Abdomen agudo

ginecológico

Presentado porRubén Darío Fonseca BarriosMedicina UTP

ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO

No es un sistema independiente.

Dolor hemiabdomen inferior? Grave?

Iniciación aguda de Dolor abdominal intenso + signos de irritación peritoneal con protección abdominal e hipersensibilidad de rebote

Puede estar acompañado de:Anemia o shock hipovolémico.Nauseas y vómitoLeucocitosis si causa inflamatoria.Fiebre

Tomar conducta rápido: Quirúrgica o médica?

Peritonitis generalizada?

Etiología y patogenia

Estimulación de receptores de dolor en el peritoneo por escape de material purulento, hemorragia, necrosis o inflamación.

Manifestaciones clínicas

Principal síntoma es dolor, generalizado o intensidad máxima en área específica.

Defensa abdominal e hipersensibilidad de rebote.

Dolor a la movilización cérvix.Flexión de caderas en peritonitis pélvica ↓

dolor.

Dolor ocurrió antes? Quiste ó torsión.FUM? Complicaciones del embarazo

temprano.

Síntomas GI asociados con el grado de compromiso por la intensidad de la peritonitis. (nauseas, vómito, anorexia y diarrea).

Irritación ↓ peristaltismo (distensión abdominal, retención de gas y líquido).

Si hay irritación del peritoneo que cubre vejiga y recto sigmoide→ funcionamiento doloroso vesical o intestina (ectópico y quiste pueden causar urgencia miccional o intestinal al romperse)

paraclínicos

Importantes en pacientes con peritonitis pélvica:

Prueba de embarazo: + embarazo ectópico u otra patología modificara el tto.

Hemograma: Hb, HTO? Perdida aguda sanguínea. Leucos? Proceso infeccioso.

PdO: IVU ó litiasis

Glicemia y cetonas en sangre y orina: cetoacidosis diabética puede presentarse con dolor abdominal.

Cultivos cervicovaginales

Exámenes especiales

Culdocentesis (líquido sanguinolento no coagula, HTO 15-40%, por embarazo ectópico roto ó quiste hemorrágico). Si no se obtiene líquido es no diagnóstica.

Ultrasonografía: Masas, saco gestacional, abscesos, liquido libre en cavidad.

Rx

Causas abdomen agudo ginecológicoEnfermedad CH PdO Prueba

embarazoUltrasonido Culdocentesis Fiebre Nauseas

y vómito

Embarazo ectópico roto.

Valor HTO bajo después del tto hipovolemia

Eritrocitos raros

Positiva,B-HCG baja para EG

Posible masa en anexos, o reacción decidual como saco en útero, o aumento líquido en fondo de saco

Valor HTO alto, muestra no coagulable, sin plaquetas. Eritrocitos dentados.

NO Poco común.

Salpingitis Leucos crecientes.

A veces leucocitosis

Negativa Negativo , amenos que halla presente piosalpinx o absceso tuboovárico

Líquido amarillo turbio, con muchos Leucos y algunas bacterias

Progresiva. En picos.

Inicio.

Rotura quiste ovárico (hemorrágico)

HTO bajo después del tto hipovolemia

Normal Negativa No masas. Aumento liquido libre en fondo de saco

HTO menor 10% NO Raro

Rotura quiste ovárico (no hemorrágico)

Normal Normal Negativa No masas. Aumento liquido libre en fondo de saco

Aumento líquido claro

NO Raro

Torsión anexos.

Normal Normal Negativa Masa en los anexos común. Disminución del flujo con Doppler

Mínimo líquido claro se obtiene tempranamente

NO Raro

Leiomioma degenerativo

Leucos normal o elevado

Normal Negativa Frec masa pedunculada o uterina con áreas de líquido central

Líquido claro posible Raro

Embarazo ectópico

Embarazo ectópico:Frecuencia 1,3-2%.95 % trompas de Falopio, 3,2%

ovárico y 1,3% abdominales.

Factores de riesgo:

Ectópico roto:

Hemorragia intensa. Índice de ruptura 10-35%.

Tres factores de riesgo: Inducción ovulación BHCG mayor 10000UI/L No haber usado métodos anticonceptivos

Embarazo ectópico agudo ( rápido aumento BHCG y crecimiento, células trofoblásticas normales)

Crónicos (BHCG estable, células trofoblásticas anormales)

Tiempo ruptura depende localización. Espontánea o TX (coito o palpación bimanual)

diagnóstico

Amenorrea seguida de sangrado vaginal y dolor en fosa iliaca. Otras inespecíficas hipersensibilidad mamaria, nauseas,

polaquiuria.

Vértigo y síncope por hipovolemia.

SV: Índice de choque: FC/TAS: Normal 0.5 a 0.7. Un indice de choque mayor a 0.85 aumenta 15 veces la probabilidad de un ectópico roto.

EF: No roto, pocas con dolor. Roto dolor a la palpación y movilización del cérvix. Limitar tacto bimanual por ruptura iatrogénica.

Pruebas diagnósticas:

Ectópico organizado: B HCG cuantitativa ( ≤1500UI/L repetir 48h, entre 1500 y 6000 ECO TV; y ≥6000 sugestivo EE)

ECO TV muestre liquido en fondo de saco y tumoración en anexo altamente sugestivo EE.

Culdocentesis

tratamiento

Manejo expectanteManejo médico (metrotexate)Manejo QX: salpingostomía ó

salpinguectomía ( siempre en EE roto→ Salpinguectomía)

Paciente Rh – con pareja Rh+→ 300mg Ig antiD IM

QUISTE OVÁRICO ROTO

Frecuente en edad reproductiva.+ en anexo derechoDolor súbito sin o con actividad física

previa ó actividad sexualSe puede acompañar de leve

sangrado vaginal.

Asintomático : seroso o mucinosoDolor intenso: dermoide (poco

frecuente)→ peritonitis química → adherencias y dolor pélvico crónico.

Paraclínicos:

Prueba embarazo.HemogramaPdOEcografía (masa anexial con líquido pelvis

sugiere, pero no es dx)

Manejo

No complicado: manejo ambulatorio con analgesia oral a demanda. (líquido se reabsorbe en 24 horas y síntomas mejoran ). CX posterior si persiste quiste, crece o sospecha malignidad.

Complicado con hemoperitoneo se hospitaliza, SV, HTO seriado, LEV, y se repite la ecografía.

Tarda varias semanas en reabsorberse. Si esta hemodinamicamente inestable CX laparoscopia-laparotomía.

Torsión de anexos

generalidades2,7%

Todas las edades (80% en edad reproductiva)

Riesgo con embarazo y con TRA en ovarios con síndrome de hiperestimulacion ovárica

Síntomas poco específicos difícil Dx

Preservar Fx y prevenir secuelas (necrosis, hemorragia, infarto)

Torsión tubarica aislada: rara, por patología tubarica o infección

Aumento brusco de PIABD facilita la torsión

ETIOLOGIA: + fte quistes de ovario

90% benignos

Mayor tamaño mas probable la torsión

clínica

Dolor abdominal bajo de inicio brusco

Masa anexial

Puede asociarse con nauseas o vómitos

Fiebre: marcador de necrosis + leucocitosis

Dx definitivo: cirugía (38% con Dx previo)

ECOGRAFIA: agrandamiento heterogéneo de un ovario, (ovario normal no lo descarta)

Doppler disminución o ausencia de flujo venoso

La hemorragia aumenta la sospecha de torsión

El manejo es Qx

Se ha demostrado la seguridad y la eficacia de la conservación del ovario, cuando es posible

La mayoría recupera su forma y función previa

Enfermedad pélvica

inflamatoria

Infección aguda del tracto genital superior (útero-trompas-ovarios)

Puede haber afectación de los órganos pélvicos vecinos (endometritis, salpingitis, ooforitis, peritonitis, perihepatitis y absceso tuboovárico)

Neisseria gonorrhoeae

Chlamydia trachomatis

Clínica

Dolor abdominal inferior (ppal) Bilateral Generalmente menos de 2 semanas

1/3 sangrado uterino anormal Flujo vaginal, uretritis y fiebre Síntomas digestivos

Factores de riesgo

Examen físico

Fiebre y dolor (50%)

Flujo vaginal

Dolor a la movilización cervical

Dolor anexial a la palpación (raro unilateral)

Masa: Absceso???

Diagnostico

Laparoscopia

Tratamiento Depende de la clasificación

I- Endometritis/SalpingitisII- Endometritis/Salpingitis/PeritonitisIII- Absceso tubo-ovaricoIV- Absceso tubo-ovarico roto

Qx laparoscopia

Absceso tubo ovárico

Uni o bilaterales

Sintomatología similar: dolor y fiebre mayor a una semana

Roto: urgencia Qx por riesgo de shock séptico

Tumoraciones firmes, muy fijas y de gran Sx

Dx: ecografia

Definitivo: Qx (laparoscopia o laparotomia)

Diferenciar entre absceso no roto: posible tto con Abx IV, o roto con peritonitis difusa: taquicardia, hipersx de rebote.

Drenaje

Laparoscopia / Laparotomía exploradora: resección del tejido infectado

Tto medico: clindamicina – gentamicina

endometritis

Aguda

Componente de EPI

Dolor pélvico + sangrado vaginal anormal (fiebre ocasional)

Precedido de ETS o procedimiento

En 70-90% de las laparoscopias por salpingitis existe endometritis

◦Clamydia Trachomatis◦Neisseria Gonorrhoeae◦Ureaplasma urealyticum◦S. agalactiae◦Actinomyces isralli

◦Tratamiento con clindamicina – gentamicina

◦Ampicilina sulbactan

◦Penicilina cristalina + gentamicina + metronidazol

Leiomioma uterino (tumor

del músculo liso uterino)

Puede causar molestias cuando comprime vejiga, recto adyacente o ligamentos de sostén de útero.

Es raro el dolor pélvico atribuible al mioma, pero es posible si degenera o se torsiona

La degeneración de los miomas es secundaria a la pérdida de riego sanguíneo, por crecimiento rápido relacionado con el embarazo

En una mujer no embarazada se confunde con salpingooforitis subaguda

Leiomioma subseroso pediculado torsión y necrosis isquémica

Leiomioma submucoso pediculado que se manifiesta con dolor tipo cólico “trabajo de parto” y hemorragia

Signos clínicos: hipersensibilidad abdominal a la palpación e hipersensibilidad de rebote leve localizada, aumento de temperatura y leucocitosis

Diagnostico y tratamiento

Ecografía

Degeneración: analgésicos y observación

Torsión subseroso pediculado: laparoscopia, no indispensable intervención

Torsión submucoso con dolor y hemorragia: histeroscopia

Endometriosis

Presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad endometrial y del músculo uterino

Dolor síntoma mas comúnDismenorrea

Crónico pero mas severo con menstruación u ovulación

Infertilidad, dispareunia, síntomas intestinales o urinarios, fatiga crónica

El grado de endometriosis no se correlaciona con la presencia de síntomas severos (los síntomas pueden estar más relacionados con la reacción inflamatoria peritoneal local que con el volumen de implantes)

Lugar y profundidad severidad de los síntomas

DX: laparoscopia

TTO: medico vs Qx

DOLOR PÉLVICO PERIOVULATORIO(Mittelschmerz)

Dolor unilateral

Menor

20% de las mujeres

Antes: crecimiento del folículo prolonga la superficie del ovario

Durante: líquido o sangre se libera de la ruptura del folículo y puede causar irritación del revestimiento abdominal

O después de la ovulación

Puede alternar o ser del mismo lado

CARACTERISTICAS: UnilateralRecurrente o con dolor similar en los

últimos mesesNormalmente dura de minutos a unas

pocas h, pero puede ampliar el tiempo a 24-48 h

Grave (raro)

Puede haber irritabilidad abdominal

Ecografía: descartar dx diferenciales

Generalmente no se requiere tto

Analgésicos si es persistente

No complicaciones

Excepcionalmente laparoscopia para controlar la hemorragia de la ruptura folicular

Anticoncepción hormonal evitar la ovulación puede ser efectivo

dismenorrea

primaria

Dolor menstrual sin trastorno pélvico

Mas común en mujeres jóvenes

Se da por aumento de la producción endometrial de prostaglandinas en el endometrio secretor

Se presenta con la menstruación y puede durar 48 – 72 h

Tipo cólico, supra púbico,

Mejora con el reposo, calor local y ejercicios

La región suprapúbica es hipersensible a la palpación, el examen bimanual durante la crisis de dismenorrea revela hipersensibilidad uterina no se observa dolor con la movilización cervical o al palpar anexos

Dx clínico

Tto: Inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas: eficaz 80%. Deben tomarse justo antes de aparecer el dolor o al

iniciarse y de forma seriada cada 6-8 h

Anticonceptivos orales: disminuye la proliferación endometrial. Alivio de >90% de casos. Tratamiento durante 4-6 meses antes de confirmar que ha fracasado

Secundaria

Es la que aparece con trastorno pélvico subyacente y ocurre con ciclos anovulatorios

Se manifiesta años después de la menarquía

Suele comenzar dos semanas antes de la menstruación y persiste unos cuantos días después de interrumpirse la hemorragia.

Las causas más frecuentes son: endometriosis, adenomiosis o portar DIU

Se trata con ACO, AINES, progestágenos y la histerectomía es el tratamiento definitivo

Causas no ginecológicas

ENFERMEDAD CH P DE O P DE ECULDOCENTESI

SFIEBRE NAUSEAS Y

VOMITO

Apendicitis

Temprana: normal, después

leucocitosis

Normal Atípica en embarazo

Líquidos amarillo

turbio, con muchos

leucocitos sin bacterias

No de desarrollo temprano

Si

Apendicitis retrocecal

Temprana: normal, después

leucocitosis

Muchos leucocitos si

se forma absceso

No útilPuede ser

normalSi, en

avanzadaVariable

Enteritis regional (enf

de Crohn)

Leucocitos elevados

Normal No útil

Liquido amarillo

turbio con muchos

leucocitos

Si, cuando es intensa

Si, cuando es intensa

Diverticulitis intestinal

Leucocitos elevados

Normal No útil

Liquido amarillo

turbio con muchos

leucocitos sin bacterias

Si, cuando es intensa

Variable

Obstrucción intestinal

Leucocitos altos si hay isquemia

Normal No útil Líquido con

muchos leucocitos

Si, si hay isquemia

Si

Ginecología de Pernoll. Decima edición

urológicas

Infecciosas Vasculares Obstructivas

Pielonefritis aguda Infarto renal Cólico renal

Pielonefritis enfisematosa

Absceso renal

Absceso peri renal

Uronefrosis infectada / pionefrosis

Abdomen agudo ginecologico. Francisco Azzato, Hipolito Waissman. Ed. Médica Panamericana, 2008 - 224 páginas

Bibliografía

Abdominal-pelvic pain in gynaecology. R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peñas. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 49-58

Ginecología de Williams. 2009

Ginecología de Pernoll. Decima edición

Uterine Leiomyomata: Pathogenesis and Management. n engl j med 355;7. august 17, 2006

Abdomen agudo ginecologico. Francisco Azzato, Hipolito Waissman. Ed. Médica Panamericana, 2008 - 224 páginas