolidará la información para dicha fecha y sólo considerará el capital de la misma

• Devenga interés legal, a partir del día siguiente de su vencimiento.

• El IGV se rige por las leyes correspondientes

Validez del Pagaré: Consideraciones

• Los pacientes que hayan suscrito pagarés pueden realizar pagos a cuenta.

• El documento debe ser firmado incompleto, vale decir sin monto ni fecha de vencimiento.

Organos Desconcentrados:Cobranza Extrajudicial.

• Los Pagarés llenados, firmados y completados, quedan en custodia en el Area de Tesorería del C.A.

• Plazo de Custodia: 2 meses.• Si pasado este tiempo permanece

impago, debe ser derivado a Asunto Jurídicos.

• Aplicable a expedientes que cuenta con pagarés debidamente firmados.

Situaciones Especiales.

• Si se deteriorase y existiesen datos necesariospara la identificación, el “Obligado principal”, debe reponerlo por otro.

• De no hacerlo, sele exigirá tal reposición mediante Comunicación Notarial.

• Caso contrario, remitirlo al área de Asuntos Jurídicos.

Cancelación

• Pagado el monto total de la deuda, considerando el capital contenido en el pagaré y los intereses que haya generado, se devolverá el documento al “aceptante”, con la indicación “Documento Cancelado”

• Si está firmado, y el paciente acredita ser afiliado e Essalud, se deberá anular el mismo, indicando “Documento Anulado”.

“VERIFICACION DE ACREDITACION PARA

EMISION DE CONSTANCIA”

Res. No. 013-GCF-Essalud-2002

Directiva Nº 001-GCF-Essalud-2002

VERIFICACION SIN DOCUMENTOS

• Se verifica:– Condición de Inscripción– Condición de Acreditación y su afiliación a

EPS o ESP del empleador.

• Que el Titular cumpla con las condiciones

• Los recién nacidos, durante los 30 primeros días no es necesario que figuren registrados.

VERIFICACION CON DOCUMENTOS

DERECHOHABIENTES

GRACIAS POR LA ATENCION BRINDADADr. Miguel Vasquez Anicama

Gerente Administrativo

Red Asistencial de Ica

Essalud